LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

BATU GINJAL

Oleh :
DESTI SILIAWATI
NIM : 150070200011124

LABORATORIUM/SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2016
I. IDENTITAS

No. RM : 11301771
Ruang Rawat : R.19
Nama : Tn. P
Tanggal lahir / Usia : 11051981 / 35 Tahun
Pekerjaan : Swasta/tukang batu
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Alamat : Jl Anyelir 113 Sumber Sekar Dau
Tgl MRS : 23 Agustus 2016

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri pinggang

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke UGD RSSA dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 6 tahun
yang lalu. Nyeri pinggang kiri terasa kemeng menjalar ke perut kiri depan. Nyeri dirasa
hilang timbul sejak 6 tahun ini. Nyeri dirasa memberat sejak 2 bulan ini. Riwayat
ekspulsi batu 2 tahun yang lalu. Riwayat BAK warna merah (). Pasien rujukan dari Poli
Bedah RS Baptis Batu. Riwayat hipertensi (-) diabetes mellitus (-)

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat infeksi saluran kemih disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada riwayat keluarga dengan batu ginjal

Riwayat Sosial :

Pasien bekerja sebagai tukang batu. Pasien telah menikah dan memiliki 2 orang
anak. Pasien merupakan perokok aktif. Merokok 1 batang per- hari. Pasien juga sering
minum kopi tiap hari. Sekitar 1-2 gelas belimbing per hari.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Deskripsi Umum
Kesan sakit : tampak sakit ringan
Gizi : cukup

Tanda Vital
Kesadaran : GCS 456, compos mentis
Nadi : 76x/menit, reguler
Tekanan darah : 110/80 mmHg (lengan kanan, berbaring)
Tax : 36.5 oC
Pernafasan : 18 x/menit, reguler

Kepala Leher
An -/-, ict -/-, JVP : R+0 cmH2O at 30o , Tidak ada pembesaran kelenjar limfe maupun
tiroid.

Thorax
Statis D~S, Dinamis D~S.
c/ ictus invisible, palpable at ICS V MCL Sinistra
v v
p/ SF D=S, suara nafas v v Rh , Wh

v v

Abdomen
Flat, soefl, Bu normal, traubes space timpani, liver span 9 cm, shifting dullness (-),
meteorismus (-), massa inguinal dextra.
Extremitas

Akral hangat, edema

Kelamin
Laki-laki, tersirkumsisi, produksi urin (+), testis +/+
Pinggang (Flank)
Nyeri ketok sudut kostovertebrae kanan (-) Nyeri ketok sudut kostovertebrae kiri (+)
Penis/Uretra
Produksi urine normal (warna kuning jerning, 2000cc/24jam)
MUE normal
Skrotum
Testis kanan/kiri ada letak normal
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jenis Hasil
Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan 23/09/2016

Darah Lengkap

Hemoglobin 15,30 g/Dl 13,4-17,7

Eritrosit 5,24 106/Ul 4,0-5,5

Leukosit 9,18 103/uL 4,3-10,3

Hematokrit 46,20 % 40-47

Trombosit 274 103/Ul 142-424

MCV 88,20 Fl 80-93

MCH 29,20 Pg 27-31

Hitung Jenis

Eosinofil 0,9 % 0-4

Basofil 0,3 % 0-1

Neutrofil 67,8 % 51-67

Limfosit 23,9 % 25-33

Monosit 7,1 % 2-5

KIMIA KLINIK

Albumin 3,79 g/dL 3,5-5,5

FAAL HATI

SGOT 19 U/L 0-40

SGPT 26 U/L 0-41

FAAL GINJAL

Ureum 22,10 mg/dL 16,6-48,5

Kreatinin 1,34 mg/dL <1,2

SERUM ELEKTROLIT

Natrium 134 mmol/L 136-145

Kalium 3,83 mmol/L 3,5-5,0

Klorida 99 mmol/L 98-106

FAAL HEMOSTASIS

PPT 10,60 Detik 9,4-11.3

APTT 29,10 Detik 24.6 30.6

URINALISIS

Protein negatif negatif

Darah negatif negatif

Eritrosit 0,9 LBP <3

Bakteri 49,9 /ml <23

Epitel 7.6 /LPK <1

V. PEMERIKSAAN IMAGING (IVU)

Didapatkan gambaran radioopaque pada proyeksi ginjal sinistra setinggi L3.

Dilatasi pelvis dan kaliks ginjal (balooning), batas antara pelvis dan kaliks ginjal tidak
tampak, penipisan korteks ginjal (atrofi).
VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Primer :

Batu ginjal sinistra

Diagnosis Sekunder :

Komplikasi :

Hidronefrosis grade 4

VII. MANAGEMENT

Planning Terapi

- Ureterolitotomy sinistra

- Ketorolac 3x30mg

- Observasi produksi urin