Anda di halaman 1dari 20

DIAGNOSIS APENDISITIS : PENDEKATAN DIAGNOSTIK ULASAN BERBASIS BUKTI TAHUN 2014

Daniel J. Shogilev, MD*

Nicolaj Duus, MD Stephen R. Odom, MD Nathan I. Shapiro, MD, MPH § * Duke University, Division of Emergency Medicine, Duke University, Durham, North Carolina Beth Israel Deaconess Medical Center, Department of Emergency Medicine, Boston, Massachusetts Beth Israel Deaconess Medical Center, Department of Surgery, Boston, Massachusetts § Beth Israel Deaconess Medical Center, Department of Emergency Medicine and Center for Vascular Biology, Boston, Massachusetts

Pendahuluan: apendisitis akut merupakan kegawatdaruratan abdomen tersering yang membutuhkan operasi segera. Bagaimanapun, penegakkan diagnosis apendisitis sering rancu dan membutuhkan observasi lebih terhadap pasien. Penegakkan diagnosis menggunakan sistem skoring klinis (skor alvarado), hasil laboratorium dan penanda baru lainnya untuk penegakkan apendisitis masih kontroversial. Artikel ini berisi tentang pendekatan diagnosis apendisitis terbaru berdasarkan berbagai ulasan. Metode : kami menggunakan ranah medis yang luas meliputi pencitraan radiologi, skor alvarado, nilai laboratorium dan penanda terbaru pada pasien dengan suspek apendisitis. Hasil : Computed Tomography (CT) adalah metode pencitraan yang paling akurat untuk kasus suspek apendisitis, tetapi timbul masalah lain berupa paparan terhadap radiasi. Skor alvarado adalah sistem skoring klinis untuk memprediksi apendisitis berdasarkan tanda, gejala dan hasil laboratorium. Skor alvarado dapat memudahkan mengetahui pasien suspek apendisitis dan secara potensial dapat menurunkan penggunaan CT scan pada pasien dengan kategori skor alvarado ‘yakin’ apendisitis. Sel darah putih, C- Reaktif protein (CRP), hitung granulosit dan jumlah sel PMN biasanya meningkat pada pasien dengan apendisitis, tetapi tidak cukup kuat untuk mendiagnosis apendisitis jika hal tersebut hanya berdiri sendiri. Ketika beberapa penanda dikombinasikan, utilitas diagnosis apendisitis akan meningkat. Beberapa

penanda baru telah diusulkan untuk membantu diagnosis apendisitis, namun hanya pada tahap awal pembelajaran saja. Kesimpulan : Walaupun CT scan merupakan metode pencitraan paling akurat untuk mendiagnosis suspek apendisitis, pemaparan terhadap radiasi masih menjadi masalah. Ultrasaound dapat menjadi alternatif untuk beberapa pasien yang tidak dapat menggunakan CT scan. Skor alvarado memiliki fungsi yang baik terhadap diagnosis apendisitis dengan nilai cutoff yang spesifik. Penanda laboratorium memiliki fungsi diagnostik yang tidak begitu tinggi apabila berdiri sendiri, namun dapat sangat berperan jika penanda tersebut dikombinasikan dengan gejala dan penanda lain. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengetahui penanda laboratorium sebagai kombinasi dan untuk memvalidasi penanda potensial baru sebagai alat diagnostik apendisitis.

PENDAHULUAN

Apendisitis akut merupakan kegawatdaruratan abdomen tersering yang membutuhkan operasi segera dengan perkiraan prevalensi semua usia 7%. Meskipun prevalensi apendisitis tinggi, diagnosisnya masih sulit untuk ditegakkan. Penegakkan diagnosis apendisitis berdasarkan pernyataan Sir William Osler’s “Kedokteran adalah ilmu ketidakpastian dan seni probabilitas”. Presentasi klinis sering atipikal dan diagnosis sangat sulit karena gejala sering tumpang tindih dengan kondisi lain. 2 Keputusan klinis mendasar dalam diagnosis pasien dengan dugaan apendisitis adalah keputusan tindakan operasi, tujuannya adalah untuk secepatnya menatalaksana semua kasus apendisitis tanpa intervensi bedah yang tidak perlu. Sebuah studi tahun 2001 yang dilaporkan mengenai insidensi apendektomi negatif antara 15% dan 34% dengan sekitar 15% kasus tepat apendisitis untuk mengurangi kejadian perforasi. 3,4 Fungsi evaluasi untuk operasi awal pada pasien dengan apendisitis akut dimaksudkan untuk mencegah perforasi, sehingga dapat mengurangi risiko dilakukannya operasi yang tidak dibutuhkan. Selain itu, dokter juga harus mempertimbangkan keadaan seperti penundaan operasi, risiko radiasi saat dilakukan CTscan, reliabilitas hasil laboratorium dan sistem skoring klinis. Terakhir, tindakan dokter sering sayangnya dipengaruhi oleh gugatan malpraktik karena apendisitis

adalah salah satu kondisi medis yang paling sering dikaitkan dengan litigasi terhadap dokter bagian kegawat daruratan dengan klaim yang dibayarkan kepada pasien hingga sepertiga dari kasus yang pernah terjadi. 5,6

Tujuan penulisan artikel ini adalah menyajikan pendekatan diagnostic apendisitis terbaru dengan menyediakan ulasan berbasis bukti pencitraan radiologi, sistem penilaian klinis, uji laboratorium, dan biomarker baru untuk kasus apendisitis.

METODE

Kami melakukan pencarian luas pada PubMed menggunakan kata kunci :

“diagnosis of appendicitis”, “imaging AND appendicitis”, “CT AND appendicitis”, “US AND appendicitis” , “laboratory markers in appendicitis”, “Alvarado score” dan “novel markers in appendicitis.” Kami mencari penelitian meta-analisis, tinjauan sistematis, ulasan dan uji klinis mulai tahun 2000. Hanya penelitian yang dipublikasikan yang digunakan dalam penelitian kami. Kami juga melakukan pencarian data sekunder dari artikel yang paling relevan. Karena banyak penelitian meta analisis yang tersedia, kita fokus pada hal ini, selain itu kami juga fokus pada data tunggal yang relevan. Tujuan kami adalah untuk membawa pembaca kepada hal terbaru dan perkembangan diagnosis apendisitis.

Pencitraan Radiologi Kemajuan teknologi dan peningkatan ketersediaan CT telah berubah secara fundamental untuk diagnosis apendisitis. Dalam sebuah studi tahun 2011 dari 2.871 pasien, multi-detektor CT memiliki sensitivitas 98,5% dan spesifisitas 98%. 7 Pada penelitian meta analisis lain tahun 2006 yang terdiri dari 31 studi dan 4.341 pasien menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas CT scan mencapi 94%. 8 Sebuah studi meta- analisis pada tahun 2011 yang terdiri dari 28 studi dengan 9.330 pasien menemukan bahwa tingkat apendisitis negatif adalah 8,7% bila menggunakan CT dibandingkan dengan 16,7% bila menggunakan evaluasi klinis saja. 9 Demikian pula, penelitian ini juga menunjukkan tingkat negatif apendektomi secara signifikan lebih tinggi selama era pra-CT dibandingkan dengan era pasca-CT (10% vs 21,5%). 9 Menariknya, kejadian perforasi appendix, komplikasi yang paling signifikan dari apendisitis, dilaporkan tidak berubah setelah penggunaan CT. 9

Sebuah ulasan sistematis pada tahun 2007 (25 studi dan 9.121 pasien) meneliti USG sebagai alat diagnosis apendisitis akut menghasilkan sensitivitas 83,7% dan spesifisitas 95,9% . 10 Demikian pula, sebuah meta-analisis pada tahun 2006 menemukan hasil yang sama pada anak-anak dan dewasa. 8 Kekurangan penggunaan USG untuk diagnosis apendisitis adalah bahwa USG kurang akurat dari CT dan bergantung kepada dokter yang melihat hasil USG. Hal tersebut terbukti dalam sebuah penelitian yang dilakukan dengan mengumpulkan dokter bedah dan dilakukan pencitraan pada kasus dugaan apendisitis dengan hasil terdapat heterogenitas hasil antar-operator. Hal tersebut disebabkan oleh variabilitas operator kemungkinan karena spektrum resolusi mesin USG berbeda dibandingkan dengan mesin-resolusi yang lebih tinggi pada departemen radiologi. 11 Peningkatan akurasi diagnostik dengan CT untuk kasus apendisitis hadir dengan kekhawatiran atas meningkatnya paparan radiasi dan risiko kanker jangka panjang. Satu studi yang dilakukan pada tahun 2007 memperkirakan bahwa akan ada sekitar 29.000 kanker masa depan terkait dengan CTscan, dengan proporsi terbesar berasal dari scan abdomen/pelvis yang juga merupakan scan yang dilakukan untuk menegakkan appendicitis. 12 Studi lain memperkirakan bahwa akan ada perkembangan kanker karena efek radiasi terkait untuk setiap 620 laki-laki dan setiap 470 perempuan yang melakukan CT scan abdomen/pelvis dengan kontras pada usia 20 tahun. Bagi mereka yang menjalani jenis CT tersebut pada usia 60, diperkirakan bahwa 1 dari 1.250 laki-laki dan 1 di 1.320 perempuan akan mengalami kanker terkait radiasi CT. 13 Upaya untuk menghindari kerugian dari CT untuk tetap menjaga akurasi diagnostik sangat diperlukan. Salah satu strategi yang populer, terutama pada populasi pediatrik, adalah dengan melakukan USG sebagai langkah radiologi awal dalam diagnosis apendisitis karena kemampuannya untuk mendiagnosis apendisitis jika positif. Jika tanda-tanda apendisitis yang jelas sudah timbul, maka operasi dilakukan tanpa perlu CT. Karena sensitivitas USG terbatas, hasil negatif atau samar- samar tidak dapat digunakan untuk "menyingkirkan" apendisitis, dan CT digunakan. Poortman et al. dalam studi mereka dari 151 pasien yang dicurigai apendisitis. Hasil

USG positif apendisitis pada 79 pasien, dan 71 dari respondennya memiliki apendisitis akut. Responden dengan hasil USG negatif atau tidak meyakinkan, menjalani CT, dan didapatkan hasil 21 positif untuk apendisitis (diverifikasi dalam operasi). 14 Dalam sebuah studi besar pediatrik pada 620 anak-anak dengan temuan samar-samar USG, beberapa pasien melakukan CT lanjutan dan sementara anak yang lain diamati. Di sini, tidak diketahui diagnosis pasti appendicitis. 15 Baru-baru ini, sebuah studi pada tahun 2014 dari 662 pasien di bawah 18 tahun dengan dugaan apendisitis dilakukan perbandingan CT dengan protokol US-magnetic resonance imaging (MRI) (seperti US-CT protokol). Mereka menemukan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara penggunaan US-MRI dan CT terhadap waktu pemberian antibiotik, rentang waktu dilakukannya apendektomi, negatif apendektomi, tingkat perforasi dan lama tingga di rumah sakit. 16 Penelitian mendalam untuk membantu membedakan strategi optimal penggunaan USG, CT dan bahkan MRI sangat dibutuhkan untuk diagnosis apendisitis karena dapat mengurangi biaya, paparan radiasi dan menjaga agar tidak terjadi negatif apendektomi. Berbagai upaya juga telah dibuat untuk membatasi tingkat radiasi tinggi CT dengan penggunaan dosis rendah CT scan. Kim et al. meneliti penggunaan radiasi dosis rendah CT abdomen ini untuk mengevaluasi pasien suspek apendisitis. Dalam studi tunggal-pusat mereka dari 891 remaja dan dewasa muda, menunjukkan bahwa dosis rendah CT (yang digunakan 1/4 dari radiasi standar) dan standar CT menunjukkan insidensi apendektomi negatif yang sama dan tidak ada perbedaan besar dalam insidensi perforasi.17 studi lain yang lebih kecil menunjukkan hasil yang sama, 18,19 dan saat ini setidaknya ada satu penelitian besar menggunakan studi kontrol multisenter uji coba secara acak. 20

Sistem Skoring Alvarado

Skor Alvarado adalah sistem skoring klinis digunakan untuk stratifikasi risiko apendisitis pada pasien dengan nyeri perut. karya asli Alvarado ini diterbitkan pada tahun 1988 dan didasarkan pada analisis data retrospektif nya dari 305 pasien dengan nyeri perut sugestif apendisitis akut. Penelitian ini menghasilkan delapan faktor

prediktif nilai diagnostik dalam apendisitis akut dan dinominalkan setiap faktor nilai 1 atau 2 berdasarkan bobot diagnostiknya. Skor 1 diberikan untuk masing-masing penilaian berikut: suhu meningkat > 37,3 ° C, nyeri lepas, migrasi nyeri kuadran kanan bawah (RLQ), anoreksia, mual atau muntah, dan peningkatan leukosit. Penilaian skor 2 diberikan untuk rebound tenderness abdomen kuadran kanan bawah dan leukositosis> 10 000. Kemungkinan apendisitis dan manajemen spesifik dilakukan berdasarkan total skor. Skor total 5 atau 6 termasuk ke dalam kelompok "kompatibel" apendisitis akut dan merekomendasikan tindakan dokter untuk observasi meliputi tanda dan gejala pasien secara berkala. Skor 7 atau 8 termasuk ke dalam kategori "kemungkinan" apendisitis dan skor 9 atau 10 termasuk kategori "sangat mungkin" apendisitis dan merekomendasikan intervensi bedah. 21 Ironisnya, hasil dalam studi validasi berikutnya dari skor Alvarado sebagian besar mengungguli temuan penelitian asli dan memberikan dukungan besar untuk pertimbangan aturan dalam praktik klinis. Penelitian secara meta-analisis yang dilakukan oleh Ohle et al. 22 pada tahun 2011, ulasan dari 29 studi termasuk 5.960 subyek mengungkapkan bahwa nilai cutoff 5 (kriteria untuk observasi) memiliki sensitivitas 99% (95% CI: 97 -99%) dan spesifisitas 43% (36-51%). Nilai cutoff 7 (kriteria untuk langsung tindakan operasi) sensitivitasnya adalah 82% (76-86%) dan spesifisitas adalah 81% (76-85%). Berdasarkan hasil tersebut, penulis berpendapat bahwa menggunakan skor cutoff kurang dari sama dengan 5 dapat "mengesampingkan" diagnosis, sementara cutoff 7 tidak cukup spesifik untuk mendiagnosis apendisitis. 22 Namun, beberapa studi lain yang lebih kecil tidak menemukan sensitivitas setinggi penelitian ini. Sebuah studi retrospektif tahun 2007 yang dilakukan pada 150 pasien berusia 7 tahun atau lebih dengan keluhan nyeri perut didapatkan 5% dari pasien dengan skor 3 atau kurang memiliki apendisitis, 36% pasien dengan skor antara 4-6 mengalami apendisitis, 23 Hasil serupa juga didapatkan dalam studi retrospektif dari 215 orang dewasa dan anak-anak yang mengalami nyeri abdomen akut. Gwynn et al. 1 menemukan bahwa 8,4% (12 dari 143) subjek dengan apendisitis memiliki skor Alvarado dibawah 5. Penelitian retrospektif lain dari 156

anak-anak yang ditemukan bahwa 9% dari subyek dengan kasus apendisitis yang rumit mengabaikan penggunaan skor Alvarado. 24 Apa yang bisa kita simpulkan dari ini? Berdasarkan hasil tersebut sebuah studi meta-analisis tahun 2011 dapat disimpulkan bahwa apabila skor Alvarado ≥5 sensitivitasnya 99%, hal tersebut merupakan strategi yang menjanjikan untuk mengesampingkan pasien yang secara klinis berisiko rendah apendisitsis. Pasien- pasien seperti ini dapat diamati secara klinis atau dengan edukasi rawat jalan. Sebaliknya, penggunaan Alvarado skor tidak dapat menentukan indikasi operasi tanpa pengujian dan penilaian klinis lebih lanjut. Sementara beberapa studi kecil mempertanyakan keakuratan skor Alvarado, pendekatan ini tampaknya menjadi titik awal dalam penilaian pasien dengan dugaan apendisitis. Salah satu kritik utama dari skor Alvarado adalah penerapannya pada populasi pediatrik. Sebuah analisis meta mengungkapkan bahwa pada skor cutoff 5 (kriteria observasi / mengakui) pada 1.635 pasien anak memiliki sensitivitas 99% dan spesifisitas 57%, mirip dengan subyek dewasa. Pada skor cutoff 7 (kriteria operasi) sensitivitasnya adalah 87% dan spesifisitasnya adalah 76%. 22 Dengan demikian, aturan prediksi klinis yang sama dapat diterapkan seperti yang sudah dibahas di atas. analisis meta ini tidak memberikan definisi yang jelas tentang siapa yang merupakan "anak," dan dengan demikian, tidak jelas apakah hasil ini berlaku untuk semua populasi pediatrik. Skor Alvarado membutuhkan anak-anak untuk mengidentifikasi migrasi nyeri, mual dan anoreksia, variabel yang tidak mudah diidentifikasi oleh anak-anak yang sangat muda. 25

Penanda Laboratorium

Sel Darah Putih:

Elevasi sel darah putih (WBC) pada apendisitis akut telah dipelajari secara ekstensif. Hal ini sangat umum meningkat pada pasien dengan apendisitis akut. Namun, itu bukan penanda spesifik dan umumnya meningkat pada pasien dengan kondisi inflamasi lainnya dalam diferensial diagnosis apendisitis. 26 Tabel 1 daftar 19 publikasi termasuk dua meta-analisis sensitivitas, spesifisitas, rasio kemungkinan dan

akurasi nilai sel darah putih. Kesulitan dalam menarik kesimpulan yang tepat dari data tersebut adalah bahwa terdapat variabilitas cut-off yang besar dalam konsentrasi sel darah putih. Cut-off sel darah putih yang lebih tinggi dari 10-12 000 sel / mm3 menghasilkan berbagai sensitivitas antara 65-85% dan spesifisitas antara 32- 82%. 2,25,27-36 Sebuah penelitian meta-analisis pada tahun 2003 termasuk 14 studi (3382 pasien) memberikan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi berupa sel darah putih > 10 000 sel / mm3 menghasilkan sensitivitas dan spesifitas 83% dan 67%, dengan rasio kemungkinan positif dan negatif dari 2,52 dan 0.26. 2 Dengan demikian, Sel darah putih > 10 000 sel / mm3 tidak cukup sebagai modalitas diagnostik. Kekuatan diskriminatif sel darah putih, dinyatakan dalam (AUC), dapat dilihat pada pada Tabel 1. Nilai-nilai AUC mencerminkan kekuatan berkisar 0,72-0,8. 28,31,34,36-42

Tabel 1. Penelitian Karakteristik perhitungan sel darah putih sebagai prediktor apendisitis

Tabel 1. Penelitian Karakteristik perhitungan sel darah putih sebagai prediktor apendisitis Tabel 2. Penelitian karakteristik C-reaktive

Tabel 2. Penelitian karakteristik C-reaktive protein sebagai predictor apendisitis Tabel 3. Peneliti karakteristik penghitungan dan rasio polymorphonuclear (PMN) sebagai prediktor apendisitis

Tabel 4. Peneliti karakteristik penanda kombinasi untuk memprediksi apendisitis

Tabel 4. Peneliti karakteristik penanda kombinasi untuk memprediksi apendisitis

Nilai rasio kemungkinan juga ditunjukkan pada Tabel 1. Nilai-nilai ini signifikan secara statistik, telah disepakati bahwa

Nilai rasio kemungkinan juga ditunjukkan pada Tabel 1. Nilai-nilai ini signifikan secara statistik, telah disepakati bahwa nilai-nilai yang signifikan secara klinis untuk rasio probabilitas yang baik lebih besar dari 10 atau di bawah 0,1. Dengan demikian, nilai-nilai ini hanya mengubah probabilitas diagnosis untuk tingkat sederhana, dan dengan demikian, tidak mengubah hasil pemeriksaan diagnostik sendiri.

C-Reactive Protein (CRP):

CRP adalah reaktan fase akut. Signifikansi diagnostik didasarkan pada kedua sifat kinetik dan utilitas sebagai penanda untuk kasus apendisitis yang rumit. Nilai

CRP menunjukkan peningkatan antara 8-12 jam setelah timbulnya proses inflamasi dengan puncak antara 24 dan 48 jam, yang kemudian dibandingkan WBC. 43,44 Sehingga CRP memiliki kontribusi diagnostik sedikit lebih awal dalam kasus apendisitis sederhana. Tabel 2 list 12 terdapat dua penelitian metaanalisis besar dmengenai nilai CRP di pada apendisitis. Nilai cut-off CRP > 10 mg / L menghasilkan berbagai sensitivitas antara 65-85% dan spesifitas antara 59-73% . 2,28,33,34,36,45 Dalam sebuah studi dari 542 orang dengan AUC CRP pada hari pertama hanya 0,60 dibandingkan dengan hari ke2 yaitu 0,77 dan 0,88 pada hari ke 3. Dalam kasus apendisitis perforasi, AUCnya adalah 0.90 pada hari ke-1, 0,92 pada hari ke-2 dan 0,96 pada hari ke 3. 44 Dengan demikian, CRP berfungsi sebagai prediktor kuat untuk perforasi appendiks tetapi cukup terbatas untuk kasus apendisitis biasa. 44,46

Hitung Jenis Granulosit dan Proporsi sel Polimorfonuklear (PMN):

Tabel 3 list 10 termasuk satu penelitian meta-analisis mengenai jumlah granulosit dan proporsi polimorfonuklear (PMN) yang mendokumentasikan sensitivitas, spesifisitas, rasio probabilitas dan akurasi. Jumlah granulosit yang normal berkisar antara 2500- 6000 sel. Peningkatan PMN lebih besar dari 7-7,5 sel x109 / L menghasilkan berbagai sensitivitas 71-89% dan spesifisitas 48-80% dalam diagnosis appendicitis akut. 2,28,37,39,45 Andersson tahun 2003 melakukan penelitian meta analisis mengenai beberapa variabel laboratorium pada apendisitis akut hasilnya menunjukkan bahwa granulosit lebih banyak dari 11 × 109 / L memiliki rasio probabilitas lebih besar untuk mengalami apendisitis daripada penanda laboratorium lain dan granulosit merupakan salah satu diskriminator laboratorium terkuat terjadinya. 2 Namun, rasio probabilias bukan apendisitis juga meningkat signifikan kecuali nilai PMN sangat tinggi yaitu > 13 x 109 sel / L. Dua studi dengan responden 502 dan 1013 pasien menemukan rasio probabilitas masing-masing 7.09 dan 6.67. 2,39 Sama seperti pada tabel 3, ratio PMN>75% juga merupakan diskriminator apendisitis akut, tetapi memiliki signifikansi klinis terbatas karena sensitifitasnya 66- 87% dan spesifitasnya 33-84%. 2,28,32,34,39,41,47

Leukosit "left shift" didefinisikan sebagai jumlah neutrofil> 700 / microL. Sebuah penelitian retrospektif pada tahun 2002 dengan 1013 subjek menghasilkan sensitivitas 28%, spesifisitas 87%, dan AUC 0.58. 39 Dalam penelitian ini adanya "left shift" memiliki probabilitas rasio 2.17 yang telah membatasi signifikansi klinis. Dalam studi lain dari 722 pasien anak dengan usia rata-rata 9,7 tahun pada keadaan darurat, "pergeseran kiri" memiliki sensitivitas total 59% dan spesifisitas 90% . Berikut rasio kemungkinan adalah 5,7. Jadi, sementara untuk beberapa kasus diagnostik, "left shift" tidak menghasilkan kesimpulan mutlak apendisitis.

