Anda di halaman 1dari 13

INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana
Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Ketidakefektifan bersihan jalan NOC: 1) Kaji 1) Takipnea, pernafasan
Respiratory status: ventilation
napas berhubungan dengan jumlah/kedalaman dangkal dan gerakan
Respiratorys status: Airway
bronkhokonstriksi, bronkhospasme, pernapasan dan dada tak simetris
patency
edema mukosa dan dinding Kriteria hasil: pergerakan dada sering terjadi karena
bronkhus, serta sekresi mukus yang 1. Mendemonstrasikan batuk efektif ketidaknyamanan
kental. dan suara nafas yang bersih, gerakan dinding dada
tidak ada sianosis dan dipneu dan/atau cairan paru.
(mampu mengeluarkan sputum, 2) Auskultasi area
2) Penurunan aliran
mampu bernafas dengan mudah, paru-paru,
udara terjadi pada
tidak ada pused lips) mencatat area
area konsolidasi
2. Menunjukkan jalan nafas yang yang
dengan cairan. Bunyi
paten (klien tidak merasa tercekik, menurun/tidak
nafas bronkial (normal
irama nafas, frekuensi pernafasan adanya aliran
pada bronkus) dapat
dalam rentang normal, tidak ada udara serta
juga terjadi pada area
suara nafas abnormal) mencatat adanya
3. Mampu mengidentifikasi dan konsolidasi. Krekels,
suara nafas
mencegah faktor yang dapat ronki, dan mengi
tambahan seperti
terdengar pada
menghambat jalan nafas crackles dan inspirasi dan/atau
wheezing ekspirasi pada
respons terhadap
pengumpulan cairan,
secret kental dan
spasme jalan
nafas/obstruksi.
3) Berikan posisi 3) Posisi fowler
semi/fowler tinggi memaksimalkan
ekspansi paru dan
menurunkan upaya
bernapas.
4) Bantu pasien 4) Nafas dalam
dalam melakukan memudahkan
latihan nafas dalam ekspansi maksimum
dan paru-paru/ jalan nafas
demonstrasikan/ba lebih kecil. Batuk
ntu pasien belajar adalah mekanisme
untuk batuk, pembersihan jalan
misalnya menahan nafas paten.
dada dan batuk Penekanan
efektif pada saat menurunkan
posisi tegak lurus ketidaknyamanan
dada dan posisi duduk
memungkinkan upaya
nafas lebih dalam dan
lebih kuat.
5) Berikan cairan 5) Cairan (khususnya
2500 ml/hari (jika yang hangat) akan
tidak ada membantu
kontraindikasi) dan memobilisasi dan
air hangat. mengeluarkan sekret.
6) Bantu mengawasi
6) Memudahkan
efek pemberian
pengenceran dan
nebulizer dan
pembuangan sekret.
fisioterapi lain, mis.
Drainase postural tidak
spirometer intensif,
efektif pada
IPPB, tiupan botol,
pneumonia instertisial
perkusi, drainase
atau menyebabkan
postural. Lakukan
eksudat
tindakan diantara
alveolar/kerusakan.
waktu makan dan
Koordinasi
batasi cairan bila
pengobatan/jadwal
mungkin.
dan masukan oral
menurunkan muntah
karena batuk,
pengeluaran sputum.
7) Beri obat sesuai 7) Agen mukolitik
indikasi: mukolitik, menurunkan
ekspektoran, kekentalan dan
bronkodilator dan perlengketan sekret
analgesik paru; bronkodilator
meningkatkan
diameter lumen
percabangan
trakeobronkhial
sehingga menurunkan
tahanan terhadap
aliran udara. Analgesik
diberikan untuk
memperbaiki batuk
dengan menurunkan
ketidaknyamanan
tetapi harus digunakan
secara hati-hati,
karena dapat
menurunkan upaya
batuk/menekan
pernapasan.
Ketidakefektifan pola nafas NOC: 1) Kaji frekuensi 1) Kecepatan biasanya
berhubungan dengan penyempitan Respiratory status: ventilation kedalaman mencapai kedalaman
bronkus dan keletihan otot Respiratory status: Airway pernapasan dan pernapasan bervariasi
pernapasan. patency ekspansi dada. Catat tergantung derajat
Vital sign status
Kriteria Hasil: upaya pernapasan gagal nafas.
1. Mendemonstrasikan batuk efektif termasuk
dan suara nafas yang bersih, penggunaan otot
tidak ada sianosis dan dyspneu 2) Ronkhi dan wheezing
bantu pernapasan.
(mampu mengeluarkan sputum, 2) Auskultasi bunyi menyertai obstruksi

mampu bernafas dengan mudah, nafas dan catat jalan nafas/kegagalan

tidak ada pursed lips). adanya bunyi nafas pernapasan.


2. Menunjukkan jalan nafas yang seperti krekels dan
3) Hipoksia akan
paten (klien tidak merasa wheezing.
dimanifestasikan
tercekik, irama nafas, frekuensi 3) Kaji/awasi secara
dengan perubahan
pernafasan dalam rentang rutin kulit, kuku dan
membrane mukosa
normal, tidak ada suara nafas warna serta
bibir menjadi
abnormal) perubahan yang
3. Tanda Tanda vital dalam rentang pucat/sianosis, kuku
terjadi pada
normal (tekanan darah, nadi, pucat dengan CRT > 3
membrane mukosa
pernafasan) detik
bibir.
4) Semifowler
4) Tinggikan kepala
memungkinkan
dan bantu
ekspansi paru dan
mengubah posisi
memudahkan
fowler atau
pernapasan.
semifowler. 5) Meningkatkan suplai
5) Kolaborasi dalam
oksigen dan
pemberian terapi
menurunkan upaya
oksigen
bernapas
6) Membantu
6) Kolaborasi dengan mengencerkan secret
tim medis dalam
pemberian inhalasi
atau nebulizer.

2. Gangguan pertukaran gas NOC: 1) Kaji frekuensi, 1) Manifestasi distress


berhubungan dengan retensi Respiratory status : gas exchange kedalaman dan pernapasan
karbodioksida Respiratory status : ventilation kemudahan tergantung
Vital sign status
bernapas pada/indikasi derajat
Kriteria Hasil:
keterlibatan paru dan
1. Mendemonstrasikan peningkatan
status kesehatan
ventilasi dan oksigenasi yang 2) Observasi warna
umum.
adekuat kulit, membrane
2) Sianosis kuku
2. Memelihara kebersihan paru-paru mukosa, dan kuku, menunjukkan
dan bebas dari tanda-tanda catat adanya vasokontriksi atau
distress pernapasan sianosis perifer respons tubuh
3. Mendemonstrasikan batuk efektif
(kuku) atau sianosis terhadap
dan suara nafas yang bersih,
sentral (sirkumoral) demam/menggigil.
tidak ada sianosis dan dipnea
Namun sianosis daun
4. Tanda-tanda vital dalam rentang
telinga, membrane
normal
mukosa, dan kulit
sekitar mulut
(membran hangat)
menunjukkan
3) Kaji status mental hipoksemia sistemik.
3) Gelisah mudah
terangsang, bingung
dan somnolen dapat
4) Awasi menunjukkan hipoksia
frekuensi/irama atau penurunan
jantung oksigen serebral.
4) Takikardia biasanya
5) Memonitor suhu ada sebagai akibat
tubuh bila ada demam/dehidrasi
indikasi. Bantu tetapi dapat sebagai
tindakan respon hipoksemia.
kenyamanan untuk 5) Demam tinggi
menurunkan demam (biasanya pada
dan menggigil, mis. pneumonia bakterial
dengan selimut dan influenza) akan
tambahan, meningkatkan
mengganti posisi, kebutuhan
suhu ruangan yang metabolisme dan
nyaman dan konsumsi oksigen dan
kompres mengubah oksigenasi
hangat/dingin seluler
6) Pertahankan istirahat
tidur. Anjurkan untuk
menggunakan teknik
relaksasi dan
melakukan aktivitas
6) Mencegah kelelahan
hiburan yang
dan mengurangi
beragam
konsumsi oksigen
7) Tinggikan kepala
untuk perbaikan
dan dorong sering
infeksi.
mengubah posisi,
nafas dalam dan
batuk efektif 7) Tindakan ini
meningkatkan
8) Kaji tingkat ansietas. inspirasi maksimal,
Dorong menyatakan meningkatkan
masalah/perasaan. pengeluaran sekret
Kunjungi dengan untuk memperbaiki
sering, atur ventilasi tak efektif.
pertemuan/kunjunga 8) Ansietas adalah
n oleh orang manifestasi masalah
terdekat/pengunjung psikologi sesuai
sesuai indikasi dengan respons
fisiologi terhadap
hipoksia. Pemberian
keyakinan dan
meningkatkan rasa
aman dapat
Kolaborasi: menurunkan
9) Berikan terapi komponen psikologis,
oksigen dengan sehingga menurunkan
benar, mis., dengan kebutuhan oksigen
nasal prong, masker, dan efek merugikan
masker venturi dari respon fisiologis
9) Tujuan terapi oksegen
adalah
mempertahankan
PaO2 di atas 60
mmHg. Oksigen
diberikan dengan
metode yang
memberikan
pengiriman tepat
dalam toleransi
pasien.
Intoleransi aktivitas berhubungan NOC : 1. Evaluasi respon 1. Menetapkan
dengan ketidakseimbangan antara Energy concervation pasien terhadap kemampuan/kebutuhan
suplai oksigen dengan kebutuhan Activity tolerance aktivitas. Catat pasien dan
Self care : ADLs
tubuh laporan dipsnea, memudahkan pilihan
Kriteria Hasil :
peningkatan intervensi.
1. Berpartipasi dalam aktivitas fisik
kelemahan/kelelahan
tanpa disertai peningkatan
dan perubahan
tekanan darah, nadi, dan RR
tanda vital selama
2. Tidak ada kelemahan berlebihan 2. Menurunkan stres dan
dan setelah aktivitas.
dan tidak ada dipsnea rangsangan berlebihan,
2. Berikan lingkungan
3. Mampu melakukan aktivitas
meningkatkan istirahat.
tenang dan batasi
sehari-hari (ADLs) secara mandiri
4. Status respirasi : pertukaran gas pengunjung selama
dan ventilasi adekuat fase akut sesuai
indikasi. Dorong
penggunaan
3. Tirah baring
manajemen stress
dipertahankan selama
dan pengalih yang
fase akut untuk
tepat.
menurunkan kebutuhan
3. Jelaskan pentingnya
metabolik, menghemat
istirahat dalam
energi untuk
rencana pengobatan
penyembuhan.
dan perlunya
Pembatasan aktivitas
keseimbangan
ditentukan dengan
aktivitas dan
respon individual
istirahat.
pasien terhadap
aktivitas dan perbaikan
kegagalan pernapasan
4. Pasien mungkin
nyaman dengan kepala
4. Bantu pasien
tinggi, tidur di kursi,
memilih posisi
atau menunduk ke
nyaman untuk
depan meja atau bantal
istirahat dan/atau
5. Meminimalkan
tidur kelelahan dan
5. Bantu aktivitas
membantu
perawatan diri yang
keseimbangan suplai
diperlukan. Berikan
dan kebutuhan oksigen
kemajuan
peningkatan aktivitas
selama fase
penyembuhan
Ansietas/Kecemasan berhubungan NOC : 1) Jelaskan kepada 1) Pasien mampu
dengan krisis situasion (distress Anxiety self Control pasien tentang menghindari faktor-
pernapasan) Anxiety level penyakit faktor yang dapat
Coping
menyebabkan
Kriteria Hasil :
2) Jelaskan tentang penyakit
6. Klien mampu mengidentifikasi dan 2) Keikutsertaan pasien
tanda dan gejala
mengungkapkan gejala cemas dalam memonitor
yang perlu
7. Mengidentifikasi, mengungkapkan
kesehatannya dan
dilaporkan dan
dan menunjukkan tehnik untuk
meningkatkan
segera
mengontrol cemas
tanggung jawab dalam
8. Vital sign dalam batas normal mendapatkan
9. Postur tubuh, ekspresi wajah, pemeliharaan kondisi
penanganan
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas serta mencegah
menunjukkan berkurangnya penyakit berulang.
3) Peran keluarga
kecemasan 3) Libatkan keluarga
merupakan support
dalam membantu
memberikan asuhan system dalam
keperawatan yang meningkatkan
tepat. keberhasilan tindakan
keperawatan
4) Perawatan medis
4) Beri dukungan
menimbulkan krisis
emosional selama
situasi. Mendengarkan
masa perawatan
kekhawatiran serta
perasaannya akan
membantu pasien
untuk beradaptasi
dengan krisis yang
dialaminya