Anda di halaman 1dari 4

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN

TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
KLINIK PRATAMA
Jalan Imam Bonjol Komplek Untan Pontianak 78124
Telepon (0561) 764261
E-mail : untan_59@untan.ac.id Homepage http : //www.untan.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU


KLINIK PRATAMA UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK

NAMA : ..................................................................Binti/
Bin...............................................

TEMPAT, TGL LAHIR

: ....................................................................................................................

.................

NAMA IBU KANDUNG

: ....................................................................................................................

.................

NAMA AYAH KANDUNG

: ....................................................................................................................

.................

ALAMAT : .....................................................................................

................................................

RT. ...........................................................

RW. ........................................................

DESA /

KEL. ...........................................................................................................

KECAMATAN. ........................................................................................................

KAB /

KOTA ...........................................................................................................
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN
TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
KLINIK PRATAMA
Jalan Imam Bonjol Komplek Untan Pontianak 78124
Telepon (0561) 764261
E-mail : untan_59@untan.ac.id Homepage http : //www.untan.ac.id

PROVINSI. ...............................................................................................................

NOMOR TELEPON/ HP

: ....................................................................................................................

.................

NAMA SUAMI / ISTRI (*)

: ....................................................................................................................

.................

NAMA ANAK TERTANGGUNG : (1 KK)

1.
: .....................................................................................
................................................

2.
: .....................................................................................
................................................

3.
: .....................................................................................
................................................

4.
: .....................................................................................
................................................

5.
: .....................................................................................
................................................

TUJUAN PEMERIKSAAN

: ....................................................................................................................

.................
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN
TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
KLINIK PRATAMA
Jalan Imam Bonjol Komplek Untan Pontianak 78124
Telepon (0561) 764261
E-mail : untan_59@untan.ac.id Homepage http : //www.untan.ac.id

Catatan :
1. Formulir diisi dengan tulisan huruf balok/ cetak
2. Formulir diserahkan kepada petugas pada saat pendaftaran
(*) di isi bagi yang sudah berkeluarga
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
KLINIK PRATAMA
Jalan Imam Bonjol Komplek Untan Pontianak 78124
Telepon (0561) 764261
E-mail : untan_59@untan.ac.id Homepage http : //www.untan.ac.id

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)


UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN
1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN. Saya mengakui bahwa proses pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan di Klinik Pratama Universitas Tanjungpura Pontianak dan penandatanganan dokumen
ini, saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan di Klinik Pratama Universitas Tanjungpura Pontianak dan dengan ini saya
meminta dan memberikan kuasa kepada Klinik Pratama Universitas Tanjungpura Pontianak, dokter dan
perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan
oleh dokter dan perawat dan atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau
disarankan pada perawat saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk
pemberian dan/ atau tindakan medis serta penyuntikan (intramuskular, intravena dan prosedur invasif lainnya)
produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/
tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium yang dibutuhkan untuk pengobatan dan
tindakan yang aman.
3. RAHASIA KEDOKTERAN. Saya setuju Klinik Pratama Universitas Tanjungpura Pontianak wajib menjamin
rahasia kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, pendidikan maupun peneliti
kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa sebagai penjamin.
4. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN. Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan
kondisi kesehatan, asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada :
Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
Perusahaan asuransi kesehatan atau pihak yang menjamin pembiayaan saya.

5. PRIVASI. Saya memberi kuasa kepada Klinik Pratama Universitas Tanjungpura Pontianak, untuk menjaga
privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan.
6. Saya mengetahui Klinik Pratama Universitas Tanjungpura Pontianak merupakan klinik pratama yang menjadi
tempat praktek bagi mahasiswa kedokteran dan profesi-profesi kesehatan lainnya. Karena itu, mereka mungkin
berpartisipasi dan atau terlibat dalam perawatan saya. Saya menyetujui bahwa mahasiswa kedokteran dan
profesi kesehatan lain berpartisipasi dalam perawatan saya, sepanjang dibawah supervisi Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP).
7. BARANG PRIBADI. Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan
(seperti : perhiasan, elektronik, dll) selama dalam perawatan di Klinik Pratama Universitas Tanjungpura
Pontianak. Saya memahami dan menyetujui bahwa apabila saya membawanya, maka Klinik Pratama
Universitas Tanjungpura Pontianak tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.
8. PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju
untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
9. KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa
sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya
perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan ketentuan Klinik Pratama Universitas Tanjungpura Pontianak
dengan jaminan atau pribadi.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana diatas dan
menyetujuinya.
Saya menandatangani dokumen ini atas nama saya sendiri. Jika tidak dapat memberikan persetujuan, maka tanda
tangan saya dapat diwakilkan oleh orang yang saya percaya dan memiliki kapasitas legal untuk otorisasi dan
menyetujui apa yang disebutkan dalam dokumen ini.
Nama lengkap Pasien : ....................................................................Jenis Kelamin : ......................................
Jika Pasien tidak dapat menandatangani :
Keluarga terdekat : ................................................Hubungan : ......................................
Penanggung jawab bukan keluarga : ................................................Hubungan : ......................................

Pontianak, ..................................................
Pasien/ Keluarga/ Petugas Pemberi Informasi,
Penanggung jawab

(.................................................) (................................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas