Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Buku Pedoman Penyelenggaraan & Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia (Depkes Ri, Dirjen Yanmed, 2006)

    Diunggah oleh

    shinta devianti
    15K tayangan203 halaman
    Buku Pedoman Penyelenggaraan & Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia [Depkes Ri, Dirjen Yanmed, 2006]

    Judul Asli

    Buku Pedoman Penyelenggaraan & Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia [Depkes Ri, Dirjen Yanmed, 2006]

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Buku Pedoman Penyelenggaraan & Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia [Depkes Ri, Dirjen Yanmed, 2006]

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    15K tayangan203 halaman

    Buku Pedoman Penyelenggaraan & Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia (Depkes Ri, Dirjen Yanmed, 2006)

    Diunggah oleh

    shinta devianti
    Buku Pedoman Penyelenggaraan & Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia [Depkes Ri, Dirjen Yanmed, 2006]

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 203
    ‘Gedur Be PEDOMAN PENYELENGGARAAN DAN PROSEDUR REKAM MEDIS RUMAH SAKIT DI INDONESIA REVISI DEPARTEMEN KESEHATAN RI DIREBTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK. c JAKARTA 2006 SAMBUTAN Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, bahwa Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia telah dapat direvisl, walaupaun masih perlu untuk disempurnakan Kembali. Buku ini diharapkan menjadi pedoman bagi Pimpinan Rumah Sakit, Korite / Panitia Rekam Medis, serta semua petugas yang ada kaitannya dengan Rekamn Medis dalam tata cara pelaksanaan penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Buku pedoman ini merupakan revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit sesuai dengan Surat Keputusan kami nomor YM 00.03.2.2.1996 tanggal 27 Nopember 1996. o Dengan sudah diterimanya buku ini, maka setiap Rumah melaksanakan penyelenggaraan Rekam Med akit dapat ketentuan-ketentuan yang tercantum pada petunjuk prosedur pengelolaan Rekam Medis tersebut, Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit akan terlaksana dengan baik, bilamana Pimpinan dan para petugas Rumah Sakit yang terkait mempunyai komitmen bersama untuk melaksanakannya. Jakarta, 10 Desember 2006 4 BIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK Sekretaris, Udulia/ Or. Mulya A. Hasimy, Sp.8,M.kes NIP. 140 099 269 Daftar Isi Judul Daftar Ist Babi: Pendahuluan A. Sejarah Rekam Medis 8, Perkembangan Rekam Medis Di Indonesia C. Perkembangan Rekam Medis Di Indonesia Ditinfau Dari Aspek Huktum Bab IT : Rekam Medis A. Falsafah Rekam Medis B. Pengertian Rekam Medis, CC. Tujuan Dan Kegunaan Rekam Medis Bab IIT: Organisasi Rekam Medis ‘A. Keberadaan Instalas! Rekam Medis Bab IV : Prosedur Penyelenggaraan Rekam Medis Sistem Rekam Medis Prosedur Rekam Medis ‘Alur Rekam Medis Penerimaaan Pasien rawat Inap Pencatatan Kegiatan Medis Formulir dan cara Pengisian Rekam Medis Proses Pengolahan Rekam Medis 1, Penatagn Berkas Rekam Medis (assembling) Pemberian Kode (coding) Tabula (indeksing) Statistik dan Pelaporan Rumah Saklt Korespondensi Rekam Medis Analisa Rekam Medis Sistem Penyimpanan Rekam Medis (fling system) Sistem Pengambllan Rekam Medis Penyusutan (Retensi) dan pemusnahan rekam Medis ommonge> Bab V_: Aspek Hukum Rekam Medis Pertanggung Jawaben Terhadap Rekam Medis, Pemilikan Rekam Medis Kerahasiaan Rekam Mecis Persatujuan Tindakan Medis Pemberian Informasi Rexam Medis Rekam Medis di Pengadilan Adopsi ormoog> Lampiran 1 Lampiran 2 > Lampiran 3 101 108 cree 113 47 119 BABI PENDAHULUAN Sejarah Rekam Medis 1, Lahienya Rekam Medis = tahimnya IImu Kedokteran Dimulai dengan Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 3000-2500 SM di Spanyol pahatan pada dinding gua (batu), daun-daun yang telah kering an tulang-tulang. 2, Zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) a, Dewa Thoth Adalah seorang Tabib. Mesir (2hii pengobatan) yang. dianggep sebagai Dewa Kebijaksanaan. Thoth dikenal sebagai Dewa Berkepala Zbjis. a mengarang 36 buah - 42 buku, Diantaranya 6 buku mengenai masalah Kedokteran (tubuh manusia, penyakit, alat-alat yang dipakai obat-obatan penyakit mata dan kebidanan ). b. Imhotep Adalah Dokter yang pertama menjalankan Rekam Medis. Hidup di Zaman Piramid 3000-2500 SM : la adalah pegawal neger tinggi, Kepala Asitek Negri serta, Penasehat Medis Fira'un, keinudian -ia dihormati sebagai medical demiggod: seperti Aesculapius: 1a membuat Papyrus (Dokument limu kedokteran Kuno yang berisi 43 kasus Pembédehan). Papyrus ini selama berabad-abad-menghilang