KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : .
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN
IDENTITAS PASIEN
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis di Poli Penyakit Dalam RSUD Tarakan Tanggal : 28 Februari
2017 Jam : 13.45
Keluhan utama :
Perut semakin membesar sejak 5 minggu yang lalu
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
(-) Trauma ( - ) Sakit kepala
(-) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri ( - ) Radang
(-) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
(-) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :-
Berat tertinggi kapan (Kg) :-
Berat badan sekarang (Kg) : 53 kg
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / Hari : sedikit
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : menurun
Pendidikan
( - ) SD ( - ) SLTP ( + ) SLTA ( - ) Sekolah Kejuruan ( - ) Akademi ( - ) Universitas
( - ) Kursus ( - ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : 28 Februari 2017 Jam : 14.10
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 53 kg
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 89x/menit
Suhu : 36,8oC
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20x/menit
Keadaan gizi : Kurang
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Athenikus
Cara berjalan : Tegak
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak tampak
Suhu raba : Hangat pelebaran
Keringat : Umum (+) Lembab / kering : Lembab
Ikterus : Tidak ada Turgor : Baik
Lapisan lemak : Merata Edema : Tidak ada
Lain-lain : (-)
Kelenjar getah bening
Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Jantung
Inpeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS VI, di garis midklavikula kiri
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI, di garis midklavikula kiri
Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri : ICS VI 1 cm medial linea midklavikula kiri
Batas kanan : ICS IV linea parasternal kanan
Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Oedem : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : Palmar eritema (-) Palmar eritema (-)
Flapping tremor (-) Flapping tremor (-)
HAEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 12.9 g/dL
Hematokrit 38%
Eritrosit 4.53 juta/uL
Leukosit 7,390 /mm3
Trombosit 452,600 /mm3
KIMIA KLINIK
Gula darah
Glukosa Darah Sewaktu 79 mg/dL
Fungsi Liver
AST (SGOT) 29 U/L
ALT (SGPT) 40 U/L
Fungsi Ginjal
Ureum 12 mg/dL
Kreatinin 0.99 mg/dL
Fungsi Liver
Albumin 2.12 g/dL
D. RINGKASAN (RESUME)
Laki-laki usia 25 tahun datang dengan keluhan perut semakin membesar, nyeri pada perut, sesak,
batuk dan mual. Pasien sudah tahu dirinya menderita TB paru sejak beberapa bulan yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan perut membuncit, nyeri tekan abdomen (+), defens muskular
(+), perkusi : redup, shifting dullness (+), undulasi (+).
Pemeriksaan laboratorium : Glukosa Darah Sewaktu 79 mg/dL, Albumin 2.12 g/dL.
H. RENCANA PENGELOLAAN
- Pungsi asites
- Furosemide 1x40 mg
- Spironolaktone 1x25mg
I. PENCEGAHAN
- Membatasi asupan natrium (garam harian)
J. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam