Muerte Materna

Mujeres de negro / 1
MUJERES DE NEGRO:
LA MUERTE MATERNA EN ZONAS RURALES DEL PER
MUJERES DE NEGRO:
LA MUERTE MATERNA
EN ZONAS
RURALES DEL PER
Estudio de casos
MINISTERIO DE SALUD PROYECTO 2000

Lima - Per 1999
PER. MINISTERIO DE SALUD-PROYECTO 2000
Mujeres de negro: la muerte materna en
zonas rurales del Per. Estudio de casos. Lima.
Ministerio de Salud - Proyecto 2000, 1999. 202 p.
Hecho en depsito legal:15010599-3364
Ministerio de Salud
Direccin General de Salud de las Personas
Av. Salaverry Cdra 8 s/n
Telf. 431-9824
Lima,11, Per
Elaborado para el Ministerio de Salud bajo contrato con el Proyecto 2000 por la Pontificia
Universidad Catlica del Per- Departamento de Ciencias Sociales.
Equipo de Investigacin
Jeanine Anderson Ph.D. en Antropologa (coordinadora)
Alejando Diez. Doctorado en Antropologa.
Diego Dourojeanni. Candidato a maestra en Antropologa.
Blanca Figueroa. Licenciada en Psicologa.
Oscar Jimnez. Licenciado en Sociologa.
Elsy Min. Mdica Cirujana.
Sandra Vallenas. Licenciada en Sociologa
Equipos Locales
Puno: Vilma Vargas (coordinadora)Enfermera. Edgar Aguilar. Bachiller en Educacin
Ayacucho / Apurmac / Huancavelica: Javier Torres (coordinador) Bachiller en Antropologa.
Efran Palomino. Bachiller en Antropologa. Mara Izarbe. Licenciada
Ancash y Sierra de la Libertad: Marcela Rodrguez (coordinadora) Enfermera. Jorge Burmeister.
Licenciado en Antropologa. Zoila Prez. Licenciada en Antropologa.
San Martn / Ucayali: Bety Laurel (coordinadora) Bachiller en Educacin. Hiplito Bartra.
Obstetra. Carmen Sheen (Ucayali) Trabajadora Social. Julio Zelada, Mdico
Supervisin Tcnica Proyecto 2000

Lic. Flormarina Guardia A.
Correccin de estilo para esta edicin

Soc. Cristina Campos
Fotos/Proyecto 2000
Esta publicacin ha sido posible gracias al apoyo de la agencia de los Estados Unidos para el
Desarrollo Internacional USAID-Per a travs del contrato 527-0366-C-5049-00 suscrito con
Pathfinder International. USAID no comparte necesariamente las opiniones vertidas en el pre-
sente texto.
ndice
Presentacin 7
Introduccin 9
Captulo I : 11
Marco terico y metodolgico
Captulo II : 33
Los entornos comunitarios
Captulo III : 55
Buscando las causas de las muertes :
las autopsias verbales
Captulo IV : 81
Nueve crnicas de la muerte
Captulo V : 141
La salud: un problema entre otros
Captulo VI : 159
Los proveedores de servicios de salud
Captulo VII : 175

Conclusiones: las causas de la
muerte materna
Captulo VIII : 195

Recomendaciones
Bibliografa 201
Agradecimientos
Una investigacin de la envergadura de esta, requiere de la concurrencia de

muchos individuos e instituciones para que se lleve a cabo exitosamente. En el
presente caso hemos contado con la participacin de numerosos colaboradores.
En primer lugar estn los miembros del Equipo Tcnico del Proyecto 2000, en
particular Flormarina Guardia que fue nuestro principal enlace y asesora. Luego
debemos agradecer a los Directores de las Direcciones de Salud del MINSA en
las zonas de estudio, quienes dieron facilidades y siguieron con inters la evolu-
cin del trabajo, queremos reconocer as mismo el apoyo de la Universidad Cat-
lica y muy especialmente de la Jefa del Departamento de Ciencias Social, Cata-
lina Romero. Silvia Sachum colabor con excepcional eficiencia y entusiasmo en
los aspectos secretariales y administrativos coordinando con la oficina de adminis-
tracin de la Universidad para el soporte prctico necesario. Finalmente varias
instituciones locales apoyaron para que el trabajo se realizara fluidamente. Entre
ellas hay que destacar a Indes Trujillo, Prodemu en Tarapoto-San Martn y CIDIAG
en Sihuas/Ancash, as como SER en Ayacucho y Arunkasa en Puno.
Sobre todo debemos de expresar nuestro profundo agradecimiento a los miembros
de los equipos locales y muy especialmente a sus coordinadoras/es. Ellos saben el
esfuerzo que pusieron para que la investigacin cumpliera sus fines, saben lo que
cost a veces tocar temas dolorosos con los deudos de una mujer cuya vida fue
cortada absurdamente. Con nosotros comparten la esperanza que el presente es-
tudio pueda constituir un recuerdo digno de estas mujeres y un paso hacia la
prevencin de otras muertes similares.
Jeanine Anderson
Coordinadora
Presentacin
E l Proyecto 2000 es un esfuerzo de cooperacin entre los gobiernos del Per

y de los Estados Unidos de Amrica, a travs del Ministerio de Salud del
Per ( MINSA) y la Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados
Unidos (USAID). La meta del Proyecto es incrementar el uso de intervencio-
nes eficaces para mejorar el estado de salud y nutricin de nios menores de 3
aos y de mujeres en edad frtil, concentrndose en doce mbitos que corres-
ponden a las Direcciones de Salud de Ayacucho, Andahuaylas, Huancavelica,
Puno, Ancash, La Libertad, San Martn, Ucayali, Tacna, Moquegua, Ica y
Lima este.
Su principal objetivo es contribuir a la reduccin de la mortalidad materna
perinatal e infantil en el Per, cuyos ndices, si bien han registrado un impor-
tante descenso en la ltima dcada, an continan siendo un problema de
salud pblica de alta prioridad, especialmente en las zonas rurales.
Con esta finalidad el Proyecto 2000 conjuntamente con el MINSA ha
venido implementando una serie de estrategias orientadas a incrementar el acce-
so de la poblacin a los servicios prenatales y de parto institucional, a mejorar
la calidad de los servicios prenatales de atencin del parto normal, del recin
nacido y los servicios de salud infantil, mejorar el seguimiento y continuidad de
la atencin y la capacidad resolutiva de las urgencias obsttricas y perinatales.
El mejoramiento de la calidad de los servicios y el acceso de las usuarias
requiere del conocimiento a profundidad de las diversas expresiones culturales,
percepciones y comportamientos de la poblacin en torno a los procesos de
salud reproductiva. Estas aproximaciones a los sujetos y sus contextos, permi-
tirn disear intervenciones a nivel de los servicios de salud y de la comunidad
adecuados socioculturalmente a sus expectativas y problemticas locales
Con esta finalidad el Proyecto 2000 encarg al Departamento de Ciencias
Sociales de la Pontificia Universidad Catlica del Per, la ejecucin de un
estudio cualitativo sobre los Casos de Muerte Materna. El estudio centr su
atencin en las zonas rurales, con la finalidad de contextualizar e integrar en
marcos explicativos ms amplios la informacin disponible en el mbito de la
estadstica respecto a los casos de muerte materna, reportados y no reportados.
Los resultados de este estudio aportan criterios claves para el diseo y ejecucin
de las estrategias de mejora de los servicios y de participacin de la comunidad
mediante las actividades de Informacin, Educacin y Comunicacin.
El Proyecto 2000 agradece de manera muy especial al equipo
multidisciplinario, coordinado por la antroploga Jeanine Anderson, quien
dirigi el estudio, y a las instituciones participantes en su ejecucin. A la Dra.
Susan Brems, Jefa de la Oficina de Salud, Poblacin y Nutricin de USAID
Per, al Sr. Michael Jordan Jefe del Equipo de Asistencia Tcnica del Proyecto
2000 y a la Lic. Flormarina Guardia, encargada de la supervisin tcnica del
estudio. Nuestro agradecimiento especial al personal de las Direcciones de
Salud, a las organizaciones de mujeres, promotoras, parteras y a los familiares
cuya valiosa cooperacin e informacin ha hecho posible el presente estudio.
Dr. Hugo Oblitas Baldrrago

Director Proyecto 2000
8 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

Introduccin
L a Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID)

es la entidad a travs de la cual el gobierno norteamericano canaliza el
apoyo tcnico y financiero que brinda al Per. En el sector salud, este apoyo
se aboca a mejorar la salud de las poblaciones de alto riesgo. Por los datos
proporcionados en numerosos estudios cuantitativos, sabemos que las poblacio-
nes de mayor riesgo en muchas partes del Per son las que habitan las zonas
rurales y peri-urbanas del pas, sobretodo las mujeres en edad reproductiva, los
nios menores de 5 aos y las poblaciones para quienes el castellano no es el
primer idioma.
Estas circunstancias dan lugar a un fenmeno preocupante en el sector
salud un alto ndice de mortalidad materna. Se estima que por cada 100,000
nios nacidos vivos, 265 mujeres peruanas pierden la vida por una causa rela-
cionada con el embarazo, parto y/o puerperio, cifra que segn estndares inter-
nacionales es muy alta.
Frente a este gran desafo, autoridades y trabajadores del Ministerio de
Salud, las organizaciones de mujeres y otros actores de la sociedad civil, as
como la cooperacin internacional, estn intentando entender de una manera
ms amplia y profunda el fenmeno de la mortalidad materna en el Per. Este
es un paso imprescindible para desarrollar estrategias sensibles a la realidad de
las mujeres que puedan contribuir efectivamente a reducir el nmero de mu-
jeres que mueren en el cumplimiento de su maternidad.
A nuestro parecer, este entendimiento ms amplio y profundo tiene que
tomar explcita cuenta de la perspectiva de la mujer rural indgena, especial-
mente en cuanto a sus prcticas tradicionales en la atencin del parto, as como
de las circunstancias especficas de muerte materna entre estas mujeres
desfavorecidas.
Con este propsito USAID, a travs del Proyecto 2000, ha colaborado con
el Ministerio de Salud y las instituciones mencionadas en la Presentacin para el
desarrollo de dos investigaciones, una sobre las tcnicas tradicionales de atencin
del parto y cuidados del recin nacido y otro sobre casos de muerte materna.
En estos estudios el enfoque ha sido cualitativo, esto quiere decir que los
instrumentos y herramientas para la recopilacin y anlisis de datos privilegian
la observacin participante, las entrevistas en profundidad con preguntas abier-
tas y los grupos focales, ms que encuestas o fuentes secundarias de datos
cuantitativos. Un enfoque cualitativo permite que los investigadores adopten
temporalmente la perspectiva de la poblacin estudiada, dejando de lado la
ptica biomdica y partan de la realidad de la mujer rural indgena, lo cual
enriquece y facilita el entendimiento de los datos.
El esfuerzo ha sido positivo. Los estudios han proporcionado una riqueza
de detalles sobre los dos temas y los equipos de investigacin han sistematizado
esta riqueza de una manera que permite al lector entrar en el mundo de la mujer
rural indgena, compartiendo su perspectiva o en el caso de las muertes
maternas la de sus sobrevivientes. Permite apreciar los servicios de salud desde
otra ptica. Apreciamos cmo las relaciones sociales, tanto entre la mujer y su
pareja, sus familiares y sus vecinos como entre la comunidad y los servicios de
salud - influyen en las decisiones que se toman. Llegamos a entender cmo el
sistema cultural, entendido como los patrones mentales que definen y guan
nuestro comportamiento, subyacen en las acciones que se toman en el campo
de la salud materna. Y vemos cmo todo esto se articula con los servicios de
salud, terminando muchas veces en la decisin de tener un parto domiciliario
y en algunas oportunidades, en una muerte materna.
Los estudios en s no pueden efectuar cambios en los servicios. Pero si las
autoridades y trabajadores de salud dan la debida importancia a los resultados
de estos dos estudios, no pueden dejar de examinar la actual organizacin de
los servicios a la luz de sus hallazgos. Un esfuerzo serio para reducir la morta-
lidad materna no puede hacer menos.
Susan K. Brems. Ph.D.

Jefa
Oficina de Salud, Poblacin y Nutricin
USAID/Per

CAPTULO I
Marco terico y metodolgico
E l proceso de reproduccin humana es un tema que preocupa a toda socie-

dad. Se dedican muchos y variados recursos -culturales, religiosos, econ-
micos, sociales, rituales y mgicos- al esfuerzo de asegurar el xito del mismo.
Es evidente que lo que est en juego es la supervivencia misma de esa sociedad.
El embarazo, el momento del parto y las circunstancias en torno al puer-
perio, son hechos centrales en la experiencia colectiva. La muerte de la mujer
o del producto del embarazo, y peor an la muerte de ambos, representan
rupturas intolerables del orden debido.
En el Per, sin embargo, la muerte materna ocurre con frecuencia inexpli-
cable e injustificable. La tasa de muerte materna es una de las ms altas de la
regin latinoamericana. An ms preocupante es que, mientras otros ndices de
salud muestran mejoras continuas, la tasa de muerte materna permanece esta-
ble o incluso sufre un ligero aumento.
Si bien los factores de riesgo biomdico son bastante conocidos, no sucede
lo mismo con los antecedentes sociales y culturales de este fenmeno. Estos
constituyen el mbito que recorre el presente estudio. El mismo se inspira en
la idea que debemos ampliar nuestra mirada a un abanico mayor de potenciales
causas de las emergencias obsttricas, a fin de plantear intervenciones capaces
de reducir la morbimortalidad materna con la rapidez deseada.
La comprensin de la muerte materna y la elaboracin de propuestas para
su reduccin se tornan en retos particularmente desafiantes tratndose del Per
rural. Muchas de las zonas rurales del pas contienen variantes culturales y
lingsticas que se apartan radicalmente de la cultura urbana y capitalina do-
minante. Los pueblos y caseros rurales ensean las consecuencias de una larga
historia de desatencin a nivel de la inversin en servicios bsicos, infraestruc-
tura y, en general, las bases del desarrollo econmico. Para muchos propsitos,
la lnea divisoria de mayor importancia, y la que mejor capta las desigualdades
existentes a nivel de oportunidades de vida, es la que separa las zonas rurales
de las ciudades.
Las zonas rurales del pas, y especialmente las ms pobres, presentan con-
diciones que ponen en especial riesgo la vida de las mujeres durante el emba-
razo, el parto y el puerperio. Estas condiciones operan con particular fuerza
sobre las posibilidades de dar solucin a las emergencias obsttricas. Podra
pensarse que las emergencias obsttricas se presenten con similar frecuencia en
los mbitos urbanos como rurales. La diferencia principal estribara en la re-
lativa dotacin de medios y recursos para resolverlas, preservando la vida de las
mujeres y sus bebs.
Teniendo en cuenta lo anterior, la presente investigacin se realiz en
cinco mbitos del pas donde se concentra la pobreza rural. Estos fueron: Puno
(zona aymara), Ayacucho-Huancavelica-Andahuaylas, la sierra de La Liber-
tad-Chavn, San Martn y Ucayali. Algunas caractersticas pueden ser espec-
ficas de estas regiones, sin embargo, la mayor parte deben ser compartidas con
vastas extensiones del Per rural.
El recorrido de un proyecto de investigacin incluye una secuencia de
pasos, desde formular un modelo terico preliminar, integrando los aportes de
estudios y reflexiones de otros investigadores, hasta arribar, con el beneficio de
la experiencia, a un modelo terico ms completo y ajustado. Luego, corres-
ponde elaborar el diseo metodolgico cuya aplicacin permitir la confronta-
cin del modelo con la realidad. Es as que comenzamos nuestra exposicin
dando cuenta de estos pasos iniciales, poniendo al alcance de los lectores
algunos elementos que facilitarn la interpretacin de la informacin que apor-
ta el estudio.
1.1. OBJETIVOS E INSUMOS
1.1.1. Objetivos
Los objetivos centrales del presente estudio fueron :

