Formulir Pencatatan SIP

Formulir 1
DATA DASAR PUSKESMAS

No Uraian Data
Nama Puskesmas
Kode Registrasi Puskesmas
No Uraian Data
I. IDENTITAS PUSKESMAS
a. Nama Puskesmas
b. Kode Registrasi
Puskesmas
c. Status Akreditasi (1) telah akreditasi, tahun ......
(2) sedang dalam proses akreditasi
(3) belum proses akreditasi
d. Alamat
1) Jalan / komplek
2) Desa/Kelurahan
3) Kecamatan
4) Kab/Kota
5) Provinsi
6) Kode Pos
7) Telepon
8) Fax
9) Email
10) Titik Koordinat
(LU/LS/BT)
e. Kategori Puskesmas (1) Perkotaan
berdasarkan karakteristik (2) Perdesaan
wilayah
(3) Terpencil
(4) Sangat terpencil
f. Kategori Puskesmas (1) Rawat inap
berdasarkan kemampuan (2) Non rawat inap
penyelenggaraan
No Uraian Data
II WILAYAH KERJA PUSKESMAS
1 Luas wilayah kerja (km2)
2 Jumlah penduduk (jiwa)
No Uraian Data
3 Jumlah Keluarga
4 Jumlah Keluarga Miskin
5 Jumlah Desa (seluruhnya)
6 Karakteristik Wilayah yang terdapat di
wilayah Puskesmas :
a. Perumnas (1) Ada
(2) Tidak ada
b. Kawasan transmigrasi (1) Ada
(2) Tidak ada
c. Kawasan perkebunan inti rakyat (1) Ada
(2) Tidak ada
d. Kawasan nelayan (1) Ada
(2) Tidak ada
e. Kawasan industri (1) Ada
(2) Tidak ada
f. Pariwisata (1) Ada
(2) Tidak ada
g. Kawasan kepulauan (1) Ada
(2) Tidak ada
h. Kawasan perbatasan negara (1) Ada
(2) Tidak ada
7 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif *)
a. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama Buah
b. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya Buah
c. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama Buah
d. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri Buah
*) Daftar Desa/Kelurahan menurut klasifikasi siaga aktif harus dibuat
No Uraian Data
III SUMBER DAYA PUSKESMAS
A. Manajemen Puskesmas
1 Dokumen Perencanaan Puskesmas
a. Rencana Lima Tahunan (1) Ada
(2) Tidak ada
b. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) (1) Ada
(2) Tidak ada
No Uraian Data
c. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) (1) Ada
Tahunan (2) Tidak ada
2 Dokumen Penggerakan Pelaksanaan
a. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) (1) Ada
Bulanan (2) Tidak ada
b. Lokakarya mini bulanan (1) Ada
(2) Tidak ada
c. Lokakarya mini tribulanan (1) Ada
(2) Tidak ada
3 Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) (1) Ada baik
(2) Ada sedang
(3) Ada kurang
(4) Tidak ada
Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
4 (1) Ada baik
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
(2) Ada sedang
kabupaten/kota
(3) Ada kurang
(4) Tidak ada
5 Umpan balik dari Dinas Kesehatan (1) Ada
Kabupaten/Kota yang diterima Puskesmas (2) Tidak ada
B Pelaksanaan Upaya Kesehatan

1 Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
a. Pelayanan promosi kesehatan (1) Ada
(2) Tidak ada
b. Pelayanan kesehatan lingkungan (1) Ada
(2) Tidak ada
c. Pelayanan kesehatan ibu, anak dan (1) Ada
Keluarga Berencana (2) Tidak ada
d. Pelayanan gizi (1) Ada
(2) Tidak ada
e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian (1) Ada
penyakit (2) Tidak ada
2 Upaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan
a. Pelayanan kesehatan jiwa (1) Ada
(2) Tidak ada
b. Pelayanan kesehatan gigi masyarakat (1) Ada
(2) Tidak ada
No Uraian Data
c. Pelayanan kesehatan tradisional (1) Ada
komplementer (2) Tidak ada
d. Usaha Kesehatan Sekolah (1) Ada
(2) Tidak ada
e. Pelayanan kesehatan olah raga (1) Ada
(2) Tidak ada
f. Pelayanan kesehatan indera (1) Ada
(2) Tidak ada
g. Pelayanan kesehatan lansia (1) Ada
(2) Tidak ada
h. Pelayanan kesehatan kerja (1) Ada
(2) Tidak ada
i. Pelayanan kesehatan haji (1) Ada
(2) Tidak ada
j. PONED (1) Ada
(2) Tidak ada
k. Pelayanan Terpadu (Pandu) PTM (1) Ada
(2) Tidak ada
l. ... lainnya (1) Ada
(2) Tidak ada
3 Upaya Kesehatan Perseorangan
a. Pelayanan rawat jalan
1) Pelayanan pemeriksaan umum (1) Ada
(2) Tidak ada
2) Pelayanan kesehatan gigi dan (1) Ada
mulut (2) Tidak ada
b. Pelayanan gawat darurat (1) Ada
(2) Tidak ada
c. Pelayanan rawat inap (1) Ada
(2) Tidak ada
d. Pelayanan satu hari (one day care) (1) Ada
(2) Tidak ada
e. Home care (1) Ada
(2) Tidak ada
4 Pelayanan yang harus diselenggarakan
untuk melaksanakan upaya kesehatan
a. Pelayanan kefarmasian
No Uraian Data
b. Pelayanan keperawatan kesehatan
masyarakat
c. Pelayanan laboratorium
C Manajemen Sumber Daya
1 Status Puskesmas BLUD (1) BLUD
(penuh/bertahap)
(2) Bukan BLUD
2 Kendali Mutu
a. Akreditasi Nasional (1) Telah akreditasi
(2) Proses akreditasi
(3) Belum proses
akreditasi
b. ISO (1) Ya
(2) Tidak
3 Kepesertaan JKN & Asuransi Lainnya
a. Kerjasama BPJS
1) Puskesmas telah bekerjasama dengan (1) Ya
BPJS (2) Tidak
2) Besar kapitasi utk Puskesmas
(Rp/jiwa)
3) Jumlah peserta JKN terdaftar
4) Jumlah dana kapitasi yang diterima Rp..................
selama 1 tahun
5) Persentase pengalokasian dana ...%
kapitasi untuk jasa pelayanan
kesehatan
(1) Obat
6) Komponen kegiatan yang dibiayai
dengan dana kapitasi untuk (2) Alat kesehatan
dukungan biaya operasional (3) Bahan medis habis
pelayanan kesehatan (bisa lebih dari pakai
satu komponen) (4) Dukungan kegiatan
operasional pelayanan
kesehatan lainnya
b. Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan di
tingkat pertama wilayah kerja Puskesmas
yang sudah bekerja sama dengan BPJS
1) Klinik pratama Buah
2) Dokter praktik mandiri Buah
3) Dokter gigi praktik mandiri Buah
c. Jumlah peserta asuransi kesehatan di
Puskesmas
No Uraian Data
1) Peserta JKN: Orang
a) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Orang
b) Non Penerima Bantuan Iuran Orang
2) Peserta Jamkesda Orang
3) Peserta asuransi komersil Orang
D. Bangunan dan Prasarana Puskesmas

1. Bangunan Puskesmas
a. Tahun dibangun
b. Luas tanah Puskesmas (m2)
c. Sertifikat tanah (1) SHM
(2) SHGU/SHGB
(3) Girik dan
Petok
(4) Acte van
Eigendom
d. Kepemilikan tanah (1) Pemerintah
(2) Adat
(3) Warga
(4) Sewa
e. Luas lantai dasar bangunan (m2)
f. Luas total lantai bangunan (m2)
g. Jumlah tempat tidur
1) Jumlah tempat tidur perawatan umum .......... unit
2) Jumlah tempat tidur perawatan persalinan .......... unit
h. Lokasi gedung Puskesmas (1) Ibukota
kecamatan
(bisa lebih dari satu jawaban)
(2) Ibukota
kab/kota
(3) Ibukota
provinsi
(4) Kota
metropolitan
(5) Bukan ibukota
kecamatan
i. Izin Penyelenggaraan Puskesmas
1) Tanggal
2) Nomor SK
3) Oleh
4) Masa berlaku
j. Registrasi Puskesmas
1) Tanggal
2) Nomor SK
k. Akreditasi Puskesmas
1) Tanggal
2) Nomor SK
3) Oleh
4) Masa berlaku
l. Jarak pemukiman terjauh ke Puskesmas (km)
m. Waktu tempuh terlama bagi warga menuju Puskesmas

(jam)
n. Akses jalan depan gedung Puskesmas (1) Aspal/Beton

(2) Tanah
(3) Air
(4) lainnya
o. Status jalan raya terdekat menuju ke Puskesmas (1) Jalan Pusat
(2) Jalan Provinsi
(3) Jalan
Kab/Kota
(4) Status lainnya
p. Kendaraan yang dapat melalui jalan depan Puskesmas (1) Kendaraan
(bisa lebih satu jawaban) roda 4
(2) Kendaraan
bermotor roda
2
(3) Perahu)
q. Tahun terakhir Puskesmas direhabilitasi .......... unit
r. Sumber dana rehabilitasi Puskesmas (1) APBN
(2) APBD Propinsi
(3) APBD
Kab/Kota
(4) Hibah
(5) dll
s. Keadaan bangunan Puskesmas (1) Baik 1
(2) Rusak Ringan
1 . Kondisi bangunan sesuai Peraturan Menteri PU No. 45 tahun 2000

(3) Rusak Sedang
(4) Rusak Berat
t. Bangunan Puskesmas Pembantu (PP)
(1) Baik .......... unit
(2) Rusak ringan .......... unit
(3) Rusak sedang .......... unit
(4) Rusak berat .......... unit
u. Bangunan rumah dinas tenaga kesehatan
(1) Baik .......... unit
(2) Rusak ringan .......... unit
(3) Rusak sedang .......... unit
(4) Rusak berat .......... unit
v. Ketersediaan dan Kondisi Ruangan
Tahun Kondisi
(1) Baik
Tersedia
(2) Rusak
(1) ada
No Sarana/Ruang/Ruangan Pendiria Ringan
(2) tidak Renovasi
n (3) Rusak
ada
Sedang
(4) Rusak Berat
I RUANG PELAYANAN
Ruangan pendaftaran dan
1 rekam medik
2 Ruangan tunggu
3 Ruangan pemeriksaan umum
4 Ruangan tindakan
5 Ruangan Gawat Darurat
Ruangan KIA, KB dan
6 imunisasi
Ruangan kesehatan anak &
7 imunisasi
Ruangan kesehatan ibu dan
8 KB
Ruangan kesehatan gigi &
9 mulut
10 Ruangan ASI
11 Ruangan promosi kesehatan
12 Ruangan farmasi
13 Ruangan persalinan
Ruangan rawat pasca
14 persalinan
15 Ruangan rawat inap anak
16 Ruangan rawat inap pria
17 Ruangan rawat inap wanita
18 Ruangan gudang umum
KM/WC pasien (laki dan
19 wanita terpisah)
20 Laboratorium
21 Ruangan cuci linen
22 Ruangan sterilisasi
23 Ruangan penyelenggaraan
makanan
24 KM/WC untuk rawat inap
25 KM/WC petugas
26 Ruangan jaga petugas
27 Gudang umum
28 ... dst
II RUANG KANTOR
1 Ruang Kepala Puskesmas
2 Ruang rapat/diskusi
Ruangan administrasi
3 kantor/tata usaha
4 ... dst
III PENDUKUNG
1 Parkir kendaraan roda 4
2 Parkir kendaraan roda 2
3 Parkir ambulance
4 Parkir Puskesmas keliling
5 ... dst
2. Prasarana Puskesmas
a. Sistem kelistrikan Puskesmas
1) Sumber listrik (1) PLN
(bisa lebih dari satu) (2) Diesel
(3) Generator
(4) Tenaga surya
(5) lain
2) Waktu ketersediaan listrik (1) 24 jam/hari
(2) <24 jam/hari
3) Daya listrik terpasang ....... watt
4) Jumlah genset yang berfungsi .......... unit
5) Kapasitas genset yg berfungsi . watt
b. Sistem Komunikasi
1) Telepon kabel (1) Ada dan baik
(2) Ada, tetapi
tidak bisa
dipakai/rusak
(3) Tidak ada
2) Telepon seluler (1) Ada dan baik
(2) Ada, tetapi
tidak bisa
dipakai/rusak
(3) Tidak ada
3) Radio komunikasi (1) Ada dan baik
(2) Ada, tetapi
tidak bisa
dipakai/rusak
(3) Tidak ada
4) Alat komunikasi lain (1) Ada dan baik
(2) Ada, tetapi
tidak bisa
dipakai/rusak
(3) Tidak ada
5) Jaringan internet (1) Ada dan baik
(2) Ada, tetapi
tidak bisa
dipakai/rusak
(3) Tidak ada
c. Kendaraan Puskesmas Keliling
1) Jumlah Puskesmas Keliling roda 4 double gardan

a. Baik Buah
b. Rusak ringan Buah
c. Rusak berat Buah
2) Jumlah Puskesmas Keliling roda 4 single gardan
a. Baik Buah
c. Rusak berat Buah
3) Jumlah Puskesmas Keliling perairan
a. Baik Buah
c. Rusak berat Buah
4) Jumlah sepeda motor
a. Baik Buah
c. Rusak berat Buah
5) Jumlah sepeda
a. Baik Buah
c. Rusak berat Buah
d. Kendaraan Ambulan
a. Baik Buah
c. Rusak berat Buah

e. Sistem Sanitasi Puskesmas :
1) Air bersih (1) Ada memenuhi

syarat
(2) Ada, tidak
memenuhi
syarat
(3) Tidak ada
2) Air bersih tersedia 24 jam (1) Iya
(2) Tidak
3) Sumber air bersih (1) PAM
(bisa lebih dari satu) (2) Air Tanah
(3) Mata air
(4) Air Hujan
(5) Air Permukaan
(6) sumber
lainnya
4) Jamban (1) Ada memenuhi
syarat
(2) Ada, tidak
memenuhi
syarat
(3) Tidak ada
5) Sarana pengelolaan limbah
a) Limbah padat (insenerator) (1) Ada memenuhi
syarat
(2) Ada, tidak
memenuhi
syarat
(3) Tidak ada
b) Limbah cair (IPAL) (1) Ada memenuhi
syarat
(2) Ada, tidak
memenuhi
syarat
(3) Tidak ada
c) Septiktank (1) Ada memenuhi
syarat
(2) Ada, tidak
memenuhi
syarat
(3) Tidak ada
d) MOU limbah padat/B3 ke pihak berijin
e) MOU limbah cair ke pihak berijin
f. Sistem Gas Medik
1) Jumlah (tabung gas O2 dan flowmeter)
a. Berfungsi Buah
b. Tidak berfungsi Buah
2) Jumlah Oksigen konsentrator
a. Berfungsi
b. Tidak berfungsi
g. Jumlah alat pemadam kebakaran (Apar)
1) Berfungsi Buah
2) Tidak berfungsi Buah
(1) Ada
h. Sistem proteksi petir
(2) Tidak ada
i. Jumlah AC
1) Berfungsi Buah
2) Tidak Berfungsi Buah
E. Jaringan Puskesmas, Jejaring Puskesmas, Lintas Sektor dan Potensi

Sumber Daya Puskesmas
1. Jaringan Puskesmas
a. Jumlah Puskesmas Pembantu Buah
b. Jumlah Bidan Desa Buah
c. Puskesmas Keliling Buah
2. Jejaring Puskesmas di wilayah kerjanya *)
a. Jumlah klinik pratama Buah

b. Jumlah klinik utama Buah
c. Jumlah dokter praktik mandiri Buah
d. Jumlah dokter gigi praktik mandiri Buah
e. Jumlah bidan praktik swasta Buah
f. Jumlah perawat praktik mandiri Buah
g. Jumlah rumah sakit kelas D Pratama Buah
h. Jumlah apotek Buah
i. Jumlah optik Buah
j. Jumlah laboratorium klinik Buah
k. Ada program kerja sama antara Ya/Tidak
Puskesmas, UTD dan rumah sakit dalam
pelayanan darah
3. Jumlah RUTAN dan LAPAS Buah
*) Daftar nama dan alamat jejaring dibuat untuk setiap jenis jejaring
4. Peran Serta Masyarakat
a. Jumlah Posyandu Aktif
1) Posyandu Pratama Buah
2) Posyandu Madya Buah
3) Posyandu Purnama Buah
4) Posyandu Mandiri Buah
5) Posyandu Lansia Buah
b. Jumlah Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) Buah
c. Jumlah Pos Kesehatan Pesantren Buah
(Poskestren)
d. Jumlah Posbindu PTM aktif Buah
e. Jumlah desa dengan Posbindu PTM aktif Buah
f. Jumlah Pos TB Desa aktif Buah
g. Jumlah Pos Malaria Desa (Posmaldes) aktif Buah
h. Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (Pos
UKK)
1) Pos UKK Pratama Buah
2) Pos UKK Madya Buah
3) Pos UKK Purnama Buah
4) Pos UKK Mandiri Buah
i. Jumlah Pos Obat Desa (POD) Buah
j. Jumlah POLINDES (Pondok Bersalin Desa) Buah
k. Jumlah desa dengan kegiatan dana sehat Buah
l. Jumlah peserta dana sehat Buah
m. Jumlah UKBM lainnya Buah
n. Jumlah kelompok kerja operasional UKBM Buah
o. Jumlah Pokjanal Posyandu Buah
p. Jumlah kelompok atau Forum Peduli Buah
Kesehatan
q. Jumlah Forum Desa/Kelurahan Siaga Buah
Aktif
r. Jumlah kader kesehatan UKBM aktif
1) Kader Posyandu Orang
2) Kader Poskesdes Orang
3) Kader Poskestren Orang
4) Petugas Pelaksana Posbindu PTM Orang
(kader)
5) Kader Pos TB desa Orang
6) Kader Posmaldes Orang
7) Kader Pos UKK Orang
8) Kader desa siaga aktif Orang
s. Jumlah mitra
1) Organisasi Kemasyarakatan Buah
2) Dunia usaha Buah
3) INGO Buah
4) Mitra lainnya Buah
t. Jumlah kebijakan publik berwawasan Buah
kesehatan
5. Puskesmas dimanfaatkan sebagai wahana (1) Ya
pendidikan tenaga kesehatan (2) Tidak
6. Pelayanan kesehatan bergerak (1) Ya
(2) Tidak
7. Pendidikan Dasar *)
a. Jumlah SD/sederajat Buah

b. Jumlah SLTP/sederajat Buah
c. Jumlah SLTA/sederajat Buah
*) dibuat daftar sekolah, terdiri atas jenis data nama sekolah, jumlah kelas, jumlah
murid menurut jenis kelamin, jumlah guru, data kegiatan dan data sarana
penunjang kesehatan (UKS, poliklinik) serta data lainnya
F. Sumber Daya Manusia Kesehatan

(Formulir Data Kepegawaian)
Setiap pegawai Puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi
kartu kepegawaian Puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan data.
1. Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
c. No. Seri Kartu Pegawai
d. Nama Lengkap
e. Gelar di depan nama
f. Gelar di belakang nama
g. Jenis Kelamin (1) Laki-laki
(2) Perempuan
h. Tempat/tanggal lahir
i. Agama (1) Budha (3) Hindu (5) Konghicu
(2) Islam (4) Katolik (6) Protestan
j. Status Perkawinan (1) Kawin (3) Janda
(2) Belum kawin (4) Duda
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
n. Tanggal berlaku STR
o. Tanggal berlaku SIP
p. Tanggal berlaku SIK
2. Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)
(2) Non-ASN
b. TMT menjadi CPNS
c. TMT menjadi PNS
d. Tanggal mulai
melaksanakan tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas
(untuk tenaga
kontrak/honorer)
f. Pendidikan pada waktu (1) SD (4) DI (8) S1

pengangkatan pertama (2) SLTP (5) DII (9) S2
(3) SLTA (6) D III (10) S3
(7) D IV
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi (1) SD (4) DI (8) S1
yang dimiliki saat ini (2) SLTP (5) DII (9) S2
(3) SLTA (6) D III (10) S3
(7) D IV
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
i. Jenis Kepegawaian (1) PNS (6) Kontrak Daerah
(2) PPPK (7) Kontrak Sukarela
(3) PTT Pusat (8) Residen
(4) PTT Daerah (9) Internship
(5) Kontrak Pusat (10) Nusantara Sehat
j. 1) Golongan terakhir
2) TMT Golongan
3) Masa Kerja Golongan
k. 1) Nama tempat bekerja
sekarang
2) Nama unit kerja
3) Tanggal mulai tugas
di unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi
3. Riwayat Kepangkatan dan Golongan

No. Pangkat Golongan/Ruang TMT
1 2 3 4
4. Riwayat Pendidikan
Jurusan/ Kode Kode

Jenjang
No. program sekolah/perguruan Tahun Lulus
Pendidikan Bidang studi tinggi
1 2 3 4
5. Riwayat Jabatan/Kedudukan
No. Nama Jabatan Unit Kerja Struktural/Fungsional Eselon
1 2 3 4 5
6. Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Kode Tempat Tanggal Lama Jumlah
No.
Pelatihan pelatihan pelaksanaan pelaksanaan pelatihan JPL
1 2 3 4 5 6 7
7. Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Kode Tempat Tanggal Lama Jumla Penyele
No. pelatihan h JPL
Pelatihan pelatihan pelaksanaan pelaksanaan nggara
1 2 3 4 5 6 7 8
8. Registrasi
Nomor Surat Tanda Tanggal penerbitan STR
No.
Registrasi (STR)
1 2 3
9. Perizinan
Nomor Surat Izin Praktik Tanggal Penerbitan SIP
No.
(SIP)
1 2 3
10. Penghargaan
Instansi Yang Mengeluarkan
No. Nama Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 2 3 4
11. Keluarga
a. Identitas istri/suami
1) Nama
2) Tanggal lahir
3) Tanggal perkawinan
4) Pekerjaan
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)

Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 2 3
G. Daftar Ketersediaan dan Kondisi Peralatan Puskesmas
(Puskesmas dan jaringannya menggunakan format pencatatan yang sama)
Keter
Kon Kali Sumber
sedia Tahun
disi brasi Dana
an
Jenis/
No. Distri Harga Negara
Operasional
No Nama Jenis Alat Merk Type
Ya (tahun)
Seri butor Alat Pembuat
Tidak Ada
Perolehan
Berfungsi
Ruangan
APBD 1
APBD 2
Rusak
Hibah
APBN
Tidak
Ada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
IV. SASARAN PROGRAM
1. Individu
Kelompok Umur & Jenis Kelamin Pendidikan

No Desa
Umur...
Umur
... dst
... dst
SLTA
Total
Total
SMP
SD
TK
S1
...
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. Individu (lanjutan)
Pekerjaan Agama
No Desa
Kong Hu Cu
Protestan
Buddha
... ...
Katolik
Hindu
Islam
Total
Total
Sambungan
1 2 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Sambungan
No
Desa
Keluarga dengan
29 anak masalah gizi
Keluarga dengan
anggota keluarga
30
2. Keluarga
menderita penyakit
Keluarga dengan ibu

31
hamil
Keluarga miskin
32
... dst
33
Kesehatan Anggota Keluarga
Total
34
Jumlah Keluarga Berdasarkan Status
Pekerja
35
Remaja
36
Keagamaan
37
Peduli Kesehatan
38
3. Kelompok Masyarakat
Jumlah Kelompok
...dst
39
Total
40
Sambungan
No
Desa
Posyandu
41
4. UKBM
Posbindu PTM
42
Pos UKK
43
Kelompok pemakai air

44
... dst
45
Total
46
Daerah endemis
penyakit atau masalah
47
kesehatan
Daerah miskin, padat,

48
kumuh
Daerah risiko cemaran

50
bahan berbahaya
Bermasalah Kesehatan
Daerah rawan bencana

51
... dst
52
5. Desa/Kelurahan/Daerah/ Kawasan
Total
53
Sambungan
No
Desa
Mengetahui
Pendidikan
54
Perdagangan
55
6. Institusi
Perhubungan
56
Keagamaan
57
Pariwisata
58
... dst
59
Total
60
Yang Mengisi
Sarana air minum

61
Sarana pengolahan
7. Sarana
62
makanan
Sarana tempat
63
tempat umum
Sarana kesehatan
(fasilitas pelayanan
64
kesehatan)
Sarana jalan dan

65
kendaraan umum
... dst
66
Total
67
Formulir 2
REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Nama &
Program Nama Desa/Kel Uraian Lama
NIK/ Umur Status Metode kode Nama
No. Pelak Tgl Leng Kecamat L/P Topik pelaksana kegiatan
NKK (th) B/L (kode) Lokasi Pelaksana
sana kap an an (menit)
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Cara pengisian :
Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan penyuluhan/konseling, misal KIA, Pengendalian TB, dst
Kolom 3 : cukup jelas
Kolom 5 : tuliskan nomor induk kependudukan dan nomor kartu keluarga
Kolom 6 : nama desa/kelurahan, tetapi kalau luar wilayah Puskesmas dituliskan juga nama kecamatan
Kolom 7 : anak <1 tahun ditulis 1 tahun
Kolom 8 : pilih jenis kelamin L = laki-laki, P = perempuan
Kolom 9 : lebih spesifik dari program, misal program Pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 10 : Status B=baru, dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama
Kolom 11 : pilih P = penyuluhan dan K = konseling
Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan
Kolom 13 : nama lokasi gedung Puskesmas, balai desa, dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung, dan L=luar
gedung
Kolom 14 : dihitung lama waktu tatap muka
Kolom 15 : paraf dan nama terang pelaksana kegiatan promosi kesehatan
Formulir 3
REGISTER KUNJUNGAN RUMAH
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Program Nama Kepala Jml Anggota

No Tanggal NKK Alamat
Pelaksana Keluarga Keluarga
sambung
1 2 3 4 5 6 7
Status Metode Uraian Nama & Kode Lama

Topik Nara sumber Media Kesepakatan Pelaksana
(B/L) (kode) pelaksanaan Lokasi Kegiatan kegiatan
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Cara pengisian :
Kolom 2 : tuliskan nama program dari pelaksana kegiatan promosi kesehatan, misal KIA, Pengendalian TB, dst
Kolom 5 : tuliskan nomor kartu keluarga
Kolom 8 : lebih spesifik dari program, misal program Pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 9 : Status B=baru, dan L=lama atau lanjutan pada permasalahan yang sama
Kolom 10 : pilih P=penyuluhan dan K=konseling
Kolom 11 : pemberi informasi/konselor
Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan/konseling
Kolom 13 : nama lokasi pelaksanaan penyuluhan misalnya gedung Puskesmas atau rumah dan dibelakangnya tuliskan
kode lokasi D=dalam gedung Puskesmas, dan L=luar gedung Puskesmas
Kolom 14 : alat bantu penyuluhan/konseling yang digunakan
Kolom 15 : kesepakatan hasil penyuluhan/konseling
Kolom 16 : dihitung lama waktu tatap muka
Kolom 17 : paraf dan nama terang pelaksana kegiatan
Formulir 4
REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Program Nama Kelompok/ Jenis Kelompok Jml

No Tgl Alamat
Pelaksana UKBM/ Institusi /UKBM/ institusi Anggota
sambung
1 2 3 4 5 6 7
Status Metode Uraian Nama & Kode Lama

Topik Nara sumber Media Kesepakatan Pelaksana
(B/L) (kode) pelaksanaan Lokasi Kegiatan kegiatan
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Cara pengisian :
Kolom 1 : nomor urut, dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 2 : tuliskan nama program yang melaksanakan kegiatan promosi kesehatan, misal KIA, Pengendalian TB, dst
Kolom 4 : diisi dengan nama kelompok, misalnya Posyandu Mekarsari, Remaja Masjid Al-Falah, dsb
Kolom 5 : diisi dengan jenis kelompok, misal Posyandu, Posbindu, sekolah, kelompok remaja, dsb
Kolom 7 : diisi jumlah peserta dalam kegiatan penyuluhan
Kolom 8 : diisi masalah atau upaya lebih spesifik dari program, misal program Pelaksana KIA, maka topik reproduksi
Kolom 9 : Status B=baru, dan L=lama
Kolom 10 : pilih P=penyuluhan dan K= konseling
Kolom 11 : diisi dengan nama orang yang memberikan presentasi
Kolom 12 : Uraian singkat proses penyuluhan
Kolom 13 : nama lokasi gedung Puskesmas, balai desa, dan dibelakangnya tuliskan kode lokasi D=dalam gedung
Puskesmas, dan L=luar gedung Puskesmas
Kolom 14 : alat bantu penyuluhan yang digunakan
Kolom 15 : kesepakatan/tindak lanjut
Kolom 16 : diisi jam mulai dan berakhirnya penyuluhan. Contoh 13.30-15.00
Kolom 17 : paraf dan nama terang pelaksana kegiatan penyuluhan (menyusun rencana kegiatan, mengelola pelaksanaan
penyuluhan, dsb)
Formulir 5
REGISTER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PENGUATAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS
MASYARAKAT (UKBM) DAN KELOMPOK MASYARAKAT
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Jenis
Nama Desa/
Program Kelompok/ Metode Uraian Petugas
No UKBM/ Kelurahan & Tanggal Keluaran
pelaksana UKBM/ Pembinaan Kegiatan pelaksana
Kelompok Kecamatan
institusi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cara pengisian :
Kolom 2 : diisi nama program yang melaksanakan pembinaan
Kolom 3 : nama kelompok yang dibina, misalnya Posyandu, Posbindu, Pos UKK, kelompok remaja, dsb
Kelom 6 : jenis kegiatan pembinaan misalnya pembinaan teknis, pendampingan perencanaan kegiatan, dll
Kolom 7 : Uraian pelaksanaan pembinaan
Kolom 8 : hasil dari pembinaan, misalnya rencana kegiatan UKBM, masalah kesehatan prioritas desa, dll
Kolom 9 : paraf dan nama terang pelaksana pembinaan
Formulir 6
REGISTER UKBM YANG DIBINA PUSKESMAS

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Jenis Alamat Sumber Kegiatan Jumlah Jumlah

No Nama UKBM
UKBM UKBM Pembiayaan UKBM Kader Kader Dilatih
1 2 3 4 5 6 7 8
Cara pengisian :
Kolom 1 : nomor urut, dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir
bulan.
Kolom 2 : diisi dengan jenis UKBM beserta tahapannya (apabila ada) misalnya
Posyandu Mandiri, Posbindu, Poskesdes, Pos UKK Pratama, dll
Kolom 3 : diisi dengan nama UKBM misalnya Posyandu Melati, Poskesdes
Sehat Selalu, dll
Kolom 4 : diisi alamat UKBM yang terdiri dari jalan, nomor, desa/kelurahan
Kolom 5 : diisi sumber anggaran untuk pelaksanaan kegiatan UKBM, misalnya
dana desa, dana sehat, dll
Kolom 6 : jenis kegiatan yang dilakukan oleh UKBM, misalnya Survei Mawas
Diri, penyuluhan, kunjungan rumah, dll
Kolom 7 : Jumlah kader aktif yang ada di UKBM
Kolom 8 : Jumlah kader yang telah dilatih atau diorientasi tentang
pemberdayaan masyarakat dalam semua topik kesehatan
Formulir 7
REGISTER PELAKSANAAN ADVOKASI BIDANG KESEHATAN
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Desa/
Uraia Sasaran
N Program Kel/K Petugas
Topik n Tanggal Advokas Keluaran
o Pelaksana ecam Pelaksana
Topik i
atan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cara pengisian :
Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai
akhir bulan.
Kolom 2 : Program yang melaksanakan kegiatan advokasi bidang kesehatan
Kolom 3 : diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan
advokasi
Kolom 4 : uraian kegiatan advokasi yang dilakukan, misalnya menyiapkan
bahan advokasi, melaksanakan advokasi, dll
Kolom 6 : diisi dengan jabatan dan institusi yang diadvokasi
Kolom 7 : diisi nama desa atau kelurahan atau kecamatan yang diadvokasi
bidang kesehatan
Kolom 8 : hasil dari advokasi, misalnya anggaran, rencana kegiatan,
peraturan desa, dll
Kolom 9 : paraf dan nama terang pelaksa advokasi
Formulir 8
REGISTER PELAKSANAAN PENGGALANGAN KEMITRAAN BIDANG
KESEHATAN
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Program Uraian Sasaran Desa/Kel/ Petugas

No Topik Tanggal Kecamatan Keluaran
Pelaksana Topik Penggalangan Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kolom 1 : diisi nomor urut, dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir
bulan.
Kolom 2 : diisi nama program pelaksana kegiatan penggalangan kemitraan
Kolom 3 : diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang menjadi bahan
kerjasama kemitraan
Kolom 4 : diisi uraian kegiatan kemitraan yang dilakukan, misalnya
pertemuan dengan dunia usaha potensial, penyusunan MOU
dengan mitra potensial, penyusunan PKS dengan mitra yang sudah
bekerjasama, dll
Kolom 5 : diisi tanggal melaksanaan penggalangan kemitraan
Kolom 6 : diisi dengan nama dunia usaha atau lintas sektor yang menjadi
mitra
Kolom 7 : diisi nama desa atau kelurahan atau kecamatan yang tempat
penggalangan kemitraan bidang kesehatan
Kolom 8 : diisi hasil perjanjian dari penggalangan kemitraan, misalnya MoU
dan atau PKS
Kolom 9 : paraf dan nama terang pelaksana pembinaan
Formulir 9
REGISTER KELUARAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Nama Bentuk Ruang Lokasi

No Alamat Mitra
Mitra Kemitraan Lingkup Kemitraan
1 2 3 4 5 6
Cara pengisian :
Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan seterusnya sampai akhir
bulan.
Kolom 2 : diisi dengan nama dunia usaha atau lintas sektor yang bekerjasama,
misalnya CV. Maju Terus, Kepala Dinas PU, dll
Kolom 3 : diisi alamat seperti jalan, nomor, desa/kelurahan
Kolom 4 : diisi bentuk perjanjian (MoU dan atau PKS, atau dokumen lainnya)
Kolom 5 : diisi dengan ruang lingkup pelaksanaan pekerjaan, tujuan,
anggaran, dan mekanisme pelaporan
Kolom 6 : diisi nama desa/kelurahan/kecamatan lokasi kemitraan dilakukan
Formulir 10
REGISTER MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMASI
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Desa/Kel/
No Jenis Media Tema Pesan Sasaran Jumlah
Kecamatan
1 2 3 4 5 6
Cara pengisian :
Kolom 2 : jenis media yang digunakan beserta dengan rinciannya, misalnya media
cetak: leafleat, lembar balik, media elektronik: spot radio, video animasi, dll
Kolom 3 : diisi dengan topik atau masalah kesehatan yang dijadikan bahan
Kolom 4 : sasaran penerima pesdan, misalnya masyarakat luas, anak sekolah, dll
Kolom 5 : diisi dengan jumlah media yang dicetak/ditayangkan/disebarluaskan
Kolom 6 : diisi nama desa/kelurahan/kecamatan tempat penyebarluasan informasi
dilakukan
Formulir 11
REGISTER DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA UNTUK UKBM

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Rincian Kegiatan Jumlah Anggaran

Total Pemberdayaan Kegiatan
Nama
No Dana Masyarakat di UKBM Pemberdayaan Persentase
Desa
Desa yang Didanai dari Masyarakat di
dana Desa UKBM
1 2 3 4 5 6 = (5/3) x 100
Kolom 1 : nomor urut, dan dimulai dari nomor 1 dan sterusnya sampai akhir bulan.
Kolom 3 : total dana desa yang diterima dalam satu tahun
Kolom 4 : rincian kegiatan pemberdayaan masyarakat yang dilakukan di UKBM yang
sumber pendanaannya dari dana desa
Kolom 5 : jumlah anggaran kegiatan pemberdayaan masyarakat di UKBM yang
sumber pendanaannya dari dana desa
Kolom 6 : persentase dana desa yang digunakan untuk pemberdayaan masyarakat di
UKBM, merupakan hasil dari jumlah anggatan kegiatan pemberdayaan
masyarakat di UKBM yang sumber pendanaannya dari dana desa dibagi
total dana desa dikali 100
Formulir 12
REGISTER DATA DASAR SARANA AIR MINUM

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Jml Risiko Kontaminasi

Tgl Pen Jenis Alamat Pemilik/Penanggungjawab Kode
No Pema Telp/Email (Tahun)
dataan Sarana Sarana
Desa RW/RT Lokasi Nama Status NKK kai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Cara Pengisian
Sebaiknya setiap jenis sarana air minum mempunyai register sendiri-sendiri.
Puskesmas : Diisi Nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode : Diisi Kode Puskesmas
Kolom 1 : Nomor urut, dimulai nomor 1 setiap tahun
Kolom 2 : Diisi tanggal pendaftaran sarana
Kolom 3 : diisi dengan kode setiap jenis sarana air minum *), sebagai berikut :
1. Sarana air minum PAM (PAM)
2. Sarana air minum non PAM (Komunal) (KAM)
3. Sumur Gali (SGL)
4. Penampungan air hujan (PAH)
5. Perlindungan mata air (PMA)
6. Sumur bor dengan pompa (SBP)
7. Terminal air (TEA)
8. Mobil tangki air (MTA)
9. Lain sarana air minum (LSA)
Bisa ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf L, diikuti 2 angka (1-9) atau
2 huruf sesuai penetapan masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
*) Sarana Air Minum yang menjadi program pembinaan dan pengawasan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor. MK 736/MENKES/PER/VI/2010, tentang Tatalaksana Pengawasan Kualitas Air Minum
Kolom 4-6 : diisi dengan nama desa, RW dan RT, misal diisi pamulang/03/02
Kolom 7 : apabila sarana milik perorangan diisi nama pemilik,
apabila milik perkumpulan, perusahaan, kelompok lain, maka diisi nama kelompok diikuti nama kepala
keluarga yang tinggal paling dekat dengan sarana, dan
apabila milik pemerintah diisi desa diikuti nama kepala keluarga yang tinggal paling dekat dengan sarana
Kolom 8 : apabila sarana milik perorangan diisi kode P (pribadi),
apabila sarana milik perkumpulan, perusahaan, kelompok lain, maka diisi kode K (kelompok), dan
apabila milik pemerintah diisi U (umum)
Kolom 9 : diisi nomor kartu keluarga pada sarana milik perorangan. Sarana milik kelompok dan milik desa, maka kolom 5
tidak perlu diisi
Kolom 10 : diisi jumlah orang yang memanfaatkan sarana tersebut.
Kolom 11 : Telepon/email pemilik atau nama kepala keluarga rumah terdekat dengan sarana
Kolom 12 : AXX-BBB-KKDD-RWRT-UU
A - kode sarana air minum
XX - 2 digit terakhir tahun pendataan
BBB - kode setiap jenis sarana air minum
KK - kode kab/kota, DD-kode desa,
RWRT - kode RW dan RT,
UU - nomor urut sarana di RT tertentu perjenis sarana
Penelusuran keberadaan sarana air minum adalah berdasarkan kode sarana air minum dan nama
pemilik/nama kepala keluarga rumah terdekat dengan sarana
Kolom 13-16 : Risiko Kontaminasi (Tahun)
Diisi data hasil inspeksi kesehatan lingkungan sarana air minum setiap tahun, setidak-tidaknya tiga tahun
terakhir.
Data hasil inspeksi kesehatan lingkungan kesehatan sarana air minum setiap tahun adalah hasil inspeksi
kesehatan lingkungan terakhir pada tahun tersebut.
Formulir 13
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM
Jenis Sarana :
Puskesmas :
Kode : Tahun
Pemilik Sarana : NKK
Desa/RW/RT : Kode Sarana
Inspeksi Kualitas Fisik Air
Tanggal dan
Hasil Inspeksi (Pilih Ya/Tidak)
No Parameter
Tgl: Tgl: .
Data Kualitas Fisik Air Y T Y T

1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
Hasil berdasarkan :
1.Pengamatan 2.Pengujian *)
Data Khusus Penilaian Risiko **) Y T Y T
1 ....
2 ....
... ....
.... ....
Total Skor (jumlah jawaban Y/T) :
% Pencegahan Risiko Kontaminasi :
Tinggi
Rendah Sedang
(T) Amat tinggi
(R) (S) 51%-
25%- (AT) <25%
>75% 75%
50%
Cara
Jumlah jawaban (Y)
perhitungan
= --------------------------------------
%pencegahan
x 100 %
risiko
Jumlah parameter (Y+T)
kontaminasi ***)
Rekomendasi :
Tanggal Nama dan Paraf
Uraian Rekomendasi
IKL Pelaksana IKL
*) lingkari yang dipilih

**) Sesuai dengan parameter inspeksi kesehatan lingkungan masing-masing jenis
sarana air minum
***) Metode perhitungan dan penetapan kontribusi sarana terhadap upaya
pencegahan risiko kontaminasi disesuaikan dengan pedoman yang berlaku.
Cara Pengisian
Jenis Sarana : Disi jenis sarana air minum
Tahun : Diisi tahun dilaksanakan kegiatan IKL
Pemilik Sarana : Nama pemilik sarana sesuai Register Pendafataran Sarana Air Minum
NKK : NKK sesuai Register Pendafataran Sarana Air Minum
Desa/RW/RT : Desa/RW/RT lokasi sarana, sesuai Register Pendafataran Sarana Air
Minum
Kode Sarana : Kode sarana sesuai Register Data Dasar Sarana Air Minum
Inspeksi Kualitas Fisik Air
Data Khusus : Daftar parameter yang menjadi sasaran inspeksi kesehatan
Penilaian Risiko lingkungan
Total Skor : Dihitung masing-masing jumlah Y dan T
Risiko Kontaminasi
Nilai : diisi dengan hasil perhitungan risiko komunikasi
Risiko Jumlah jawaban (Y)
= ---------------------------------- x 100 %
Kontaminasi
Jumlah paramter (Y+T)
Kesimpulan penilaian : Diisi dengan kesimpulan hasil penilaian R, S, T atau AT
Rekomendasi :
Tanggal IKL yang : sesuai dengan tanggal pelaksanaan inspeksi kesehatan
lingkungan
Uraian Rekomendasi : Cukup jelas
Nama dan paraf : Nama dapat ditulis dg kode, diikuti paraf
Pelaksana
Formulir 14
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
% Nilai & Klasifikasi

Alamat Pencegahan Risiko Kontaminasi
(R/S/T/AT))
Status
Jenis NAMA KODE
No NKK
Sarana PEMILIK SARANA
Tgl : Tgl : Th :
Desa RW/RT Lokasi Petug Petug
% K % K % K
as as
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Cara Pengisian
Puskesmas : Diisi nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode : Diisi kode Puskesmas yang sesuai
Tahun : Diisi tahun dilaksanakan kegiatan
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi jenis sarana yang sesuai (kode)
Kolom 3-5 : Diisi nama desa, diikuti nomor RW dan RT serta lokasi
Kolom 6 : Diisi nama pemilik atau nama kepala keluarga pada rumah yang dekat dengan sarana, sesuai Register Data
Dasar Sarana Air Minum
Kolom 7 : Diisi status
Kolom 8 : Diisi Nomor Kartu keluaraga pemilik sarana, sesuai Register Data Dasar Sarana Air Minum
Kolom 9 : Diisi kode sarana sesuai dengan Register Data Dasar Sarana Air Minum
Kolom 10-17 : Kolom TGl., diisi tanggal pelaksanaan kegiatan IKL
: % diisi besarnya nilai risiko kontaminasi sesuai pencatatan pada kartu IKL Sarana Air Minum
: K - diisi klasifikasi besarnya nilai risiko kontaminasi sesuai pencatatan pada kartu IKL Sarana Air Minum (R, S,
T, AT)
: Ptg (Petugas) - diisi dengan nama petugas yang melaksanakan IKL Sarana Air Minum
Formulir 15
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT DESA DAN JENIS SARANA
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum Menurut Jenis Sarana
No Desa Penampungan Air

Perlindungan Mata Air Perpipaan PDAM Perpipaan Non-PDAM
Hujan
Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Jumlah
Cara Pengisian
Kolom 1 : cukup Jelas
Kolom 2 : diisi dengan nama desa atau lokasi dilaksanakan inspeksi sanitasi sarana air minum
Kolom 3-42 : diisi dengan jumlah sarana air minum yang diperiksa, dan jumlah sarana air minum sesuai dengan tingkat
pencegahan risiko pencemaran masing-masing (Jumlah, R: Rendah, S: Sedang, T: Tinggi, AT: Amat Tinggi)
Formulir 15 (lanjutan)
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM MENURUT DESA DAN JENIS SARANA
Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum Menurut Jenis Sarana
No Desa/Lokasi Sumur Gali Sumur Bor dg Pompa Mobil Tangki Air Terminal Air
Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT

1 2 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Jumlah
Formuir 16
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH (PETUGAS)
Puskesmas : Pemilik :
Kode : Desa/RW/RT :
NKK :
Tahun :
STANDAR BAKU Tanggal dan Hasil

MEDIA LINGKUNGAN - MUTU Penilaian Risiko *)
No. PARAMETER Tgl Tgl
KTD SATUAN
MS TMS MS TMS
1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
1.1. Kuantitas dan
persyaratan kesehatan
a. Tersedia air untuk 60 liter/org/
keperluan sehari-hari hr
(minum, higiene dan
sanitasi) minimal 60
liter/org/hr
b. Sarana air tersebut 0-500 meter/m
berada di dalam /30 enit
lingkungan
rumah/berjarak paling
jauh 500 meter
c. Sarana air tsb
termasuk sarana air
terlindung (air kemasan
dan air isi ulang
termasuk tidak
terlindung/unimproved)
d. Air tersedia sepanjang
tahun (misal kemarau
tetap cukup)
e. Air tidak berasa
(WAJIB)
f. Air tidak berbau
(WAJIB)
f. Air jernih (Tidak keruh)
(WAJIB)
1.2. Kualitas Fisik

a. Warna 15 TCU
b. Total zat padat terlarut 500 mg/l
c. Kekeruhan 5 NTU
d. Suhu Suhu C
udara
3
1.3. Kualitas Biologi
a. Total Koliform 0 jml/100
ml
sampel
b. E. Coli (WAJIB) 0 jml/100
ml
sampel
II UDARA
2.1. Kualitas Fisik
a. Suhu 18-30 C
b. Pencahayaan (WAJIB) Minimal lux
60
c. Kelembaban (WAJIB) 40 60 %
d. Laju ventilasi (WAJIB) 0,15 m/detik
0,25
e. Kebisingan (WAJIB) < 85 dB (A)
2.2. Biologi
a. Angka kuman (WAJIB) < 700 CFU/m3
CFU
III PANGAN
3.1. Makanan masak/siap saji
disimpan dalam
tempat/wadah tertutup
IV TANAH
4.1. Tidak ada genangan air di
atas permukaan tanah
4.2.Tidak ada tinja/kotoran
manusia
V SARANA DAN BANGUNAN
5.1. Tersedia toilet (kamar
mandi dan jamban)
5.2. Toilet bersih, tidak ada
genangan air dan tidak
bau (WAJIB)
5.3. Tersedia sabun mandi dan
cuci tangan
5.4. Dinding rumah tidak
berjamur
5.5. Ada kamar tidur cukup
untuk seluruh anggota
keluarga
VI. VEKTOR PENYAKIT

6.1. Tidak ada jentik nyamuk
di dalam rumah dan
halaman (WAJIB)
PENILAIAN RISIKO SEMUA
PARAMETER
Jumlah memenuhi syarat (Y)
dan tidak memenuhi syarat (T)
Jumlah memenuhi syarat (Y)
dan tidak memenuhi syarat (T)
pada kriteria parameter WAJIB
% Memenuhi syarat (%)
Jumlah (Y)
= --------------------- x 100 %
Jumlah (Y+T)
Kesimpulan penilaian risiko
rumah (MS/TMS)
Nama Petugas
Cara Pengisian :
Kode : Diisi kode Puskesmas
Nama Pemilik : Diisi nama pemilik rumah (kepala keluarga)
NKK : Diisi nomor kartu keluarga pemilik rumah
Desa/RW/RT : Diisi alamat desa rumah, diikuti dengan RW dan RT
Tahun : Diisi tahun kegiatan
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Parameter inspeksi kesehatan lingkungan rumah
Kolom 3-4 Standar baku mutu :
: KTD=Kriteria Konsentrasi Tinggi diperbolehkan
Satuan sesuai parameter
Kolom 5-8 Tanggal dan hasil penilaian risiko, isikan tanggal kegiatan inspeksi
: kemudian berilah tanda centang pada setiap parameter yang
dipilih
Penilaian
a. Hitung jumlah memenuhi syarat (MS) dan tidak memenuhi syarat (TMS) semua
parameter
b. Hitung jumlah memenuhi syarat (MS) dan tidak memenuhi syarat (TMS) semua
parameter dengan kriteria WAJIB
c. Hitung % parameter memenuhi syarat
d. Buat kesimpulan penilaian semua parameter sebagai berikut :
Jumlah paramter tidak
memenuhi syarat dengan
Rumah Memenuhi
kriteria WAJIB, TMS=0
Syarat (MS)
% parameter memenuhi
syarat, MS=70 % atau lebih
Jumlah paramter tidak
memenuhi syarat dengan
Rumah Tidak
kriteria WAJIB, TMS>0 dan
Memenuhi Syarat
atau
(TMS)
% parameter memenuhi
syarat, MS<70 %
Formulir 17
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH (PETUGAS)

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
% dan Klasifikasi Penilaian Parameter

Alamat
Sesuai Tanggal Inspeksi Kesehatan Lingkungan
No Pemilik NKK Th : ..
Tgl : .... Tgl : ...
Desa RW/RT Lokasi
% TMS MS
% TMS MS Petugas % TMS MS Petugas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Cara Pengisian
Tahun : Tahun dilaksanakan kegiatan
Kolom 1 : Diisi nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap tahun
Kolom 2 : Diisi nama pemilik rumah (kepala keluarga)
Kolom 3 : Diisi nomor kartu keluarga pemilik rumah
Kolom 4-6 : Diisi alamat Desa, RW/RT dan lokasi
Kolom 7-17 : Diisi hasil inspeksi terhadap parameter
Kolom 7, 11 : Diisi hasil perhitungan % parameter MS terhadap total paramter IKL yang diperiksa
Kolom 8, 12 : Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah TMS, sesuai pada kartu IKL
Kolom 9, 13 : Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah MS, sesuai pad kartu IKL
Kolom 10, 14 : Diisi nama atau kode petugas
Kolom 15 : Diisi hasil perhitungan % parameter MS terhadap total paramter IKL yang diperiksa terakhir pada tahun berjalan
Kolom 16 : Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah TMS, sesuai pada kartu IKL yang diperiksa terakhir pada tahun
berjalan
Kolom 17 : Diisi kesimpulan penilaian IKL terhadap rumah MS, sesuai pada kartu IKL yang diperiksa terakhir pada tahun
berjalan
Formulir 18
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH MENURUT DESA

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Jml Rumah Hasil Inspeksi Keterangan

No. Nama Desa Jumlah Rumah
Diperiksa TMS MS
1 2 3 4 5 6 7
1
JUMLAH
KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT
Cara Pengisian
Bulan dan Tahun : Bulan dan Tahun dilaksanakan kegiatan
Kolom 1 : Diisi nomor urut, mulai dari nomor 1 setiap bulan
Kolom 2 : Diisi nama desa yang ada di wilayah Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jumlah rumah per desa sesuai dengan data sasaran rumah
Kolom 4 Diisi jumlah rumah diperiksa sesuai Register Inspeksi
:
Kesehatan Lingkungan Rumah pada bulan yang sesuai
Kolom 5 Diisi jumlah rumah TMS (tidak memenuhi syarat) diantara
: rumah yang diperiksa sesuai Register Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Rumah pada bulan yang sesuai
Kolom 6 Diisi jumlah rumah MS (memenuhi syarat) diantara rumah yang
: diperiksa sesuai Register Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Rumah pada bulan yang sesuai
Kolom 7 : Keterangan lain yang diperlukan
Formulir 19
REGISTER DATA DASAR TEMPAT-TEMPAT UMUM
Kode Puskesmas
Puskesmas
Alamat Klasifikasi Penilaian

Tgl Pemilik/
Jenis Izin Telp/ Kode Parameter Sarana
No Pen Nama TTU Penanggungjawab
TTU Usaha Email TTU (Tahun)
dataan DESA RW/RT Lokasi
Nama Status
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Cara Pengisian :
Kolom 2 : Diisi tanggal pendataan sarana air minum
Kolom 3 : diisi dengan kode setiap jenis TTU
Jenis TTU antara lain :
1) sarana pendidikan (sekolah dan pondok pesantren) (SP)
2) pasar rakyat/tradisional, (PS)
3) fasilitas pelayanan kesehatan primer, (FP)
4) tempat ibadah (TI),
5) hotel (HT)
6) terminal/stasiun (TM)
7) tempat rekreasi/hiburan/wisata (TR),
8) lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan (LP).
Kolom 4-6 : diisi dengan nama desa, RW dan RT, diikuti dengan lokasi. Misal diisi desa = pamulang, RW/RT =03/02 dan
lokasi=Plaza Seroja
Kolom 7 : Diisi nama TTU, misal SD Negeri X
Kolom 8 : diisi nama pemilik, yaitu jika milik pemerintah, tuliskan Desa/Kelurahan, jika milik perusahaan tuliskan nama
perusahaan, jika pemilik kelompok sebutkan nama kelompok
Kolom 9 : diisi milik pribadi (P), milik pemerintah (U), milik perusahaan atau kelompok (S)
Kolom 10 : Diisi nomor izin usaha. Jika izin usaha tidak ada, maka kolom ini dikosongkan
Kolom 11 : Telepon/email pemilik atau nama perusahaan yang dapat dihubungi
Kolom 12 : Standar penulisan Kode TTU sebagai berikut :
UXX-BB-KKDDRWRT-UU
U - identitas sebagai sarana tempat-tempat umum
BB - kode jenis TTU
KK - kode kab/kota
DD - kode desa/kelurahan
RWRT - kode nomor RW dan RT masing-masing 2 digit
UU - nomor urut dalam satu RT dan jenis sarana TTU
Kolom 13-16 : Diisi klasifikasi TTU sesuai hasil inspeksi kesehatan lingkungan pada tahun tertentu (TMS/MS), jika belum
dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan TTU diisi 0
Formulir 20
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT-TEMPAT UMUM
Puskesmas : Kode :
Jenis TTU : Nama TTU :
Alamat (Desa, : Kode TTU :
RW/RT, lokasi) Pimpinan/ :
Penanggungjawab
No. Izin Usaha : Jumlah Karyawan :
Parameter Nilai & Score Komponen

Inspeksi Komponen Penilaian terpilih (Tanggal)
No Kesehatan Bobot Tgl : ... Tgl : ...
Lingkungan
Batas
(IKL) Jenis Nilai Score Nilai Score
Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A ... 1. .. ...
... 2. ... ...
Dst
Subtotal 10
B. ... 1. ...(b1) ...
... 2. ...(b2) ...
Dst
Subtotal 10
dst
Jumlah Bobot ...
Jumlah score parameter terpilih :

% score parameter terpilih :
Komponen penilaian WAJIB (terpenuhi/tidak terpenuhi)
Kesimpulan penilaian parameter kesehatan TTU
(MS/TMS)
Telah mendapat sertifikat (S) (Ya/Tidak)
Cara Pengisian :
Kode : Diisi kode puskesmas
Jenis TTU : Diisi nama Jenis TTU sesuai Register Data Dasar TTU, diikuti kode
jenis TTU
sarana pendidikan (sekolah dan pondok pesantren) (SP)
pasar rakyat/tradisional, (PS)
fasilitas pelayanan kesehatan primer, (FP)
tempat ibadah (TI),
hotel (HT)
terminal/stasiun (TM)
tempat rekreasi/hiburan/wisata (TR),
lembaga pemasyarakatan/rumah tahanan (LP).
Nama TTU : Diisi nama TTU
Alamat TTU : Diisi desa, RW/RT dan lokasi TTU berada
Kode TTU : Diisi kode TTU sesuai dengan Register Data Dasar TTU
Standar penulisan Kode TTU sebagai berikut :
UXX-BB-KKDDRWRT-UU
U - identitas sebagai sarana tempat-tempat umum
BB - kode jenis TTU
KK - kode kab/kota
DD - kode desa/kelurahan
RWRT - kode nomor RW dan RT masing-masing 2 digit
UU - nomor urut dalam satu RT dan jenis sarana TTU
Pimpinan/ pe- : Diisi nama pemilik, pimpinan atau penanggungjawab TTU
nanggungjawab
Izin Usaha : Diisi nomor izin Usaha
Jumlah : Diisi jumlah orang yang menjadi pengurus atau pengelola serta
karyawan karyawan TTU
Kolom 1-5 : Berisi parameter, bobot, komponen dan besarnya nilai setiap
komponen (parameter) yang sudah ditetapkan dalam pedoman
terkait untuk masing-masing jenis TTU.
Kolom 6-9 : Diisi tanggal pelaksanaan IKL
Kolom 6/8 : Diisi penilaian Anda pada setiap komponen penilaian terpilih
Contoh :
Jenis komponen 1. (kolom 4) tidak terpilih, maka nilai terpilih
(kolom 6) diisi angka 0
Jenis komponen 2. (kolom 4) terpilih, maka nilai terpilih (kolom 6)
diisi angka sama dengan angka Nilai komponen Penilaian (kolom 5)
Kolom 7/9 : Diisi score = bobot (kolom 3) x nilai terpilih (kolom 6/8)
Jumlah Bobot : penjumlahan seluruh Bobot
Jumlah score : Penjumlahan seluruh score terpilih
terpilih
:
% Score
Jumlah Score terpilih
Parameter
= --------------------------------- x 100 %
Terpilih
10 x Jumlah bobot
Komponen : Sesuai dengan masing-masing jenis TTU
penilaian (1) Media air :
WAJIB (a) Parameter biologi : e-coliform
(terpenuhi/ (b) Parameter fisik : bau, warna, kekeruhan, rasa
tidak (2) Media udara :
terpenuhi) (a) Pencahayaan : minimal 60 lux
(b) Kelembapan : 40-60 % Rh
(c) Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
(d) Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A)
(e) Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3) Media sarana dan bangunan:
(a) Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada
genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit :
(a) Tidak ada jentik nyamuk
Kesimpulan : Memenuhi syarat (MS) :
penilaian a. Terpenuhi komponen WAJIB dan
parameter b. Nilai total adalah 70 % atau lebih
kesehatan TTU Tidak Memenuhi syarat (TMS) :
(MS/TMS) a. Tidak terpenuhi salah satu komponen WAJIB dan atau
b. Nilai total adalah kurang dari 70 %
Formulir 21
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT-TEMPAT UMUM
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
% Nilai dan Klasifikasi Penilaian Komponen Parameter (Tanggal)
No Jenis TTU Nama TTU Desa Kode TTU Tgl : .... Tgl : ... Tahun :
% TMS MS S Ptgs % TMS MS S Ptgs % TMS MS S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Cara Pengisian
Tahun : Diisi tahun dilaksanakan kegiatan
Kolom 2 : Diisi jenis TTU
Kolom 3 : Diisi Nama TTU
Kolom 4 : Diisi alamat Desa
Kolom 5 : Diisi kode TTU yang sesuai
Kolom 6-15 : Diisi hasil perhitungan % Nilai dan klasifikasi penilaian komponen
parameter, sesuai tanggal kegiatan
Kolom 6, 11 : Diisi % jumlah score parameter terpilih terhadap jumlah bobot
Kolom 7, 12 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah
TMS, kosongkan jika bukan TMS
Kolom 8, 13 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS,
kosongkan jika bukan MS
Kolom 9, 14 : Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat, kosongkan jika belum
mendapat sertifikat
Kolom 16-19 : Diisi hasil perhitungan % Nilai dan klasifikasi penilaian komponen
parameter, sesuai tahun kegiatan
Kolom 16 : Diisi % jumlah score parameter terpilih terhadap jumlah bobot yang
dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir
tahun berjalan, yaitu diambil dari data pada kolom 6 atau 11
Kolom 17 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah
TMS, yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan
terakhir tahun berjalan, yaitu daiambil dari data pada kolom 7 atau 12
Kolom 18 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian komponen parameter adalah MS,
yang dilaksanakan pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan
terakhir tahun berjalan, yaitu diambil dari data pada kolom 8 atau 13
Kolom 19 : Diisi tanda (Y) jika TTU telah mendapat sertifikat, yang dilaksanakan
pada kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan
Formulir 22
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
TEMPAT-TEMPAT UMUM MENURUT JENIS SARANA
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
JML SARANA Hasil IKL

JML
No JENIS SARANA DIPERIKSA
SARANA TMS MS S
BULAN INI
1 2 3 4 5 6 7
1 Sekolah Dasar
2 Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
3 Pasar Rakyat/Tradisional
4 Tempat Ibadah
5 Hotel
6 Terminal/Stasiun
Cara Pengisian :
Tahun/Bulan : Tahun/Bulan dilaksanakan kegiatan
Kolom 2 : Diisi jenis TTU
Kolom 3 : Diisi Jumlah TTU (berdasarkan Register Pendafataran TTU)
Kolom 4 : Diisi Jumlah TTU yang dilakukan IKL (Register IKL TTU)
Kolom 5 : Diisi jumlah TTU dilakukan IKL bulan ini dengan hasil Tidak
Memenuhi Syarat (TMS) (Register IKL TTU)
Kolom 6 : Diisi jumlah TTU dilakukan IKL bulan ini dengan hasil Memenuhi
Syarat (MS) (Register IKL TTU)
Kolom 7 : Diisi jumlah TTU yang memiliki Sertifikat Laik Sehat bulan ini
dengan (Register IKL TTU)
Formulir 23
REGISTER DATA DASAR TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Kode Puskesmas
Puskesmas
Nama Klasifikasi TPM

Tgl Alamat
Jenis Pemilik/PJ Izin Telp/ Kode (Tahun)
No Pen Nama TPM
TPM Statu Usaha Email TPM
dataan DESA RW/RT Lokasi Nama
s
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Cara Pengisian :
Sebaiknya setiap sarana TPM membuat daftar sendiri-sendiri

Kolom 2 : Diisi tanggal pendataan tempat pengelolaan makanan
Kolom 3 : diisi dengan kode setiap jenis TPM *), sebagai berikut :
1) Jasaboga (01/JB)
2) Rumah makan/restoran (02/RM)
3) Depot Air Minum (03/DM)
4) Kantin (04/KA),
5) Makanan Jajanan (05/MJ)
6) Sentra Makanan Jajanan (06/SJ)
7) IRTP (07/IR),
8) Lain sarana tempat pengelolaan makanan (70/LM)
Bisa ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau huruf M, diikuti 2 angka
(1-9) atau 2 huruf sesuai penetapan masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
Kolom 4-6 : diisi dengan nama desa, RW dan RT, misal diisi desa : pamulang, RW/RT:03/02 dan lokasi spesifik dari
TPM: SD Negeri X
Kolom 7 : Diisi nama TPM, misal Kantin Sehat
Kolom 8 : diisi nama pemilik/penanggunjawab yaitu jika milik pemerintah, tuliskan Desa/Kelurahan, jika milik
perusahaan atau kumpulan tuliskan nama perusahaan atau nama kelompok, jika milik perorangan
tuliskan nama pemilik
Kolom 9 : diisi milik pribadi (P), milik pemerintah (U), milik perusahaan (S)
Kolom 10 : Diisi jika ada (nomor izin usaha), jika tidak ada atau masih dalam proses (T)
Kolom 11 : Telepon/email pemilik atau nama perusahaan yang dapat dihubungi
Kolom 12 : MTT-BB-KKDD-RWRT-UU
M-kode identitas TPM
TT-2 digit terakhir tahun pendataan
BB-kode setiap jenis sarana TPM
KK-kode kab/kota, DD-kode desa,
RWRT-kode RW dan RT,
UU- nomor urut sarana di RT tertentu pada jenis sarana tertentu
Penelusuran keberadaan sarana TPM adalah berdasarkan kode sarana TPM dan nama TPM
Kolom 13-16 : Klasifikasi (Tahun). Kolom ini dapat ditambahkan untuk beberapa tahun pendataan
Diisi Tahun kegiatan dan hasil klasifikasi TPM selama beberapa tahun terakhir, paling sedikit dibuat 3
tahun terakhir
Klasifikasi TPM terdiri atas 0 = belum/tidak diperiksa, TMS = tidak memenuhi syarat, MS = memenuhi
syarat, S = telah mendapat sertifikat TPM laik sehat dari Dinas Kesehatan Kab/Kota
Data hasil IKL TPM tahun ini dicatat pada Register ini selambat-lambatnya akhir bulan Maret tahun
depan, setelah bulan tersebut, data hasil IKL tidak diperbaiki.
Formulir 24
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
Puskesmas Kode
Jenis TPM Nama TPM
Alamat (lokasi, Kode TPM
RW/RT, Desa)
Izin Usaha Pimpinan/
Penanggungjawab
Tanggal Pelaksanaan
Inspeksi Kesehatan
Parameter Lingkungan dan
No Bobot Nilai setiap parameter
Kesehatan Lingkungan
Tgl: Tgl: Tgl: Thn
Nilai Nilai Nilai Nilai

1 2 3 4 5 6 7
1 ...
2 ...
3 ...
Jumlah Bobot dan Jumlah Nilai :

% nilai parameter (jumlah nilai/jumlah
bobot) :
Paramter WAJIB terpenuhi/tidak terpenuhi
:
Kesimpulan penilaian parameter (MS/TMS) :
Mendapat sertifikat TPM (S) (Y/kosong) :
Petugas :
Cara Pengisian :
Sesuai dengan pencatatan di Kartu
Jenis TPM : Diisi kode jenis sarana TPM sesuai di kartu
Jenis PTM
1) Jasaboga (JB)
2) Rumah makan/restoran (RM)
3) Depot Air Minum (DM)
4) Kantin (KA),
5) Makanan Jajanan (MJ)
6) Sentra Makanan Jajanan (SJ)
7) Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP) (IR),
Lain sarana tempat pengelolaan makanan (70/LSM). Bisa
ditetapkan oleh daerah, yaitu dimulai dari angka 7/8/9/ atau
huruf M, diikuti 2 angka (1-9) atau 2 huruf sesuai penetapan
masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
Nama TPM : Diisi Nama TPM
Alamat : Diisi nama desa, nama RW dan RT, serta identitas lokasi
Kode TPM : Diisi kode TPM sesuai di Kartu
Penulisan kode mengikuti standar sebagai berikut :
Mxx-BB-DDRWRT-UU
Mxx - kode identitas kelompok sarana tempat
pengelolaan makanan, diikuti 2 digit terakhir
tahun pendataan
BB - kode sarana TPM (lihat 5)
KKDDRWRT - KK (kode kab/kota), DD (kode desa), RW (kode
RW), RT (kode RT)
UU - nomor urut sarana ditempat tersebut sesuai
jenis TPM
Izin Usaha : : Diisi nomor izin usaha, jika tidak ada, kolom ini dikosongkan
Pimpinan/ Pe : Diisi pemilik, pimpinan atau penanggungjawab TPM
nanggung jawab
Kolom 1 : Diisi urut dari 1 setiap tahun
Kolom 2-3 : Berisi parameter kesehatan lingkungan dan bobot penilaian
setiap parameter.
Kolom 4-7 : Diisi penilaian petugas pada setiap parameter kesehatan
lingkungan dengan nilai maksimal sebesar nilai bobot
Misal bobot nilai parameter sebesar 3, maka petugas dapat
memberi nilai parameter ini adalah 0, 1, 2, atau 3. 0=tidak ada
nilai atau tidak bisa dinilai, 1=kondisi parameter paling rendah
berkontribusi terhadap keamanan makanan, 3=kondisi
parameter paling tinggi berkontribusi terhadap keamanan
makanan
Jumlah Bobot : penjumlahan seluruh bobot
Jumlah Nilai : Penjumlahan seluruh nilai
: Jumlah nilai
% Jumlah nilai
= ---------------------------- x 100 %
parameter
Jumlah bobot
Parameter WAJIB : Sesuai dengan masing-masing TPM
Kesimpulan : Memenuhi syarat (MS) :
klasifikasi sarana a. Terpenuhi parameter WAJIB dan
TPM b. % Jumlah nilai parameter nilai standar (sesuai
dengan masing-masing jenis TPM)
: Tidak Memenuhi syarat (TMS) :
a. Tidak terpenuhi salah satu parameter WAJIB dan
atau
b. % Jumlah nilai parameter < nilai standar (sesuai
dengan masing-masing jenis TPM)
Mendapat : Diisi (Y) jika telah mendapat sertifikat laik sehat dari Dinas
Sertifikat (S) Kesehatan Kab/Kota, dan dikosongkan jika masih dalam proses
TPM yang telah memenuhi syarat dilakukan pengujian biologi
dan usulan mendapat sertifikat laik sehat dari Dinas Kesehatan
Kab/Kota.
Formulir 25
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Alamat % Jumlah Nilai dan Klasifikasi TPM

Jenis Kode Pada Tanggal Inspeksi Kesehatan Lingkungan
No Nama TPM
TPM TPM Tgl : .. Tgl : .. Tahun : ..
Lokasi Desa
% TMS MS S Ptg % TMS MS S Ptg % TMS MS S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Cara Pengisian :
Diisi sesuai dengan pencatatan pada Kartu Inspeksi Kesehatan Lingkungan TPM
Tahun : Tahun dilaksanakan kegiatan
Kolom 2 : Diisi jenis TPM (kode). Lihat pada Register Pendafataran TPM
Jasa boga (JB)
Rumah makan/restoran (RM)
Depot Air Minum (DM)
Kantin (KA),
Makanan Jajanan (MJ)
Sentra Makanan Jajanan (SJ)
IRTP (IR),
Lain sarana tempat pengelolaan makanan (LM) atau ditentukan oleh dinas kesehatan setempat
Kolom 3 : Diisi Nama TPM, contoh RM Sederhana
Kolom 4-5 : Diisi alamat lokasi dan nama desa dimana TPM berada
Kolom 6 : Diisi kode TPM, sesuai kode TPM pada Kartu
Penulisan kode mengikuti standar sebagai berikut :
Mxx-BB-DDRWRT-UU
Mxx - kode identitas kelompok sarana tempat pengelolaan makanan, diikuti 2 digit terakhir tahun
pendataan
BB - kode sarana TPM (lihat 5)
KKDDRWRT - KK (kode kab/kota), DD (kode desa), RW (kode RW), RT (kode RT)
UU - nomor urut sarana ditempat tersebut sesuai jenis TPM
Kolom 7-16 : Diisi hasil perhitungan % Jumlah Nilai dan klasifikasi PTM , sesuai tanggal kegiatan
Kolom ini bisa ditambah sesuai dengan kebutuhan banyaknya kegiatan dalam satu tahun.
Kolom 7, 12 : Diisi % jumlah nilai parameter
Kolom 8, 13 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi TPM adalah TMS
Kolom 9, 14 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi TPM adalah MS
Kolom 10, 15 : Diisi tanda (Y) jika TPM telah mendapat sertifikat
Kolom 17-20 : Diisi pada akhir tahun dengan data hasil perhitungan % Jumlah Nilai dan klasifikasi PTM kegiatan inspeksi
kesehatan lingkungan terakhir tahun berjalan ini
Kolom 17 : Diisi % jumlah nilai parameter
Kolom 18 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian parameter adalah TMS
Kolom 19 : Diisi tanda (Y) jika klasifikasi penilaian parameter adalah MS
Kolom 20 : Diisi tanda (Y) jika TPM telah mendapat sertifikat
Formulir 26
REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN
MAKANAN MENURUT JENIS SARANA
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
JML TPM
JML
No JENIS TPM DIPERIKSA Hasil IKL
TPM
BULAN INI
TMS MS S
1 2 3 4 5 6 7
1 Sekolah Dasar
2 Fasiitas Pelayanan Kesehatan
3 Pasar Rakyat/Tradisional
4 Tempat Ibadah
5 Hotel
6 Terminal/Stasiun
Cara Pengisian
Tahun/Bulan : Tahun/Bulan dilaksanakan kegiatan
Kolom 2 : Diisi jenis TPM
Kolom 3 : Diisi Jumlah TPM (berdasarkan Register Pendataran TPM)
Kolom 4 : Diisi Jumlah TPM yang dilakukan IKL (Register IKL TPM)
Kolom 5 : Diisi jumlah TPM dilakukan IKL bulan ini dengan hasil TMS
(Register IKL TPM)
Kolom 6 : Diisi jumlah TPM dilakukan IKL bulan ini dengan hasil MS
(Register IKL TPM)
Kolom 7 : Diisi jumlah TPM yang telah mendapat Sertifikat Laik Sehat (S)
(Register IKL TPM)
Formulir 27
REGISTER DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Jumlah Dusun/RW Melaksanakan Tahapan STBM Menurut Tahun
Tgl : .. Th :
Jml
Jml
No Desa/Kelurahan Dusun/
Keluarga Belum Melaksanakan Stop Belum Melakanakan Stop
RW Lengkap Lengkap
STBM STBM BABs STBM STBM BABs
Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Cara Pengisian
Kolom 2 : Diisi nama desa/kelurahan
Kolom 3 : Diisi jumlah dusun/RW dalam satu desa. Dusun atau RW adalah bagian dari desa
Kolom 4 : Diisi jumlah keluarga yang ada dalam satu desa
Kolom 5-12 : Diisi jumlah dusun yang memenuhi kriteria penilaian tahapan STBM
Kolom 5 : Diisi jumlah dusun dalam satu desa yang sama sekali belum menerapkan tahapan STBM
Kolom 6 : Kolom 6 dibagi kolom 3 kali 100 %
Kolom 7 : Diisi jumlah dusun yang sudah mempunyai tim STBM dan rencana kerja STBM, tetapi belum mencapai
status dusun yang bebas dari BAB sembarangan
Kolom 8 : Kolom 7 dibagi kolom 3 kali 100%
Kolom 9 : Jumlah dusun yang telah mendapatan verifikasi sebagai desa Stop BAB Sembarangan (ODF) dari tim
verifikator desa.
Kolom 11 : Jumlah dusun yang telah melaksanakan 5 Pilar STMB secara penuh

Kolom 13-20 : Sama dengan kolloom 5-12 pada tahun yang sesuai
Formulir 28
FORMULIR IDENTIFIKASI KELUARGA MELAKSANAKAN STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN (SBS)/ODF
Puskesmas : Desa : Tahun/Bulan :
Kode : Dusun/RW : Jumlah KK :
KESIMPULAN
KRITERIA
PETUGAS/KADER
Alamat Lubang Jarak Tinja Bayi/ Setiap Tidak
ODF / JSP
NO NAMA KK NKK (RT/blok/ Kloset Tinja ke Kloset Lansia orang Akses anal Ada
JSSP
jalan) Ter Sumur Kuat dibuang guna cleansing Tinja
Umum OD
tutup > 10 m ke WC kan WC Terlihat
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 210 21 22
Cara Pengisian
Formulir ini digunakan untuk mengidentifikasi keluarga tentang penerapan Stop Buang Air Besar Sembarangan
yang berada pada dusun tertentu
Puskesmas : Diisi nama Puskesmas pelaksana kegiatan
Kode : Kode Puskesmas
Desa : Diisi nama desa dimana dusun dilakukan kegiatan
Dusun/RW : Diisi nama Dusun atau RW dilaksanakan kegiatan
Tahun/Bulan : Diisi tahun/bulan mulai dilakukan kegiatan
Jumlah KK : Diisi jumlah keluarga yang diperoleh dari kantor desa atau kantor dusun
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama kepala keluarga dari keluarga yang didata
Kolom 3 : Diisi NKK dari keluarga yang didata
Kolom 4 : Diisi alamat lengkap keluarga yang didata
Kolom 5-6 : Diisi hasil observasi lapangan terhadap lubang kloset (ada sarana penutup centang (Y), atau
tidak (T)
Kolom 7-8 : Diisi hasil observasi lapangan terhadap jarak jamban terhadap sumber air terdekat, >10 m
maka centang (Y), 10 m atau kurang (T)
Kolom 9-10 : Diisi hasil observasi lapangan terhadap kloset, jika terbuat dari bahan kuat, maka centang
(Y), jika tidak (T)
Kolom 11-12 : Diisi hasil wawancara dengan respoden tentang cara membuang tinja bayi/lansia (jika ada).
Jika sehari-hari dibuang di WC, maka centang (Y), jika tidak (T)
Kolom 13-14 : Diisi hasil wawancara dengan responden tentang penggunaan WC oleh anggota keluarga.
Jika sehari-hari semua anggota keluarga gunakan WC, maka centang (Y), jika ada yang tidak
menggunakan WC (T)
Kolom 15-16 : Diisi hasil observasi lapangan tentang ada tidaknya tempat cuci tangan dan dubur sehabis
BAB di dalam rumah atau sekitar rumah. Jika ada centang (Y), jika tidak (T)
Kolom 17-18 : Diisi hasil observasi lapangan tentang adanya tinja di dalam rumah, maupun di halaman,
jika tidak ditemukan tinja centang (Y), jika ditemukan tinja (T)
Kolom 19-22 : Kesimpulan dari petugas atau kader setelah melakukan pendataan. Diisi tanda centang pada
jenis keluarga sesuai kriteria pelaksanaan Stop Buang Air Besar Sembarangan
Formulir 29
REGISTER IDENTIFIKASI KELUARGA MELAKSANAKAN STBM
Puskesmas : Desa : Tahun/Bulan :
Kode : Dusun/RW : Jumlah KK :
KRITERIA
SPAL
Pengelo- Pengelola Pemilahan SPAL terhu
Pengeta- Sampah terhubung
Nama Akses Sarana Cara laan Air an Makan Sampah bung Got
NO NKK Alamat huan 3R dibuang ke IPAL dan
KK Jamban CTPS CTPS Minum an RT Organik - dan terpeli
CTPS TPS terpeli
Aman Aman Anorga nik hara
hara
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Cara Pengisian
Kolom 1-4 : Cukup jelas
Kolom 5-6 : Akses ke jamban sehat, yaitu :
a. Lubang kloset memiliki tutup agar serangga tidak bisa menyentuh tinja
b. Jarak pembuangan tinja ke sumur gali > 10 m
c. Tempat jongkok (kloset) terbuat dari bahan yang kuat
d. Tinja bayi/ lansia dibuang ke dalam kloset
e. Setiap orang di dalam rumah menggunakan WC
f. Terdapat akses untuk anal cleansing (membersihkan dubur)
Kolom 7-8 : Sarana CTPS, yaitu adanya air bersih yang mengalir dan sabun
Kolom 9-10 : Pengetahuan CTPS, yaitu adanya pengetahuan waktu penting CTPS
Pengetahuan tentang 5 waktu cuci tangan; sebelum makan, sebelum mengolah dan menghidangkan
makanan, sebelum menyusui, sebelum memberi makan bayi/balita
Kolom 11-12 : Cara CTPS, yaitu mampu memperagakan langkah CTPS yang benar
Kolom 13-14 : Pengelolaan air minum rumah tangga yang aman
Kolom 15-16 : Pengelolaan makanan rumah tangga yang aman
Kolom 17-18 : Melakukan 3R (Reduce, Reuse, Recycle)
Kolom 19-20 : Melakukan pemilahan sampah organik dan anorganik
Kolom 21-22 : Sampah dibuang ke Tempat Penampungan Sementara (TPS)
Kolom 23-24 : Ada saluran pembuangan air limbah yang terhubung ke IPAL (rumah tangga/komunal) dan saluran
pembuangan air limbah terpelihara sehingga tidak menimbulkan genangan dan bau serta tidak menjadi
pencemar lingkungan dan tempat perindukan vektor
Kolom 25-26 : Ada saluran pembuangan air limbah yang terhubung ke saluran limbah umum/got atau sumur
resapan dengan jarak 10 meter dan saluran pembuangan air limbah terpelihara sehingga tidak
menimbulkan genangan dan bau serta tidak menjadi pencemar lingkungan dan tempat perindukan
vektor
Formulir 30
REGISTER BINA DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (CLTS-STBM)
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Jml KK Jml KK
Tgl. Jml Sebelum Bina Desa Setelah Bina Desa
Nama Desa/ Jml Jml
NO. Bina RW/ Petugas
Kelurahan SD KK
Desa Dusun JSP JSSP Umum OD JSP JSSP Umum OD Kader RKD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
SD Sekolah Dasar atau Madrasah Ibtidaiyah JSP jamban sehat permanen

Kader kader aktif/natural leader JSSP jamban sehat semi permanen
RKD rencana kerja desa/kelurahan Umumjamban sehat milik umum atau numpang tetangga
OD open defecation
Cara Pengisian
Kolom 1 : No urut, dimulai dari angka 1

Kolom 2 : Nama desa/kelurahan, tuliskan desa/kelurahan yang melaksanakan kegiatan bina desa
Kolom 3 : Diisi tanggal dilaksanakannya bina desa (pemicuan). Dicatat setiap ada dusun/RW atau kelompok
masyarakat dilakukan pembinaan (pemicuan)
Kolom 4 : Diisi jumlah Sekolah Dasar yang ada di Desa tersebut
Kolom 5 : Diisi jumlah Dusun atau subdesa lainnya
Kolom 6 : Diisi jumlah keluarga yang ada di desa
Kolom 7-10 : Data desa sebelum dilakukan bina desa (baseline)
Kolom 7 : Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat permanen (JSP)
Kolom 8 : Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat semi permanen (JSSP)
Kolom 9 : Diisi jumlah keluarga yang menggunakan jamban umum atau numpang ke jamban tetangganya
Kolom 10 : Diisi jumlah keluarga yang masih BAB tidak di jamban sehat
Kolom 11-16 : Data desa setelah dilakukan bina desa (progress)
Kolom 11 : Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat permanen (JSP)
Kolom 12 : Diisi jumlah keluarga yang sudah menggunakan jamban sehat semi permanen (JSSP)
Kolom 13 : Diisi jumlah keluarga yang menggunakan jamban umum atau numpang ke jamban tetangganya
Kolom 14 : Diisi jumlah keluarga yang masih BAB tidak di jamban sehat
Kolom 15 : Diisi jumlah kader atau anggota tim STBM yang aktif (team leader)
Kolom 16 : Diisi (Y) jika telah terbentuk tim STBM dan tersusunnya Rencana Kerja Desa untuk mencapai 5
pilar STBM
Kolom 17 : Diisi nama petugas yang melaksanakan bina desa. Jika jumlah orangnya lebih dari satu, tuliskan
nama ketua timnya.
Formulir 31
REGISTER VERIFIKASI DESA STBM
Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas Tahun
Jumlah KK/Rumah Diperiksa Hasil Verifikasi

Tim Rencana
Desa/ Jml Jejak
No Tanggal Belum Belum STBM Kerja Belum Melak-
Kelurahan KK Belum Tinja Stop STBM
Diperiksa Jamban Air (Y/T) (Y/T) ada sanakan
Sehat Diluar BABS lengkap
Sehat Bersih STBM STBM
Jamban
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Cara Pengisian :
Puskesmas : Diisi Nama Puskesmas
Tahun : Diisi Tahun kegiatan
Kolom 1 : Nomor urut
Kolom 2 : Tanggal pelaksanaan kegiatan
Kolom 3 : Diisi nama desa/kelurahan
Kolom 4 : Diisi jumlah keluarga/rumah yang ada di wilayah desa
Jumlah keluarga/rumah diperiksa (5-9)
Kolom 5 : Diisi Jumlah keluarga diperiksa
Kolom 6 : Diisi jumlah keluarga diperiksa dengan rumahnya belum sehat
Kolom 7 : Diisi jumlah keluarga diperiksa dengan rumahnya belum menggunakan jamban sehat
Kolom 8 : Diisi jumlah keluarga diperiksa dengan rumahnya belum terdapat air bersih
Kolom 9 : Diisi jumlah keluarga diperiksa dg rumahnya masih ditemukan tinja orang di luar jamban sehat
Kolom 10 : Diisi jika ada tim (Y), dan tidak ada tim (T)
Kolom 11 : Diisi jika ada rencana kerja STBM (Y), jika tidak ada rencana kerja STBM (T)
Hasil Verifikasi (kolom 12-15)
Kolom 12 : Diisi dengan kesimpulan desa belum STBM
Kolom 13 : Diisi dengan kesimpulan desa yang melaksanakan STBM
Kolom 14 : Diisi dengan kesimpulan desa STBM dg Stop dari BAB sembarangan
Kolom 15 : Diisi dengan kesimpulan (v) desa telah STBM dengan menerapkan 5 pilar STBM
Formulir 32
KARTU KONSELING KESEHATAN LINGKUNGAN
(KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN)
No. Indeks : ______________________
Nama Pasien / Klien : Nama KK :

NIK : NKK : ________________
Umur : ( hari / bulan / tahun )
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dusun ; RT / RW
Desa :
Golongan sumber biaya : Umum / JKN / Lain-lain :
Nama Petugas : Jabatan : _____________
Identifikasi Topik atau Tindakan dan

Tgl. Keterangan *) Petugas
Masalah Masalah Rekomendasi
*) Janji Kunjungan Rumah /Lokasi: Tgl. ..............., Waktu ...........

Cara Pengisian :
Nama Pasien/Klien : Diisi nama klien dan NIK
Umur : Diisi ulang tahun terakhir klien
Nama KK : Diisi nama kepala keluarga dari klien dan NKK
Jenis Kelamin : Diisi jenis kelamin klien (L/P)
Agama : Diisi agama klien sesuai penjelasan klien
Pekerjaan : Diisi pekerjaan pokok klien
Alamat : Diisi alamat lengkap RT/blok/jalan
Golongan (sumber biaya) : Diisi sumber biaya konseling : umum, JKN, dsb
Tanggal : Diisi tanggal pelaksanaan konseling
Identifikasi Masalah : Diisi riwayat masalah yang dihadapi klien
(Anamnese dan
Pemeriksaan)
Topik atau Masalah : Diisi kesimpulan petugas tentang diagnosis
(Diagnosis) problem klien sehingga memerlukan konseling
Tindakan dan : Diisi tindakan petugas atau trencana tindakan
Rekomendasi oleh klien terkait tindak lanjut hasil konseling
Keterangan : Sesuai kebutuhan
Nama Petugas Konseling : Nama atau kode petugas.
Formulir 33
REGISTER KONSELING KESEHATAN LINGKUNGAN (KLINIK SANITASI)
Kode Bulan Tahun
Puskesmas
Alamat
No. Tanggal Nama NIK NKK Umur L/P Topik Petugas
(Desa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CARA PENGISIAN
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan tanggal konseling
Kolom 3 : Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan dan Nomor Kartu keluarga
Kolom 4/5 : Diisi dengan Nama individu yang mengikuti konseling di klinik sanitasi
Kolom 6 : Diisi dengan alamat pasien/klien
Kolom 7 : Diisi dengan umur pasien/klien
Kolom 8 : Diisi dengan jenis kelamin Pasien/klien
Kolom 9 : Diisi dengan topik bahasan
Kolom 10 : Diisi dengan uraian singkat hasil diskusi/pambahasan
Kolom 11 : Diisi dengan nama petugas
Kolom 12 : Diisi dengan lama konseling dalam ukuran menit
Formulir 34
KARTU IBU DAN BUKU KIA
Nama/Kode Puskesmas :
Nomor Registrasi Ibu :
IDENTITAS IBU
Nama Lengkap Ibu : NIK :

Nama Suami : NKK :
Tanggal lahir : Umur :
Alamat domisili : Rt/Rw :
Desa/Kelurahan : Kecamatan :
Kab/Kota : Provinsi :
Pendidikan Ibu : Agama :
Pekerjaan Ibu : Tgl Register :
Posyandu : Tgl Menikah :
Nama Kader : Jamkesmas : Ya/Tdk
Nama Dukun : Gol. Darah : A/B/AB/O
Telp/HP :
RIWAYAT
PEMERIKSAAN BIDAN
OBSTETRIK
Gravida : Tanggal Periksa : Tinggi Badan : cm
Partus : Tanggal HPHT : LILA : cm
Abortus : Taksiran Persalinan : Status Gizi : KEK/ Normal
Hidup : Tgl. Persalinan : Buku KIA : Memiliki/ Td
Sebelumnya memiliki
BB sebelum hamil :
Riwayat Komplikasi Kebidanan :

Penyakit Kronis dan Alergi :
Rencana Persalinan
Tgl Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor
1 2 3 4 5 6
Transportasi Calon donor

Penolong : Tempat : Pendamping :
: darah :
1. Keluarga 1. Rumah 1. Suami 1. Suami 1. Suami
2. Dukun 2. Poskesdes 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga
3. Bidan 3. Pustu 3. Teman 3. Teman 3. Teman
4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4 Lain-lain 4. Lain-lain
5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidakada 5. Tidakada
6. Lain-lain 6. RSIA 6. Tidak ada
7. Tidak ada 7. RS
8. RS ODHA
23
PMT Bumil KEK

Pelayanan
22
Fe (tab/botol)
21
Catat di Buku KIA*

20
Injeksi TT*
Status Imunisaisi TT6)
19
18
Jumlah Janin5)
17
Presentasi4)
Bayi
16
TBJ (gram)
15
Kepalathd PAP3)
14
DJJ (x/menit)
Pemeriksaaan
13
Refleks Patella (+/-)

12
TFU (cm)
11
Status Gizi2)
10
LILA (cm)
Ibu
PERAWATAN SELAMA HAMIL (ANTE NATAL CARE)
TD (mmHg)
9
BB (kg)
8
Anam
nesis
7
Lanjutan Formulir 34 : Kartu Ibu
Trimester ke
6
UsiaKlinis
5
Register
Cara Masuk1)
4
3
Jamkesmas*
2
Tang
gal
No
5
42
Obat***
TB
41
TBC (+/-)
40
PeriksaDahak*
Kelambu
39
berinsektisida*
Integrasi Program
MALARIA
38
Obat***
37
Malaria (+/-)
36
Periksadarah*
ARV Profilaksis
35
***
34
Serologi (+/-)
PMTCT
33
Periksadarah *
32
VCT *
31
HBsAg (+/-)
30
Sifilis (+/-)
29
Thalasemia (+/-)
Laboratorium
28
Gula Darah7)
Perawatan Selama Hamil (lanjutan)
27
Protein Urin (+/-)
26
Anemia (+/-)
PeriksaHb
25
Hasil (gr/dl)
24
Dilakukan *
Tang
gal
2
No
5
C. Selama Hamil (lanjutan)
Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan
Keterang
Pulang (H/M)
No. Tanggal
Masyarakat
Perdarahan
Puskesmas
Tiba (H/M)
RSIA/RSB
an
Lain-lain
Lain-lain
Keluarga
Perawat
Abortus
Dukun
Dokter
Infeksi
Pasien
DSOG
Bidan
Kader
HDK
KPD
RB
RS
1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
6
Keterangan :
* : Jika ya/dilakukan, tulis pada salah satu kolom, dan tulis obat pada kolom keterangan
Jika tidak dilakukan, tulis X
1) Cara Masuk : 5) Jumlah Janin

APS : Atas Permintaan Sendiri T/G : Tunggal/Ganda
Dr : Rujukan dokter
Bd : Rujukan bidan
6) Status Imunisasi
Dn : Rukun Dukun T0 : Belum pernah T3 : Imun TT 3 kali
Pol : Rujukan Polindes T1 : Imun TT sekali T4 : Imun TT 4 kali
Pst : Rujukan Pustu
7) T2 : Imun TT 2 kali T5 : Imun TT 5 kali
Pks : Rujukan Puskesmas
RB : RumahBersalin Gula darah puasa
RSIA : RS IbudanAnak * : > 140 mg/dl
- : < 140 mg/dl
2) Status Gizi
LILA < 23,5 cm : KEK (K) Obat TB
LILA > 23,5 cm : Normal (N) R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
H : INH E : Etahmbutol
3) KepalaTerhadap PAP :
Masuk : M Obat ARV
BelumMasuk : BM ZDV :
NVP :
TC :
4) Presentasi
KP : Kepala
BS : Bokong/Sungsang Obat Malaria
LLO : LetakLintang/Obligue ART : Artesunat
AMO : Amodiakuin
KIN : Kina
MASA PERSALINAN (lanjutan)
PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan : Minggu
Kala I Aktif : Usia HPHT : Minggu
Kala II : Keadaan Ibu : hidup / mati
Bayi Lahir : Keadaan Bayi : hidup / mati
Plasenta Lahir : Berat bayi : gram
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc Jenis Kelamin : Laki/perempuan
Puncak kepala Belakang kepala lintang/oblique menumbung

Presentasi
bokong dahi muka kaki campuran
Tempat rumah polindes pustu Puskesmas RB RSIA RS RS ODHA
Penolong keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya Tidak ada
Cara Persalinan Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria
Manajemen Aktif Kala III Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri
Pelayanan IMD : < 1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA
Integrasi Program ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** :
Komplikasi Distosia HDK PPP infeksi lainnya
Dirujuk ke Puskesmas RB RSIA RS lainnya Tidak dirujuk
Keadaan Tiba: hidup / mati Keadaan Pulang: hidup / mati

Cara Pengisian:
a) Kode dan nama Puskesmas
b) Identitas ibu (nama, NIK, tempat dan tanggal lahir, alamat/desa)
c) Data medis kehamilan minimal terdiri dari:
Riwayat obstetri
Data umum kehamilan, termasuk status imunisasi TT (TT 1-5)
Rencana persalinan
Antenatal care. Ante natal care terdiri atas:
- Tanggal pemeriksaan
- Usia kehamilan
- Pemeriksaan ibu (berat badan, tekanan darah, tinggi fundus uteri, reflek patela)
- Pemeriksaan janin (denyut jantung, kepala terhadap PAP, taksiran berat janin, presentasi dan jumlah
janin)
- Pemeriksaan laboratorium (Hb, protein urin, gula darah, thalasemia, HbsAg)
- Pelayanan (imunisasi TT, jumlah tablet tambah darah, pemberian makanan tambahan ibu KEK)
- Deteksi risiko
- Komplikasi dan tindakan
- Termasuk rujukan
- Perlu dicatat hasil pemeriksaan kondisi kesehatan khusus (pemeriksaan, status dan obat yang diberikan
terhadap penyakit HIV, sifilis, malaria, TB, cacing perut) sesuai data yang ada pada program terkait.
d) Data medis persalinan minimal terdiri atas:
Tanggal persalinan
Tempat bersalin
Umur kehamilan
Status persalinan
Komplikasi persalinan
Keadaan bayi (berat bayi, tinggi badan, lahir hidup/lahir mati)
Rawat gabung
IMD
Lembar Observasi Partograf.
e) Data medis masa nifas minimal terdiri atas:
Tanggal pemeriksaan
Hari kunjungan nifas
Tanda vital
Pelayanan
Komplikasi
Rujukan
Keadaan saat tiba dan pulang (hidup/mati)
Status KB pasca persalinan (kondom, pil, suntik, akdr, implan, mow, mop).
f) Setiap tindakan yang dicatat harus disertai dengan nama dan jabatan tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan (kode jenis dan jenjang jabatan).
Formulir 35
REGISTER KOHORT IBU (KOHORT ANTENATAL CARE)

Kode 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Desa Bidan
Register
Usia Ibu Usia

(th) Kehamil Hamil Ke
Jamkesmas (Y/T)
Alamat (1) an (mg)
Nama
Sambungan
Tanggal No. Ibu Nama Ibu NIK NKK Dusun/
Suami
Desa
13 - 24
20 -35
0-12
< 20
>35
>24
2-4
>5
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Pada kolom 7-15 tulis centang () pada kolom yang sesuai keadaan ibu hamil
Register Kohort Ibu (lanjutan)
Pemeriksaan Kehamilan
Ibu Bayi
Status Imunisaisi TT (1)

Refleks Patella (+/-)
Kehamilan
Sambungan
Tinggi Badan (cm)
Status Gizi (M/N)
Konseling (Y/T)
Kepala thd PAP
Jarak
DJJ (x/menit)
Jumlah Janin
Presentasi (2)
TD (mmHg)
No. Ibu Anamnesis
LILA (cm)
TFU (cm)
TBJ (gr)
(M/BM)
BB (kg)
2 th
2 th
(T/G)
2 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 Status Imunisasi TT : TT0, TT1, TT2, TT3, TT4, TT5 (angka menunjukkan frekuensi pemberian imunisasi TT)
2 Isi presentasi bayi : KP (kepala), BS (bokong/sungsang), LLO (letak lintang/oblique
Register Kohort Ibu (Lanjutan)
Integrasi Program
Pelayanan Laboratorium
PMTCT Malaria TB
Sambungan
PrOtein Urin (+/-)
Gula Darah (+/-)
Thalasemia (+/-)
Golongan Darah
ARV Profifalksis
KIA (Ya/Tidak)
Berinsektisida
No. Ibu Catat di buku
Fe (tab/botol)
Serologi (+/-)
Malaria (+/-)
HBsAg (+/-)
Injeksi TT*
Sifilis (+/-)
Hb (gr/dl)
Kelambu
VCT (Y/T)
TB (+/-)
Obat (2)
Obat (3)
(Y/T)
(1)
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Y Y 30 12 A + - - - - - - - - - - - -
1
Tulis nama obat HIV yang diterima ibu hamil : ZDV ( ), NVP ( ), TC ( )
2 Tulis nama obat malaria : ART (artesunat), AMO (amodiakuin), KIN (kina)
3 Tulis nama obat TB yang diterima ibu hamil : R (rifampisin), H (INH), Z (pyrazinamid), E (ethambutol)
Kegiatan Rujukan
Risiko Terdeteksi
Komplikasi (Y/T)
Oleh (Y/T)
Fasilitas Kesehatan (Y/T)
Keadaan Pulang
Keadaan Tiba
No. Ibu
Perdarahan
Sambungan
Puskesmas
Non Nakes
Kesehatan
RSIA/RSB
Lain-lain
Lain-lain
Abortus
(Nakes)
Tenaga
Infeksi
(H/M)
(H/M)
HDK
KPD
RB
RS
2 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
KUNJUNGAN IBU
TAHUN: TAHUN:
No Ibu
Sambungan
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
2 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91
Waktu Persalinan
Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir Plasenta Lahir
Tanggal Jam Tanggal Jam Tanggal Jam Tanggal Jam
92 93 94 95 96 97 98 99
Persalinan
Presentasi (1)
Berat Bayi
Lahir Hidup
No. Ibu
Usia HPHT
Kehamilan
Persalinan
Lahir Mati
Lahir Tempat
Alamat Penolong (3 )
Persalinan (2)
Cara
Usia
<2500 >2500
Sambungan
2 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110
1 Presentasi : BK (belakang kepala), PK (puncak kepala), DH (dahi), MK (muka), BK (bokong), KK (kaki), LLO (letak lintang/oblique)
2 Tempat Persalinan : 1. Rumah, 2.Poskesdes, 3.Pustu, 4.Puskesmas, 5. RB, 6.RSIA, 7.RS, 8.RS ODHA, 9.Lain-lain
3 Penolong : 1.Keluarga, 2.Dukun, 3.Bidan, 4.Dr. Umum, 5.Dr.Spesialis, 6.Lain-lain, 7.Tidak ada
Pelayanan
Manajemen Aktif Kala III** Keadaan
IMD*
No. Ibu Catat di
Menggunakan
Masase Buku KIA
Injeksi Peregangan Partograf** <1 >1 Ibu Bayi
Fundus (Y/T)
Oksitosin Tali Pusat jam jam (H/M) (H/M)
Uteri
2 110 111 112 113 114 115 116 117 118
Sambungan
2
No. Ibu
ARV Prof.
119
Obat Anti
120
Malaria
Obat Anti TB
Integrasi Program***
121
Distosia
122
HDK
123
PPP
124
Komplikasi*
Infeksi
125
Lain-lain
126
Puskesmas
127
R. Bersalin
128
RSIA/RSB
129
RS
130
Fasilitas Kesehatan
Lain-lain
131
Kegiatan Rujukan
Tiba (H/M)
132
Keadaan
Pulang (H/M)
133
sambungan
KF1) Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB
No. Catat Pemerik

Obat
Ibu 6JM di Fe Vit.A saan Obat Foto Peren Waktu
4-28 29-42 TD Suhu Anti
-3 Buku (tab/ Ibu CD4 Anti TB Thorax canaan Pelak-
HR HR (mmHg) 0 C Malaria
HR KIA botol) (Y/T) (kopi/ (2) (Y/T) (3) sanaan
(1)
(Y/T) ml)
sambungan
134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147
1 Obat Anti Malaria :

2 Obat TB yang diberikan pada ibu hamil : R (rifampisin), H (INH), Z (pyrazinamide), E (ethambutol)
3
Metode KB : Pil, Suntik, Implant, IUD, Kondom, MOW, MOP dan cara lain.
Komplikasi () Dirujuk Ke () Keadaan ()
Pulang (H/M)
Puskesmas
R. Bersalin
No. Ibu
Tiba (H/M)
RSIA/RSB
Lain-lain
Lain-lain
Keterangan
Infeksi
Sambungan
HDK
PPP
RS
2 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 156 157
Keterangan Pengisian
Kode pelayanan : Kondisi Ibu :

O : K1 PITC(+) hasil pemeriksaan HIV positif (+)
: Partus PITC( -) hasil pemeriksaan HIV negatif (-)
: Arsip warna hijau, tanggal dan bulan perkiraan partus R : Rujuk
: K4 : Mati
I : Pemberian kapsul Iodium Kasus/komplikasi
A : Pemberian vitamin A pada ibu nifas kolom 56
Fe : Pemberian tablet besi
KB : Pemasangan alat kontrasepsi pasca persalinan s/d masa nifas
IUD : IUD Kode Tempat Pelayanan :
K : Kondom P : Puskesmas
V : MOP Pt : Pustu
T : MOW Pd : Polindes
S : Suntik Py : Posyandu
Imp : Implant KR : Kunjungan rumah
M : Ditawarkan tes HIV BPS : Bidan praktek swasta
ARV : Ibu hamil yang mendapat terapi ARV pertama kali RS : Rumah Sakit
S
: ANC, persalinan didampingi suami
Formulir 36
REGISTER PEMERIKSAAN IBU HAMIL (ANTENATAL CARE) MENURUT DESA

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Kepemi Fe TT
likan Anemi Protein
K1 K4 KEK
Desa Buku a Urin Fe 1 Fe 3 Status TT
/ Sasara KIA
Injeksi TT
n KA
Kelu
>140 gr/dl (+)

Bumil
sambung
Diperiksa
Diperiksa
Diperiksa
Absolut
Absolut
Absolut
Absolut
Absolut
Anemia
rahan T
KEK
% % % % % T0 T1 T2 T3 T4
5
1 2 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18 19 20 21 22 23 24
6 5 6
Keadaa
Meninggal
57
Pulang
n
Hidup
56
Kegiatan Rujukan
Meninggal
55
Keada
Tiba
an
Hidup
51 52 53 54
Lain-lain
Kesehatan
RS
Fasilitas
RSIA/RSB
RB
50
Puskesmas
4
9
Lain-lain
48
KPD
4
7
Komplikasi
Infeksi
4
6
Perdarahan
4
5
Abortus
44
HDK
43
Deteksi
Risiko/
Nakes
Kompli
42
Faktor
kasi
Non Nakes
41
Diberikan Obat
39 40
Siphilis
Siphilis +
Lab
Register ANC Menurut Desa/Kelurahan (lanjutan)
Diperiksa
3
8
Diberikan Obat
3
BTA+ 7
35 36
TB
Lab
Diperiksa Sputum
Kelambu Berinsektisida
34
Malaria
DiperiksaObat
33
Malaria +
32
Lab
Diperiksa
3
1
ARV Profilaksis
30
PMTCT
Serologis*
29
Lab
Diperiksa
2
8
VCT
2
7
Kelu-
Desa
raha
n
/
Cara Pengisian :
Kolom Variabel Cara Pengisian dan Pengertian
Data Puskesmas Nama Puskesmas Cukup jelas
Kode Cukup jelas
Bulan Cukup jelas
Tahun Cukup jelas
Kolom 1 Nama desa Cukup jelas
Kolom 2 Sasaran ibu hamil Jumlah ibu hamil yang terdaftar pada bulan kegiatan di pelayanan
Kolom 3-4 Kepemilikan Buku KIA Jumlah ibu hamil yang terdaftar pada bulan kegiatan dan memiliki buku KIA. % adalah
jumlah ibu hamil terdaftar memiliki buku KIA dibagi jumlah ibu hamil terdaftar pada bulan
tertentu
Kolom 5 KA (akses) Jumlah ibu hamil yang berkunjung pada fasilitas pelayanan kesehatan pertama kali
selama kehamilan
Kolom 6-7 K1 Jumlah ibu hamil yang berkunjung pada fasilitas pelayanan kesehatan pertama kali
pada trimester pertama kehamilan
Kolom 8-9 K4 Jumlah ibu hamil berkunjunjung ke fasilitas pelayanan kesehatan memenuhi
kriteria minimal sebagai berikut :
Pertama kali berkunjung pada trimester ketiga kehamilan

