Anda di halaman 1dari 25

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Herpes zoster merupakan salah satu penyakit kulit akibat infeksi virus, yaitu

reaktivasi virus varisela zoster. Insidennya meningkat seiring bertambahnya usia, di

mana lebih dari 2/3 kasus terjadi pada usia lebih dari 50 tahun dan kurang dari 10% di

bawah 20 tahun. Meningkatnya insidensi pada usia lanjut ini berkaitan dengan

menurunnya respon imun dimediasi sel yang dapat pula terjadi pada pasien

imunokompromais seperti pasien HIV-AIDS, pasien dengan keganasan, dan pasien

yang mendapat obat imunosupresi. Namun, insidensinya pada pasien imunokompeten

pun besar.

Herpes zoster sendiri meskipun bukan penyakit yang life-threatening, namun

dapat menggangu pasien sebab dapat timbul rasa nyeri. Lebih lanjut lagi nyeri yang

dialami saat timbul lesi kulit dapat bertahan lama, hingga berbulan-bulan lamanya

sehingga dapat menggangu kualitas hidup pasien suatu keadaan yang disebut dengan

postherpetic neuralgia. Prevalensi herpes zoster di Indonesia diprediksi kecil, yakni

hanya mencakup 1%.

Menurut Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) yang diterbitkan oleh

Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) pada tahun 2012, tercantum bahwa herpes zoster

merupakan daftar masalah dermatologi yang perlu ditangani oleh dokter. Kompetensi

1
herpes zoster tanpa komplikasi bagi dokter umum adalah 4A, yang berarti level

kompetensi tertinggi yang perlu dicapai oleh dokter umum, di mana dokter dapat

mengenali tanda klinis, mendiagnosis, menatalaksana hingga tuntas kecuali pada

perjalanannya timbul komplikasi.

Berkaca dari hal tersebut, presentasi kasus ini dimaksudkan untuk menambah

pemahaman klinis mahasiswa tentang penyakit herpes zoster tanpa komplikasi, mulai

dari anamnesis, pemeriksaan fisik, diagnosis, hingga penatalaksanaan. Setelah

pemaparan kasus ini diharapkan mahasiswa dapat memiliki informasi yang semakin

kaya tentang herpes zoster sehingga dalam pelayanan primer di masa yang akan

dating, kompetensi yang disyaratkan dalam SKDI dapat sepenuhnya tercapai.

1.2. Tujuan Penulisan

Penulisan case ini bertujuan untuk lebih memahami tentang diagnosis dan

penatalaksanaan Herpes Zoster Fasialis.

1.3. Batasan Masalah

Dalam case ini hanya akan dibahas tentang diagnosis dan penatalaksanaan

Herpes Zoster Fasialis.

1.4. Metode Penulisan

Case ini disusun berdasarkan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada

berbagai literatur.

2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Herpes Zoster

2.1.1 Definisi

Herpes zoster merupakan sebuah manifestasi oleh reaktivasi virus Varisela-

zoster laten dari saraf pusat dorsal atau kranial. Virus varicella zoster bertanggung

jawab untuk dua infeksi klinis utama pada manusia yaitu varisela atau chickenpox

(cacar air) dan Herpes zoster. Varisela merupakan infeksi primer yang terjadi pertama

kali pada individu yang berkontak dengan virus varicella zoster. Virus varisela zoster

dapat mengalami reaktivasi, menyebabkan infeksi rekuren yang dikenal dengan nama

Herpes zoster atau Shingles. Pada usia di bawah 45 tahun, insidens herpes zoster

adalah 1 dari 1000, semakin meningkat pada usia lebih tua.

2.1.2 Etiologi

Varicella zoster virus (VZV) adalah penyebab diantara varicella (cacar air)

dan zoster (shingles). Tiga genotipe dari -herpesvirus telah diidentifikasi dan

terbukti memiliki variasi geografis.