! Ampliar nuestro conocimiento sobre las percepciones, actitudes y prc-
ticas de los esposos o parejas, familiares, vecinos/as y amigos/as de las
difuntas en relacin con la mortalidad materna.
! Identificar los problemas para la bsqueda efectiva y oportuna de cuida-
dos que contribuyan a la disminucin de casos de muerte materna.
En base a la lectura de la bibliografa pertinente, interpretacin de la
realidad y formulacin de hiptesis iniciales, se definieron una serie de objeti-
vos especficos:
! Sopesar la importancia relativa de diversos factores contextuales (eco-
nmicos, sociales, culturales) que podran estar aumentando los riesgos
de muerte materna en zonas rurales del pas.
Al igual que en el conocido modelo de Bongaarts sobre las causas de
fondo, intermedias y prximas que influyen en la aceptacin de mto-
dos de planificacin familiar, identificar los factores de fondo, interme-
dios y prximos que contribuyen (y determinan en algn grado) a la
muerte materna.
! Analizar, desde el punto de vista de los riesgos asociados al embarazo,
parto y puerperio, las implicancias del valor que se asigna a las mujeres
en distintas regiones, entornos socio-econmicos, tradiciones culturales
y sistemas familiares en el Per.
Examinar cmo se expresa la valoracin de la mujer y de lo femenino en
los cuidados que las mujeres reciben durante el embarazo, parto y puer-
perio.
! Identificar, a nivel de las redes sociales que se tejen alrededor de las mu-
jeres rurales, los factores que podran ayudar a prevenir la muerte mater-
na, ubicando las oportunidades de intervencin para prever estos casos.
! Especificar el papel de los establecimientos de salud, como parte de una
red interinstitucional de apoyo y ayuda a las mujeres y sus familias du-
rante el embarazo, parto y puerperio.
Esta red abarcara no slo a otros establecimientos, servicios y especialis-
tas de salud (como parteras/os), sino a una serie de instituciones cuyos
aportes seran de muy distinta naturaleza.
1.1.2. Insumos bibliogrficos
La bibliografa existente -en trminos generales, un conjunto de estudios

empricos de la antropologa, sociologa y economa de la salud y la muerte-
permiti seleccionar aquellos aspectos del problema bajo investigacin que
parecan ser los ms relevantes en el caso peruano. A continuacin, se seala
cules son algunos de los principales dilemas hallados en la literatura.
1.1.2.1. Por qu morimos?
Una de las cuestiones que ms ha inspirado la investigacin antropolgica

en torno a la muerte se refiere a cmo, en diferentes culturas humanas, se
percibe las causas de sta. Por qu morimos?, es decir, por qu existe la muerte
al final de la vida de cada uno de nosotros? Estas preguntas son respondidas
de muy diversas maneras.
Los azandes de Africa oriental, por ejemplo, similares a muchos otros gru-
pos no occidentales1 , consideran que ninguna muerte es natural. Si son ana-
lizadas correctamente, todas tendrn una serie de causas de diferente ndole,
que van desde la accin de fuerzas sobrenaturales hasta las relaciones sociales
entre los miembros del grupo y los sentimientos negativos que algunos podran
guardar en relacin con la persona fallecida.
Para los azandes, aunque una cada, una enfermedad, un corte u otro
accidente obviamente contribuyen a la muerte en s, tales acontecimientos
naturales no bastan como explicacin. Por qu -dicen- precisamente esa
mujer tuvo que caerse exactamente en esa ocasin? Por qu la enfermedad
atac justamente a ese hombre, en ese momento?
Los mltiples estudios inspirados en la lnea de indagacin abierta por
Evans-Pritchard demuestran lo difcil que es, en las sociedades humanas, acep-
tar la muerte de un miembro de la comunidad como una simple casualidad o
como el resultado de un proceso biolgico.
Los estudios sobre grupos nativos de la Amazona peruana documentan el
predominio de explicaciones de la muerte que giran en torno a la brujera y el
mal obrar de otras personas en contra del fallecido2 . En tales circunstancias -
para impedir mayores estragos en el grupo social-, los presuntos culpables de
1 Evans-Pritchard, E.E. Witchcraft, Oracles and Magic Among the Azade. Oxford Univ. Press,
1937.
2 Hay varios ejemplos en el libro sobre testimonios de ashninkas y nomatsiguengas de la selva central,
editado por Eduardo Fernndez: Para que nuestra historia no se pierda, CIPA, 1986.

una muerte deben ser identificados a travs de prcticas de adivinanza chamnica,
y muchas veces deben ser castigados y aun eliminados.
1.1.2.2. Culto a los muertos
Los grupos humanos difieren notablemente en cuanto a lo que consideran

una buena muerte, una muerte correcta segn sus parmetros culturales. En
todas las sociedades humanas, la muerte es objeto de rituales; inclusive, los
entierros son los primeros indicios de existencia cultural entre nuestros remotos
antepasados. Los muertos son honrados en todas las sociedades con una cere-
monia que a la vez constituye un rito de separacin del grupo social.
Con el ritual se seala la incorporacin de los que se han ido al grupo de
los antepasados y se marca su expulsin con mayor o menor suavidad y cor-
tesa- del mundo de los vivos3 . En muchas sociedades se cree que los muertos
que vivieron mal o que guardan algn rencor frente a los sobrevivientes pueden
volver para vengarse, creando caos y peligro para los dems.
Harris4 , que ha realizado numerosos estudios entre los laymis, un grupo
aymara boliviano, describe un conjunto de prcticas que los laymis realizan
para evitar que los malos espritus permanezcan en el lugar luego de un deceso.
Segn esta autora, el ciclo de la muerte en esta etnia incluye varios ritos a cargo
de un curandero o chamn cuya funcin es ahuyentar a los malos espritus que
pudieran daar al enfermo durante la agona.
Producida una muerte en una comunidad laymi, es necesario avisar a los
familiares rpidamente y reunir adems una gran cantidad de hojas de coca, las
que servirn durante el velorio para proteger a los asistentes de espritus malig-
nos. El cadver es lavado y vestido con cierta repugnancia y temor por hombres
y mujeres mayores, que ya no estn en edad reproductiva. Lo calzan con
sandalias para el viaje al mundo de los muertos. Se le provee de una alforja con
comida, hojas de coca, algunos efectos personales y dinero, para que pueda
comprar una casa al llegar a su destino.
3 Ver los trabajos recogidos por Maurice Bloch y Jonathan Parry en Death and the Regeneration of
Life, Cambridge Univ. Press, 1982.
4 Harris, Olivia. The dead and the devils among the Bolivian Laymi. En Bloch y Parry, Death and
the Regeneration of Life, Cambridge Univ. Press, 1982, pp. 45-73.
Durante el velorio, al que asisten todos los familiares y los miembros de la
comunidad, se hacen libaciones a los dioses y espritus con licor y coca y se
comparte una comida rpida. El muerto debe ser velado como mnimo durante
una noche. Luego, se puede proceder al entierro, que tambin est rodeado de
mltiples actos rituales en los que participan tanto los familiares como los
vecinos.
Grupos de varones transportan el cadver, que se coloca en una frazada
sostenida por palos, desde la casa hasta el lugar del entierro. Durante el traslado
tienen que correr, ya que el muerto se resiste a su ltimo viaje entre los vivos,
y tratar de escaparse.
Tambin se toman varias precauciones durante la secuencia de actos reali-
zados para colocar el cadver en su tumba, ya que -frustrado en su intento de
eludir su destino- el difunto intentar atrapar a alguien de la concurrencia para
que lo acompae en el viaje hasta la tierra de los muertos. Los ms vulnerables
son las mujeres, los nios y los parientes cercanos en general.
En los ritos mortuorios de los laymis predominan los varones y las personas
mayores de ambos sexos. Las mujeres en edad reproductiva deben mantenerse
a buen recaudo, ya que los muertos son la anttesis de los vivos.
Despus del entierro, con escobas hechas de hierbas especiales, se barre
toda la casa donde se produjo el deceso y se le roca con el agua donde se coci
las hierbas. Todos los residuos deben arrojarse al ro para que desaparezcan. En
los meses y aos posteriores, persistirn las medidas de precaucin tendientes
a asegurar que el muerto no tenga quejas de sus familiares y decida permanecer
entre los muertos sin merodear por su viejo hogar.
Los entierros de los aymara laymis preservan numerosos elementos de los
ritos funerarios y las creencias que rodeaban la muerte en el antiguo Per; en
tal sentido, dan fe del conservadurismo de la mayora de culturas humanas
cuando se trata de algo tan importante como la muerte. Se sabe que los
antiguos peruanos acostumbraban preservar el cuerpo de los muertos, especial-
mente de los incas y otros personajes de alta jerarqua social. Momificados, los
enterraban en lugares secos o dentro de estructuras de piedra como medida de
proteccin. Los muertos eran honrados con celebraciones especiales durante
el ao, en las que a veces se sacaban a las momias, envueltas en largas y finas
telas.
Antiguamente, como hoy en muchas zonas de la sierra sur, se consideraba
importante enterrar a los muertos cerca de sus chacras, ya que de ese modo se

garantizaba la fertilidad de las que una vez fueron sus tierras. Era importante,
tambin, porque as se les permita a los familiares sobrevivientes cumplir con
sus obligaciones de visitar las tumbas, vigilarlas y cuidarlas. Adems, al comu-
nicarse con sus antepasados, los quechuas y los aymaras podan aprovechar de
su sabidura y consejos para encauzar sus vidas y decisiones.
En los inicios de la colonia, el control sobre los muertos y los entierros fue
uno de los puntos de ataque de los misioneros y sacerdotes catlicos. Las momias
a veces eran quemadas y sus cenizas arrojadas a los ros, para as desterrar la
costumbre de que fueran honradas como antepasados.
Las autoridades cristianas luchaban para que los entierros se realizaran
entre los muros de las iglesias, a la usanza europea. Para los quechuas y aymaras,
tal prctica privaba a los espritus de los muertos de la libertad para desplazarse
por los campos que en vida trabajaron y que seguan cuidando.
La costumbre de conmemorar a los muertos se sigue practicando en el Per
en el Da de los Difuntos, fiesta anual sumamente importante para los pobla-
dores de la sierra y para los migrantes de raz andina en las ciudades. Quien se
encuentre de visita en un pueblo o una ciudad andina el primer y segundo da
de noviembre puede dar testimonio de la gran importancia de las reuniones de
grupos familiares en los lugares donde se encuentran las tumbas de los parientes
fallecidos, se llevan comidas y bebidas para ser compartidas entre los presentes
y ofrecerlas, simblicamente, a los que yacen bajo tierra. Se aprovecha la
ocasin para limpiar y pintar las tumbas y para colocarles flores.
Los ritos mortuorios pueden significar una inversin muy grande de recur-
sos por parte de los deudos. En algunas sociedades nativas de Norteamrica,
los parientes solan destruir los efectos personales del muerto, adems de otros
objetos tales como herramientas, pieles, artculos de cobre, piedras preciosas e
incluso sacrificaban a los esclavos de un hombre de riqueza y prestigio.
En la sociedad tradicional hind, se esperaba que la viuda se suicidara a la
muerte de su esposo, arrojndose al fuego, para acompaarlo en el otro mundo.
En tales casos, el gasto, los elaborados y prolongados rituales, el derroche de
bienes, el esfuerzo desplegado y, donde ocurre, el sacrificio de otras vidas hu-
manas, simbolizan el alto valor de la persona que se despide.
Simultneamente con la despedida del muerto, el funeral es necesario para
reafirmar los lazos entre los que se quedan. En los entierros una comunidad
extensa de parientes, vecinos, socios e incluso anteriores rivales y enemigos, se
rene para dramatizar su relacin con el finado y exteriorizar sus buenos deseos
para su destino posterior a la muerte, as como para el futuro de los descendien-
tes y deudos.
El entierro puede servir de ocasin para repartir algunas obligaciones que
deja el fallecido; por ejemplo, la de criar y mantener a los hijos que han que-
dado hurfanos. Generalmente, hay una distribucin de los bienes que deja en
herencia, sean pocos e insignificantes o de gran valor. En este ltimo caso, el
hacerse presente puede constituirse en una condicin necesaria para que un
deudo se haga acreedor a algo.
1.1.2.3. La muerte materna
Aun cuando se trata de un hecho de por s dramtico -como lo es toda

muerte de una persona- la de una mujer durante el embarazo, en el parto, o en
la etapa inmediatamente posterior, est llena de significado y con frecuencia de
terror. Se le considera indebida por cuanto alude a situaciones inusuales, pro-
blemticas y fallidas. Esto no niega que la muerte en tales circunstancias haya
sido un hecho relativamente comn en todas las sociedades humanas, ni que
lo siga siendo en muchas de ellas.
La literatura etnogrfica ofrece abundante evidencia acerca de la percep-
cin que tienen mltiples grupos culturales sobre los peligros del embarazo y el
parto para la mujer, y sobre los temores que rodean estos acontecimientos en
contextos donde los recursos culturales y mdicos disponibles pueden no ser
suficientes para afrontar partos difciles y secuelas donde la madre y el nio se
encuentren relativamente indefensos.
Un autor5 sostiene que, en las culturas tribales como las de los grupos
nativos de Norteamrica, toda la etapa reproductiva -desde la menarquia hasta
la menopausia- coloca a la mujer en un estado que se define culturalmente
como liminal: entre la vida y la muerte. Numerosas sociedades no occidentales
anticipan la posibilidad de muerte durante la gestacin y el parto, a travs del
establecimiento de normas que estipulan la prioridad que se debe dar ya sea a
la vida de la madre o a la de su beb.
5 Powers, M.N. Menstruation and reproduction: an Ogalala case. Signs: Journal of Women in
Culture and Society, 6 (1980), pp. 54-65.

Si la reproduccin humana es vista como asociada a cierto peligro, al
mismo tiempo que como un acontecimiento de importancia central en la per-
petuacin de las sociedades, es comn que el embarazo, parto y puerperio sean
rodeados de cuidados excepcionales para asegurar un feliz trmino. Lo que se
entiende como un dichoso final trae implcitas dos condiciones. Una es la
creacin de un nuevo ser humano capaz de sobrevivir; la otra, una madre
recuperada y devuelta a su lugar en la sociedad, desde donde pueda cumplir su
parte en la crianza del nuevo ser e incluso tener otro hijo en su debido momen-
to.
Los cuidados especiales que se le brindan a la madre en tales circunstancias
son tanto simblicos y sociales, como materiales. La mujer embarazada puede
ser objeto de honores. Con frecuencia, se le alivia de su carga normal de trabajo
e incluso se le exime totalmente de sus obligaciones econmicas. En muchas
culturas, se acostumbra darle una mejor comida, concedindosele algunos de-
seos que normalmente no seran tomados en cuenta.
En determinadas zonas de la Amazona peruana, la fuerza de estas costum-
bres es tal que por extensin se trasladan a los varones. As, a travs de lo que
se conoce como la cuvada, el padre biolgico y/o social de la criatura por nacer
tambin disfruta de atenciones y privilegios especiales.
Los cuidados que se prestan a la mujer embarazada o a la madre de un
recin nacido suelen ser mayores y mejores en los casos que, por algn motivo,
se les considera particularmente importantes o valiosas. Esta regla se manifiesta
en la sociedad urbana si comparamos la vivencia del embarazo, parto y puer-
perio entre mujeres de estratos socioeconmicos pudientes con las de sectores
barriales o populares.
Aqu tambin la bibliografa antropolgica nos ilustra acerca de las formas
en que diferentes mujeres de distinta condicin son atendidas en sociedades
agrarias y preindustriales y tambin en comunidades pobres urbanas (ver, por
ejemplo, el interesante anlisis de Kitzinger6 sobre el parto en diferentes reas
de Jamaica). Cosminsky, cuando escribe refirindose a mujeres guatemaltecas,
indica que el nmero de das de descanso puerperal de cada mujer vara de
6 Kitzinger, S. The social context of birth: some comparisons between childbirth in Jamaica and
Britain. En: MacCormack, Carol P. (compiladora), Ethnography of Fertility and Birth, Academic
Press, 1982, pp. 181-204.
acuerdo a su condicin fsica y nutricional, al nmero de parientes femeninas con las
que cuenta para ayudarle, y a su status socioeconmico7 .
La importancia o el valor de una mujer para su grupo familiar y local
depende de muchos factores. Algunas de ellas ocupan un lugar central en el
sistema de parentesco, por ejemplo, cuando sirven de vnculo entre dos ramas
diferentes. En el otro extremo est la madre soltera, que puede ser menospre-
ciada y vulnerable al carecer de ese otro lado de la red de parentesco (el
paterno) para darle apoyo poltico y material.
Hay mujeres que son particularmente productivas o visibles como actores
econmicos. Es el caso, por ejemplo, de las que poseen bienes y propiedades
a ttulo personal, y que pueden incluso pagar por sus cuidados o premiar a
familiares y allegados por atenciones especiales. Tambin pueden ser especial-
mente valoradas, y especialmente bien cuidadas durante la etapa de la repro-
duccin, las mujeres que pertenecen a segmentos prestigiosos o poderosos de
una determinada comunidad local.
1.1.2.4. Las redes sociales y la salud
Desde tiempo atrs se reconoce la importancia de las redes personales en

los procesos de salud y enfermedad8 . Las investigaciones establecen el valor de
la red egocntrica (el conjunto de personas se agrupan alrededor de un ego en
relaciones directas de confianza, ayuda prctica y apoyo emocional) como
fuente de informacin y consejos sobre la salud.
Las decisiones relativas a las diferentes opciones de tratamiento suelen
procesarse en forma grupal dentro de tales redes. Adems, las mismas estn
compuestas por personas vinculadas por lazos de parentesco, vecindad y amis-
tad, y en ellas se aplican y refuerzan las normas, los valores, las creencias y los
sistemas simblicos enlazados con todos los hechos significativos para un de-
terminado grupo cultural.
7 S. Cosminsky. Childbirth and change: a Guatemalan study. En: MacCormack, Carol P. (compiladora),
Ethnography of Fertility and Birth. Academic Press, 1982, pp. 205-229.
8 La literatura al respecto es vasta. Se publican con regularidad estudios empricos sobre el tema en la
revista de los analistas de redes Social Networks; por ejemplo, Health and social support networks: a
case for improving interpersonal communication, Vol. 5, No. 1 (marzo 1983), pp. 71-88.

En la literatura sobre redes sociales y salud abundan especialmente ideas y
conceptos sobre los fenmenos de salud mental (como seran las ganas de
vivir en personas ancianas o deprimidas) que pueden relacionarse con la
morbilidad y la muerte. El aislamiento de un individuo, una unidad domstica
o un grupo familiar respecto a las redes locales puede significar no slo un
menor acceso a los recursos que stas ofrecen, sino tambin una intensificacin
de sentimientos tales como poca autonoma, poca decisin propia sobre los
hechos de la vida o la muerte y, en fin, una actitud pasiva frente a amenazas
como el riesgo de un aborto o un mal parto. En este punto hay un encuentro
entre variables sociales y psicolgicas.
El comentado estudio de Scheper-Hughes9 , realizado en el nordeste de
Brasil, nos sensibiliza respecto a este tipo de fenmenos. Esta autora sostiene
que los pobres del nordeste brasileo reconocen determinadas seales a travs
de las cuales los lactantes y nios muy pequeos comunican si quieren vivir
o no. Algunos nios son llamados a sacrificarse a fin de que los recursos
familiares alcancen para todos sus hermanos. As, los hechos que rodean la
muerte en un contexto de pobreza extrema se encuentran refrendados por un
sistema de creencias culturales que la explica, al mismo tiempo que facilita la
reconciliacin de los adultos con aquellos aspectos de la muerte que escapan
a su control.
Para la preservacin de la salud, es necesario no solamente que los indivi-
duos estn integrados en redes sociales que los rodean de personas que les
transmiten consejos, ayudas y ganas de vivir. Las redes personales deben dar
alcance a especialistas y -en el mundo moderno- servicios de salud que aportan
capacidades tcnicas que sobrepasan las competencias de los allegados. Ms
an, es tambin necesario que existan redes y vnculos entre los servicios de
salud y entre stos y otras instituciones.
Ochoa y Oregn10 exploran este problema en comunidades rurales de
Huancavelica. Estos autores constatan que, por un lado, la poblacin tiene
dificultad para entender claramente cul es la misin de los diferentes progra-
mas, proyectos y servicios que existen en el medio y cules son sus derechos y
9 Scheper-Hughes, Nancy. Death Without Weeping: The Violence of Everyday Life in Brazil. Univ.
of California Press, 1992.
10 Ochoa Rivero, Silvia y Ramiro Oregn Tovar. Redes de soporte familiar y comunal en apoyo a la
crianza del nio en comunidades de Huancavelica, Ministerio de Educacin del Per, 1997.
obligaciones cuando recurren a ellos. Por otro lado, existe una escasa coordi-
nacin entre estos programas, proyectos y servicios.
Huancavelica ha servido de mbito para dos estudios recientes sobre la
compenetracin de los sistemas de salud, oficial y tradicional, con la poblacin
usuaria o usuaria potencial. Uno de ellos fue auspiciado por Mdicos sin Fron-
teras11 y el otro se realiz en el marco del proyecto INOPAL III12 . Ambos dan
constancia de problemas de incomprensin e incomunicacin entre los pro-
veedores de salud y la poblacin. Adems, se advierten comportamientos bas-
tante difundidos de mezclar eclcticamente las terapias asociadas a uno y otro
sistema y la fuerte creencia de la poblacin en mtodos que han demostrado ser
adecuados a lo largo de su experiencia.
1.1.2.5 La sierra y la selva: particularidades
Las zonas rurales de la sierra y la selva peruanas tienen diferencias marcadas

que resaltan en la literatura y que son particularmente relevantes a nuestro
tema. En el caso de la sierra, se ha estudiado exhaustivamente la racionalidad
de la economa campesina. En el caso de la selva, hay una bibliografa incipien-
te pero sumamente importante que levanta la situacin de las mujeres, especial-
mente en procesos de cambio y turbulencia. Aqu slo podemos hacer una
rpida resea de algunos de los aportes de estas lneas de indagacin.
Un excelente estudio sobre la lgica que emplean las familias campesinas
al distribuir sus escasos recursos es el que realizara Leurssen en el pueblo de
uoa (Puno)13 . La autora analiza la asignacin de recursos de diferente
ndole a las demandas de la vida cotidiana, la inversin en el futuro (escolari-
dad para los hijos) y la resolucin de problemas de salud y analiza, adems, los
procesos de decisin sobre gastos relacionados con la salud de diversos miem-
bros de la familia. Los campesinos asumen que todo tratamiento, sea en los
11 Mendoza Canales, Gledy. El manejo de la salud en los sistemas mdicos tradicional y profesional en
las provincias de Acobamba y Angaraes, departamento de Huancavelica, Mdicos sin Fronteras,
1997.
12 Altobelli, Laura y Federico Len. Cambio en las percepciones de la comunidad sobre los servicios de
salud reproductiva y reduccin de la necesidad insatisfecha de estos servicios en la sierra del Per,
INOPAL III / Consejo de Poblacin, 1998.
13 Leurssen, J. Susan. Illness and household reproduction in a highly monetized rural economy. A case
from the Southern Peruvian Highlands, Journal of Anthropological Research, Vol, 49, pp. 255-81,
1993.

establecimientos de salud o mediante curanderos y otros especialistas comuna-
les, tendr un costo monetario.
Los ingresos y bienes deben servir primordialmente para asegurar la con-
tinuidad de la unidad domstica. Las implicancias de este principio varan de
acuerdo al estrato socioeconmico al que se pertenece. Frente a muchos pro-
blemas de salud, los campesinos ms pobres no ven otra salida que la muerte
inevitable. Entretanto, las familias del estrato de mayores ingresos acuden a los
servicios de salud y compran medicamentos.
Las enfermedades que comprometen la capacidad para trabajar de algn
integrante del hogar son las primeras que se atienden, siempre bajo la lgica de
proteger la sobrevivencia del conjunto. Uno de los patrones de comportamien-
to que la autora identifica es tratar a medias: se cumple con una parte de la
terapia hasta el momento que la vida o la capacidad laboral del familiar parecen
haber superado el riesgo. Eso puede conducir a truncar lo que el sistema de
salud considera un tratamiento completo.
El resultado de la aplicacin de estos principios y lgicas es el predominio
entre los residentes de uoa de estados de salud y nutricin inferiores, que se
vuelven prcticamente crnicos. Irnicamente, la actitud de esta poblacin
frente al cuidado de la salud termina negando el fin ms buscado por ellos
mismos el florecimiento de la empresa agropecuaria familiar- debido a la forma
como queda mermada su capacidad para el trabajo fuerte y sostenido.
En lo que respecta a la regin selvtica, un problema persistente son las
uniones y los embarazos precoces. Dradi14 ha escrito sobre el tema en un grupo
nativo y Anderson15 ha hecho una extensa revisin bibliogrfica. Los regme-
nes reproductivos de la poblacin selvtica alientan la procreacin de muchos
hijos, al mismo tiempo que se manejan conocimientos sobre una serie de plan-
tas con supuestas propiedades anticonceptivas.
La selva es tambin una zona de procesos rpidos de cambio socioeconmico
y aculturacin de los grupos nativos. Las mujeres de estos grupos, que suelen ser
llevadas a las ciudades para trabajar como domsticas, viven en situacin de
gran vulnerabilidad.
14 Dradi, Mara Pa. La mujer chayahuita. Un destino de marginacin?, Fundacin Friedrich Ebert,
1987.
15 Anderson, Jeanine. Desde nias: gnero y postergacin en el Per, UNICEF/Consorcio Mujer, 1993.
Los temas sealados cubren una gran variedad de problemticas, que van
desde el significado y la forma de la muerte, hasta la institucionalidad del
sistema de salud que procura prevenirla. En el medio estn los estudios que
analizan la situacin de las mujeres como grupo genrico y como el foco de los
procesos de embarazo, parto y puerperio.
1.2. EL MODELO TERICO
El modelo conceptual que se adopt inicialmente para esta investigacin

contemplaba un conjunto relativamente pequeo de factores, en el mbito
social y cultural, que influiran sobre la muerte materna en las zonas rurales.
(Grfico 1).
La acumulacin de evidencia obtenida durante el estudio oblig a revisar
el modelo conceptual inicial y a ampliar los factores explicativos de la muerte
materna. (Grfico 2).
1.2.1. Las predicciones del modelo
Un modelo terico cumple la funcin de sealar las hiptesis bsicas que

guiarn una determinada investigacin. En el presente caso, el modelo deba
ser capaz de predecir los condicionantes y antecedentes socioeconmicos y
culturales que crean un escenario propicio para que acontezca la muerte ma-
terna. Segn este modelo, los factores de riesgo en el terreno social y
antropolgico se suman a los pertenecientes al campo biomdico, que estn
bien definidos para el caso peruano:
! la alta paridad de la mujer,
! la marcada juventud (menores de 20 aos) o la edad avanzada (mayores
de 35),
! intervalo intergensico de menos de 2 y ms de 4 aos,
! antecedentes de partos difciles.
Algunos de los factores de riesgo indirecto, predominantes en nuestro
pas, son la hipertensin, la anemia, la desnutricin, la malaria, la tuberculosis
y condiciones similares.
El modelo terico que se emple para esta investigacin predice que la
muerte materna ser ms probable toda vez que se cumpla una o ms de las
siguientes condiciones:

GRFICO 1 PREVENCIN/
acceso a recursos familiares SOLUCIN
Recursos
relevantes Valoracin de
a nivel de la mujer por
la comunidad el esposo/compaero y
local familiares directos (padres,
suegros, etc).
Comunicaciones
Cuidado de
Dinero calidad durante el RIESGOS/
Prstamos CRISIS EN
EPP
EL EPP
Medios de
Transporte
Respuesta adecuada frente a una

Medios crisis obttrica
masivos de
comunicacin
Programas
Institucionales Incluida la decisin de
Redes sociales de la mujer ms all provocar un aborto, la
de la familia aportan: consejos, no asistencia a controles
Servicios de apoyo emocional servicios y prenatales, la carga
salud
favores, recursos materiales. excesiva de trabajo
Conocimientos
Proteccin rota
GRFICO 2
Recursos
relevantes Acceso a
recursos
a nivel de
familiares
la comuni-
dad local Valoracin de la
No se puede
mujer por el
acceder a dinero
Comuni- esposo y
caciones familiares
Embarazo
Vergonzozo
Dinero
Prstamos
Medios de No se quiere ceder MUERTE

transporte el control sobre
potencial cadaver
MATERNA
Cuidados de
Medios calidad durante el
masivos de EPP
comunicca-
cin
Programas Respuesta adecuada