1 kali berkunjung pada trimester pertama
2 kali kunjungan pada trimester kedua
Kolom 10-11 Anemia Jumlah ibu hamil yang memenuhi kriteria:

berkunjung pada unit pelayanan pada trimester pertama, berkunjunga pada unit
pelayanan pada trimester kedua, dan berkunjung 2 kali pada trimester ketiga.
Kolom 12-13 KEK jumlah ibu hamil yang berkunjung pertama kali dengan Anemi (Hb<12 mmHg)
Kolom 14-15 Protein Urin jumlah ibu hamil yang berkunjung pertama kali dengan KEK (berdasarkan
pengukuran LILA < 23 cm)
Kolom 16-19 Fe jumlah ibu hamil yang berkunjung pertama kali dengan protein urin +
Kolom 20-25 TT Jumlah ibu hamil yang telah mendapat tablet Fe minimal 90 tablet selama hamil
pada bulan kegiatan
Kolom 26 Injeksi TT Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi TT pada bulan kegiatan
Kolom 27-30 PMTCT (kasus baru) Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan positif PMTCT pada bulan kegatan serta
dan (pengobatan baru) jumlah yang mendapat ARV (selama pengobatan hanya didata sekali)
Kolom 31-33 Malaria (kasus baru Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan positif malaria pada bulan kegiatan, serta
dan pengobatan baru) jumlah yang mendapat obat anti malaria (pengobatan pada satu episode sakit kasus
tersebut hanya didata sekali)
Kolom 34 Kelambu Jumlah ibu hamil mendapat kelambu berinsektisida pada bulan kegiatan
Kolom 35-37 TB (kasus baru) Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan TB positif pada bulan kegiatan, dan yang
mendapat pengobatan
Kolom 38-40 Sifilis (kasus baru) Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan sifilis positif pada bulan kegiatan
Kolom 41-42 Deteksi dini faktor Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan ditemukan faktor risiko kehamilan/persalinan
resiko (kasus baru) pada bulan kegiatan sesuai jenis tenaga yang menemukan faktor risiko tersebut
Kolom 43-48 Komplikasi Jumlah ibu hamil yang diperiksa dan ditemukan mengalami komplikasi kehamilan
pada bulan kegiatan sesuai jenis komplikasinya
Kolom 49-57 Kegiatan Rujukan
Kolom 49-53 Fasilitas Kesehatan Jumlah ibu hamil yang dirujuk ke fasilitas kesehatan pada bulan kegiatan sesuai
dengan jenis fasilitas kesehatan rujukan
Kolom 54-55 Keadaan Tiba Jumlah ibu hamil yang dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan pada bulan kegiatan,
sesuai dengan keadaan (hidup/meninggal) saat tiba di fasilitas pelayanan kesehatan
Kolom 56-57 Keadaan Pulang Jumlah ibu hamil yang dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan pada bulan kegiatan,
sesuai dengan keadaan (hidup/meninggal) saat keluar dari fasilitas pelayanan
kesehatan
Formulir 37
REGISTER PERSALINAN MENURUT DESA

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
Tempat Usia
Persal
Cara Persalinan Presentasi Penolong Persalin Kehamil
inan
an an
Desa/
Puncak kepala
Sasaran Bulin
>= 36 minggu
Non Fasilitas
Kelurah
< 36 minggu
an
Belakang
Fasilitas
Perawat
Forceps
Absolut
Lintang
Bokong
Normal
Dukun
Vacum
Dokter
kepala
Bidan
SpOG
Muka
Lain2
Dahi
Kaki
sambung
SC
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
Desa/ Kelurahan
Injeksi Okstosin
26
Peregangan Tali
27
Pusat
Kala III
Masase Fundus
28
Manajemen Aktif
Uteri
Menggunakan
29
Partograf
Catat di Buku KIA
30
< 1 jam
31
Pelayanan
IMD
> 1 jam
32
Hidup
33
Ibu
Meninggal
34
Keadaan
Hidup
35
Bayi
Meninggal
36
HIV +
37
PMTCT
ARV Profilaksis
38
Malaria +
39
Anti malaria
40
Malaria
Kelambu
41
Integrasi Program
Berinsektisida
TB +
42
TB
Anti TB
43
sambunngan
1
Desa/ Kelurahan
Distosia
44
HDK
45
PPP
46
Komplikasi
Infeksi
47
Lain-lain
48
Puskesmas
49
R. Bersalin
50
RSIA/RSB
51
Fasilitas Kesehatan
RS
52
Lain-lain
53
Hidup
54
Kegiatan Rujukan
Tiba
Meninggal
55
Hidup
56
Keadaan
Pulang
Meninggal
57
Cara Pengisian:
Data Nama Puskesmas Cukup jelas

Puskesmas
Kode Cukup jelas
Bulan Cukup jelas
Tahun Cukup jelas
Kolom 2 Sasaran ibu bersalin Cukup jelas
Kolom 3-4 Persalinan Jumlah ibu mendapat pelayanan persalinan bulan ini. % Jumlah ibu
mendapat pelayanan persalinan bulan ini dibagi dengan jumlah ibu bersalin
bulan ini (terdaftar)
Kolom 5-8 Cara Persalinan Jumlah persalinan menurut cara persalinan (normal, vacum, forcep, SC)
Kolom 9-15 Presentasi Jumlah persalinan menurut presentasi (puncak kepala, belakang kepala, dahi,
lintang bokong, kaki)
Kolom 16-21 Penolong Jumlah persalinan menurut penolong persalinan (SpOG, dokter, bidan, perawat,
dukun, lain)
Kolom 22-23 Tempat Persalinan Jumlah persalinan menurut tempat persalinan (fasilitas pelayanan kesehatan,
bukan di fasilitas pelayanan kesehatan)
Kolom 24-25 Usia Kehamilan Jumlah persalinan menurut umur kehamilan (<36 minggu, 36 minggu/lebih)
Kolom 26-28 Manajemen Aktif Kala Manajemen aktif Kala III (injeksi oksitosin, peregangan tali pusat, masage fundus
III uteri)
Kolom 29-30 Pelayanan Pelayanan persalinan antara lain menggunakan partograf, catat di buku KIA
Kolom 31-32 Pelayanan IMD Penerapan IMD (< 1 jam, 1 jam atau lebih)
Kolom 33-34 Keadaan Ibu Keadaan ibu pasca persalinan (hidup/meninggal)
Kolom 35-36 Keadaan Bayi Keadaan bayi (hidup/meninggal)
Kolom 37-43 Integrasi Program Integrasi program PMTCT (ARV profilaksis, HIV +), malaria (malaria positif,
antimalaria, kelambu berinsektisida), Tb (TB +, anti TB), komplikasi (distorsi, HDK,
PPP, infeksi, atau lainnya)
Kolom 44-48 Komplikasi Komplikasi (Distosia, HDK, PPP, Infeksi, Lain-lain)
Kolom 49-57 Kegiatan Rujukan Kegiatan rujukan ke fasilitas kesehatan lainnya (Puskesmas, rumah bersalin,
RSIA/RSB, RS, lain)
Kolom 54-55 Keadaan Tiba Keadaan pasien rujukan tiba di rumah sakit (hidup, meninggal)
Kolom 56-57 Keadaan Pulang Keadaan pasien saat tiba dan pulang (hidup/meninggal)
Formulir 38
REGISTER MASA NIFAS MENURUT DESA

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas Tahun
KF Integrasi Program
Keadaan
Pelayan TB Pelayanan KB Komplikasi Dirujuk Ke
an PM
KF 1 KF 2 KF 3 Malaria
CT Foto
Tiba Pulang
Thorax
Desa/
Kelu-
Catat di Buku KIA
Pemeriksaan CD4
rahan
Berinsektisida
Obat Anti TB
Anti Malaria
Puskesmas
R. Bersalin
RSIA/RSB
Meninggal
Meninggal
Diperiksa
Vit. A Ibu
Malaria +
Lain-lain
Kelambu
Lain-lan
Kondom
Absolut
Absolut
Absolut
Suntik
Infeksi
Hidup
Hidup
MOW
MOP
HDK
TB +
MAL
IUD
PPP
PIL
RS
%
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Cara Pengisian:
Data Puskesmas Nama Puskesmas Cukup jelas
Kode Cukup jelas
Bulan Cukup jelas
Tahun Cukup jelas
Kolom 2-8 KF (KF1, KF2, KF3) jumlah ibu nifas yang berkunjung berdasarkan kunjungan KF1, KF2, dan KF3
Kolom 9-10 Pelayanan jumlah ibu nifas yang mendapat pelayan: dicatat di buku KIA dan mendapatkan
vitamin A
Kolom 11-17 Integrasi program (PMCT, jumlah ibu nifas yang dilakukan pemeriksaan dan positif PMTCT, Malaria, atau
Malaria, TB) TB (Integrasi program)
Kolom 18-24 Pelayanan KB jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan KB (mendapat alat kontrasepsi)
berdasarkan jenis.
Kolom 25-28 Komplikasi jumlah ibu nifas yang mengalami komplikasi berdasarakan jenis komplikasi
Kolom 29-37 Dirujuk jumlah ibu nifas yang dirujuk sesuai dengan tujuan rujukan
Kolom 34-37 Keadaan jumlah ibu nifas yang dirujuk berdasarkan keadaan tiba ditempat tujukan
(hidup/mati) dan keadaan sewaktu pulang dari tempat rujukan (hidup/mati)
Formulir 39
FORMULIR BAYI BARU LAHIR
Nama Pemeriksa/Paraf : _________________________________ : __________
Tempat Tugas : _____________________________________________
Nama bayi : _____________________________________________
Jenis kelamin : _____________________________________________
Nama orangtua : _____________________________________________
NKK : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
Desa/Kelurahan : _____________________________________________
Tanggal & jam lahir : _____________________________________________
Lahir pada umur kehamilan : _____________________________________________
PEMERIKSAAN Saat Lahir Usia . hari
Tgl dan Jam Pemeriksaan
HASIL HASIL
1. Postur, tonus dan aktivitas
2. Kulit bayi
3. Pernapasan ketika bayi sedang

tidak menangis
4. Detak jantung
5. Suhu ketiak
6. Kepala
7. Mata
8. Mulut (lidah, selaput lendir)
9. Perut dan tali pusat

10. Punggung tulang belakang
11. Lubang anus
12. Alat kelamin
13. Berat badan
14. Panjang badan
15. Lingkar kepala
Waktu (tanggal,
ASUHAN/KONSELING jam) dilakukan Keterangan
asuhan
1. Inisiasi menyusu dini
2. Salep mata antibiotika

profilaksis
3. Suntikan vitamin K1
4. Imuniasi Hepatitis B0 (nol)
5. Rawat gabung dengan Ibu
6. Memandikan bayi
7. Konseling menyusui
8. Tanda-tanda bahaya pada bayi

yang perlu dirujuk
9. Menjelaskan pada ibu tentang

perawatan bayi di rumah
10. Melengkapi catatan medis
Waktu pemeriksaan kembali/ Tanggal Tanggal

kunjungan Neonatal
Cara Pengisian:
Variabel Cara Pengisian dan Pengertian
Nama dan tanda tangan pemeriksa Cukup jelas
Tempat Tugas Cukup jelas
Nama bayi Cukup jelas
Jenis kelamin Cukup jelas
Nama orangtua Cukup jelas, sesuai KTP
NKK Nomor Kartu Penduduk, sesuai Kartu

Keluarga orang tua
Alamat Letak rumah sesuai KTP orang tua
Tanggal dan jam lahir Cukup jelas
Lahir pada umur kehamilan Umur kehamilan saat persalinan
PEMERIKSAAN
1. Postur, tonus, aktivitas Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
2. Kulit bayi Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
3. Pernapasan ketika bayi tidak Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
menangis pemeriksaan
4. Detak jantung Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
5. Suhu ketiak Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
6. Kepala Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
7. Mata Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
8. Mulut Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
9. Perut dan tali pusat Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
10. Punggung dan tulang belakang Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
Variabel Cara Pengisian dan Pengertian
pemeriksaan
11. Lubang anus Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
12. Alat keamin Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
13. Berat badan Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
14. Panjang badan Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
15. Lingkar kepala Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
Asuhan/konseling
1. IMD Diisi dengan Ya (>60menit) dan tidak

(<60menit)
2. Salep mata Diisi dengan Ya atau Tidak
3. Suntikan vitamin K1 Diisi dengan Ya atau Tidak
4. Imunisasi hepatitis Diisi dengan Ya atau Tidak dan tanggal, jam

pemberian imunisasi
5. Rawat gabung Diisi dengan Ya atau Tidak
6. Memandikan bayi Diisi dengan Ya atau Tidak
7. Konseling menyusui Diisi dengan Ya atau Tidak
8. Tanda bahaya padi bayi yang perlu Diisi dengan Ya atau Tidak
dirujuk
9. Perawatan bayi Diisi dengan Ya atau Tidak
10. Catatan medis Diisi dengan keterangan tambahan
Waktu pemeriksaan kembali/kunjungan Diisi dengan tanggal sesuai dengan rencana

neonatuskembali/kunjungan neonatal kunjungan ulang
Formulir 40
KARTU BALITA
KARTU BALITA (BAGIAN BELAKANG)
Formul;ir tersebut diatas terdiri atas formulir-formulir sebagai berikut :

KARTU BALITA
Puskesmas : ..................................................................
No. Bayi : ..................................................................
Nama ibu : ..................................................................
Nama ayah/NKK : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Desa : ..................................................................
Kecamatan : ..................................................................
Kab/Kota : ..................................................................
Provinsi : ..................................................................
Telp : ..................................................................
a. tanggal lahir : ....../ ....../............. o. dirujuk ke [ ]

1. Puskesmas
b. jam lahir : .......: ........: .........
2. rumah bersalin
c. jenis kelamin : Laki-laki/perempuan 3. RSIA/RSB
d. lingkar kepala : ... cm 4. rumah sakit
5. lain-lain
e. berat badan lahir : ... gram
f. panjang : ... cm p. keadaan tiba [ ]
1. hidup
g. golongan darah : A/B/AB/O
2. meninggal
h. buku KIA : Memiliki/tidak memiliki
i. keadaan lahir : [ ] menangis spontan q. keadaan pulang [ ]
[ ] tdk menangis/megap2 1. hidup
[ ] lahir mati 2. meninggal
j. komplikasi : [ ] asfeksia
[ ] hipotermis
[ ] infeksi
[ ] tetanus
[ ] BBLR
[ ] Prematur
PEMERIKSAAN NEONATUS (6 jam 28 hari) KN 1 : 6-48 jam, KN 2 : 3-7 hari, KN 3 : 8-28 hari
Integrasi Keadaan Keadaan
Pemeriksaan Pencegahan Dirujuk ke
Program Pulang Rujuk
Klasifikasi MTBM
Diagnosis dokter
Pemeriksaan SH
Pemberian susu
Kotrimoksasol
Pulang (H/M)
ASI eksklusif
No Tanggal Keterangan
Nakes (DBP)
RB bersalin
Puksesmas
Tiba (H/M)
RSIA/RSB
profilaksis
Umur (hr)
formula
Hep. B
Hidup
Rujuk
Lain2
Lain2
Vit K
BCG
Mati
KN
RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Diagnosis oleh dokter :1.BBLK, 2.Hipertensi, 3.Ikterus, 4.tetanus, 5.infeksi, 6.masalah laktasi, 7.asfeksia, 8.kel.kongenital, 9.lain, 10. Sehat
Klasifikasi MTBM : 1.KPSBIB, 2.BBK, 3.Masalah ASI, 4.Diare, 5. Ikterus, 6. Tidak ditemukan kelainan, 7.tidak diperiksa
DBP : dokter, bidan, perawat, KPSBIB=kemungkinan penyakit sangat berat atau infeksi bakteri, BBR=berat badan rendah
PEMERIKSAAN BAYI (29 hari-11 bulan)
Integrasi
Pemeriksaan Gisi Pencegahan
Program
Klasifikasi MTBM
Diagnosis dokter
N/T/O/B/BGM
ASI eksklusif
Tinggi badan
No Tgl
Berat badan
Obat Cacing
Serologi HIV
Kuarsiorkor
marasmus
Status gizi
Umur (hr)
DPT HiB1
DPT HiB2
DPT HiB3
Umur (th)
Umur (bl)
Kelambu
SDI DTK
Campak
MP ASI
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
Vit. A
BCG
CD4
IPV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Keterangan :
Kolom 30, bila usia <2 bulan, diagnosis dokter dan klasifikasi MTBM lihat pada pemeriksaan neonatus, bila >2 bulan pengisian sbb :
Diagnosis dokter : 1. ISPA, 2. Diare, 3.Malaria, 4.Campak, 5.DBD, 6.Menignitis/ensefalitis, 7. Kel. Bawaan, 8.sepsis, 9. Lain, 10.tidak
ada kelainan
Kolom 31, klasifikasi MTBM : 1.pneumonia, 2.Diare, 3.Disentri, 4.Malaria, 5.Campak, 6.DBD, 7.infeksi telinga, 8.Kurus dan Sangat
Kurus, 9.Anemia, 10.Lain, 11.Sehat
Kolom 11 : N(naik sesuai garis pertumbuhan), T(BB tetap, tidak mengikuti garis pertumbuhan), O(tidak ditimbang bulan lalu,
B(pertama kali ditimbang, BGM(bawah garis merah)
Kolom 12 : Status gizi : SK-sangat kurus, K-kurus, N-normal, G-gemuk
PEMERIKSAAN BAYI (12 bulan-72 bulan)
Pemerik Integrasi
Umur Gizi Pencegahan
saan Program
N/T/O/B/BGM
Diagnosis Klasifikasi
ASI eksklusif
Tinggi badan
No Tanggal Keterangan
Berat badan
Serologi HIV
Kuarsiorkor
Obat cacing
dokter MTBS
marasmus
Status gizi
Umur (hr)
Umur (th)
Umur (bl)
Kelambu
SDI DTK
DPT HiB
Campak
MP ASI
Vit. A
CD4
....
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Keterangan :
Kolom 23, diagnosis dokter : 1. ISPA, 2. Diare, 3.Malaria, 4.Campak, 5.DBD, 6.Menignitis/ensefalitis, 7. Kel. Bawaan, 8.sepsis, 9.
Lain, 10.tidak ada kelainan
Kolom 24, klasifikasi MTBS : 1.pneumonia, 2.Diare, 3.Disentri, 4.Malaria, 5.Campak, 6.DBD, 7.infeksi telinga, 8.Kurus dan Sangat
Kurus, 9.Anemia, 10.Lain, 11.Sehat
Kolom 11 : N(naik sesuai garis pertumbuhan), T(BB tetap, tidak mengikuti garis pertumbuhan), O(tidak ditimbang bulan lalu,
B(pertama kali ditimbang, BGM(bawah garis merah)
Kolom 12, Status gizi : SK-sangat kurus, K-kurus, N-normal, G-gemuk
Cara Pengisian:
a) Pemeriksaan Neonatus (6 jam - 28 hari) terdiri atas:
Tanggal pemeriksaan
Umur (hari) saat pemeriksaan
KN
Tenaga kesehatan yang memeriksa
ASI ekslusif
Upaya pencegahan (Vit.K1, Hep.B, BCG, dll)
Diagnosa dokter
Klasifikasi MTBM
Keadaan waktu pulang
b) Pemeriksaan Bayi (29 hari 11 bulan) terdiri atas:
Tanggal
Umur pemeriksaan
ASI ekslusif
MP ASI
SDIDTK
Status gizi (berat badan, tinggi badan, N/T/O/B/BGM, marasmus,
kwasiorkor)
Imunisasi dasar
Vit.A
Obat cacing
Integrasi program
Catatan medik
Klasifikasi MTBM/MTBS
c) Pemeriksaan Anak Balita (12 72 bulan) terdiri atas:
Tanggal
Umur
Pemberian ASI
MP ASI
SDIDTK
Status gizi
Integrasi program
Catatan medik
Klasifikasi MTBS
Imunisasi campak dan DPT (12-36 bulan)
d) Pemeriksaan Anak Pra Sekolah
Formulir 41
REGISTER KOHORT BAYI
MASA NEONATAL
Kunjungan
Saat Lahir sd 5 jam

