FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STTUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAM UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :.
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT: RSUD TARAKAN JAKARTA PUSAT

Nama : Nia Vebriyani Tanda Tangan

Nim : 112016119

..
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Rudy Ciulianto, Sp.A

..

IDENTITAS PASIEN :
Nama : An. Maryatul
Tanggal umur (Umur) : 01 Maret 2011 (6 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. KP Baru Kubur KOJA RT 13/16
Suku/Bangsa : Sunda
Pendidikan : TK
Orang tua/Wali*

Ayah
Nama lengkap : Tn. MA Agama : Islam
Umur : 45 tahun Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Sunda Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. KP Baru Kubur KOJA
RT 13/16
Ibu
Nama lengkap : Ny. A Agama : Islam
Umur : 40 tahun Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Sunda Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. KP Baru Kubur KOJA
RT 13/16

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan Tanggal : 28 Februari 2017 Jam : 13.15

1
Alloanamnesis dengan pasien dan
keluarga

1. RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama : pasien datang dengan keluhan seluru badan tampak kuning sejak 2
hari SMRS

Keluhan tambahan : Mual dan muntah lebih dari 5 kali sehari. Demam sejak 7 hari

Riwayat perjalanan penyakit (diisi secara lengkap, rinci, kronologis dan lengkap)
Menurut ibu pasien, keluhan panas yang tinggi sudah dirasakan sejak seminggu yang
lalu oleh anaknya. Panas dirasakan naik turun, pada malam hari panas semakin meninggi dan
berangsur membaik pada pagi hingga siang hari, panas tidak disertai menggigil dan tidak
disertai adanya kejang. Keluhan batuk dan pilek disangkal. Pasien sudah pernah dibawa ke
Puskesmas dan diberi obat Paracetamol oleh dokter nya. Setelah minum obat Paracetamol,
panas turun namun hanya beberapa saat saja dan tidak berangsur membaik. Pasien tidak
mengalami keluhan dalam buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK).
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan demam tidak kunjung sembuh.
Terdapat keluhan mual dan muntah hingga 5 kali dalam sehari. Keluhan mual kerap terjadi
ketika pasien ingin bangun dari tidur dan dari duduk, sehingga pasien hanya bisa tiduran di
tempat tidur. Ibu pasien mendapati anaknya buang air kecil berwarna pekat seperti teh,
namun tidak ada nyeri dalam berkemih. Sedangkan BAB masih lancar dan tidak tampak
adanya kelainan.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit, badan dan mata pasien berubah menjadi tampak
kuning, dimana keluhan tampak pada mata terlebih dahulu, dan keluhan ini muncul secara
tiba-tiba. Demam masih tinggi, keluhan mual dan muntah masih dirasakan oleh pasien. Nafsu
makan berkurang, sehingga pasien tampak lemas dan cepat lelah. Warna BAK masih tampak
pekat seperti teh, dan pasien belum BAB.
Karena khawatir badan pasien berubah menjadi kuning, ibu pasien memutuskan
membawa anaknya ke rumah sakit. Saat ini pasien mengalami keluhan demam yang terjadi
sepanjang hari, terdapat adanya rasa mual dan muntah serta kepala pusing. Selain itu, nafsu
makan berkurang, sehingga pasien masih tampak lemas. Keluhan juga dirasakan adanya nyeri
pada perut kanan atas, Tidak ada batuk dan pilek. BAK berwarna pekat seperti teh, pasien
belum BAB sejak kemarin.
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, asma, epilepsi, TBC dan tidak ada alergi
terhadap makanan maupun obat, begitu juga pada riwayat keluarga pasien. Pasien memiliki
riwayat jajan sembarangan karena pasien tinggal di pesantren dan jauh dari orang tua,
sehingga tidak ada yang mengawasi pola jajan pasien. Lingkungan sekitar pasien tidak ada
yang mengalami hal serupa, begitu juga dengan keluarga pasien. Pasien juga tidak pernah
mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Lingkungan rumah pun tidak pernah kebanjiran,
dan pasien mengaku tidak ada luka sama sekali ditubuhnya. Pasien juga tidak pernah
mempunyai riwayat transfusi darah, juga tidak pernah memakai jarum suntik.

2
2. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN
Perawatan antenatal Rutin kontrol ke dokter spesialis
kandungan
Penyakit kehamilan Tidak ada

KELAHIRAN
Tempat kelahiran Rumah sakit
Penolong persalinan Dokter
Cara persalinan Spontan
Masa gestasi Cukup bulan 39 minggu
Berat Badan Lahir : 4000 gram
Panjang Badan lahir : 48 cm
Lingkar kepala : -
Keadaan bayi Langsung menangis
Merah muda
Nilai APGAR : Keluarga pasien tidak tahu
Kelainan bawaan : Tidak ada

3. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan
Psikomotor
- Tengkurap : lupa
- Duduk : 8 bulan
- Berdiri : 11 bulan
- Berbicara : 11 bulan
- Membaca dan menulis : 4 tahun
Gangguan perkembangan (jelaskan bila ada)
Mental/emosi : tidak ada

4. RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 0 bln
DPT/DT 2 bln 4 bln 6 bln
POLIO 0 bln 2 bln 4 bln Belum dilakukan
CAMPAK 9 bln 24 bln
HEPATITIS B 0 bln 1 bln 6 bln