Institucio- frente a crisis
obsttrica
nales Redes sociales de
la mujer ms all
Servicios de la familia
de salud Indeci-
sin,
falta de
Conoci- Establecimineto de mdios
mientos salud: convocado muy
tarde. Error/inseguridad
Solucin negada, demasiado

tarda o fallida
Discrepancia en estrategia
de solucin.
Ausencia de recursos
A nivel de la comunidad de residencia de la mujer:
! dificultades de acceso (falta de caminos, ro navegable),
! escasez de recursos pertinentes (dinero, informacin, conocimientos),
! escaso desarrollo de instituciones y proyectos,
! escasa interconexin entre las instituciones existentes, con lo cual cual-
quier establecimiento o programa de salud del lugar no se vincular a un
tejido institucional que lo refuerce y lo respalde.
A nivel de la organizacin social local :
! diferencias notables de situacin social y econmica que interfieren con
los mecanismos de ayuda mutua,
! familia de la mujer perteneciente al sector ms pobre y menos considera-
do de la comunidad,
! familia de la mujer carente de vnculos con individuos o familias con
poder de decisin y recursos,
! familia de la mujer pequea (varios de sus miembros han migrado a otros
lugares, ella es de otro pueblo).
A nivel de la familia y la unidad domstica de la mujer :
! mujer poco valorada por el marido, por los parientes polticos, por su
propia familia y/o por los otros miembros del hogar,
! mujer con carga laboral muy fuerte en la economa familiar,
! mujer que cuenta con poca ayuda para las tareas domsticas.
Los factores considerados tienen que ver esencialmente con los recursos
disponibles en el entorno y con la capacidad del grupo de personas cercanas a
la mujer para organizarse como un equipo eficiente, que toma y ejecuta las
decisiones necesarias para salvarle la vida y, en el mejor de los casos, salvar la
del beb. Esto es lo que, segn nuestro modelo, marca la diferencia entre una
situacin de peligro que se logra solucionar y otra que degenera rpidamente
hacia la muerte
Todos estos factores, confluyendo con los de riesgo biomdico, actan en
conjunto y en procesos muy dinmicos. La investigacin debe dar cuenta de
los patrones de concatenacin y de interaccin de los mltiples elementos
contribuyentes en las situaciones de riesgo y muerte.
1.3. El MARCO METODOLGICO
1.3.1. Estrategia bsica: la investigacin cualitativa
La investigacin cualitativa representa una estrategia metodolgica espe-

cialmente adecuada cuando el problema bajo estudio es complejo y
multidimensional y cuando existen pocos trabajos previos que hayan estable-
cido un mapa del terreno a recorrer. Permite explorar diversas posibilidades y
lograr una primera aproximacin al fenmeno de inters. Para eso, apela sobre
todo a la visin de los propios actores y a los significados que para ellos tiene
el problema bajo estudio.
Otra de las bondades de la investigacin cualitativa que resulta particular-
mente relevante en el presente caso, es su potencial para procurar la mxima
confiabilidad de la informacin que se obtiene, aun a costa de la aparente
precisin y capacidad de prediccin de la investigacin cuantitativa. Las di-
ferencias culturales que contraponen las zonas rurales de inters con el resto del
pas comprometen seriamente la posibilidad de comunicacin libre y sincera
entre la poblacin y los profesionales y promotores urbanos. Usando mtodos
convencionales de investigacin, se corren serios riesgos de error en cualquier
esfuerzo por conocer la realidad.
Estos son algunos de los argumentos en favor de la estrategia metodolgica
adoptada para el presente estudio. Sin embargo, es necesario reconocer los
lmites de las tcnicas cualitativas. Estas no permiten establecer correlaciones
entre variables, ni asignar nmeros y niveles de significacin estadstica a dis-
tintos grados de asociacin entre dos o ms fenmenos. El anlisis requiere la
revisin minuciosa de textos primarios -lo que las personas dicen de s mismas-
y la confrontacin entre evidencias obtenidas de diversas fuentes.
La fuerza de las conclusiones depender esencialmente de la acumulacin
de pruebas parciales. As, si apuntan en una misma direccin los resultados de
entrevistas abiertas, el sentir colectivo expresado en los grupos focales, las
observaciones de quienes visitaron el lugar y los informes de individuos cono-
cedores del mismo, tendremos poderosos motivos para aceptar un hallazgo
como verdadero.
1.3.1.1. La recopilacin, procesamiento y anlisis de la informacin
El trabajo de campo para la presente investigacin se realiz entre los meses

de octubre de 1997 y enero de 1998, y tuvo tres fases:

1) La seleccin de casos de muerte materna ocurridas en los ltimos 12
meses (para reducir los problemas de prdida de la memoria).
2) La reconstruccin de las autopsias verbales mediante entrevistas perso-
nales a una red de actores que estuvieron cerca de la muerte acaecida y
participaron en la secuencia de sucesos que condujeron a la misma.
3) Los estudios de comunidades desde las cuales se pudiera observar el fun-
cionamiento del sistema local de salud. Se quiso contar con la posibili-
dad de analizar los sistemas de referencia-contrarreferencia, derivacin
y resolucin de emergencias, no slo a nivel de los establecimientos de
salud, sino de las diversas instituciones que pudieran aportar recursos
crticos.
En la investigacin se utilizaron bsicamente dos tcnicas :
! autopsias verbales
! estudio de los entornos comunitarios.
El procesamiento de la informacin fue una tarea compartida entre los
equipos locales y el de Lima.
El anlisis de la informacin plante requerimientos muy diferentes en
relacin con las autopsias verbales y los estudios de localidades. Para ambos,
se utilizaron diversas tcnicas.
1.3.1.2. Las autopsias verbales
Las autopsias de casos de muerte materna se hicieron a travs de entre-

vistas semi-estructuradas al grupo de personas que estuvieron cerca a la falle-
cida.
Existieron algunas dificultades en la reconstruccin de autopsias verbales
en la zona de Ayacucho-Huancavelica-Andahuaylas. El rastreo de casos se
hizo en Andahuaylas (las comunidades que rodean la ciudad de Andahuaylas)
y en Huancavelica (la parte colindante con Ayacucho), adems del norte del
departamento de Ayacucho. Sin embargo, en toda esta zona la resistencia a dar
informacin sobre casos de muerte fue marcada, sin duda por razones vincula-
das con la reciente historia de violencia.
Las autopsias verbales que se llegaron a elaborar fueron 30 :
! 7 en Puno,
! 4 en Ayacucho,
! 4 en La Libertad,
! 4 en Chavn,
! 6 en San Martn,
! 5 en Ucayali.
Debe sealarse que en Puno el estudio se limit a la zona aymara bajo el

supuesto que la regin quechua tendra bastante parecido con otras de la sierra
sur. En la distribucin de los casos se procur tambin que la selva estuviese ms
representada, por la relativa escasez de informacin sobre la zona, frente a lo
que se conoce de la sierra andina.
Es importante tener en cuenta que las 30 autopsias verbales no constituyen
una muestra representativa del universo de muertes maternas durante el ao
1997, en las zonas donde se realiz el estudio. Esto se debe a la forma en que
fueron ubicadas y al propsito de analizar en detalle las causas, los antecedentes
y las percepciones de la muerte materna, antes que su epidemiologa.
A partir de la informacin de las entrevistas (de tres a diez por caso), de
cada autopsia se generaron los siguientes documentos :
! una hoja de resumen (narracin de los hechos),
! grficos de las redes sociales de las mujeres: en la vida cotidiana, el gru-
po teraputico que acompa el embarazo, durante la crisis y en la
situacin posterior a la muerte,
! un cuadro con la secuencia de las alternativas consideradas, las decisio-
nes adoptadas y las personas que las tomaban,
! un anlisis de los aspectos emocionales presentes en los vnculos sociales
de las mujeres,
! una lista de todos los recursos pertinentes al caso,
! el anlisis biomdico del mismo.
La tcnica de la autopsia verbal permite confrontar distintas versiones de

un mismo proceso, a partir de lo narrado por diferentes personas que a su vez
se relacionan desde ngulos distintos con la difunta. Aparecen en los relatos
diferencias notorias a nivel de detalles, sobre todo los relacionados con los
movimientos de los informantes mientras cumplan diferentes tareas de apoyo.
Evidentemente, quienes participaron en el drama que rode a la muerte vivie-
ron distintas experiencias.
Sin embargo, al referirse a los sucesos principales, las discrepancias fueron
menores de las esperadas. Eso refleja en parte cmo se vive el proceso del duelo.

En los das y semanas despus de la muerte, las personas cercanas hablan entre
s y llegan a una interpretacin oficial y consensual del hecho.
No obstante, en algunos casos encontramos discrepancias importantes en
las narraciones de las muertes, aun varios meses despus del hecho. Cuando
sto ocurre, lo usual es que los familiares se ubican en un lado y los proveedores
de salud en el otro. Por lo general, los proveedores no participan del duelo
luego de una muerte materna sucedida en su jurisdiccin. Rara vez asisten a
los velorios y entierros (acontecimientos muy importantes en una comunidad
pequea) .
No hay mecanismos que propicien contactos posteriores entre el personal
de salud y los allegados de la difunta a fin de despejar sus preocupaciones y a
la vez educar a la comunidad sobre maneras de prevenir muertes similares. La
falta de cierre resulta preocupante. Sugiere que no se llegan a sanar las heridas,
ni se aclaran las dudas sobre la actuacin del establecimiento, la del personal
de salud y la de los familiares.
1.3.1.3. Los entornos comunitarios
Nuestro supuesto fue que existen factores del entorno que aumentan o
reducen los riesgos de la muerte materna. Para establecer cules son estos
factores y evaluar su importancia relativa, se aplicaron algunas tcnicas de
diagnstico rpido en diez comunidades de las zonas bajo estudio.
En el siguiente cuadro se observan las tcnicas de investigacin y fuentes
de informacin empleados para el estudio de los entornos comunitarios :
TCNICA FUENTE
Grupos focales -Mujeres adultas (30-35 aos)

-Hombres adultos
-Jvenes hombres y mujeres
Entrevistas a
Informantes claves -Alcalde o Gobernador
-Director de colegio
-Especialistas en salud del sistema oficial y tradicional
-Otros actores comunitarios
Observacin
-Conversaciones informales
CAPTULO II
Los entornos comunitarios
L os hechos ligados a la reproduccin y, en las situaciones que aqu nos

conciernen, las emergencias obsttricas, tienen lugar en ambientes con-
cretos y especficos. Dichos entornos influyen sobre la probabilidad de que
ocurran diversos percances durante el embarazo, el parto y el puerperio.
La diferencia urbano-rural marca una distincin fundamental para efectos
de explicar muchos fenmenos en el Per, entre ellos la situacin de salud y los
riesgos de enfermedad y muerte. El problema es establecer exactamente qu de
la condicin rural es determinante para el tema que se investiga. Cules son
los aspectos en cuanto a ubicacin, forma de vida en los poblados rurales,
cultura de sus habitantes, o vinculacin con el resto del pas, que aumentan los
riesgos en el embarazo, parto y puerperio, frente a los peligros que se afrontaran
en las zonas urbanas del Per?
El estudio plantea respuestas a estas preguntas a partir de informacin
proveniente de dos fuentes:
! Diagnsticos rpidos de nueve localidades seleccionadas que reflejan la
situacin tpica o comn de las zonas rurales. Este conocimiento nos
permite hacer inferencias acerca de la capacidad de las comunidades
rurales de proteger la salud de sus pobladores y, llegado el caso, solucio-
nar emergencias obsttricas.
! Los datos obtenidos al reconstruir las autopsias verbales, que se refieren
a poblados y entornos donde ocurrieron casos de muerte materna. Estos
datos sealan las combinaciones particulares de circunstancias y ausen-
cias de recursos que contribuyeron a la muerte.
Para seleccionar las localidades para el diagnstico rpido, se priorizaron
cuatro aspectos:
! Altos ndices de pobreza.
! Jerarqua poltica. La mayor parte de las localidades son cabeceras de
distrito.
! Que la poblacin distrital oscilara entre 2,000 y 5,000 habitantes.
! Presencia y jerarqua de un establecimiento de salud. La mayora cuenta
con un centro de salud y slo dos con puestos de salud.
Las nueve localidades seleccionadas fueron :
LOCALIDADES SELECCIONADAS
DEPARTAMENTO PROVINCIA LOCALIDAD

PUNO Moho Conima
Chucuito Queluyo-Arconama
AYACUCHO Vilcashuamn Vischongo
Huanta San Jos de Secce
SIERRA DE LA Sihuas Acobamba
LIBERTAD- CHAVN Otuzco Mache
SAN MARTN San Martn Sauce
Lamas San Miguel del Ro Mayo
UCAYALI Padre Abad Aguayta
Sin haberlo buscado, sino como una consecuencia inesperada del desarro-
llo del trabajo de campo, obtuvimos autopsias verbales de una o ms muertes
maternas en el entorno de seis de las nueve localidades :
! Conima
! Vischongo
! Mache
! Sihuas
! San Miguel del Ro Mayo
! Aguayta
A partir del estudio de las diferentes localidades y de las circunstancias de
los casos de muerte que parecen relacionarse con la situacin de cada lugar, se
hace posible visualizar los recursos que influyen en la probabilidad de la muerte
durante el embarazo, parto y puerperio. Este es el tema central del presente
captulo.

2.1. LOS RECURSOS RELEVANTES EN LOS ENTORNOS
LOCALES
Al examinar los recursos disponibles en las localidades rurales, pobres por

definicin, hay que tener especial cuidado de asegurar que se est tomando en
cuenta toda la gama de recursos que podran llegar a ser relevantes en las
situaciones que nos interesan. Frente a la tendencia usual de imaginar a las
comunidades rurales como homogneamente desprovistas y desamparadas, es
necesario abrirse a la posibilidad de que puedan haber recursos crticos escon-
didos o recursos ubicados en entornos ms amplios a los que se puede acceder
mediante redes sociales o vnculos oficiales.
Algunos recursos -carreteras, telfono, dinero, frmacos- son concretos y
palpables. Otros son invisibles, como la capacidad de concertacin de una
comunidad local, las obligaciones de ayuda mutua entre las personas, las redes
de comunicacin informal y la tradicin de colaboracin entre las instituciones
presentes en la zona. Nuestro registro de recursos relevantes considera elemen-
tos de ambos tipos a nivel de las unidades domsticas, la comunidad y sus
instituciones, y el sistema de salud.
Recursos a nivel de la unidad domstica :

! Animales, tierra, productos agrcolas que pueden convertirse rpidamente
en dinero en efectivo.
! Dinero en efectivo: ahorros o ingresos.
! Acceso al crdito, formal e informal (el fiado).
! Medios de transporte propios (caballo, canoa, bicicleta, triciclo, carreti-
lla).
! Conocimientos sobre el proceso del embarazo, parto, puerperio y sobre
el manejo de la salud en general.
! Redes personales que hacen posible el acceso a cualquiera de los recur-
sos anteriores.
Recursos a nivel de la comunidad local :

! Carreteras o vas de acceso rpido.
! Medios de transporte.
! Medios de comunicacin: telfono, radiotelfono, altoparlante, sistema
de avisos a viva voz.
! Prcticas de realizar colectas de fondos para auxiliar a los miembros de la
comunidad.
! Conocimientos tradicionales (sabidura) para las emergencias y el cui-
dado de la salud.
Recursos a nivel del tejido institucional local :

! Fondos y facilidades que ofrece el gobierno municipal.
! Fondos y facilidades que ofrecen las organizaciones comunitarias.
! Ayudas de algunos centros de trabajo a sus empleados y familiares.
! Informacin que manejan e intercambian las instituciones locales.
! Seguimiento coordinado a la gestante y su familia.
! Aval respecto a la situacin y capacidad econmica de la familia de la
gestante.
! Capacidad de persuasin frente a actores externos que manejan recursos
importantes.
Recursos a nivel del sistema de salud :

! Presencia de un establecimiento de salud en el entorno: su complejidad,
personal y nivel de equipamiento, disponibilidad para atender a los usua-
rios.
! Medios de transporte y comunicacin del establecimiento de salud.
! Presencia de agentes comunitarios de salud.
! Coordinacin y consistencia entre lo ofrecido por el establecimiento de
salud y por los agentes comunitarios.
! Disponibilidad de medicamentos.
! Conocimiento sobre hierbas y frmacos, que permita un uso adecuado
de los mismos.
En un momento u otro, todos estos recursos se volvieron importantes en

los casos de muerte materna que se estudiaron a nivel de autopsias verbales. La
importancia relativa de diferentes tipos de recursos era, indudablemente, muy
variable. A continuacin, examinamos detalladamente el rol que jugaron algu-
nos de los recursos ms crticos.1
1 Los recursos del sistema de salud, oficial o comunitario, son vistos en el captulo 6.