48

Temperatur:

Riwayat demam memberikan sedikit signifikansi diagnostik pada apendisitis akut. 2,28,38,49 Dalam sebuah penelitian terhadap 492 pasien, suhu tubuh lebih besar dari 37,7 ° C memiliki sensitivitas 70% dan spesifisitas 65%. 28 Dalam penelitian meta- analisis yang terdiri dari 570 pasien terduga usus buntu, riwayat demam hanya memberikan rasio kemungkinan 1.64. 2 Sebuah penelitian meta-analisis dari 502 pasien melaporkan bahwa rata-rata suhu yang diukur pada pasien nyeri abdomen non- operatif adalah 37,7 °C sedangkan suhu 37,8 ° C terdapat pada kasus apendisitis saat pengukuran suhu awal. 28 Namun, angka diagnostik meningkat secara signifikan pada pemeriksaan serial dan merupakan diskriminator penting pada kasus apendisitis. Karakteristik dilakukannya operasi (ROC) kurva untuk semua kasus apendisitis pada pemeriksaan awal adalah 0,56 dan meningkat menjadi 0,77 setelah pemeriksaan serial lanjutan. 28 Jadi, meskipun suhu awal tidak memberikan banyak nilai diagnostik , masih tetap parameter layak melihat ketika mengamati seseorang yang dicurigai radang usus buntu.

Kombinasi Nilai Laboratorium:

Mungkin pendekatan multi-penanda diperlukan untuk diagnosis apendisitis. Sementara masing-masing elemen data klinis dan laboratorium memberikan nilai diagnostik yang terbatas, banyak studi menunjukkan peningkatan eksponensial dalam daya prediktif dan diskriminatif ketika beberapa penanda dikombinasikan. 35,41,50-54

Keterbatasan utama dari penelitian ini adalah bahwa beberapa Data mungkin telah ‘over-fit’ dan merupakan data dari produk analisis post-hoc. Tabel 4 menunjukkan banyak evaluasi kombinasi yang berbeda dari penanda laboratorium. Sebuah studi dari 502 pasien di atas usia 10 tahun menemukan bahwa parameter inflamasi gabungan (termasuk WBC, sel PMN, rasio PMN, suhu tubuh dan CRP) memiliki akurasi 0,85, yang mirip dengan total akurasi temuan klinis (0.87) dan lebih besar dari semua faktor riwayat penyakit (0,78). 28 Studi terbesar yang telah mengidentifikasi 897 pasien, memberikan sensitivitas 99% dan spesifisitas 6% bila salah satu dari CRP≥8 mg / L, WBC≥10.4 x 103 sel / mm3 atau PMN Ratio> 74% hadir, dan sensitivitas 98% dan spesifisitas 12% ketika terjadi peningkatan salah satu penanda antara WBC atau CRP. 47 Sementara tidak adanya semua penanda laboratorium tersebut dapat berpotensi "menyingkirkan" diagnosis apendisitis. Dalam sebuah penelitian kecil yang dilakukan pada 98 pasien, Sengupta et al, 33 menunjukkan bahwa sensitivitas 100%, spesifisitas 50% dan NPV 100% ketika salah satu dari CRP≥10 mg / L atau WBC≥11 x 103 sel / mm3 timbul. Vaughn-Shaw et al. 45 mengulang penelitian yang dilakukan Sengupta kepada 297 pasien dan menemukan sensitivitas lebih rendah yaitu 92-94% dan spesifisitas 60-64%. Dalam studi prospektif lain dari 102 pasien (49 responden memiliki apendisitis), kombinasi AUC dari WBC> 10 9 sel / L dan CRP> 6 mg / L adalah 0,96 dengan rasio probabilitas 23.32 ketika semua variabel hadir, 0.53 ketika sedikitnya satu variabel hadir dan 0,03 ketika semua variabel absen. 2 Banyak penelitian akhir-akhir ini menggunakan nilai cut-off yang berbeda sehingga sulit untuk dibandingkan. Namun, berdasarkan hasil penelitian akhir-akhir ini, apendisitis akut sangat tidak mungkin jika WBC, CRP dan rasio PMN semua dalam batas normal. Dengan demikian, jika seorang pasien hadir dengan temuan klinis apendisitis tapi tidak ada elevasi setiap penanda lab tersebut, berdasarkan kumpulan studi, diagnosis apendisitis tidak mungkin ditegakkan. Sementara studi ini lebih lanjut dibatasi oleh analisis sekunder dan analisis post-hoc, para peneliti memberikan beberapa bukti empiris untuk pendekatan multi-marker. Namun, validasi lebih lanjut masih diperlukan.

Tabel 4 juga menunjukkan sensitivitas dan spesifitas ketika rasio keduaya baik CRP dan WBC atau CRP, WBC dan PMN semuanya tinggi. Sekali lagi, penggunaan kombinasi variabel dan nilai cut-off yang berbeda membuat sulit untuk membandingkan studi tersebut. Data menunjukkan spesifisitas yang berkisar antara 77-99% . 33- 35,45,55 Dengan demikian, karena besarnya range nilai tersebut, penelitian akhir-akhir ini tidak menunjukkan spesifitas yang cukup tinggi secara konsisten untuk "menyingkirkan" apendisitis dan menjamin operasi tanpa tanda klinis dan/atau pemeriksaan pencitraan lebih lanjut. Menariknya, dalam studi tahun 1999 oleh Gronroos et al., 52 tidak ada dari 200 pasien dewasa berturut-turut dengan apendisitis akut memiliki baik CRP dan WBC yang dalam batas normal. Namun, Gronroos 53 juga melaporkan bahwa dalam studi yang sama dilakukan pada anak-anak, nilai normal dari kedua WBC dan CRP ditemukan dalam 7 dari 100 anak. Oleh karena itu, sensitivitas dan spesifisitas penanda laboratorium gabungan dapat bervariasi dalam demografi usia yang berbeda. Analisis ini dibatasi oleh sulitnya dan kecilnya sampel pada penelitian yang menggunakan penanda laboratorium secara kombinasi. Penelitian kecil telah menunjukkan potensi peningkatan diagnostik dan utilitas, tapi ukuran sampel yang lebih besar diperlukan sebelum rekomendasi mutlak dapat dibuat. Selanjutnya, dibutuhkan evaluasi pendekatan multi-marker dalam kelompok-kelompok yang berbeda demografinya, terutama anak-anak, orang dewasa dan orang tua.

Penanda Terbaru – Penanda Diagnostik Masa Depan? Dalam menanggapi kesulitan membuat diagnosis yang akurat pada kasus apendisitis dan untuk mengurangi penggunaan CT dan mengurangi kejadian apendktomi-negatif, terdapat banyak upaya untuk mencari penanda baru. Tabel 5 menunjukkan beberapa penanda tersebut, yang sekarang akan kita bahas secara singkat. Sementara beberapa tanda tersebut telah dipaparkan pada awal tulisan, kekuatan penelitian ini terbatas karena sedikitnya jumlah sampel. Interleukin 6 (IL-6) adalah sitokin yang fokus berperan dalam aktivasi respon inflamasi akut. 40,56,57 Sebuah studi prospektif tahun 2011 dari 280 pasien berusia 3-18

tahun dengan dugaan apendisitis menunjukkan tingkat IL-6 meningkat pada awal

onset, dan hal tersebut menunjukkan konsentrasi IL-6 juga akan meningkat seiring

berkembangnya inflamasi. 40,56,57 Sensitivitas dan spesifiitas nilai cut-off yang berbeda

ditunjukkan pada Tabel 5. Dalam studi prospektif kecil dengan 80 pasien, Paajanen et

al. 43 menemukan sensitivitas, spesifisitas dan akurasi IL-6 menjadi lebih tinggi

daripada WBC atau CRP. Studi akhir-akhir ini menunjukkan hubungan yang jelas

antara nilai IL-6 dan apendisitis akut, mereka tidak menunjukkan bahwa IL-6 dapat

meningkatkan ketepatan diagnosis apendsitis. 40,43,58,59

Serum Amyloid A (SAA) adalah penanda inflamasi non-spesifik. Sebuah studi

kecil tahun 2005 melibatkan 42 pasien dengan usia rata-rata 10,6 tahun dan sudah

dikonfirmasi mengalami apendisitis pasca dibedah memiliki sensitivitas 86%,

spesifisitas 83% dan AUC 0,96 pada cutoff dari SAA> 45 mg / L. Semua 42 pasien

dengan apendisitis akut memiliki peningkatan kadar SAA, sedangkan hanya 14/42

memiliki nilai WBC normal dan 9/42 memiliki nilai CRP normal. 60 Mereka juga

menemukan bahwa SAA memiliki peningkatan yang lebih awal dan lebih dinamis

dalam kondisi inflamasi dibandingkan dengan WBC dan CRP. Dengan demikian,

SAA mungkin berguna dalam apendisitis awal.

Muenzer et al 61 mempelajari ekspresi gen leukosit (Riboleukograms) dan

..

profil sitokin pada anak-anak yang sedang dievaluasi untuk kasus apendisitis. Dalam

penelitian cohort dari 20 pasien, mereka pertama kali diidentifikasi 28 gen dan lima

sitokin yang sangat terkait dengan diagnosis apendisitis. Kemudian peneliti menguji

potensi diagnostik gen dan sitokin tersebut kepada delapan pasien. Empat dari lima

pasien dengan apendisitis dikonfirmasi dan didiagnosa dengan benar menggunakan

riboleukograms saja. Dari tiga pasien tanpa apendisitis, akan ada satu hasil positif

palsu. Dari identifikasi lima sitokin plasma, hanya satu dari empat pasien dengan

apendisitis yang dapat teridentifikasi. Namun, ketiga pasien tanpa apendisitis dapat

teridentifikasi dengan benar di sini. Dengan demikian, riboleukograms dapat

digunakan sebagai penanda sensitive dan sitokin plasma sebagai penanda spesifik.

Beberapa keterbatasan utama dari penelitian ini adalah ukuran sampel yang sangat

kecil, biaya dan waktu kelayakan teknis.

Tabel 5. Peneliti karakteriktik penanda baru sebagai prediktor apendisitis

Tabel 5. Peneliti karakteriktik penanda baru sebagai prediktor apendisitis Allister et al. menguji fungsi faktor granulosit

Allister et al. 62 menguji fungsi faktor granulosit colony stimulating (G-CSF)

dalam diagnosis apendisitis akut pada 32 pasien dengan usia rata-rata 12 tahun. G-

CSF diekspresikan berlebih pada kasus apendisitis akut dan merangsang sumsum

tulang untuk memproduksi dan melepasankan granulosit ke dalam darah tepi.