2.1.3 Patogenesis

Herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi virus varicella zoster yang laten di

dalam ganglion posterior atau ganglion intrakranial. Virus dibawa ke tepi ganglion

3
spinal atau ganglion trigeminal, kemudian menjadi laten. Varicella zoster merupakan

virus rantai ganda DNA, anggota famili virus herpes yang tergolong virus neuropatik

atau neurodermatotropik. Reaktivasi virus varicella zoster dapat dipicu oleh berbagai

faktor seperti pembedahan, penyinaran, lanjut usia, dan keadaan tubuh yang lemah

meliputi malnutrisi, seseorang yang sedang dalam pengobatan imunosupresan jangka

panjang, atau menderita penyakit sistemik. Jika virus ini menyerang ganglion

anterior, maka menimbulkan gejala gangguan motorik.3,4

Gambar 2.1. Patogenesis infeksi herpes zoster (Sumber: medscape.com)

4
2.1.4 Klasifikasi

Klasifikasi herpes zoster menurut lokasi lesinya

a. Herpes zoster oftalmikus

Herpes zoster oftalmik merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai

bagian ganglion gaseri yang menerima serabut saraf dari cabang oftalmik dari

saraf trigeminus (N.V)

b. Herpes zoster fasialis

Merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai bagian ganglion gaseri

yang menerima serabut saraf fasialis (N.VII)

c. Herpes zoster brachialis

Merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai pleksus brachialis

d. Herpes zoster thorakalis

Merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai pleksus thorakalis

e. Herpes zoster lumbalis

Merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai pleksus lumbalis

f. Herpes zoster sakralis

Merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai pleksus sakralis

2.1.5 Gambaran Klinis

Lesi herpes zoster dapat mengenai seluruh kulit tubuh maupun membran

mukosa. Herpes zoster biasanya diawali dengan gejala-gejala prodromal selama 2-4

hari, yaitu sistemik (demam, pusing, malaise), dan lokal (nyeri otot-tulang, gatal,

5
pegal). Setelah itu akan timbul eritema yang berubah menjadi vesikel berkelompok

dengan dasar kulit yang edema dan eritematosa. Vesikel tersebut berisi cairan jernih,

kemudian menjadi keruh, dapat menjadi pustul dan krusta. Jika mengandung darah

disebut sebagai herpes zoster hemoragik. Jika disertai dengan ulkus dengan sikatriks,

menandakan infeksi sekunder.

Masa tunas dari virus ini sekitar 7-12 hari, masa aktif berupa lesi baru yang

tetap timbul, berlangsung seminggu, dan masa resolusi berlangsung 1-2 minggu.

Selain gejala kulit, kelenjar getah bening regional juga dapat membesar. Penyakit ini

lokalisasinya unilateral dan dermatomal sesuai persarafan. Saraf yang paling sering

terkena adalah nervus trigeminal, fasialis, otikus, C3, T3, T5, L1, dan L2. Jika terkena

saraf tepi jarang timbul kelainan motorik, sedangkan pada saraf pusat sering dapat

timbul gangguan motorik akibat struktur anatomisnya. Gejala khas lainnya adalah

hipestesi pada daerah yang terkena.

2.1.6 Dermatom

Dermatom adalah area kulit yang dipersarafi terutama oleh satu saraf spinalis.

Masing masing saraf menyampaikan rangsangan dari kulit yang dipersarafinya ke

otak. Dermatom pada dada dan perut seperti tumpukan cakram yang dipersarafi oleh

saraf spinal yang berbeda, sedangkan sepanjang lengan dan kaki, dermatom berjalan

secara longitudinal sepanjang anggota badan.

6
Dermatom sangat bermanfaat dalam bidang neurologi untuk menemukan

tempat kerusakan saraf saraf spinalis. Virus yang menginfeksi saraf tulang belakang

seperti infeksi herpes zoster (shingles), dapat mengungkapkan sumbernya dengan

muncul sebagai lesi pada dermatom tertentu.