dan baru diketemukan pada abad ke XIX oleh Bangsa Inggris bernama Edwin Smith. Yang kemugian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus saat ini disimpan di New York Academy, of Medicine, USA. c, Papyrus Ebers Diketemukan dikaki Mummy di Necropolis dekat Thebes pada tahun 1972 Papyrus Ebers di tulis sejak 1550 SM. Kemudian di jual pada Archeolog Jerman bernama Georg Ebers. Sebelum perang ke II ini berada di University of Leipzing. Oleh Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam, . Zaman Yunani a. Aesculapius Dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyal tongkat aillit ular sebagai simbol ilmu kedokteran. Hingga kini masih dipakai seluruh dunia, Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zsus. JImu kedokteran di Yunani i sebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesculepadae sedang kuil tempat penderita di sebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan leinnya di lakukan di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Athena. Hippocrates Di Kenal 460 SM sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan moderen, Hippocrates yang membuat sumpah Hippocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (Rekam. Medis) hingga kini masih dapat di baca oleh para dokter. Putra Hippocrates Thesalius, Dracon dan Dexxippus diajarkan cara mencatat hasil pemeriksaan pasiennya (Rekam Medis) hingga Kini masih dapat di baca oleh para dokter. Putra Hippocrates Thesalius, Dracon dan Dexippus diajarkan cara mencatat hasil penemuan medis. Kecermatan cara kerja Hippocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat ‘menguntungkan para dokter sekarang. 4, Zaman Yunani Romawi a. Galen Galen pada 600 tahun sesudah Hippocrates (130- 121 SM) di kota Roma, Orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (Pembuluh Darah) dan dalam salah satu buku karangannya fa menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Dizaman ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta diuma b. Santo Jarome rang pertama yang menyebutkan perkataan Rumah Sakit (Hospital) atau Hospitalia (bahasa latin). Hosper = Host =: Tamu. Santo Jerome menggunakan istilah tesebut sewaktu: menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh pahiola di Roma tahun 390, 5. Zaman Byzantium Perkembangan llmu kedokteran hanya mencapal 3 abad pertama walaupun Zaman ini leblh 1000 tahun, Pengarang buku ilmu kedokteran adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (Dokter Kuno). 6. Zaman Jahudi a. Injl & Talmud ‘Talmud banyek memuat masalah Kepenyakitan dibanding Injl. Bangsa Hibrani termasuk pecipta dan dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higene seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi caranya ‘membersihkan ibu yang baru melahirkan. 7. Zaman Muhammad a. Rhazes (865-925) Dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia (iran), Kemudian mendirikan rumah sakit di Baghdad pada abad ke 8. Buku-buku yang ditulisnya antara lain buku kedokteran "Treatise on Smallpox and Measles", merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Dokter pertama yang mengunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit Iuka, . Avicena/bnu Sina (980- 1037 M) Bekerja berdasarkan tulisan Hippocrates: dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang di dapat, ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik. 8. Zaman Abad Pertengahan Pada zaman ini di kenal adanya rumah sakit St, Bartholomous di London (Inggris) rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasienya yang pernah di rawat dari tahun 1137 masih ada, Pendiri rumah sakit Ini bernama Rahera. Rumah sakit Ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yafig berisi riwayat dari 28 kasus penyakit 9. Zaman Renaissance (1500) a. Rumah Sakit St. Bartholomew Rumah sakit St. Barhelew merintis hal-hal yang harus di kerjekan oleh Medical Record Management. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirien perpustakan kedokteran. b, Andreas Vasalius (1514-1564) Bangsa Belgia dan dokter yang mempelajarl ilmu Anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminil dengan cara mencurl mayat llarang keras oleh gereja Katholik). Hasil pembedahan mayat ‘menjadi pengetahuen Anatomi yang sangat bermanfaat. Dan Vesalius juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya hasil rekam medis tersebut di kukuhkan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian fa menjadi profesor pada University of Padua (Italia). 