2.1.1. Recursos a nivel de la unidad domstica
Frente a una emergencia obsttrica, el problema central para el grupo

familiar es la obtencin rpida de dinero en efectivo. El dinero es el recurso
clave para que la familia pueda :
! conseguir los medios de transporte necesarios para los traslados de la
paciente,
! comprar medicamentos y elementos como suero y sangre,
! pagar la atencin mdica,
! asegurar el acompaamiento de la paciente por algn familiar, lo cual
podra implicar gastos de transporte, alojamiento y alimentacin en un
lugar fuera de la localidad.
Entretanto, el dinero en efectivo es uno de los recursos ms escasos en una
comunidad rural, especialmente donde la economa local es casi exclusivamen-
te agrcola o agropecuaria. Dice una mujer de San Miguel del Ro Mayo (San
Martn):
Toda la gente somos pobres en San Miguel. Slo cuando cosechamos

nuestros productos por decir, nuestro maz, nuestro algodn, nuestro frejol,
ah todava la gente tenemos algo que vender, algo que comer en nuestro
hogar. Pero cuando no es estos tiempos, estamos pobres.
Sin embargo, no todos los casos de muerte materna pertenecen a familias

igualmente pobres. Algunos, efectivamente, reflejan situaciones de extrema
pobreza pero en otros casos por ejemplo, de familias ganaderas o familias
donde alguien tena un trabajo asalariado no fue el bajo nivel de ingreso lo
que result determinante al momento de la emergencia. Fue, ms bien, la
posibilidad que hubo o no de tener en las manos, en ese momento, una can-
tidad fuerte de dinero en efectivo.
Qu significa cantidad fuerte de dinero en efectivo en esta situacin? En
casi todos los lugares y casi todos los casos, el dinero que se requera era una cifra
considerable, aun en relacin con la economa de una familia urbana. En varios
de los casos, la suma de los desembolsos requeridos llegaba al equivalente del
precio de venta de una res; es decir, el bien de mayor valor que podra poseer
una familia campesina.
Evidentemente no se puede vender una res en minutos u horas. La respues-
ta de la mayora de las familias era tratar de reunir el dinero de mltiples fuentes,
entre vecinos y familiares, apelando a su sentido de obligacin moral o recu-
rriendo al fiado. Es as que algunas familias, despus de la muerte, cargan con
onerosas deudas por concepto del tratamiento de su pariente y/o sufren mermas
en su escaso capital. La economa familiar queda en una situacin an ms
precaria que antes y en menor capacidad para enfrentar la prxima emergencia
de salud (u otra, que nunca faltan).
En ningn caso se observ que los establecimientos de salud tuvieran
sistemas organizados para extender crdito a los usuarios en el trance de una
emergencia obsttrica. O se exoneraba a la familia de por lo menos una parte
de los gastos o la familia tena que pagar al cash. El crdito se tena que
conseguir en algn otro lado: en una farmacia particular, en una tienda, de un
prestamista local o en el pueblo o ciudad ms cercana.
Llama la atencin la total ausencia -o casi total, salvo el mnimo papel que
juega el IPSS- de sistemas formales de seguros y crdito al alcance de las familias
rurales en riesgo de experimentar emergencias de salud. La importancia poten-
cial de sistemas de seguros de la salud en las zonas rurales del pas se comprueba
en el inters que suscitaba, en todas las localidades de nuestro estudio, la nueva
figura del Seguro Escolar. Evidentemente, el crdito y los seguros responden a
una necesidad enraizada en la lgica misma de una economa rural, con ciclos
de inversin y pocas de cosecha y venta de productos. Los seguros de salud
son, a fin de cuentas, el mecanismo que utilizan las familias urbanas ms pu-
dientes para afrontar emergencias de esta naturaleza.
En las muertes que dieron lugar a las autopsias verbales, no hubo ocasiones
en que un/a agente comunitario/a de salud (por ejemplo, una partera) dejara
de atender a una paciente por falta de capacidad de pago de la familia. En
cambio, s hubo casos en que un establecimiento de salud neg tal atencin sin
el anticipo correspondiente o sin tener una garanta que la familia pagara casi
inmediatamente despus.
Los establecimientos de salud tienen la potestad para clasificar a un por-
centaje de sus usuarios en la categora de indigentes y atenderlos gratuitamen-
te. Por lo general se requiere que estos sean casos extremos y patentes de
verdadera miseria. Nuestra evidencia sugiere que los establecimientos actan
sin tomar en consideracin el hecho que aun cuando una familia no puede
ser calificada en trminos generales como indigente puede muy bien ocurrir

que en el momento de la emergencia s califique como imposibilitada de asumir
los pagos en efectivo.
Un elemento adicional que incrementa las dificultades de los estableci-
mientos de salud para determinar la verdadera capacidad econmica de las
familias que reciben su atencin, es la lgica que stas emplean para disponer
de sus recursos. Un valor supremo para una familia rural que se maneja en una
economa de riesgo, precaria e impredecible es protegerse contra el peligro
de catstrofes econmicas, que podran aniquilar la viabilidad misma de la
unidad domstica. Es desde este punto de vista que hay que interpretar la
resistencia de las familias a vender animales grandes (reses, caballos) y aun
animales de un valor algo menor (carneros, chivos, patos y aun gallinas).
A veces, en las condiciones de pobreza rural, es necesario sacrificar la vida
de un miembro de la familia en aras de asegurar la continuacin del resto. Las
familias deben tomar decisiones difciles entre dedicar sus recursos a tratar de
salvar a la madre de familia (o una hija) o destinarlos a otras necesidades
apremiantes, como la alimentacin, educacin y salud de los otros. En varios
de nuestros casos las propias mujeres, en su lecho de muerte, daban indicacio-
nes a sus familiares en sentido de guardar sus recursos para otros fines.
Al mismo tiempo la familia rural enfrenta el dilema de tener que proteger
su capacidad para financiar el velorio y el entierro de su muerta, en el caso que
el intento de salvarla fracasara. Se hacen gastos considerables para despedir a
las mujeres. Los costos estimados para el velorio y entierro en uno de los casos
analizados llegaron a S/. 1,500. Incluso, las cifras que se recogieron subestiman
el gasto real, puesto que la familia recibe muchas contribuciones en especie de
todos los parientes que asisten a los ritos finales, a veces de autoridades e
instituciones, y de vecinos en la localidad.
Las decisiones que toman los familiares, entre gastar en el intento de cu-
racin y gastar en una despedida digna, son motivo de perplejidad para muchos
de los proveedores de salud. Ellos generalmente no asisten a los entierros de las
mujeres y no perciben las muchas funciones que cumplen estos eventos. Exis-
ten diferencias culturales que impiden comprender la importancia del buen
entierro para la gente local.
La informacin que maneja la familia sobre la paciente y su proceso de
embarazo es otro recurso importante a nivel de las unidades domsticas. El
patrn comn es que la gestante acuda a sus controles prenatales con un/a
familiar que la acompaa en la ruta, pero sin que esa persona ingrese al con-
sultorio, ni que escuche el informe que recibe sobre su embarazo (o proceso de
puerperio). Eso significa que, para los familiares, la propia gestante es la nica
fuente de informacin sobre los consejos que ha recibido. Si no lo entendi
bien, o no es capaz de transmitirlo, los parientes pueden no manejar una parte
del conocimiento sobre su estado de salud, lo que se vuelve crtico al momento
de una emergencia.
2.1.2. Recursos a nivel de la comunidad local
A nivel de las comunidades locales, el recurso que -en los casos de emer-
gencias obsttricas- resulta ms crtico, es todo lo relacionado con el transporte.
Es obvia tanto la escasez actual como la importancia potencial de carreteras y
caminos carrozables de todo tipo y tamao. Habiendo caminos, hay que contar
con los vehculos y los servicios de transporte que vuelvan real la posibilidad
que llegue oportunamente el personal de salud, el envo de un mensaje o
medicamento, o, eventualmente, la evacuacin de la paciente.
En teora, los establecimientos de salud cuentan con algn medio de
movilizacin, que puede ser una bicicleta, motocicleta, carro o camioneta
acondicionada como ambulancia, o una ambulancia propiamente. Sin embar-
go, en las autopsias verbales hay situaciones en las que el vehculo del estable-
cimiento no estaba disponible por tener fallas mecnicas o por falta de combus-
tible en el lugar. En algunas ocasiones, ni el vehculo ni el personal estaba
presente, debido a campaas de visita domiciliaria o de vacunacin.
La descripcin que se elabor sobre las rutas y medios de transporte en el
entorno de Conima, departamento de Puno, sirve para ilustrar el tipo de con-
diciones que se enfrentan en innumerables localidades rurales en el Per:
Si se produce una emergencia en un casero o en el campo, la

paciente tiene que llegar hasta la carretera. Este traslado general-
mente se hace en triciclo o en motocicleta; otras veces se hace a
pie, tal vez cargando a la mujer en una frazada o aun en la espalda.
Los traslados de este tipo, atravesando la puna y los campos, no
pueden hacerse de noche, sino que se tiene que esperar la primera
luz del alba para evitar los peligros nocturnos (animales, cadas) y
lograr orientarse.

La referencia principal para la evacuacin de pacientes desde
los poblados mayores es la carretera que, siguiendo el contorno del
lago Titicaca, une en cadena a Moho, Conima, Tilali (uno de
varios puestos de salud del mbito), la frontera con Bolivia y, al
otro lado, el hospital de Escoma. Se tiene un convenio con ese
hospital boliviano ya que el tiempo de Tilali a Escoma cinco
horas es menor que el que toma llegar de Tilali a Moho o
Huancan.
De Tilali a Conima son dos horas en bus pero slo hay dos
veces por semana. De modo similar, son dos horas de viaje en
mnibus de Conima a Moho, pero stos slo van los martes y
jueves. De Moho a Huancan, sede del hospital regional, hay un
servicio de mnibus diario, dos o tres veces al da.
Los casos ms graves tienen que ser transferidos de Huancan

hasta Juliaca, lo cual requiere otra hora ms de viaje en ambulancia
o carro. Fuera de los escasos mnibus de ruta, se puede contratar
una movilidad particular. El costo de esta alternativa, de Conima
hacia Huancan o hacia Escoma es de alrededor de S/. 80 a S/.100.
No existe la posibilidad de evacuacin en avioneta o helicp-

tero. Tampoco recogimos referencias acerca de fondos municipales
o mecanismos como colectas pblicas para ayudar a afrontar los
gastos del traslado o de la atencin mdica de personas especial-
mente necesitadas.
Por otra parte, la simple existencia de un medio de transporte en la loca-

lidad no es garanta que estar disponible en un caso de emergencia obsttrica,
como se sugiere en un comentario sobre la conducta de los dueos de botes en
la zona de Aguayta:
La gran mayora, como ahora estn en (la cosecha de) el pltano, llegan
cargados con el pltano y no hay un espacio para que te pueden traer. Por
seguridad, porque a veces cuando viene muy cargado el bote puede voltear.
Por seguridad ya no te recogen. (Hay que) esperar otro bote que venga, por
suerte no? Si es que viene otro bote es suerte.
En tales condiciones, llama la atencin la fortaleza de las mujeres que son

transportadas como sea y en lo que sea. En pleno trabajo de parto, en medio
de un proceso de infeccin o hemorragia, se les debe subir a una improvisada
camilla o en una frazada, cargndolas entre dos, en una carretilla, o en la
espalda de un familiar. Hay casos donde el nico medio de transporte dispo-
nible para las mujeres son sus propios pies.
El telfono es otro de los recursos de la comunidad local cuya importancia
potencial es grande en cualquier situacin de emergencia. No obstante, en
nuestro estudio, el telfono no aparece en caso alguno como un medio utilizado
por las familias para pedir auxilio. Este hecho es difcil de entender.
Crecientemente, en las localidades rurales del pas, se van instalando sistemas
de telfono comunitario e incluso (como en Mache) cabinas de telfono p-
blico. Adems, algunas instituciones locales, tiendas y comercios poseen lnea
telefnica. Las nueve localidades estudiadas mediante el diagnstico rpido
tenan este tipo de dotacin de comunicaciones telefnicas, con unas cuantas
lneas disponibles.
En la mayora de los casos de muerte, entonces, existan telfonos en el
lugar donde se produca la muerte y/o en el rosario de lugares que las mujeres y
sus familiares iban tocando en el recorrido que hacan en busca de ayuda. La
explicacin del no uso, entonces, puede hallarse en dos condiciones adicionales:
! Podan haber habido impedimentos de orden social y cultural. Los tel-
fonos comunitarios dejan de atender despus de cierta hora de la noche.
No es fcil que una familia cualquiera tenga la fuerza para ubicar y le-
vantar al responsable, que, teniendo un cargo pblico y un sueldo men-
sual, bien puede pertenecer a la lite local. Tampoco cualquier familia
se atrevera a despertar a otra pudiente, que posee telfono en su nego-
cio o domicilio, para pedir prestado el aparato. Es ms; el uso del telfo-
no, en estas circunstancias, es una pauta urbana que probablemente no
muchos campesinos pobres comparten.
! No haba quin recepcione la llamada, y que a su vez estuviera apto para
tomar una decisin y ejecutar u ordenar la respuesta pertinente (mandar
auxilio, dar consejos, disponer la aplicacin de un medicamento, trans-

mitir el mensaje a un establecimiento de salud). En uno de los casos de
muerte, por ejemplo, fracas el intento de pedir auxilio por medio de
una nota escrita al jefe de un centro de salud porque la nota no llevaba
la firma de la enfermera que estaba en el lugar de los hechos.
Resulta notable que en las autopsias verbales tampoco existan referencias

al uso de sistemas de radio y radiotelfono para comunicar el primer aviso sobre
la emergencia. En un par de casos, se aprovech el vnculo de radio entre
establecimientos de salud para pedir auxilio a un establecimiento de mayor
jerarqua o coordinar la estrategia de evacuacin. Ms all de las instituciones,
la posesin de un radio o radiotelfono es, como el telfono o un vehculo
particular, prerrogativa de las pocas familias dominantes en las comunidades
rurales. La discriminacin social, entonces, influye en la falta de acceso de la
generalidad de familias a los medios rpidos de comunicacin.
En ausencia de otra tecnologa, el aviso sobre los casos de emergencia es
cara a cara, a viva voz. En muchos de los casos, esto redunda en el clsico
telfono malogrado y, como resultado, el establecimiento o proveedor de
salud no recibe orientaciones importantes antes de salir en auxilio de la perso-
na. En varios de los casos de muerte materna, el personal acudi sin los
implementos y medicamentos ms apropiados. Cada punto en la transmisin
es, adems, tiempo perdido.
Un tercer rubro de recursos comunales que resulta importante para la
prevencin de la muerte materna son los medios masivos de comunicacin, tal
como se presentan en las zonas rurales del Per.
Los medios masivos podran servir como canales para la difusin de cono-
cimientos de salud, para mensajes de mercadeo social dirigidos a promover
comportamientos como la asistencia al control prenatal. En el marco de este
estudio es poco lo que pudimos saber sobre la existencia de tales contenidos.
En cambio si pudimos constatar la existencia o no de los canales que seran
necesarios para un esfuerzo de educacin a la comunidad va los medios masi-
vos de comunicacin.
A las capitales de distrito como las visitadas para el diagnstico rpido,
llegan, con una frecuencia variable, los peridicos y revistas nacionales, envia-
dos desde la ciudad dominante del entorno que cuenta con conexin area con
Lima. Algunos poblados mantienen un pequeo peridico, cuyas pginas sue-
len llenarse con avisos publicitarios de los negocios del lugar. Sin embargo, la
mayora de los pobladores no puede leer, no tiene tiempo para hacerlo, o no
tiene suficiente economa para comprar peridicos.
En este contexto, la radio es el medio de comunicacin ms difundido y
la televisin el ms valorado. En casi todos los lugares se recibe la seal de las
radioemisoras nacionales y regionales ms potentes. Casi todas las familias
tienen acceso a un aparato de radio. En diversos lugares existe una emisora
local que se especializa en noticias sobre accidentes y defunciones, la poltica
y las actividades de personajes notables de la regin.
Respecto a la televisin, ltimamente se ha vuelto una funcin importante
de los municipios rurales dotarse de una repetidora o antena parablica, permi-
tiendo la entrada de uno, dos o tres canales nacionales de televisin por lo
menos durante algunas horas del da. El acceso a la televisin es desigual: las
familias pudientes tienen su propia antena mientras que la mayora de pobla-
dores, sin capacidad para comprar un televisor y el generador o batera que
puede requerir, ve televisin en un bar, una tienda, o en una casa vecina. A
juzgar por nuestras observaciones, los programas ms motivadores son las no-
ticias nacionales y las telenovelas.
Agregado a los medios masivos anteriores, algunas localidades rurales cuen-
tan con sistemas artesanales de difusin. Encontramos uno en San Miguel del
Ro Mayo:
En San Miguel del Ro Mayo: existe un altoparlante en el poblado

que transmite noticias locales. El encargado es un agricultor que
trabaja su chacra con su esposa e hijos y, luego de eso, en la tarde se
dedica a la difusin de algunos programas. Las instituciones le
proporcionan avisos sobre sus actividades y l los propala; por ejemplo,
en el caso del puesto de salud, se le pide anunciar las campaas de
vacunacin y despistaje de cncer del cuello uterino.
Siendo tal la oferta de medios de comunicacin y tal la demanda de con-

tenidos que manifiesta la poblacin rural, cabe la pregunta sobre maneras de
aumentar su relevancia en la prevencin de la salud. Los altoparlantes, que
generalmente estn bajo el control de los gobiernos municipales, asumen im-
portancia en las situaciones de emergencia cuando se quiere pedir la colabo-
racin econmica de los vecinos a travs de una colecta o maratn (ver
acpite siguiente). Algunas organizaciones no gubernamentales por ejemplo,

INDES con sede en Trujillo, cuyo programa es escuchado en Macheauspi-
cian proyectos radiales de educacin en salud.
2.1.3. Recursos a nivel del tejido institucional local
El tejido institucional local las redes que vinculan a una institucin u

organizacin con otras podra jugar distintos roles en la prevencin de la
muerte materna, as como de otras emergencias de salud. En general, la situa-
cin que mejor garantiza una respuesta rpida y eficaz de la comunidad sera
una en que se cuente con la presencia de un nmero relativamente grande de
instituciones y organizaciones comunitarias interconectadas por innumerables
relaciones que, adems, sean variadas en su tipo y contenido. No necesaria-
mente tendran que ser relaciones de permanente y estrecha colaboracin;
basta que sean canales de comunicacin y transmisin de informacin.
Frente a este ideal, los diagnsticos de las nueve localidades rurales que
fueron enfocadas en el estudio, arrojaron cuadros que reflejan cierto dficit en
lo que se refiere a la presencia de instituciones, una dbil capacidad de
concertacin, y diversas barreras que impiden la ejecucin de acciones coordi-
nadas. La descripcin que se elabor de San Miguel del Ro Mayo da idea de
estas situaciones:
San Miguel tiene un alcalde delegado y un teniente goberna-

dor. La teniente gobernadora es en estos momentos una mujer que
es a su vez partera. Hay un juzgado de paz. Existe un comit de
desarrollo comunal al que se quiere dar ms vida y un comit pro
puente peatonal. El objetivo de este ltimo un antiguo anhelo de
los pobladores de la zona- es la construccin de un puente sobre el
Ro Mayo que permitira que la gente y los productos salgan a
Tarapoto sin tener que pagar por cruzar el ro en canoa. El puente
garantizara la posibilidad de salir de noche y cuando el ro est
subido.
Antes que la participacin vecinal, el factor determinante para

que esta obra se realice parecera ser el xito que se tiene con las
solicitudes presentadas a FONCODES, al gobierno provincial y al
gobierno regional. Lo mismo puede decirse de otros proyectos tales
como la recuperacin del sistema de agua potable y luz elctrica.
Las autoridades, especialmente el alcalde, se ven forzadas a dedicar
cantidades considerables de energa y tiempo siguiendo las gestio-
nes en Tabalosos y Tarapoto.
Hay un centro de educacin inicial al que asisten 45 nios de

4 a 5 aos, un centro de educacin primaria y un colegio secun-
dario estatal. Entre los adultos, especialmente entre las mujeres, la
tasa de analfabetismo es elevada.
Existe un comit de Vaso de Leche, cuatro clubes de madres y

cinco clubes deportivos. El pueblo cuenta con una comunidad
cristiana de base y, adems, hay una iglesia evanglica y otro grupo
protestante. No se registra la presencia de ONGs con sede en el
lugar pero tanto CEDISA como PRODEMU, ONGs con sede en
Tarapoto, han llevado a cabo proyectos. En un caso, se trata de un
programa de infraestructura y apoyo agrcola y, en el otro, de capa-
citacin en salud y derechos de la mujer.
Los informes recogidos dan cuenta de un notable nivel de

coordinacin y cooperacin bilateral entre algunas de las institu-
ciones (por ejemplo, el puesto de salud con los colegios y los clubes
de madres). Sin embargo, discrepan respecto al nivel de participa-
cin que existe por parte de la poblacin o entre sta y sus auto-
ridades. El alcalde convoca al pueblo con frecuencia para discutir
los asuntos locales en asambleas y reuniones, pero no logra instilar
la sensacin de cambio y dinamismo. Por su parte, la teniente
gobernadora plantea su papel primordialmente en trminos de fis-
calizacin de las instituciones y de los servicios locales. As, hace
visitas frecuentes al puesto de salud, los colegios y los clubes de
madres.

Para los casos de emergencias obsttricas, algunos de los recursos ms im-
portantes que dependen de la red interinstitucional local son las ayudas eco-
nmicas que aportan las instituciones y organizaciones de la localidad donde
vive la familia de la fallecida. En varias de las autopsias verbales, tales ayudas
econmicas fueron significativas. Se trata, en algunos casos, de pequeos
fondos que rene un club de madres o comit de Vaso de Leche para auxiliar
a una de sus miembros, o un grupo religioso para una de los suyos. En otras
ocasiones, hay ayudas de mayor monto que pone la empresa o institucin
empleadora de la mujer o su esposo o conviviente.
Las ayudas ms contundentes, por lo menos en teora, se asocian a los
gobiernos municipales y provienen de dos fuentes:
! Por un lado hay un fondo que el municipio designa para asistencia, en
casos individuales, de necesidad excepcional de la poblacin. Al pare-
cer, se puede acceder a dicho fondo muy rpidamente, bajo una solicitud
a la alcalda. Sin embargo, en los casos recopilados esta fuente de ayuda
no figura, excepto como posibilidad o en la forma de una gestin inicia-
da.
! La segunda fuente de ayuda es an ms terica, aunque los entrevistados
dan fe de su realidad. Son las maratones o colectas que los municipios
organizan para reunir las contribuciones. Aunque se reporta la existen-
cia de este mecanismo en la mayora de localidades, la eficacia queda en
duda y los montos que se renen son pequeos. Evidentemente, a ms
pobre la comunidad en su conjunto, menos se puede esperar de este tipo
de contribucin voluntaria.
Los alcaldes y los municipios aparecen ms claramente cuando se trata de

colaborar con el entierro. Antes que la falta de capacidad o de voluntad para
ayudar en el proceso de la crisis misma, esta situacin parece responder a la
lentitud de los mecanismos de recoleccin de fondos de emergencia por inter-
medio de los gobiernos locales. El velorio, a diferencia de la emergencia, da
algunos das o en todo caso, algunas horas- de aviso. He ah un punto para
trabajar en la visualizacin de sistemas ms eficaces de canalizacin de aportes
econmicos hacia familias que no pueden cubrir los gastos de una emergencia
obsttrica.
Adems del manejo de fondos, los gobiernos locales y el tejido de organi-
zaciones que se agrupan en su alrededor tienen otras funciones de potencial
importancia en casos de emergencias de salud; particularmente, se trata de
funciones referidas a la informacin. En algunas de las autopsias verbales se
aprecia cmo las organizaciones, especialmente las de mujeres, dan consejos a
sus integrantes y de alguna manera vigilan su estado de salud.
Estas capacidades de la red de organizaciones e instituciones locales se ven
seriamente mermadas en los lugares del pas que viven un proceso de recons-
truccin y recomposicin luego de la violencia que dur varios aos y desarti-
cul a numerosos poblados rurales, fsica, social y culturalmente. En nuestro
estudio, Aguayta y Vischongo fueron las dos localidades que mostraron fuer-
temente los signos de la turbulencia que acompaa este proceso.
La turbulencia ha tenido el efecto de atraer un buen nmero de institu-
ciones pblicas y privadas, a veces con proyectos contradictorios entre s. Las
instituciones de gobierno local estn abocadas a la reconstruccin de infraes-
tructura y a la continuacin de las actividades de autodefensa. Hay una secuela
de desconfianza que impide la aceptacin de nuevas propuestas que vienen de
afuera. Hay, tambin, desestructuracin de canales de comunicacin entre
actores locales. En Vischongo, se observa un conflicto entre las autoridades
comunales tradicionales hombres mayores- y los jvenes varones que, huyen-
do de la guerra, pasaron sus aos formativos en Lima u otro centro urbano y
que vuelven con nuevas concepciones del desarrollo. Este contexto ayuda a
explicar por qu las autopsias verbales recogidas en los alrededores de Aguayta
y Vischongo reflejan la casi nula participacin del tejido de organizaciones de
la localidad en las emergencias obsttricas y en los velorios y entierros.
2.1.4. La insercin de los establecimientos de salud en el tejido de

instituciones locales
Cmo se ubican los establecimientos de salud en el tejido de instituciones

y organizaciones locales y qu importancia tiene eso para la resolucin de
emergencias obsttricas? En general, los establecimientos suelen establecer
relaciones formales con instituciones como la alcalda, los directores de los
colegios, las oficinas y funcionarios representantes de entidades tales como el
Ministerio de Agricultura, FONCODES y otras que pueden haber en la loca-
lidad.
Los informes recogidos en el diagnstico rpido permiten contar con el
siguiente retrato del sector salud en la provincia de Sihuas, donde se comple-

ment la informacin de la capital de provincia con informacin del distrito de
Acobamba:
Sihuas cuenta con un hospital de apoyo que pertenece a la

UTES No. 7 de Pomabamba. Adicionalmente, hay dos centros de
salud que estn ubicados en las afueras de la ciudad, en los distritos
de Huayobamba y Quiches. En el hospital hay mdicos, obstetrices,
enfermeras y dentista. Cuenta con una sala de partos que atiende
las 24 horas del da, y el parto es totalmente gratuito. Tiene adems
un laboratorio para exmenes auxiliares de sangre y orina. A las
gestantes se les hace anlisis de orina completa, hematocrito, he-
moglobina y VDRL, adems de los exmenes comunes.
Con equipos integrales, el personal del hospital sale regular-

mente a las comunidades. Se hace una visita casa por casa, reali-
zando consultas, actividades educativas y deteccin de casos de
embarazo.
En los puestos de salud de los caseros se les recomienda a las

gestantes que vayan al establecimiento, usando como incentivo los
alimentos de PANFAR que pueden recibir. Aun as, van ms pro-
fesoras que campesinas.
La tendencia es que las gestantes que viven en el campo visi-

ten el hospital los das sbado para sus controles, combinando el
viaje con la asistencia a la feria semanal. Ellas acuden sobre todo
cuando quieren que se compruebe si el nio est bien colocado o
cuando se alarman por algn percance inusual que se presenta en
el embarazo.
Un alto porcentaje de partos son atendidos por parteras. En

algunos casos la ayudante es la suegra, la mam o el esposo. Hay
tambin mujeres que prefieren atenderse solas. Se encierran en un
cuarto y recin salen cuando nace su hijo.
El hospital ha realizado cursos para parteras comunitarias y

valora su trabajo porque el pueblo lo valora, segn explica el
mdico. Una ONG ha organizado un curso similar pero no han
podido aunar esfuerzos. El personal del hospital percibe que las
coordinaciones reales son escasas y, a pesar de los discursos y las
instancias de encuentro entre las diferentes instituciones del lugar,
cada una tira para su lado. Sin embargo, han habido actividades
exitosas compartidas con el municipio y con la USE.
Un segundo servicio de salud existente en el pueblo de Sihuas

es un botiqun administrado por una congregacin de Hermanas
Misioneras. Est surtido de medicamentos importados. Las herma-
nas ocasionalmente atienden partos pero coordinan muy poco con
el hospital. Adicionalmente, existe un consultorio privado de un
curandero llegado desde Chimbote, a quien la gente llama doc-
tor. Suele tener una gran afluencia de pacientes, a veces ms que
el propio hospital, con el cual tampoco coordina. Adems de re-
cetar plantas medicinales, el doctor aplica ampollas, medicamen-
tos y dextrosas. El costo de la consulta es mayor que en el hospital
de apoyo. Fuera de ste, no hay consultorios particulares de m-
dicos.
En Acobamba hay una posta de salud que ofrece consultas y

medicamentos de primera necesidad. Cuenta con una obstetriz y
una tcnica de enfermera. Realiza curaciones, suturas, consultas
generales, planificacin familiar, control de la gestante y vacuna-
cin.
Las relaciones formales que caracterizan a la mayora de contactos entre

los establecimientos de salud y otras instituciones locales se establecen princi-
palmente alrededor de eventos ceremoniales. Significan, por ejemplo, que el
mdico jefe de un centro de salud o la obstetriz encargada de la jefatura de un
puesto asisten a inauguraciones, asambleas pblicas, celebraciones de las fiestas
cvicas y ocasiones similares. Estas reuniones no dan mayor cabida a un inter-
cambio de informacin fina y continua sobre familias y personas en la comu-
nidad que podran ser de preocupacin.