Gambar 2.2. Gambaran dermatom sensorik tubuh manusia (Sumber: Duus6)

7
2.1.7 Diagnosis

Penegakan diagnosis herpes zoster umumnya didasari gambaran klinis.5

Komponen utama dalam penegakan diagnosis adalah terdapatnya (1) gejala

prodromal berupa nyeri, (2) distribusi yang khas dermatomal, (3) vesikel

berkelompok, atau dalam beberapa kasus ditemukan papul, (4) beberapa kelompok

lesi mengisi dermatom, terutama dimana terdapat nervus sensorik, (5) tidak ada

riwayat ruam serupa pada distribusi yang sama (menyingkirkan herpes simpleks

zosteriformis), (6) nyeri dan allodinia (nyeri yang timbul dengan stimulus yang secara

normal tidak menimbulkan nyeri) pada daerah ruam.

2.2 Herpes Zoster Fasialis

2.2.1 Definisi

Herpes zoster fasialis merupakan infeksi virus herpes


zoster yang

mengenai bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf


fasialis (N.VII),
ditandai erupsi herpetik unilateral pada kulit

2.2.2 Etiologi

Penyebab herpes zoster fasialis adalah virus varicela zoster, kelompok virus

herpes tergolong virus sedang dengan DNA, insiden pada pria dan wanita sama sering

mengenai pada usia tua.

8
2.2.3 Gejala Klinis

Perjalanan penyakit infeksi diawali dengan nyeri kulit pada satu sisi kepala

dan wajah, disertai gejala konstitusi seperti lesu dan demam ringan. Gejala prodromal

berlangsung 1 4 hari sebelum kelainan kulit timbul. Fotofobia, banyak keluar air

mata, kelopak mata bengkak, dan sukar dibuka

2.2.4 Pemeriksaan kulit

Lokalisasi : diatas daerah yang dipersyarafi nervus fasialis.

Eflorensi : daerah eritematosa dan edematosa, diatasnya terdapat vesikel,

pustula, krusta kekuningan, dan jaringan parut.

Kelainan pada mata : kemosis, vesikel dikonjungtiva, nodula episklera, ulkus

kornea, iridosiklitis, serta paresis araf dan otot.

2.2.5 Pemeriksaan laboratorium

Untuk pemeriksaan virus varisela zoster dapat dilakukan beberapa test yaitu:

1. Tzanck Test
2. Direct flourescen Assay (DFA)
3. Polymerase Chain Reaction (PCR)
4. Biopsi Kulit

9
Gambar 2.3. Pemeriksaan Tzanck, dengan pewarnaan wright terlihat sel giant

multinuklear; sedangkan pada imunofluoresensi direk pendaran warna hijau

mengindikasikan terdapatnya antigen virus varisela zoster.

2.2.6 Gambara histopatologi

Reaksi peradangan pada ganglion gasseri. Infiltrasi limfosit.

Kerusakan sel ganglion.

2.2.7 Diagnosis banding

1. Impetigo vesikobulosa : tidak begitu nyeri dan banyak pada anak-anak.

Vesikel mudah pecah karena dinding vesikel lebih tipis.

2. Varisela, Pada stadium prodomal timbul banyak makula atau papula yang

cepat berubah menjadi vesikula, yang umur dari lesi tersebut tidak sama. Kulit

10
sekitar lesi eritematus. Pada anamnesa ada kontak dengan penderita varisela

atau herpes zoster. Khas pada infeksi virus pada vesikula ada bentukan

umbilikasi (delle) yaitu vesikula yang ditengah nya cekung kedalam.

Distribusinya bersifat sentripetal.

2.2.8 Penatalaksanaan

Penderita harus dirawat di rumah sakit dengan pengawasan yang hati-hati

terutama untuk kelainan-kelainan mata.

Tujuan penatalaksanaan herpes zoster adalah mempercepat proses penyembuhan,

mengurangi keparahan dan durasi nyeri akut dan kronik, serta mengurangi risiko

komplikasi.1,5 Untuk terapi simtomatik terhadap keluhan nyeri dapat diberikan

analgetik golongan NSAID seperti asam mefenamat 3 x 500mg per hari, indometasin

3 x 25 mg per hari, atau ibuprofen 3 x 400 mg per hari.12 Kemudian untuk infeksi

sekunder dapat diberikan antibiotik.4 Sedangkan pemberian antiviral sistemik

direkomendasikan untuk pasien berikut:

