Rencana
Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Ketidakefektifan bersihan jalan NOC: 1) Kaji 1) Takipnea, pernafasan
Respiratory status: ventilation
napas berhubungan dengan jumlah/kedalaman dangkal dan gerakan
Respiratorys status: Airway
bronkhokonstriksi, bronkhospasme, pernapasan dan dada tak simetris
patency
edema mukosa dan dinding Kriteria hasil: pergerakan dada sering terjadi karena
bronkhus, serta sekresi mukus yang 1. Mendemonstrasikan batuk efektif ketidaknyamanan
kental. dan suara nafas yang bersih, gerakan dinding dada
tidak ada sianosis dan dipneu dan/atau cairan paru.
(mampu mengeluarkan sputum, 2) Auskultasi area
2) Penurunan aliran
mampu bernafas dengan mudah, paru-paru,
udara terjadi pada
tidak ada pused lips) mencatat area
area konsolidasi
2. Menunjukkan jalan nafas yang yang
dengan cairan. Bunyi
paten (klien tidak merasa tercekik, menurun/tidak
nafas bronkial (normal
irama nafas, frekuensi pernafasan adanya aliran
pada bronkus) dapat
dalam rentang normal, tidak ada udara serta
juga terjadi pada area
suara nafas abnormal) mencatat adanya
3. Mampu mengidentifikasi dan konsolidasi. Krekels,
suara nafas
mencegah faktor yang dapat ronki, dan mengi
tambahan seperti
terdengar pada
menghambat jalan nafas crackles dan inspirasi dan/atau
wheezing ekspirasi pada
respons terhadap
pengumpulan cairan,
secret kental dan
spasme jalan
nafas/obstruksi.
3) Berikan posisi 3) Posisi fowler
semi/fowler tinggi memaksimalkan
ekspansi paru dan
menurunkan upaya
bernapas.
4) Bantu pasien 4) Nafas dalam
dalam melakukan memudahkan
latihan nafas dalam ekspansi maksimum
dan paru-paru/ jalan nafas
demonstrasikan/ba lebih kecil. Batuk
ntu pasien belajar adalah mekanisme
untuk batuk, pembersihan jalan
misalnya menahan nafas paten.
dada dan batuk Penekanan
efektif pada saat menurunkan
posisi tegak lurus ketidaknyamanan
dada dan posisi duduk
memungkinkan upaya
nafas lebih dalam dan
lebih kuat.
5) Berikan cairan 5) Cairan (khususnya
2500 ml/hari (jika yang hangat) akan
tidak ada membantu
kontraindikasi) dan memobilisasi dan
air hangat. mengeluarkan sekret.
6) Bantu mengawasi
6) Memudahkan
efek pemberian
pengenceran dan
nebulizer dan
pembuangan sekret.
fisioterapi lain, mis.
Drainase postural tidak
spirometer intensif,
efektif pada
IPPB, tiupan botol,
pneumonia instertisial
perkusi, drainase
atau menyebabkan
postural. Lakukan
eksudat
tindakan diantara
alveolar/kerusakan.
waktu makan dan
Koordinasi
batasi cairan bila
pengobatan/jadwal
mungkin.
dan masukan oral
menurunkan muntah
karena batuk,
pengeluaran sputum.
7) Beri obat sesuai 7) Agen mukolitik
indikasi: mukolitik, menurunkan
ekspektoran, kekentalan dan
bronkodilator dan perlengketan sekret
analgesik paru; bronkodilator
meningkatkan
diameter lumen
percabangan
trakeobronkhial
sehingga menurunkan
tahanan terhadap
aliran udara. Analgesik
diberikan untuk
memperbaiki batuk
dengan menurunkan
ketidaknyamanan
tetapi harus digunakan
secara hati-hati,
karena dapat
menurunkan upaya
batuk/menekan
pernapasan.
Ketidakefektifan pola nafas NOC: 1) Kaji frekuensi 1) Kecepatan biasanya
berhubungan dengan penyempitan Respiratory status: ventilation kedalaman mencapai kedalaman
bronkus dan keletihan otot Respiratory status: Airway pernapasan dan pernapasan bervariasi
pernapasan. patency ekspansi dada. Catat tergantung derajat
Vital sign status
Kriteria Hasil: upaya pernapasan gagal nafas.
1. Mendemonstrasikan batuk efektif termasuk
dan suara nafas yang bersih, penggunaan otot
tidak ada sianosis dan dyspneu 2) Ronkhi dan wheezing
bantu pernapasan.
(mampu mengeluarkan sputum, 2) Auskultasi bunyi menyertai obstruksi