ULTIMA CLASE TERAPEUTICA DR.

BARRIONUEVO III FASE

EPILEPSIA
INTRODUCCION Y hay estatus convulsivos no convulsivantes quiere decir
Concepto: Es una descarga neuronal, paroxstica, no que solo hay actividad elctrica pero no se mueve nada
controlada. de nada del paciente.
CLASIFICACION La fiebre puede ser una manifestacin de una
Segn la Liga Internacional contra la Epilepsia: (ILAE) convulsin, la migraa puede ser una manifestacin de
CONVULSIONES GENERALIZADAS una convulsin, el dolor puede ser manifestacin de
o Tnico clnica una convulsin. Hay gente que tiene estatus epilptico
o Ausencia que solo es dolor, presentan un politrauma como si
Tpicas tuvieran un dao cerebral, si se recuperaron, todo
Atipicas bestial y el paciente presenta dolor en el codo y el dolor
Ausencias con aspectos especiales se hace cada vez ms importante que lo lleva a
Ausencia mioclonica consumir AINES, luego opioides y el paciente empieza a
Mioclonia del ojo vivir con el dolor, no pasa el dolor, hay un monton de
o Mioclonica casos asi, pero todos le dicen que es por el trauma.
Mioclonica Tambien puede presentarse una convulsion con
Mioclonica atnica alteraciones de olfato pueden, esto quiere decir
Mioclonica tnica que las convulsiones se manifiestan de cualquier
o Clonica forma, y los tratamientos no son dependiendo del
o Tonica: paciente se queda duro tipo de convulsin, los frmacos se van probando.
o Atonica: paciente se desvanece
Entonces la epilepsia tiene un dificil diagnstico y
CONVULSIONES FOCALES
un difcil tratamiento.
DE ORIGEN DESCONOCIDO
CUESTIONES IMPORTANTES:
o Espasmo epilptico
TERAPIA ANTIEPILEPTICA
Hay ciertas cosas semiolgicas CUANDO SE INICIA LA TERAPIA?
acerca de las convulsiones motoras Casi siempre despus de dos convulsiones no
basadas en el aspecto motor provocadas (no provocadas quiere decir que el
tenemos: paciente no se haya cado, no consuma drogas,
Tonica deben ser espontneas), hay algunos casos que
Mioclonica empiezan con una convulsin.
Clonica
Tonico clnica QUE ANTIEPILEPTICO DEBEMOS ELEGIR?
Atonica Existen antiepilpticos de amplio espectro
Puede haber y bajo espectro, los elegiremos de acuerdo
automatismos a:
gesturales, verbales,
EFECTIVIDAD PARA EL TIPO DE
vocales. Tambien hay
CONVULSION
sensoriales visuales,
EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES
olftorias, auditivas,
INTERACIONES CON OTROS
gustatorias, ceflicas,
MEDICAMENTOS
autonmicas,
Por ejemplo levetirazetan a un paciente
epigstricas.
con cirrosis, que convulsiona porque no
Pueden ser
experimentales es decir metaboliza por el hgado, pero no damos
bajo una experiencia que tengan, puede carbamazepina, ni fenobarbital porque
haber convulsiones afectivas, interacciona con la P450.
alucinatorias, ilusorias es decir las convulsiones se
manifiestan de cualquier forma.

Luz Marina Amanqui Soto

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COMORBILIDADES
EDAD Y SEXO
Hay algunas drogas que sedan al
paciente, si es un paciente joven que
trabaja o maneja no se pueden dar
antiepilpticos que producen sueo

ESTILO DE VIDA
COSTO
No es lo mismo una carbamazepina
que cuesta 15 centavos a una
levetirazetan que cueste 15 soles,
durante un mes son 1800 contra 18
soles al mes de carbamazepina.
Ojo Tengan en cuenta todos estos
aspectos antes de indicar al
paciente, porque si no el paciente no
va a adherirse a la terapia, y la
abandonar.

ANTIEPILPTICOS:
Tenemos los siguientes
ANTIEPILPTICOS DE AMPLIO
ESPECTRO:
Son los nuevos, clobazam,
terbamate, lamotrigina,
levetirazetam (mejor antiepilptico que existe
en todo el mundo) topiramato (segundo mejor),
EFECTOS ADVERSOS COMUNES:
acido valprico (sirve para todo tipo de
convulsiones y tambin para espasmos
Casi todos producen nauseas.
infantiles pero tiene muchos efectos adversos:
Levotirazetam predispone a infecciones parece
en nios produce disminucin de 10 puntos de
que disminuye un poco la quimiotaxis y favorece
CI, adormecimiento, falla heptica, alergias tipo
infecciones
Steven Jhonson, disgenesia dentaria, tener en
Gabapentina no produce muchos efectos adversos
cuenta esto)
pero seda un poco al paciente a dosis altas.
ANTIEPILPTICOS ESPECTRO REDUCIDO:
Algunos producen prdida de peso como el
Gabapentin, carbamazepina, vigabratin.
topiramato, otros ganacia de peso como cido
valprico, es importante saber los efectos
adversos, tener esta tabla a la mano