Berat Lahir (Gram)
Panjang Lahir (cm)

Alamat
Punya Buku KIA

No Nama Tgl Nama
I - 6 sd 48 jam
NIK/NKK L/P RT/RW
Urut Bayi Lahir Ibu
III - 8 sd 28
No Telp
II - 3 sd 7
sambungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
KUNJUNGAN BAYI
No Tahun .................... Tahun ..................

Urut
Jun
Jun
Nop
Nop
Des
Des
Jan
Jan
Okt
Okt
Sep
Sep
Feb
Feb
Ags
Ags
Apr
Apr
Mrt
Mrt
Mei
Mei
Jul
Jul
sambngan
1 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Vit A 6 bln
39
HB 0-7 hr
40
BCGPolio 1
41
DPT-HBHib1 /
42
Polio 2
DPT-HB-Hib-2
43 /Polio 3
IMUNISASI
DPT-HB-Hib-3
44
/Polio 4
CAMPAK/IPV
45
IDL
46
47
Kematian
Post Natal
48
Keterangan
Cara Pengisian Register Kohort Bayi
Tuliskan nama Desa, Kelurahan, Puskesmas, Kecamatan (kode),
Kabupaten/Kota (kode), Provinsi (kode) dan petugas kesehatan pada sampul
kohort bayi
1. Penjelasan Umum
Register Kohort diisi oleh penanggung jawab wilayah di fasilitas
pelayanan dasar dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Polindes,
Ponkesdes)
Setiap bayi baru selalu ditulis di kolom tahun pertama, tahun ke
dua untuk melanjutkan kunjungan dari bayi yang belum selesai
usia bayinya.
Register kohort merupakan sumber data indikator pelayanan
neonatal dan bayi.
Data untuk Pengisian kohort didapat dari kartu/ rekam medik
bayi & buku KIA : diisikan sesuai dengan indikator dan kondisi.
Diisi setelah memberikan pelayanan dan di akhir bulan di beri
garis penutup dan di rekap indikator sesuai indikator yang ada di
laporan. Misal KN1 = 7 ; Neonatal risti = 2 ; KN2 = 3 ; Bayi
Paripurna = 2,Vit. A, jumlah dan jenis kasus, jumlah dan
penyebab kematian,
Penggunaan kohort bagi BPM (bidan praktik mandiri) sesuai
dengan kebijakan di wilayah Kabupaten/Kota dan Puskesmas
setempat
2. Kode Pada Register Kohort

a) Penjelasan Kolom
Kolom 1 : Nomor urut, setiap ganti tahun dimulai dengan
angka satu (1)
Kolom 2 : Diisi nomer induk kependudukan bayi diikuti nomor
kartu keluarga.
Kolom 3 : Diisi nama bayi dengan jelas.
Kolom 4 : Diisi tanggal lahir bayi dengan jelas. Riwayat
pelayanan kesehatan diisi bila bayi datang pertama
kali ke petugas wilayah pada saat umur bayi lebih
dari 3 bulan.
Kolom 5 : Diisi sesuai jenis kelamin bayi dan diberi warna
hitam/biru bila laki-laki dan merah bila perempuan.
Kolom 9 : Diisi berat badan bayi saat lahir dengan satuan dalam
gram
Kolom 6, 7 : Diisi dengan nama dan alamat ibu
Kolom 8 : Diisi dengan tanda plus (+) bila bayi mempunyai
buku KIA.
Kolom 11 : Diisi kode pelayanan dan kondisi bayi sesuai kriteria
BBL
Kolom 12-14 : Diisi tanggal, bulan, tempat pelayanan, kode
pelayanan, dan kondisi bayi.
Kolom 15-38 : Diisi tanggal, tempat pelayanan, kode pelayanan dan
kondisi bayi
Diberi tanda pagar untuk umur 3 bl, 6 bl, 9 bl dan
12 bl
Kolom 39 : Diisi tanggal dan bulan pemberian Vit. A
Kolom 40-45 : Diisi tanggal sesuai pemberian imunisasi
0 7 hari : HB 0
1 bulan : BCG, Polio 1
2 bulan : DPT1-HB1-HiB1, Polio 2
3 bulan : DPT2-HB2-HiB2, Polio 3
4 bulan : DPT3-HB3-HiB3 Polio 4
9 bulan : Campak
Kolom 47 : Diisi tanggal, penyebab, tempat kematian
Kolom 48 : Diisi bila masuk usia anak balita dan pindah domisili
b) Kode Pelayanan
D.... : Dideteksi pertama kali
D. : Dideteksi tribulan ke2 dan tribulan ke3
D..... : Dideteksi paripurna
IMD : Pemberian inisiasi menyusu dini
K-1 : Pemberian Vitamin K1
PR : Pelayanan bayi paripurna
E1/E2/E3/E4/E5/E6 : Pemberian ASI Eksklusif
* : Jika anak berkunjung sehat
M : Jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS,
M kunjungan baru
S : Jika anak sakit dan tidak mendapatkan pelayanan MTBS,
S , kunjungan baru.
ARV : Bayi yang diberi ARV pertama kali (12 jam pasca
persalinan)
PPC : Pengobatan profilaksis Cotrimokxazol
A0 : pemberian Vitamin A biru
c) Kode Tempat Pelayanan

P : Puskesmas
Pt : Pustu
Pd : Polindes
Py : Posyandu
KR : Kunjungan Rumah
BPM : Bidan Praktek Mandiri
RS : Rumah Sakit
d) Kode Kondisi Bayi

Komplikasi/penyebab meninggal : Asfiksia, trauma lahir, infeksi,
kelainan kongenital, hipotemi
dan penyakit lain
Ds : Hasil DDTK sesuai
Dm : Hasil DDTK meragukan
Dp : Hasil DDTK ditemukan menyimpang
Interpretasi hasil KPSP untuk kode kondisi bayi:
Jumlah jawaban Ya= 9 atau 10, perkembangan anak
sesuai dengan tahap perkembangannya (S)
Jumlah jawaban Ya= 7 atau 8, perkembangan
meragukan (M)
Jumlah jawaban Ya = 6 atau kurang, kemungkinan ada
penyimpangan (P).
R : Rujuk
N : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan
T : Jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat
badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhan
O : Jika tidak ditimbang pada bulan lalu
B : Jika baru pertama kali ditimbang
: Jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) nya
dibawah dua standar deviasi (-2SD)
: Bila bayi meninggal
Formulir 42
REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH
Imunisasi Pelayanan Anak Balita

Lanjutan
Punya Buku KIA

Alamat Tahun :
No
NIK NAMA Tgl Lahir L/P Nama Ibu RT/RW,
Urut
Hib (18-36)
(24-36 bln)
No Telp.
September
Nopember
Desember
Campak
Agustus
Oktober
Januari
Febuari
Maret
April
Juni
Juli
Mei
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Register Kohort Anak Balita dan Anak Prasekolah lanjutan
Pelayanan
Pelayanan Anak Balita
Anak Pra
Tahun : Tahun : Sekolah Meninggal
(Tgl &
Ket
Penyebab
September
September
Nopember
Nopember
Desember
Desember
Kematian)
Februari
Februari
Agustus
Agustus
Oktober
Oktober
Januari
Januari
66 bln
72 bln
78 bln
84 bln
Maret
Maret
April
April
Juni
Juni
sambung
Juli
Juli
Mei
Mei
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Cara Pengisian Register Kohort Balita Dan Anak Prasekolah
Tuliskan nama Desa, Kelurahan, Puskesmas, Kecamatan (kode), Kabupaten/Kota

(kode), Provinsi (kode) dan petugas kesehatan pada sampul kohort
Tuliskan pada kolom 11-22 sesuai tahun pelaksanaan dan pada kolom 23 - 70 dengan
tahun-tahun berikutnya
Isilah data bayi perempuan dengan tulisan tinta merah dan bayi laki-laki dengan tinta
hitam
Kolom 1 : diisi nomor urut, setiap ganti tahun dimulai dengan angka satu (1)
kolom 2 : diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang diperoleh dari Dukcapil
sesuai dengan Akta Kelahiran
Kolom 3 : diisi nama bayi dengan lengkap (bukan nama orang tua)
Kolom 4 : diisi tanggal, bulan dan tahun lahir bayi dengan jelas
Kolom 5 : diisi sesuai jenis kelamin bayi, tulis L untuk laki-laki dan P untuk
perempuan
Kolom 6 : diisi nama lengkap ibu sesuai KTP
Kolom 7 : diisi alamat domisili anak dan nomor telpon/Hp bila ada.
Kolom 8 : diberi tanda rumput bila punya Buku KIA () atau dikosongkan bila
tidak punya Buku KIA.
Kolom 9-10 : - diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan imunisasi
Kolom 11-46 : - diberi garis tebal sebagai pembatas untuk umur 18 bl, 24 bl, 30 bl,
36 bl, 42 bl, 48 bl, 54 bl, dan 60 bl
(12-59 bulan)
- diisi tanggal dan bulan pelayanan
- diisi tempat pelayanan
- diisi kode pelayanan
- diisi berat badan anak balita dalam kg
- diisi kode kondisi anak balita
Kolom 11-50 : : - diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan
(60-84 bulan) - diisi tempat pelayanan
- diisi status gizi dan hasil pelayanan SDIDTK
- diisi pemberian ARV pada anak dengan EID+/SERO+
Kolom 51 : : - diisi tanggal, bulan dan tahun kematian

- diisi kode tempat kematian
- diisi penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri,

dll)
Kolom 52 : : - diisi keterangan baru atau pindah domisili, dll
Kode tempat pelayanan
P : : Puskesmas/Pustu
Pd : : Polindes
Py : : Posyandu
KR : : Kunjungan rumah
UPS : : Unit Pelayanan Swasta (dokter praktik mandirti, Bidan Praktik

Mandiri, Klinik, dll)
RS : : Rumah sakit
: : Dideteksi pada bulan ke 18, 30, 42, 54, 60, 66, dan 78 ("..."
sesuaikan dengan kode kondisi anak balita dan prasekolah
Ds/Dm/Dp)
: : Jika sudah 2 kali mendapatkan pelayanan SDIDTK dalam 1 tahun

terakhir pada usia 24 , 36, 48, 60, 72 dan 84 bln ("..." sesuaikan
dengan kode kondisi anak balita dan prasekolah Ds/Dm/Dp)
* : : Jika anak berkunjung sehat
M : : Jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS
S : : Jika anak sakit dan tidak mendapatkan pelayanan MTBS
LT : : Anak yang diberi pengobatan Levo-Tiroksin
EID+/ SERO+ : : Bila hasil pemeriksaan Early Infant Diagnostic positif atau serologi
HIV positif pada anak > 18 bulan
ARV : : Anak yang diberi pengobatan ARV
PPK : : Pengobatan Profilaksis Kotrimoksazol (yang diberikan selama 5

tahun pada anak dengan hasil EID+/serologi +)
A : : pemberian Vitamin A merah (200.000 IU)
Kode Kondisi Anak Balita dan Prasekolah
Status Gizi (menurut Standar WHO 2005) :
KS : : Kurus Sekali
K : : Kurus
N : : Normal
G : : Gemuk
N : : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan
T : : Jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat

badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhan
O : : Jika tidak ditimbang pada bulan lalu
B : : Jika baru pertama kali ditimbang
Dm : : Hasil SDIDTK meragukan
Dp : : Hasil SDIDTK ditemukan menyimpang
Interpretasi hasil KPSP untuk kode kondisi anak balita dan prasekolah:
Jumlah jawaban Ya= 9 atau 10 : perkembangan anak sesuai dengan tahap

perkembangannya (S)
Jumlah jawaban Ya= 7 atau 8 : perkembangan meragukan (M)
Jumlah jawaban Ya = 6 atau : kemungkinan ada penyimpangan

kurang
(P).
: : Anak Balita dan Prasekolah meninggal
--

Bahasa

Formulir Pencatatan SIP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pencatatan SIP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir 1

DATA DASAR PUSKESMAS

B Pelaksanaan Upaya Kesehatan

D. Bangunan dan Prasarana Puskesmas

m. Waktu tempuh terlama bagi warga menuju Puskesmas

n. Akses jalan depan gedung Puskesmas (1) Aspal/Beton

(2) Rusak Ringan

1 . Kondisi bangunan sesuai Peraturan Menteri PU No. 45 tahun 2000

1) Jumlah Puskesmas Keliling roda 4 double gardan

c. Rusak berat Buah

1) Air bersih (1) Ada memenuhi

E. Jaringan Puskesmas, Jejaring Puskesmas, Lintas Sektor dan Potensi

a. Jumlah Puskesmas Pembantu Buah

b. Jumlah Bidan Desa Buah

c. Puskesmas Keliling Buah

2. Jejaring Puskesmas di wilayah kerjanya *)

a. Jumlah klinik pratama Buah

a. Jumlah SD/sederajat Buah

F. Sumber Daya Manusia Kesehatan

f. Pendidikan pada waktu (1) SD (4) DI (8) S1

3. Riwayat Kepangkatan dan Golongan

Jurusan/ Kode Kode

No. Nama Jabatan Unit Kerja Struktural/Fungsional Eselon

b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)

Kelompok Umur & Jenis Kelamin Pendidikan

Keluarga dengan ibu

Kelompok pemakai air

Daerah miskin, padat,

Daerah risiko cemaran

Daerah rawan bencana

Sarana air minum

Sarana jalan dan

Program Nama Kepala Jml Anggota

Status Metode Uraian Nama & Kode Lama

Program Nama Kelompok/ Jenis Kelompok Jml

Status Metode Uraian Nama & Kode Lama

REGISTER UKBM YANG DIBINA PUSKESMAS

Jenis Alamat Sumber Kegiatan Jumlah Jumlah

Program Uraian Sasaran Desa/Kel/ Petugas

REGISTER KELUARAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN

Nama Bentuk Ruang Lokasi

REGISTER DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA UNTUK UKBM

Rincian Kegiatan Jumlah Anggaran

REGISTER DATA DASAR SARANA AIR MINUM

Jml Risiko Kontaminasi

Inspeksi Kualitas Fisik Air

Data Kualitas Fisik Air Y T Y T

% Pencegahan Risiko Kontaminasi :

*) lingkari yang dipilih

REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM

% Nilai & Klasifikasi

No Desa Penampungan Air

Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT Jml R S T AT

STANDAR BAKU Tanggal dan Hasil

1.2. Kualitas Fisik

VI. VEKTOR PENYAKIT

REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH (PETUGAS)

% dan Klasifikasi Penilaian Parameter

REGISTER INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH MENURUT DESA

Jml Rumah Hasil Inspeksi Keterangan

KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT

Alamat Klasifikasi Penilaian

Parameter Nilai & Score Komponen

Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh Komplikasi Dirujuk Ke** Keadaan