10. Abad Ke XVII a. Dokter William Harbey Dari rumah sakit St. Bartelemew menekankan arti pentingnya rekam medis, dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan intruksi medis dari pasien. bb. Kapten Jhon Grant Orang yang pertama kali mempelajari Vta/ Statistik tahun 1661 melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (Angka kematian). Ada 2 pendapat penting dalam penelitiannya : 1) Kematian yang terjadi di kota besar lebih tinggi dari di pedesaan. 2) Jumieh kematian pria > wanita, tetapi terdapat jumlah yang seimbang kaum pria dan wanita di asyarakat oleh kerena angka kematian pria lebih tinggi dari wanita, 14. Abad Ke XVIII a. Benyamin Franklin dari USA Pelopor berdirinya rumah sakit penansylavania di Philadelohia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks~pasien baru disimpan. b, Rumah Sakit New York Dibuka pada tahun 1771 dimana prosedur register pasien baru dikerjakan pada tahun 1793, Tahun 1862 indeks penyakit dan kondisinya mulat di coba, Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan, 12, Abad Ke XIX Tahun 1801 rumah sakit umum Massachusetts di Boston di buka memilki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai di instruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Tahun 1870 - 1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien, Tahun 1895 - 1867 Ny. Grece Whiting Myers terpilih sebagai President pertama dari Association of Record Librarian of North America. la adalah ahil medical record pertama di rumah sakit, 13, Abad ke XX Rekam Medis baru menjadi pusat secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpuilan ikatan dokter/Rumah Sakit di negara-negara barat. Tahun 1902 American Hospital Association untuk petama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter di berikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson, seorang dokter Kebangsaan Amerika dalam rapat tahunannya American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya ‘A clinical chart for the record of patient in small hospital" yang kemudien diterbitkankan dalam Journal of American Association terbit 23 September 1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihek rumah sakit. Berikut adalah perkembangannya : a, Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis, b. Tahun 1955 Sekolah berkembang menjadi 26 sekoleh terdapat 1000 tulusan Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis 4. Tahun 1944 Australia membuat sekolah Rekam Medis oleh seorang ahli RM America yang bernama Ny. Huffman, ©. Di Australia ada 2 sekolah, yakni di Sydney dan Melbourne. PERKEMBANGAN REKAM MEDIS DI INDONESIA ‘Semenjak masa pra kemerdekaan, Rumah Sakit di Indonesia sudah melekukan Kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masing-masing rumah sakit, Pada tahun 1960 dengan di keluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10, maka kepada semua petugas Kesehatan diwafibkan untuk menyimpan rahasla kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No 034/Birhup/1972, ‘ada kejelasan bagi rumah sakit_menyangkut kewajiban untuk ‘menyelenggarakan rekam medis. Guna menunjang_terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit harus : ‘2 Memilii dan mengolah data statistik, sehingga dapat menghasilkan data informasi yang up to date. Memiliki prosedur penyelenggaraan rekam medis yang berdasarkan pada ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayenan Kesehatan termasuk rumah sakit dapat ‘menyelenggarakan dan menjalankan rekam medis dengan baik. ‘Antara_kurun waktu 1972 - 1989 penyelenggaraan rekam medis dirumah sakit belum berjalen sebagai mana yang diharapkan dalam Permenkes No. 749a Menkes/Per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / Medical Record yang merupakan landasan hukum untuk semiva tenaga medis dan paramedis di Rumah Sakit yang terlibat di dalam proses enyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya. Di dalam pasal 22 yang terdapat di dalam permenkes no. 749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan Petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan dlitetapkan oleh Direktur Jenderal ‘sesuai dengan bidang/tugas masing-masing Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991 mengenai Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit, kemudian dalam rangka peningkatan pelayanan rumah sakit yang perlu didukung dengan sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar maka berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. YM. 00. 03. 