Anda di halaman 1dari 5

DAFTAR PASIEN YANG DIPERIKSA DI POLIKLINIK UMUM

No Nama/ Anamnesis Pemeriksaan Fisik Diagnosis Tanda tangan Keterangan


Umur/ No Dokter
MR
DAFTAR PASIEN YANG DIPERIKSA DI POLIKLINIK KIA

No Nama/ Anamnesis Pemeriksaan Fisik Diagnosis Tanda tangan Keterangan


Umur/ No Dokter
MR
DAFTAR PASIEN YANG DIPERIKSA DI POLIKLINIK LANSIA

No Nama/ Anamnesis Pemeriksaan Fisik Diagnosis Tanda tangan Keterangan


Umur/ No Dokter
MR
DAFTAR PASIEN YANG DIPERIKSA DI RUANG TINDAKAN

No Nama/Umur/ No MR Pemeriksaan / Diagnosis Tanda Tangan Keterangan


tindakan yang Dokter
dilakukan