3
B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 28 Februari 2017 Jam : 14:26

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Frekuensi nadi : 92x/menit
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Frekuensi napas : 22x/menit
Suhu tubuh : 37,5oC

Data Antropometri
Berat Badan : 25 kg
Tinggi Badan : 110 cm
Lingkar kepala :-
Lingkar dada :-
Lingkar lengan atas :-

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala
Bentuk dan ukuran : bulat elips, normochepaly
Rambut dan kulit kepala : warna hitam, lembut, halus, tidak kusam, akar rambut kuat,
kulit kepala : ketombe (-), bekas luka (-), alopecia (-)
Mata : konjungtiva anemis, sklera ikterik
Telinga : bentuk dan ukuran normal, fistula (-), benjolan (-), radang (-),
liang telinga lapang, serumen (-), furunkel (-)
Hidung : normal, septum deviasi (-), sekret (-), furunkel (-)
Bibir : tampak pucat
Gigi-geligi : normal, utuh
Mulut : tampak normal
Lidah : normal, warna merah muda
Tonsil : T1-T1, hiperemis (-), edem (-), detritus (-), kripta (-)
Faring : hiperemi (-), permukaan licin, granul (-), post nasal drip (-)

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening (-)

Toraks
Dinding toraks: simetris, datar, pelebaran sela iga (-)
Paru : suara vesikuler, wheezing (-)
Jantung : BJ 1 dan BJ 2 murni reguer, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

4
 Inspeksi : Warna kulit kuning, datar, dilatasi vena (-), vena kolateral (-)
Palpasi Dinding perut : Nyeri tekan (+) di kuadran kanan atas, nyeri lepas (-),
defens musular (-)
Hati : Nyeri tekan pada palpasi hati. Terdapat pembesaran hepar,
hepar teraba keras, tepi tumpul, permukaan rata
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani pada abdomen, terdapat hepatomegali, shifting
dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus normoperistaltik
Refleks dinding perut : Baik

Tulang belakang : Tidak ada kelainan

Ekstremitas : Luka (-), otot : normotonus, sendi : eutrofi, gerakan aktif,
kekuatan : 5, edema (-)
Anus dan rectum : Tidak dilakukan
Genitalia : Tidak dilakukan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS : tidak dilakukan

C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi Darah Rutin
Hb : 10 g/dL
Ht : 35%
Eritrosit : 4,5 juta/uL
Leukosit : 10.820/mm3
Trombosit: 350.000/mm3

Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium : 137 mEq/L
Kalium : 3,3 mEq/L
Klorida : 95 mEq/L

Gula Darah
Gula darah sewaktu : 128 mg/dL

Fungsi Liver
AST : 184 U/L
ALT : 444 U/L
Bilirubin total : 5.63 mg/dL
Bilirubin direk : 5.05 mg/dL

Fungsi Gnjal

5
 Ureum : 15 mg/dL
Kreatinin : 0.55 mg/dL

RINGKASAN (Anamnesis, PF dan PP)

Seorang anak perempuan usia 6 tahun datang kerumah sakit dengan keluhan badan
tampak kuning sejak 2 hari yang lalu. Terdapat keluhan demam tinggi, mual, muntah, nafsu
makan berkurang, tampak lemas dan cepat lelah serta kepala pusing. Terdapat keluhan BAK
berwarna pekat seperti teh dan sulit BAB. Terdapat riwayat jajan dipinggir jalan. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan suhu 38oC konjungtiva anemis, sklera ikterik, dan kulit tampak
kuning. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan adanya nyeri tekan kuadran kanan atas, dan
terdapat hepatomegali. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan AST : 184 U/L, ALT : 444
U/L, bilirubin total : 5.63 mg/dL, bilirubin direk : 5.05 mg/dL.

DIAGNOSA KERJA
Hepatitis A
Dasar : terdapat keluhan kulit menjadi kuning, mual, muntah, BAK pekat seperti teh, ada
riwayat jajan sembarangan, pada pemeriksaan fisik kepala ditemukan konjungtiva
anemis, sklera ikterik, dan pada abdomen ditemukan nyeri tekan pada palpasi hepar
dan terdapat hepatomegali. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan AST : 184 U/L,
ALT : 444 U/L, bilirubin total : 5.63 mg/dL, bilirubin direk : 5.05 mg/dL.

DIAGNOSA BANDING
1. Hepatitis B
Dasar : keluhan serupa dengan hepatitis A
Tersingkir : tidak ada riwayat pemakaian jarum suntik maupun transfusi darah.
2. Leptospirosis
Dasar : kulit menjadi kuning
Tersingkir : tidak ada nyeri otot, tidak ada riwayat luka pada tubuh yang memungkinkan
Leptospira masuk ke dalam tubuh.

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Uji seorologi (HbSAg, IgM anti HAV, IgM anti HBc, anti HCV)

PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia et bonam
- Ad functionam : bonam
- Ad sanationam : bonam

PENATALAKSANAAN
- Bedrest
- Paracetamol tab 500 mg, 3x1 hari
- Domperidon tab 10 mg, 3x1 hari

TINDAK LANJUT

6
- Observasi TTV
- Edukasi keluarga pasien agar memperhatikan anak jika demam >38oC, dikompres,
dan diberi obat parasetamol.
- Menjaga pola makan dan jajan anak.