1. Infeksi menyerang bagian kepala dan leher. Bila tidak diterapi dengan baik,

pasien dapat mengalami keratitis yang akan menyebabkan penurunan tajam

penglihatan dan komplikasi ocular lainnya

2. Pasien berusia lebih dari 50 tahun

3. Herpes zoster diseminata (dermatom yang terlibat multipel) direkomendasikan

pemberian antiviral intravena

11
4. Pasien yag imunokompromais seperti koinfeksi HIV, pasien kemoterapi, dan

pasca transplantasi organ atau bone marrow. Pada pasien HIV, terapi

dilanjutkan hingga seluruh krusta hilang untuk mengurangi risiko relaps

5. Pasien dengan dermatitis atopik berat

Obat antiviral yang dapat diberikan adalah asiklovir atau modifikasinya, seperti

valasiklovir, famsiklovir, pensiklovir. Obat antiviral terbukti efektif bila diberikan

pada tiga hari pertama sejak munculnya lesi, efektivitas pemberian di atas 3 hari

sejauh ini belum diketahui.13 Dosis asiklovir adalah 5 x 800mg per hari dan

umumnya diberikan selama 7-10 hari. Sediaan asiklovir pada umumnya adalah tablet

200 mg dan tablet 400 mg. Pilihan antiviral lainnya adalah valasiklovir 3 x 1000mg

per hari, famsiklovir atau pensiklovir 3 x 250 mg per hari, ketiganya memiliki waktu

paruh lebih panjang dari asiklovir.4,10 Obat diberikan terus bila lesi masih tetap

timbul dan dihentikan 2 hari setelah lesi baru tidak timbul lagi.

Untuk pengobatan topikal, pada lesi vesikular dapat diberikan bedak kalamin atau

phenol-zinc untuk pencegahan pecahnya vesikel. Bila vesikel sudah pecah dapat

diberikan antibiotik topical untuk mencegah infeksi sekunder. Bila lesi bersifat erosif

dan basah dapat dilakukan kompres terbuka.

Sebagai edukasi pasien diingatkan untuk menjaga kebersihan lesi agar tidak

terjadi infeksi sekunder. Edukasi larangan menggaruk karena garukan dapat

menyebabkan lesi lebih sulit untuk sembuh atau terbentuk skar jaringan parut, serta

12
berisiko terjadi infeksi sekunder. Selanjutnya pasien tetap dianjurkan mandi, mandi

dapat meredakan gatal. Untuk mengurangi gatal dapat pula menggunakan losio

kalamin. Untuk menjaga lesi dari kontak dengan pakaian dapat digunakan dressing

yang steril, non-oklusif, dan non-adherent.

Pasien dengan komplikasi neuralgia postherpetic dapat diberikan terapi kombinasi

atau tunggal dengan pilihan sebagai berikut:

1. Antidepresan trisiklik seperti amitriptilin dengan dosis 10-25 mg per hari pada

malam hari

2. Gabapentin bila pemberian antidepresan tidak berhasil. Dosis gabapentin 100-

300mg per hari

3. Penambahan opiat kerja pendek, bila nyeri tidak tertangani dengan gabapentin

atau antidepresan trisiklik saja

4. Kapsaicin topical pada kulit yang intak (lesi telah sembuh), pemberiannya

dapat menimbulkan sensasi terbakar

5. Lidocaine patch 5% jangka pendek.

Pada herpes zoster otikus (sindroma Ramsay Hunt) diindikasikan pemberian

kortikosteroid. Kortikosteroid oral diberikan sedini mungkin untuk mencegah

paralisis dari nervus kranialis VII. Dosis prednisone 3 x 20 mg per hari, kemudian

perlu dilakukan tapering off setelah satu minggu. Pemberiannya dikombinasikan

dengan obat antiviral untuk mencegah fibrosis ganglion karena kortikosteroid

menekan imunitas. Namun perlu diingat kontraindikasi relatif atau absolut

13
kortikosteroid seperti diabetes mellitus.14 Pada komplikasi seperti ini, rujukan

kepada spesialis terkait sangat dianjurkan.