Luz Marina Amanqui Soto

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MECANISMOS COMUNES DE
LOS ANTIEPILEPTICOS
Como vemos en el cuadro de
abajo, estos actuan sobre los
canales de sodio, calcio,
potasio, dando una
transmisin inhibitoria o una
transmisin excitatoria. Como
ven el levetiracetam actua
sobre casi todos o se cree eso,
entonces decimos que
respecto a su accin sobre los
canales las cruces significan:
+ se cree
++ probablemente
+++ se sabe

Luz Marina Amanqui Soto

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Si ustedes ven hay pocos medicamentos como el
Topiramato y el Levetiracetam que tienen amplio
mecanismo de accin porque todos los dems
tienen ++. El felbamato no se usa por sus efectos
adversos.
EL TRATAMIENTO DEBE INICARSE CON UNA SOLA
DROGA
Ahora si el paciente sigue con las convulsiones
se aumenta al mximo la dosis de esa droga y
si sigue, se agrega una segunda droga hasta
tener las dosis mximas de esa droga.
SE CALCULA HASTA UNA MAXIMA TOLERANCIA
O SUPRESION DE CRISIS
Al decir tolere me refiero a que hay pacientes
que con 800 de Gabapentina ya estn en
coma y hay otros que con 1200 estan
tranquilos, entonces depende de cada
paciente. Si con 2 drogas a dosis mxima
sigue convulsionando se agrega una tercera
droga que se dar hasta las dosis mximas,
en general en este caso se agrega una droga
de amplio espectro como el topiramato o el
levetiracetam.
La primera droga de eleccin es el CIDO
VALPROICO y las de tercera eleccin
TOPIRAMATO, LEVETIRACETAM.
SE DEBE MONITORIZAR REGULARMENTE
Una vez al mes al comienzo luego se va hasta
seis meses, lo mnimo que debo monitorizar a
un epilptico es cada 6 meses.
Se habla de curacin o supresin de la
epilepsia cuando el paciente no ha tenido
episodios en 2 a 4 aos, depende tambin del
tipo de epilepsia por ejemplo tenemos un
paciente que ha recibido 3 drogas entonces
esperaremos 4 aos, u otro paciente con
menos drogas y entonces esperaras 2 aos.
EDUCACION DE EL PACIENTE
Ninguno de estos pacientes puede manejar o
tener un trabajo de riesgo. Por ejemplo los
tcnicos de luz, a ellos nosotros como mdicos
no debemos darles autorizacin, o si el
paciente es mdico escoger una especialidad
Luz Marina Amanqui Soto
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sin riesgos, ah narra la historia de uno de su
promocin que muri por epilepsia y llevar una
vida riesgosa.
La educacin recuerden es una de las partes
ms importantes, el dormir a sus horas por lo
menos ms de 8 horas al da; comer bien, si es
posible una dieta cetogenica que disminuye
casi en un 40% la cantidad de convulsiones
mensuales, hay un estudio que se hizo en el
2006 a base de lpidos y bajos carbohidratos lo
que produce un estado de ayuno y produccin
de cuerpos cetonicos, los cuerpos cetnicos
actan en el cerebro como inhibitorios, esta
dieta tiene muy buenos resultados pero comer
eso todo los das no es recomendable.
CALENDARIO CONVULSIVANTE
Llevar un calendario convulsivante: cada
convulsin que da a qu hora, para que el
medico tenga una idea de cmo se desarrollan
las convulsiones.
CONSUMO DE ALCOHOL
Se pueden consumir hasta 30 gramos de alcohol
en hombres y 15 en mujeres (es lo adecuado),
mximo 60 en hombres y 40 en mujeres,
entonces si pueden tomar, sin embargo si
pasamos esa cantidad aumenta el riesgo de
convulsiones.
NO ADHERENCIA A LA TERAPIA
Evaluar la adherencia a la terapia, hay muchos
casos que falla.
RESISTENTE A LAS DROGAS
SI ESTA DURA MAS DE 12 MESES REFERIR A UN
CENTRO DE EPILEPSIA Si dura ms de 12 meses a
dosis tope, ah se refiere a un centro
especializado en convulsiones.
TERAPIAS ALTERNATIVAS
CANNABIS hasta ahora no hay un
estudio grande pero hay estudios en
fase 4, demuestra resultados en
EPILEPSIA REFRACTARIA
MELATONINA est relacionado con los
pacientes y su manera de dormir, por
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los menos 8 horas y si es posible
seguidas.
POST STROKE depende si el paciente
tiene realmente epilepsia y del tiempo
que dura esta epilepsia, las
comorbilidades, porque en el stroke hay
una zona de muerte neuronal en el
cerebro y esa zona no es epileptogena y
muchas personas dejan de
convulsionar, entonces en el post stroke
es difcil de decidir cundo se le va a dar
el tratamiento, en algunos cuando han
tenido ms de 2 convulsiones se decide
dar tratamiento.
SUSPENSIN DE LA TERAPIA
DESPUES DE DOS A CUATRO AOS SIN
CONVULSIONES
ESTATUS EPILEPTICO
CONCEPTO: es aquella convulsin que dura
ms de 5 minutos, o dos convulsiones
seguidas sin recuperarse de la primera (esta
en post ictal y vuelve a convulsionar) esto es
desde el 2001 porque a 30 minutos el dao
neuronal ya era mucho, habiendo un mayor
consumo de glucosa y 02 haciendo que el
paciente no respire.
TRATAMIENTO
TRES FASES
TRATAMIENTO DE SOPORTE intubarlo o no,
va, 02
BENZODIACEPINA INICIAL primera fase, lo
ideal es el LORAZEPAM (no tenemos) as
que damos DIAZEPAM y luego damos un
ANTIEPILEPTICO NO BENZODIACEPINICO (
ideal FOSFENITOINA) pero aqu no
tenemos as que damos FENITOINA O
FENOBARBITAL 20 mg/kg
TRATAMIENTO
OJO chicos deben aprenderse el ALGORITMO lo
puse al final
PRIMERA FASE:
Luz Marina Amanqui Soto
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Examen neurolgico, vas, O2, catter
endovenoso, glucosa (muchos pacientes tienen
porque glucosa baja a 25 o sube +500), signos
vitales, en algunos paciente glucosa, creatinina,
naloxona (por intoxicacin por opioides)
Terapia inicial
LORAZEPAM: 0.1mg/kg EV dosis mxima
2mg/minuto porque si no es asi se produce paro
respiratorio y como otras alternativas tenemos
al DIAZEPAM O MIDALOZAM, si no hay acceso
endovenoso se usa MIDAZOLAM, el diazepam
no es la primera opcin ojo!
SEGUNDA FASE:
FOSFENITOINA 20 mg/kg hasta 100-150
mg/min, o FENITOINA a 20 mg/kg o CIDO
VALPROICO EV 20-40mg/kg. Aqu en Arequipa
damos FENOBARBITAL porque no tenemos ni
fosfenitoina ni cido valproico EV.
Luego corregir anormalidades metablicas,
hipernatremia, hiponatremia, hipoglicemia,
hiperglicemia, hipocalcemia, hipocalcemia.
Si sigue con todo eso, se tiene que intubar al
paciente, monitoreo cardaco, si hay estatus
epilptico refractario se da otras drogas con el
paciente intubado, FENOBARBITAL. PROPOFOL.
Entonces primera fase con LORAZEPAM, luego
FOSFENITOINA, si no resulta damos
MIDAZOLAM, PROPOFOL O FENOBARBITAL.
Mantener estatus neurolgico, encefalograma,
evaluar otras causas.
EPILEPSIA REFRACTARIA
o DROGAS ANTIEPILEPTICAS
o CIRUGIA
o ESTIMULACION DEL NERVIO VAGO
o ESTIMULACION CORTICAL
o DIETA CETOGENICA
o CANABINOIDES
Pero todo esto disminuye un 50% las convulsiones
no ms.
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aquel en el que hay una descarga pero no hay

PREGUNTAS movimientos tnicos o clnicos, no hay baja de
Paciente gestante: la paciente no debe quedar temperatura, nada.
embarazada, si ya est embarazada se somete Cualquier enfermedad puede dar estatus
al riesgo, se le puede dar lo que sea pero se epilptico hasta las neumonas la cosa es que
hace responsable de lo que le pueda pasar al dure ms de 5 minutos o sean 2 seguidos.
feto, o si no, se quitan todos los teratogenicos
que son el 80% de los antiepilpticos pero no
son tan inocuos, el levetiracetam se puede dar
pero faltan estudios.
Manejo del paciente antes de llegar al
hospital: asegurar bien la entrada de oxgeno,
nunca meter la mano, no dar oxigenacin boca
a boca
El retiro del tratamiento debe ser escalonado
El estatus epilptico no convulsivante es

Luz Marina Amanqui Soto