La institucin que se excepta a la regla comn de contactos meramente
formales con el establecimiento de salud es PRONAA, que entrega donaciones
de alimentos. Los establecimientos de salud generalmente se vinculan y com-
parten actividades con los clubes de madres, quienes a su vez estn recibiendo
un cercano seguimiento por parte de PRONAA. En estos casos, se extiende
un puente entre las dos instituciones que tiene el potencial de canalizar infor-
macin sobre la situacin particular de una gestante y su familia, especialmente
en lo que se refiere a situaciones de desnutricin, pobreza extrema y aislamiento
social.
Aparte de los clubes de madres, las escuelas y (donde existen) colegios de
secundaria, tienen relaciones de trabajo bastante estrechas con los estableci-
mientos de salud en varias de las localidades que fueron vistas a travs del
estudio. Tal vez el mecanismo de extensin a la comunidad ms frecuente en
toda la zona rural sean las charlas en clubes de madres y en las escuelas. As,
la poblacin de San Miguel del Ro Mayo, preocupada por la alta tasa de
embarazo en adolescentes, pide al establecimiento de salud realizar dilogos
con los escolares y colegiales.
En todos los establecimientos de salud se concede importancia a las visitas
domiciliarias. Las campaas de vacunacin, de planificacin familiar, de pre-
vencin de clera y otras enfermedades, han dejado como herencia un hbito
de salidas al campo que probablemente crean oportunidades para contactos
espordicos con autoridades y representantes de organizaciones.
Una de las demandas ms urgentes que plantea el establecimiento de salud
frente al tejido institucional local es contar con su concurso en la elaboracin,
y posterior legitimacin, de una pauta respecto a lo que constituye indigencia.
Cmo identificar los casos de verdadera incapacidad econmica, separndolos
de las familias que, mal que bien, pueden reunir lo necesario para afrontar
emergencias sin que queden en la penuria despus? En principio, la comunidad
conoce cules son las familias ms desamparadas. Sin embargo, no se vio, en
ninguna de las localidades de las autopsias verbales o de los diagnsticos rpi-
dos, un mecanismo de consulta que le sirviera de ayuda al establecimiento de
salud para tomar decisiones sobre la exoneracin de pagos.
2.2. LOS TIPOS DE LUGARES RURALES
No todos los lugares rurales en el Per son iguales. Por el contrario, nuestro
estudio demuestra claramente las grandes diferencias que existen entre un lugar
y otro, en mltiples dimensiones. Las localidades difieren en la relativa protec-
cin que ofrecen frente a potenciales emergencias de salud. Difieren tambin
segn dimensiones ms sociolgicas o antropolgicas que deben, no obstante,
ser accesibles para los proveedores de salud como parte del conocimiento que
ellos manejan sobre los mbitos donde deben trabajar.
Parte significativa del personal de los establecimientos de salud, en las
zonas rurales, rota rpidamente entre diferentes localidades. Un porcentaje
importante de quienes conforman el personal de los establecimientos ms dis-
tantes son Serumistas que, por definicin, permanecen por un tiempo breve.
La rotacin impide que el personal llegue a tener un conocimiento profun-
do sobre el lugar donde les toca servir, creando el riesgo que intenten aplicar
un mismo modelo a todos los mbitos por igual. De esta situacin nace su
necesidad de poder contar con la ayuda de las instituciones y organizaciones
locales como fuentes de informacin detallada sobre las familias y su situacin.
En las situaciones de vida o muerte, los establecimientos de salud compar-
ten el mismo inters de los familiares de poder ubicar rpidamente en el medio
local los recursos relevantes que podran ayudar a evitar un desenlace fatal. Para
eso, merece la pena toda ayuda previa que les podra dotar de un mapa de
posibilidades.
De nuestros resultados emerge una lista de cotejo que registra caractersti-
cas significativas sobre los lugares a fin de permitir que los establecimientos
estn en mejores condiciones para enfrentar emergencias. La lista comprende
siete dimensiones que tendran que conocerse y tomarse en cuenta, para que
los proveedores de salud pudieran considerarse con suficiente informacin sobre
su entorno de trabajo. Estas son :
! El nivel econmico del lugar, incluyendo el rango de variacin estacional
y los flujos de ingresos que se dan. Cundo se dispone de ingreso, de
qu fuente y de qu orden de montos? Qu acceso hay a bienes indus-
triales?
! La diferenciacin interna. Cul es el abanico de desigualdad interna?
Cules son los grupos o segmentos de la poblacin que se diferencian
unos de otros en base a su estilo de vida, su acceso a servicios y su nivel

y hbitos de consumo? Cul es la complejidad social interna: la canti-
dad y variedad de organizaciones (incluidas las empresas de cualquier
escala) e instituciones?
! La densidad social. Cul es el grado de entrecruzamiento de los dife-
rentes individuos, las familias, las organizaciones y las instituciones en la
localidad? Cmo se dan los patrones de interrelacin e interco-
municacin?
! La accesibilidad. Cules son las rutas de acceso, no slo geogrfico sino
tambin social? Cules son las trabas que pueden haber para acceder a
los recursos colectivos y sociales?
! La comunicabilidad. Cules son los medios masivos de comunicacin
en la localidad y cules los de transmisin de informacin? Qu meca-
nismos informales estn presentes?
! La apertura a la innovacin. Qu antecedentes hay que sugieren una
apertura a cambios, nuevas propuestas y proyectos de desarrollo, amplia-
mente concebidos? Cun cerrada y defensiva es la comunidad res-
pecto a sus tradiciones locales, por ejemplo a los roles de varones y mu-
jeres y las relaciones entre los gneros?
! La turbulencia. Qu legado existe de situaciones recientes de violen-
cia y desarticulacin? Cul es la presencia de migraciones laborales,
comerciales o de otro tipo? Qu evidencia hay de situaciones familia-
res que sugieren rupturas y desarticulacin del tejido social?
CAPTULO III
Buscando las causas de las muertes:

las autopsias verbales
E n este captulo se presenta, en forma resumida, la informacin obtenida de

las treinta autopsias verbales que se elaboraron en el estudio. Esto cons-
tituye el primer acercamiento sistemtico a uno de los principales productos de
la investigacin. En tal sentido, el presente captulo hace puente entre el
anterior captulo sobre los contextos rurales en los que se deben manejar los
problemas de salud- y el captulo siguiente, que enfoca a detalle nueve crnicas
de muerte materna del Per rural en el ao 1997.
Anteriormente, la descripcin de los entornos locales sugiri algunos de los
factores que aumentan la probabilidad de emergencias obsttricas y, frente a
esta eventualidad, la probabilidad de muerte de las mujeres involucradas. Pos-
teriormente, el examen detallado de nueve procesos de muerte permitir una
visin de los individuos, sus circunstancias, sus decisiones y acciones, y el modo
de hacer uso de los recursos que el entorno les proporcionaba. En el medio est
el presente captulo, que aporta un anlisis del abanico de los factores y situa-
ciones comprometidas en las muertes e indica las similitudes y diferencias que
se manifestaron en el interior del conjunto de los treinta casos.
3.1. CONTRIBUYENTES POTENCIALES A LAS MUERTES

MATERNAS
Las autopsias verbales pretendan registrar todos los hechos y circunstan-

cias de cada muerte materna que contribuyeron, potencialmente, a este desen-
lace. Evidentemente, para fines de anlisis, se debe hacer una seleccin de los
factores que devienen en los ms sospechosos de haber jugado un papel impor-
tante o aun determinante. La pauta que gua la seleccin es el modelo terico
de la investigacin (Captulo 1) que plantea una serie de predicciones respecto
a las causas de la muerte.
Con esta base, se presenta a continuacin informacin perteneciente a
cinco mbitos prioritarios:
! Datos bsicos sobre las mujeres fallecidas: sus edades, nivel educativo,
ocupacin, carga de trabajo, pertenencia a organizaciones, as como su
vida de pareja y las familias que tenan.
! La situacin de salud de las mujeres y sus historias reproductivas hasta el
ltimo embarazo.
! Los entornos sociales: las redes de apoyo que tenan y sus puntos de
soporte emocional.
! Las circunstancias de las muertes, las causas biomdicas, y la participa-
cin del sistema oficial de salud y del comunitario.
! Los procesos de decisin en el momento de crisis y muerte, a fin de ver
quines y cmo participaron en las decisiones.
3.1.1. Las mujeres que murieron
Las edades de las mujeres fallecidas varan entre 17 y 49 aos :

! 6 : menos 20 aos
! 9 : entre 20 y 29
! 6 : entre 30 y 39
! 9 : ms de 40
El nivel educativo de las mujeres era, en general, bajo, factor que se rela-
ciona con las limitaciones de la oferta educativa en los pueblos rurales del Per.
Slo en cuatro de los 30 casos se pudo comprobar que tenan educacin secun-
daria, completa o incompleta, y en dos casos ms, estudios superiores. Una de
estas dos mujeres haba avanzado hasta el tercer ciclo en la carrera de obste-
tricia en una universidad del interior. Las otras 24 mujeres eran analfabetas o
haban hecho slo algunos aos de primaria.
Su baja escolaridad guarda relacin con el hecho de haber nacido en zonas
rurales especialmente pobres y con su temprano ingreso a la actividad laboral.

En general, eran mujeres que, llegando a la adolescencia, ya tenan fuertes
responsabilidades en su ncleo familiar. Incluso, algunas de ellas ya estaban
unidas y con hijos a los 14 15 aos.
La mitad de las mujeres fallecidas eran agricultoras. Su rutina diaria con-
sista en cuidar y alimentar aves de corral y una serie de animales menores
(chanchos, chivos) y/o llevar a pastorear reses, alpacas, ovejas, burros y caba-
llos. Adems, iban a la chacra de la familia y realizaban todas las tareas asocia-
das a la siembra, el cultivo y la cosecha de productos para la subsistencia familiar
y para la venta en las ferias locales. La mayora comparta estas labores con su
pareja y algunas con hijos mayores, pero en unos pocos casos la mujer sola se
encargaba del manejo de una pequea unidad de produccin agropecuaria.
Las demandas fsicas de este trabajo, especialmente en el embarazo y puer-
perio, son obvias y el tema de las grandes exigencias del trabajo agrcola aso-
ciadas a determinadas estaciones del ao est presente en algunas de las histo-
rias de muerte. Varias de las mujeres estaban apurndose para guardar la cosecha
antes de dar a luz o, en los das anteriores a la crisis, haban hecho caminatas
llevando y trayendo productos. Todas eran mujeres que incluso en largas
distancia se movilizaban a pie, a caballo o en los vehculos precarios e incmo-
dos que circulan por los caminos rurales del pas.
Las fallecidas que no eran agricultoras tenan ocupaciones relacionadas
con la economa agropecuaria rural:
! Cuatro trabajaban en el pequeo comercio: en la tienda de la familia,
un kiosco escolar y la venta de productos en las ferias rurales.
! Dos de las mujeres ms pobres, sin tierra y sin ayuda, se empleaban como
peonas agrcolas, lavaban e hilaban para sus vecinas, y en general reali-
zaban cualquier cachuelo.
! Cuatro cuidaban de su casa. Tenan maridos cuyos ingresos provenan
de un empleo en una entidad estatal o municipal o en una ONG. Perte-
necan, de alguna manera, a la clase media de su pueblo rural.
! Una de las mujeres fallecidas fue una empleada municipal.
! Una pasaba la mayor parte del ao en otro departamento (Madre de
Dios) en una prolongada migracin laboral.
! Otras dos eran trabajadoras del hogar.
! Una mujer que muri era estudiante.
! Finalmente, en el caso de desamparo ms extremo que se rastre, una
mujer era prostituta, enganchada para trabajar en los campamentos
madereros de la selva.
La temtica comn en las historias laborales de estas mujeres es el constan-
te esfuerzo fsico asociado a la vida de todos los das. Incluso las amas de casa
hacan un trabajo fuerte y atendan a varios hijos. Intentamos una clasificacin
gruesa de la carga de trabajo de las 30 mujeres:
! 15 : tenan una carga muy fuerte
! 12 : tenan una carga fuerte
! 15 : carga regular
! 16 : carga relativamente suave (para el medio)
! 12 : no se dispona de informacin.
En ningn caso consta que la carga de trabajo se reduca en el embarazo.
En muchas de las autopsias verbales hay referencias a cmo diferentes personas
les pedan que dejaran de hacer tanto o que no realizaran grandes esfuerzos
durante el embarazo, pero la organizacin de la unidad domstica, y las deman-
das de su economa eran tales, que no era posible poner en prctica este ideal
cultural.
En cambio, s hay referencias al descanso que las mujeres deban tener en
la etapa del puerperio, como parte de las costumbres de los pueblos rurales,
especialmente andinos. No obstante, aqu tambin la realidad dista mucho del
ideal. En la mayora de los casos, las mujeres volvan rpidamente a un rgimen
muy exigente de esfuerzo y responsabilidad en sus unidades domsticas.
Las mujeres fallecidas se caracterizaban por tener una alta participacin en
organizaciones locales, especialmente organizaciones de mujeres (clubes de
madres y comits del programa de Vaso de Leche). Esto parece reflejar un
patrn de bsqueda de apoyo y soporte emocional en otras mujeres. La mitad
de las mujeres fallecidas pertenecan a organizaciones comunales y seis de las
30 haban sido dirigentes. Incluso, algunas lo eran al momento de su muerte.
En trminos generales y con excepciones clamorosas como la prostituta
y la migrante laboral las mujeres que fallecieron no representan situaciones
de aislamiento y marginacin dentro de sus localidades. Fueron mujeres inte-
gradas en grado mayor o menor al tejido social local. Algunas de ellas
fueron mujeres especialmente prominentes, reconocidas por ser colaboradoras
y lderes en diversas iniciativas locales.
En las tres cuartas partes de los casos de muerte exista una pareja que era
el padre de la criatura por nacer, cuya posicin lo obligaba a responsabilizarse
por la madre y el hijo. Respecto a su estado civil, la situacin de las 30 mujeres
era :

! 21 : casadas o conviviendo
! 2 : con unin en proyecto
! 1 : abandonada
! 3 : madres solteras, padres desconocidos
! 3 : embarazo por violacin o contacto fugaz.
Algunas de las uniones eran de muchos aos, de 20 y 25 aos.
En los 23 casos en los que exista una pareja, se pudo conocer algo del
comportamiento de los varones que compartan la responsabilidad del beb. La
mayora de ellos eran agricultores y ganaderos que trabajaban lado a lado con
sus mujeres. Algunos tenan ocupaciones que les daban un ingreso en dinero:
albail, pen, cargador, pequeo comerciante o tendero local. Frecuentemente
ellos combinaban diversos tipos de trabajo asalariado con el trabajo agrcola,
realizando migraciones cuando se presentaba la posibilidad de emplearse por
unos das, semanas o meses. Uno de los maridos era cuidador de un colegio y
otro, el que ms claramente perteneca a la elite de su pueblo rural, era juez de
paz.
La mayora de las mujeres viva en unidades domsticas constituidas por la
familia nuclear: esposa, esposo e hijos. Rara vez hubo algn otro pariente que
viviera bajo el mismo techo aunque casi siempre otros familiares residan cerca.
Las autopsias verbales permiten vislumbrar cmo la vida diaria de las mujeres
fallecidas se desarrollaba en medio de conversaciones breves, visitas, pedidos de
ayuda que iban y venan, y saludos por el camino para intercambiar unas
palabras.
Las suegras tienen una importancia grande en la vida de muchas mujeres
rurales que, al casarse, van a vivir al lado de los familiares del marido y se alejan
de los suyos. Lo ms usual es encontrar que las suegras hayan sido de bastante
apoyo a las mujeres fallecidas en el embarazo, parto y puerperio. De hecho, hay
casos donde la suegra fue la partera.
Un tema explorado ampliamente en el estudio es la toma de decisiones y
el control de recursos a nivel de las familias. En general, los maridos no se
presentan especialmente autoritarios en la vida cotidiana. Por lo menos en un
tercio de las parejas las decisiones diarias parecen haber sido compartidas o
incluso la mujer era la voz dominante.
En general, entonces, en condiciones normales, las mujeres protagonistas
de las autopsias verbales parecen haber organizado sus vidas con bastante au-
tonoma y capacidad de decisin propia. Sin embargo, en diez de los 30 casos,
haba violencia en el hogar: maridos que pegaban a las mujeres o que las
maltrataban cuando se emborrachaban.
En los momentos de crisis que preceden a la muerte de las mujeres, los
maridos y padres se vuelven el centro de la toma de decisiones. Esta situacin
guarda relacin con el control que ejercen los maridos, padres, hermanos e
hijos varones sobre el dinero en las familias rurales. Los hombres tienen ms
facilidad que las mujeres para ganar dinero en efectivo, y tienen mayores po-
sibilidades para conseguir prstamos y ayudas de emergencia a travs de sus
redes con otros hombres. En los momentos de crisis, muchas veces los varones,
prcticamente solos, toman decisiones que son literalmente de vida y muerte
sobre sus mujeres: esposas, convivientes, e hijas.
El nivel de vida de las mujeres fallecidas y de sus familias es ms o menos el
promedio del lugar donde residan, en la mayora de casos. Apelando a criterios
como el nivel aparente de ingreso, las referencias a la casa, los bienes de la familia
y el acceso a comodidades como una radio o televisor, calificamos a :
! 6 : como situaciones de cierta holgura
! 11 : como el promedio
! 7 : situaciones de pobreza
! 5 : extrema pobreza
! 1 : no se pudo calificar.
Relativa holgura en una comunidad rural equivale a pobreza en las zonas
urbanas del Per y, de hecho, algunas de las mujeres conocan vida de priva-
ciones en ambas variantes, urbana y rural. Algunas mujeres de procedencia
rural, que mantenan fuertes lazos con sus pueblos, estaban viviendo en ciuda-
des en el momento de la muerte.
En dos tercios de los 30 casos, se trataba de la primera unin para la mujer

que falleci. En la mitad, era la primera unin para el hombre. El nmero de
hijos (sin contar el del ltimo embarazo) que tenan las mujeres fallecidas vara
de 0 a 101 :
! 7 : primerizas
! 6 : 1 2 hijos
! 7 : 3 4 hijos
1 No se dispone informacin de un caso.