2.2.9 Komplikasi

a. Postherpetic neuralgia

Postherpetic neuralgia merupakan komplikasi herpes zoster yang paling

sering terjadi. Postherpetic neuralgia terjadi sekitar 10-15 % pasien herpes zoster dan

merusak saraf trigeminal. Resiko komplikasi meningkat sejalan dengan usia.

Postherpetic neuralgia didefenisikan sebagai gejala sensoris, biasanya sakit dan mati

rasa. Rasa nyeri akan menetap setelah penyakit tersebut sembuh dan dapat terjadi

sebagai akibat penyembuhan yang tidak baik pada penderita usia lanjut. Nyeri ini

merupakan nyeri neuropatik yang dapat berlangsung lama bahkan menetap setelah

erupsi akut herpes zoster menghilang.

14
Gambar 2.4. Jaras sensorik nyeri (Sumber: Fitzpatrick)

Postherpetic neuralgia merupakan suatu bentuk nyeri neuropatik yang

muncul oleh karena penyakit atau luka pada sistem saraf pusat atau tepi, nyeri

menetap dialami lebih dari 3 bulan setelah penyembuhan herpes zoster. Penyebab

paling umum timbulnya peningkatan virus ialah penurunan sel imunitas yang terkait

dengan pertambahan umur. Berkurangnya imunitas di kaitkan dengan beberapa

penyakit berbahaya seperti limfoma, kemoterapi atau radioterapi, infeksi HIV, dan

penggunaan obat immunesuppressan setelah operasi transplantasi organ atau untuk

manajemen penyakit (seperti kortikoteroid) juga menjadi faktor risiko.

15
Postherpetic neuralgia dapat diklasifikasikan menjadi neuralgia herpetik akut

(30 hari setelah timbulnya ruam pada kulit), neuralgia herpetik subakut (30-120 hari

setelah timbulnya ruam pada kulit), dan postherpetic neuralgia (di defenisikan

sebagai rasa sakit yang terjadi setidaknya 120 hari setelah timbulnya ruam pada

kulit).

Postherpetic neuralgia memiliki patofisiologi yang berbeda dengan nyeri

herpes zoster akut, dapat berhubungan dengan erupsi akut herpes zoster yang

disebabkan oleh replikasi jumlah virus varicella zoster yang besar dalam ganglia yang

ditemukan selama masa laten. Oleh karena itu, mengakibatkan inflamasi atau

kerusakan pada serabut syaraf sensoris yang berkelanjutan, hilang dan rusaknya

serabut-serabut syaraf atau impuls abnormal, serabut saraf berdiameter besar yang

berfungsi sebagai inhibitor hilang atau rusak dan mengalami kerusakan terparah.

Akibatnya, impuls nyeri ke medulla spinalis meningkat sehingga pasien merasa nyeri

yang hebat.

2.2.10 Prognosis

Qua ad vitam: Dubia ad bonam

Qua ad sanationam: Dubia ad bonam

Qua ad functionam: Dubia ad bonam

16
BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Nama : Nn. A

Umur : 21 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Bukittinggi

Pekerjaan : Mahasiswi

Status : Belum Menikah

3.2. Anamnesa

Keluhan Utama

Timbul bintik dan gelembung berair disertai nyeri diwajah bagian kiri sejak 3

hari yang lalu.

17
Riwayat Penyakit Sekarang

Timbul bintik dan gelembung berair disertai nyeri diwajah bagian kiri

sejak 3 hari yang lalu.

Bintik merah awalnya muncul di puncak hidung menjalar dibatang

hidung bagian kiri, dahi bagian kiri dan kepala.

Pasien merasa agak demam, badan pegal-pegal dan sakit kepala.

4 hari sebelumnya pasien begadang dan susah tidur

Tidak ada riwayat di gigit serangga sebelumnya

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak ingat ada riwayat cacar air sebelumnya.

Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah berobat.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama

dengan pasien.