Penggunakan nilai cut-off 28,3 pg / ml menghasilkan sensitivitas 91% dan spesifisitas

51%. Selain itu, tingkat serum G-CSF berkorelasi erat dengan tingkat keparahan

peradangan dan dengan demikian memiliki potensi untuk tindakan diagnostik lainnya

sementara juga membantu untuk menentukan keparahan apendisitis akut.

Penanda terbaru lain yang menjanjikan untuk kasus apendisitis akut adalah

Leucine-rich α-2-glycoprotein (LRG) dalam urin. LRG diyakini timbul sebelumnya

dalam urin pasien daripada neutrofil yang diaktifkan secara lokal. Sebuah studi tahun

2010 dan 2012 oleh Kentsis et al. 63,64 dari 49 pasien ditemukan LRG terdeteksi lebih

dari 100 kali lipat dalam urin pasien di bawah 18 tahun dengan kasus apendisitis

dibandingkan dengan mereka yang tidak. LRG ditemukan meningkat pada urin

beberapa pasien dengan apendisitis akut bahkan dengan tidak adanya perubahan

makroskopik. (Dua pasien memiliki apendiks patologis tetapi memiliki pencitraan

negatif apendisitis dan diidentifikasi oleh tingkat LRG yang tinggi.) LRG tinggi juga

meningkat pada pielonefritis dan infeksi bakteri lainnya. Pengukuran LRG urin

menggunakan ion monitoring mass spectrometry assay menghasilkan AUC 0,99,

tetapi saat menggunakan LRG-ELISA AUC hanya 0,80 karena efek interferensi

immunoassay. Salah satu fokus utama penelitian ini adalah untuk melihat apakah

peningkatan LRG urine cukup sensitif dan cukup spesifik untuk mempengaruhi

pengambilan keputusan dokter emergensi. Selanjutnya, lebih banyak upaya

diperlukan untuk mengembangkan teknik laboratorium yang mampu secara akurat

mengukur LRG.

Calprotectin (juga dikenal sebagai S100A8 / A9) adalah protein calcium

binding protein yang terkait dengan peradangan akut, khususnya berasal dari

gastrointestinal. Hubungan antara Calprotectin sebagai alat diagnostik apendisitis

akut pertama diteliti oleh Bealer et al. 65 pada tahun 2010. Dalam studi pendahuluan

dari 181 pasien, Bealer menemukan sensitivitas 93% dan spesifisitas 54% pada nilai

cut-off 20 unit Elisa. Hasil penelitian ini membuat para peneliti untuk menjalani

studi lanjut yang lebih besar untuk meneliti hubungan ini. Pada tahun 2012, Mills et

al. 66 melakukan penelitian serupa dengan 843 pasien. Menggunakan nilai cut-off 14

unit Elisa, menghasilkan sensitivitas 96% dan spesifisitas 16%. Salah satu masalah

utama dalam penelitian ini adalah bahwa nilai yang diukur dari ELISA untuk

Calprotectin menunjukkan peningkatan 13-43% dari level yang sebenarnya karena

efek pengiriman dimana nilai-nilai tes yang meningkat karena keterlambatan dalam

analisis. Dengan demikian, langkah berikutnya dalam pengembangan Calprotectin

sebagai penanda laboratorium untuk kasus apendisitis akut adalah membuat sebuah

analisa laboratorium realtime yang akurat. Singkatnya, Calprotectin adalah penanda

baru yang menjanjikan dari kasus apendisitis yang dapat membantu membedakan

antara apendisitis akut dan sakit perut akut dengan penyebab non-inflamasi.

KESIMPULAN

Tujuan artikel ini adalah untuk menyajikan pembaca mengenai pendekatan terbaru

untuk diagnostik apendisitis dengan menyediakan ulasan berbasis bukti meliputi

pencitraan radiologi, sistem penilaian klinis, uji laboratorium, dan biomarker baru

untuk kasus apendisitis. CT tetap modalitas yang terbaik untuk mendiagnosis

apendisitis tetapi paparan radiasi dan risiko kanker jangka panjang masih merupakan

perhatian utama. Penggunaan alternatif USG dapat membantu mengurangi

penggunaan CT dalam keadaan tertentu. Pada orang dewasa, Alvarado skor hingga

lima dapat mengesampingkan diagnosis apendisitis. Semua penanda laboratorium

berkontribusi pada kasus apendisitis tetapi tidak dapat mengubah manajemen

diagnostik suspek apendisitis sendiri. Penggunaan nilai laboratorium secara

kombinasi menghasilkan diagnosis yang lebih baik. Terakhir, ada beberapa penanda

baru yang telah diuji kemampuan diagnostiknya untuk kasus apendisitis. Penelitian

lebih lanjut terhadap penanda tersebut sangat dibutuhkan.