2.2 1296 tentang Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit. Seiring dikelvarkannya Undang-Undang Kedokteran No.29 tahun 2004 tentang Prakti’Kedokteran, maka pada pasal 46 ayat (1) disebutkan bahwa Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis" serta dengan adanya perkembangan ilu pengetahuan dan teknologi di bidang data dan informasi maka dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit. ‘Oleh Karena itu, maka perlu disempurnakanlah Buku Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. PERKEMBANGAN REKAM MEDIS DI INDONESIA DITINJAU DART ASPEK HUKUM Kesadaran hukum dikalangan masyarekat dewasa ini telah meningkat, hal ini mengakibatkan timbulnya tuntutan pasien terhadap pelayanan kesehatan yang lebih baik, bahkan se.ing terjadl adanya pengaduan kepada pihak berwajib. Pembangunan dan pengembangan budaya _hukum ditujukan demi terciptanya ketentraman, ketertiban, dan tegaknya hukum yang berintikan kejujuran, kebenaran dan keadilan untuk mewujudkan kepastian hukum. Sumber utama dari kegiatan administrasi Kesehatan rumah sakit dimulai dari berkas catatan medis, oleh karenanya catatan inilah yang LIHAT NO. 00-43-15-12 2, Sistem Pemberian Nomor Pasien (Patient Numbering System) Penyimpanan Berkas Rekam Medis pada setiap Pelayanan Kesehatan disimpan berdasarkan nomor pasien, yaitu nomor Rekam Medis pasien pada saat masuk Rumah Sakit (Admission Patient Number). Penyimpanan secara alpabets menurut nama-nama pasien tebin menyulitkan dan memungkinkan terjadinya Kesalahan-kesalahan dibandingkan dengan penyimpanan berdasar nomor pasien. Jika kartu-pasien hilang, nomor pasien masuk dapat diperoleh dari data daser pasien yang tersimpan di dalam sistem. Dengan mengetahul nama lengkep dan tanggal masuk pasien. Tetapi jika menggunakan nomor Kartu indeks pasien keluar tidak akan dapat secara maksimal menemukan nomor keluar, sehingga lokasi rekam medisnya sulit ditemukan. + Ada tiga sistem pemberian nomor pasien pada seat pasien datang ke unit pelayanan, Kesehatan (Admission Numbering System) yang umumnya dipakal yaitu: 2), Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System) b), Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System) ©). Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serlaf Unit Numbering System). Sistem pemberian nomor manapun yang dipakal, setiap rekam medis baru harus mendapat nomor yang diurut secara kronologis dan nomor tersebut dapat digunakan di seluruh instalasi yang terkalt didatam prosedur pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien di rumah sakit, a, Pemberian Nomor Cara Seri Istilah yang biasa digunakan adalah "Serial Numbering System" Dengan sistim ini setiap penderita mendapat nomor baru setiap f 24 kunjungan/berobat baik itu Ke rumah sakit, Jika ia berkunjung lima kali, Maka ia akan mendapat lima nomor yang berbeda, Semua nomor yang lelah diberikan kepada penderita tersebut harus dicatat pada "Kartu Indeks Utema Pasien” yang bersangkutan. Sedang rekam medisnya disimpan diberbagai tempat sesuai dengan nomor yang telah diperolehnya. Pemberian Nomor Cara Unit : Istlah yang biasa digunakan adalah "Unit Numbering System" berbeda dengen sistem seri. Didalam sistem pemberian nomor secara Unit ini, pada saaat pasien datang pertama kali untuk berobat jalan maupun rawat inap (dirawat) maka pasien tersebut akan mendapatkan satu nomor Rekam Medis yang mana nomor tersebut ‘akan dipakai selamanya untuk kunjungan-kunjungan selanjutnya balk untuk rawat jalan, rawat inap maupun kunjungan ke unit-unit penunjang medis dan instelasi lain untuk mendapatkan pelayanan Kesehatan di suatu rumah sakit. Dan berkas rekam medis pasien tersebut aken tersimpan didalam satu berkas dengan satu nomor pasien. Pemberian Nomor Cara Seri-Unit Istilah yang biasa digunakan adalah “Serial Unit Numbering System? Sistem pemberian nomor ini merupakan sintesls/gabungan antara sistem pemberian nomor secara éeri dan unit. Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru. tetepi berkas rekam medisnya yang terdahulu digabuhgkan dan disimpan dibawah nomor yang paling baru. Dengan cara ini terciptalah satu unit berkas rekam medis, Apablla satu berkas rekam medi lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda petunjuk (out guide) yang menunjukkan kemana berkas rekam medis tersebut telah dipindahkan. Tanda petunjuk tersebut diletakkan_menggantikan 25 tempat berkas rekam medis yang lama. Hal ini sangat membantu ketertiban sistem penyimpanan berkas rekam medis. Dari tiga sistem pemberian nomor diatas/ yang telah diuraikan diatas, maka Rumah Sekit dan instansi pelayanan Kesehatan lain dianjurkan untuk menggunakan Sistem Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System). Dengan Sistem Pemberian Nomor Secara Unit semua pasien akan memilki satu rnomor rekam medis yang terkumpul dalam satu berkas. Sistem ini secara cepat memberiken kepada rumah sakit/ staf medis, Satu

    Anda mungkin juga menyukai