18
3.3. Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata

Keadaan Umum : Sakit Ringan

Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif

Staus Gizi : Normal

Berat Badan : 50 Kg

Pemeriksaan Thoraks : Diharapkan dalam batas normal

Pemeriksaan Abdomen : Diharapkan dalam batas normal

Status Dermatologikus

Lokasi : puncak hidung, batang hidung, dahi bagian kiri dan kepala

Distribusi : Terlokalisir

Bentuk : Tidak khas

Susunan : Berkelompok

Batas : Tegas

Ukuran : Milier dan lentikular

Efloresensi : Vesikel, erosi dan krusta hiperpigmentasi

19
Gambar : Herper Zoster Fasialis tampilan depan (tampak vesikel,

krusta hiperpigmentasi dan erosi)

Status Venereologikus

Tidak di lakukan

Orificium uretra eksternum : Tidak ditemukan kelainan

Labia mayora : Tidak ditemukan kelainan

Labia minora : Tidak ditemukan kelainan

20
Kelainan selaput lendir : Tidak ditemukan kelainan

Kelainan rambut :Tidak ditemukan kelainan

Kelainan kuku :Tidak ditemukan kelainan

Kelenjar Limfa :Tidak ditemukan pembesaran KGB

3.4. Pemeriksaan Anjuran

Tzank Test

3.5. Diagnosa Kerja

Herpes zoster fasialis sinistra setinggi dermatom N C2

3.6. Diagnosa Banding

Varisela zooster

3.7. Penatalaksanaan

Umum

Memberikan edukasi tentang penyakit pasien, penyebab, cara penularan dan terapi

Istirahat dan makan yang cukup

Menjaga kebersihan lesi agar tidak terjadi infeksi sekunder.

21
Dilarang menggaruk lesi karena garukan dapat menyebabkan lesi lebih sulit

untuk sembuh atau terbentuk skar jaringan parut, serta berisiko terjadi infeksi

sekunder.

Khusus

Obat sistemik

Obat antivirus (Asiklovir) 5x800 mg selama 7 hari

Analgetik (Asam mefenamat) 3x500 mg

Topikal

Salisilk talk

22
RSUD dr. Acmad Mochtar Bukittinggi

Ruangan/Poliklinik: Kulit Dan Kelamin

Dokter: dr. Y

SIP No: 3001/SIP/2016

Bukit Tinggi, 14 Oktober 2016

R/ Asiklovir Tab 400 mg No. LXX

S5dd Tab 2

R/ Asam Mefenamat Tab 500 mg No. XXI

S3dd Tab 1

R/ Salisil Talk Fls No. I

Sue

Pro : N.n A

Umur :21 th

3.8.Prognosis

Qua ad vitam : Dubia ad bonam.

Qua ad sanationam : Dubia ad bonam.

Qua ad functionam : Dubia ad bonam.

23
BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Herpes zoster merupakan sebuah manifestasi oleh reaktivasi virus Varisela-

zoster laten dari saraf pusat dorsal atau kranial. Klasifikasi herpes zoster ditetapkan

berdasarkan lokasi lesi yang terkena. Jika virus herpes zoster menginfeksi bagian

ganglion gaseri yang menerima serabut saraf dari saraf fasialis (N.VII) maka dinamai

herpes zoster fasialis.

Pada laporan kasus ini, pasien diagnosa kerja herpes zoster fasialis sinistra

setinggi dermatom N C2. Hal ini berdasarkan anamnesa: Timbul bintik dan gelembung

berair disertai nyeri diwajah bagian kiri sejak 3 hari yang lalu.Dari pemeriksaan

dermatologikus didapatkan vesikel, krusta hiperpigmentasi dan erosi : puncak hidung,

batang hidung, dahi bagian kiri dan kepala, lesinya terlokalisir, berkelompok,

berbatas tegas, berukuran milier dan lentikuler. Sehingga pada pasien ini diberikan

pengobatan farmakologis dan non farmakologis.

24
DAFTAR PUSTAKA

1. Handoko R. Penyakit virus. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors.2010.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi tujuh. Jakarta: Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; Hal 121-24

2. Siregar. 2003. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi tiga. Jakarta.

EGC. Hal 84-6

3. Handoko R. Penyakit virus. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors.2010.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi kelima. Jakarta: Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; Hal 110-12

25