! 4 : 5 6 hijos
! 5 : 7 a 10 hijos
Siete de las mujeres que fallecieron eran primerizas. En el otro extremo,
una mujer muri en el decimotercer parto, con nueve hijos vivos y tres muertos.
Las grandes multparas eran, como se esperara, mujeres mayores y varias de
ellas tenan hijos adultos. En estas situaciones, el embarazo de la abuela fcil-
mente era motivo de vergenza. En un caso de Ucayali, la madre esperaba un
hijo al mismo tiempo que su hija, una adolescente a punto de ser madre soltera
por segunda vez.
3.1.2. Salud y reproduccin
La nutricin de la mayora de mujeres era aparentemente adecuada (siem-

pre tomando como standard el promedio del lugar). Sin embargo, en ocho
casos de los 30, los entrevistados hablan de anemia, constatada en los controles
prenatales, o remarcan la palidez y delgadez extrema de la mujer que falleci.
Hay referencias a antojos o desarreglos en la comida durante el embarazo
que se expresan en dejar de comer, comer poco o eliminar determinados ali-
mentos de la dieta. En algunas familias donde el presupuesto era magro y la
cosecha escasa, las mujeres fallecidas parecan aplicar la norma de la mujer
come al final.
Existe la posibilidad de enfermedades crnicas en no menos de un tercio
de las muertes. Las enfermedades van desde vrices hasta la sospecha de tuber-
culosis, pasando por malaria en el caso de la prostituta de Ucayali. En las
autopsias verbales hay mltiples referencias a dolores de cabeza que pueden
reflejar problemas de presin sangunea, como situaciones de tensin que las
mujeres vivan en medio de la precariedad y las demandas de sus hijos y fami-
liares.
Si consideramos la totalidad de los embarazos anteriores de las treinta
mujeres, dos tercios de ellas haban tenido controles prenatales en un estable-
cimiento de salud en algn momento. Por lo general, en los embarazos ante-
riores haban tenido uno o dos controles, como tambin en los embarazos
asociados a la muerte de las mujeres. Ninguna de las treinta mujeres haba
desarrollado un hbito de controles regulares en sus embarazos. La que estaba
ms cerca a eso era la joven primeriza ayacuchana que haba ido siete veces a
controlarse, muriendo en el parto.
La bsqueda de controles prenatales pareca representar una conducta
bastante oportunista. Las mujeres se hacan un chequeo cuando se presentaba
la ocasin, cuando se convencan de la necesidad de los suplementos alimen-
ticios que ofrecan los establecimientos, cuando tenan una preocupacin es-
pecial debido a un sntoma nuevo que experimentaban, o cuando iban al
puesto de salud por motivos asociados a otros miembros de la familia.
La gran mayora de los partos previos haban sido atendidos por familiares,
parteros y parteras. Slo tres mujeres haban tenido todos sus partos anteriores
en establecimientos de salud. Ellas eran, indudablemente, las ms jvenes y de
menor paridad.
El comportamiento de las mujeres en relacin a los controles prenatales
va de la mano con su comportamiento en la atencin del parto, en el sentido
de aferrarse a prcticas que haban tenido resultados exitosos en el pasado.
Son contadas las que haban empleado diferentes tipos de atencin en los
partos.
Las instancias ms claras de una evolucin en la eleccin de apoyo en el
parto se dieron en la sierra sur, en el contexto puneo y, hasta cierto punto, en
la regin ayacuchana. All, los primeros partos solan ser atendidos por el padre
o suegro, contando con el marido como asistente. Luego, el marido solo asuma
la atencin. La capacidad del marido de atender en forma competente los
partos de su mujer constituye una prueba de la madurez del esposo y de la
solidez de la relacin conyugal.
Resalta, por un lado, la expectativa de dolor y cierto peligro que manejan
las mujeres al enfrentar sus partos y, por el otro lado, la confianza que depositan
en un ncleo de personas que estn alrededor, pendientes del hecho, que
pueden aportar ideas y recursos en caso de cualquier problema. A pesar de la
actitud conservadora que mostraban las mujeres en la eleccin del tipo de
atencin, casi la mitad de las no primerizas haban tenido algunas dificultades
en sus partos anteriores. En general haban sido problemas menores pero tam-
bin hubo situaciones (por ejemplo, de retencin placentaria) que requirieron
atencin de emergencia en un establecimiento de salud.
El tema de la planificacin familiar es importante en las autopsias verbales.
Varios de los maridos entrevistados se lamentaban de no haber evitado el
ltimo embarazo que le cost la vida a su mujer. Sealaban que la pareja tena
planes para adoptar un mtodo de planificacin. De las treinta parejas, siete
haban utilizado algn mtodo de planificacin familiar hasta poco antes del

ltimo embarazo y otras cinco tenan planes definidos para hacerlo despus.
Incluso, estaban en la lista para la AQV.
Las mujeres mayores parecan haber confiado que la menopausia eliminaba
el riesgo de embarazo. Evidentemente, ellas tenan dificultad para identificar
el momento en el cual ya no necesitaban otro tipo de proteccin. Ms all de
la zozobra que el embarazo poda producir en los hijos y otros familiares (incluso
la indiferencia de varios de los maridos), algunas de las mismas mujeres se
resistan a tener a un nuevo hijo en estas condiciones. Quiero morir, quiero
morir, clamaba una de ellas, cuando el parto se tornaba peligroso.
Las situaciones ms agudas aparecen en los abortos provocados. Cinco de
los 30 casos de muerte materna se deben a abortos spticos. Debido a los azares
de la ubicacin y la reconstruccin de las autopsias verbales, todos los casos de
aborto fueron de la selva. No obstante, se recogieron referencias a abortos
provocados en todas las zonas.
Las mujeres de los pueblos rurales de los Andes procuran abortar tomando
venenos (insecticida, productos qumicos) en dosis suficiente para botar al feto
pero no matar a la madre. No siempre se logra el segundo objetivo. Entretanto,
las mujeres selvticas utilizan una serie de hierbas, mates y tcnicas mecnicas.
Hablan de bombillarse, tcnica que una mujer se puede aplicar como lo
haba hecho la prostituta varias veces a lo largo de su vida reproductiva.
A travs de las redes de las mujeres corre abundante informacin sobre
salidas para los casos de embarazos no deseados que ofrecen los dos polos del
sistema de salud. Por un lado estn las comadronas y aborteros que practican
clandestinamente en las zonas ms rurales. Por el otro, los consultorios y
clnicas particulares de las grandes ciudades regionales.
En relacin con el aborto aparece el tema de la poca capacidad de nego-
ciacin de las mujeres frente a sus parejas y el poco control que algunas de ellas
logran ejercer sobre su vida sexual. Las mujeres jvenes que salen embarazadas
sin tener una pareja, por lo menos en perspectiva, sufren censura social. Los
familiares y la misma mujer pueden sentir vergenza y sufrir una prdida de
status en la comunidad.
3.1.3. Las redes de apoyo
Las redes sociales que se tejan alrededor de las mujeres fallecidas consti-
tuan su principal apoyo en la vida diaria, probablemente su principal fuente
de afecto y felicidad, y su primera lnea de defensa en toda situacin de nece-
sidad y emergencia. Aunque sus redes incluan a varias figuras masculinas
especialmente sus padres, hermanos y cuados- queda claro que lo central
fueron los vnculos de las mujeres con otras mujeres: parientes, vecinas, amigas
incluyendo ex-compaeras de colegio, y mujeres con las que participaban en
organizaciones comunales.
Para entender finamente el rol de las redes sociales en el proceso de la
muerte, hay que distinguir cuatro momentos en los que la composicin de la
red variaba de acuerdo a las funciones que sta debi asumir:
! La red social que se asociaba a la vida cotidiana. Se trata de las personas
con quienes conversaban, trabajaban, compartan las tareas domsticas,
caminaban por las sendas y trochas de la localidad, y, a veces, con quie-
nes miraban la televisin en la noche.
! El grupo teraputico, el conjunto de todas las personas cercanas a la
mujer que saban de su embarazo y que le acompaaban en el proceso.
Por definicin, estas redes no consideran al personal de salud que vea a
la mujer en una capacidad profesional, salvo en los casos en que se trata-
ba de personas que eran simultneamente amigas, parientes o vecinas.
! La red que se activaba en la crisis antes, durante e inmediatamente des-
pus de la muerte.
! Finalmente, se intent registrar cmo haban quedado las relaciones
entre los familiares y allegados de las mujeres despus de su desaparicin.
3.1.3.1. Las redes cotidianas
Las redes cotidianas de las mujeres variaban de tamao entre cuatro y

veinte integrantes. Los analistas de redes personales suelen hablar de un pro-
medio de diez a quince personas que se agrupan alrededor de la mayora de
nosotros y que nos ayudan a llevar adelante nuestras vidas. Segn este standard
las mujeres rurales del estudio tenan redes relativamente pequeas. Dos tercios
de ellas contaban con menos de diez personas con las que podan intercambiar
servicios y favores, prstamos menores y pensamientos ntimos.
Es posible que nuestra informacin haya subestimado en algn grado el
tamao de las redes, debido a que la persona que mejor saba sobre su mundo
de vnculos sociales significativos la propia mujer no poda ser entrevistada.
Sin embargo, parece claro que algunas de las mujeres tenan redes algo ralas,

especialmente las que participaban de una economa ganadera y pasaban largas
pocas en las alturas y los pastizales.
3.1.3.2. Los grupos teraputicos
Las redes que se activaban durante el proceso del embarazo que se ase-
mejan a la nocin de grupo teraputico en la literatura- eran notablemente
pequeas. En la mitad de los 30 casos, las mujeres vivieron sus embarazos en
compaa de dos o tres personas ms. Estas pocas personas estaban al tanto de
cmo se sentan y qu necesidades tenan. En los casos de tres mujeres, no hubo
nadie que compartiera con ellas el conocimiento del embarazo y las decisiones
sobre cmo llevarlo (o cmo terminarlo).
El soporte que brindaban los grupos teraputicos parece excesivamente
endeble. Con tan pocas personas cercanas que les hacan seguimiento y esta-
ban en condiciones de ofrecer consejos, las mujeres tenan un acceso limitado,
no slo a recursos y ayudas, sino a nuevas propuestas sobre cmo manejar su
situacin de salud.
El caso tpico del proceso del embarazo sera el de una mujer que cuenta
con dos o tres familiares y tal vez una amiga o compaera de labores. Una de
estas puede ser una mujer mayor, partera o curiosa reconocida en el lugar.
Adems, puede haber algn personal de un establecimiento de salud cercano
que ve a la mujer de vez en cuando, sea en la consulta prenatal o simplemente
en una esquina del pueblo donde se puede intercambiar una rpida conversa-
cin sobre Cmo ests?
El reducido tamao de los grupos teraputicos alude a la privacidad con
que se tratan los hechos de la vida reproductiva en zonas rurales del Per. Hay
mujeres que declaran no haber sido informadas del embarazo de su hermana
hasta que se le notaba la barriga. Se respeta la regla de no hacer comentarios
hasta que la propia embarazada no lo autorice. El resultado es que numerosas
mujeres viven sus embarazos en una gran soledad.
3.1.3.3. Las redes sociales que se activan en la crisis
Las redes que se activaban en las crisis obsttricas fueron ms grandes que
los grupos teraputicos y alcanzaban un nmero de personas comparable con
las redes cotidianas. Irnicamente, el embarazo se rodea de privacidad mientras
que el parto especialmente si se presenta alguna emergencia- puede convocar
a decenas de personas
La activacin de los vnculos sociales en la situacin de emergencia tiene
un propsito claro: acceder a todos los recursos posibles que puedan ayudar a
salvar la situacin. Las descripciones de las escenas de muerte eran a veces
caticas, con nios y adultos que correteaban por doquier, buscando dinero,
medicamentos, hierbas para hacer infusiones, alcohol para revivir a la paciente,
un alimento o bebida, frazadas o alguien con un vehculo. Entretanto, todos
los vecinos del barrio se reunan en la puerta, esperando noticias, dispuestos
tambin para ayudar si podan.
Es en el trance de la crisis cuando los hombres asumen importancia dentro
de las redes. En este momento, en nuestros casos, se hicieron presentes con
fuerza los padres de las mujeres, sus suegros y cuados, sus hermanos y aun
figuras ms lejanas como los tos y sobrinos de la pareja. Mientras que las
mujeres intentaban reanimar a la moribunda, los hombres, tpicamente, se
convertan en mensajeros, en los encargados de conseguir recursos contunden-
tes (movilidad, atencin profesional) y en los decisores que orquestaban la
respuesta frente a la urgencia.
Una vez producida la muerte, era comn observar que se produca una
separacin entre las dos familias, la de l y la de ella, frecuentemente con
recriminaciones que iban y venan. En algunos casos se producan disputas por
el beb. A veces haba que distribuir a los otros hijos, aunque el patrn general
pareca ser que el padre se encargaba de ellos, con ayuda de sus familiares
mujeres.
3.1.3.4. Las mujeres y su entorno emocional
Si se trata de descifrar, a partir de las historias de las 30 mujeres, cul o

cules fueron los lazos sociales que representaban su principal vnculo emocio-
nal y afectivo, constatamos nuevamente la gran importancia de las parientes
mujeres. Por lo menos en la mitad de los casos, las madres, hermanas, tas, e
hijas de las mujeres formaban el eje de su mundo emocional.
Al mismo tiempo, para muchas, los maridos tambin eran importantes y la
relacin con l era de cooperacin y comprensin. A veces el marido cumpla
la funcin de vincular a la esposa con sus parientes femeninas, las que se
convertan en constantes compaeras y fuentes de apoyo.

En cinco de los casos de las autopsias verbales, no se pudo identificar a una
sola persona que haya sido amiga y confidente de la mujer que falleci. Estas
eran mujeres que por ms que tenan vnculos formales con muchas personas
en su alrededor- estaban emocionalmente muy hurfanas.
En base a la lectura de las 30 autopsias verbales, se calific la calidad de la
relacin de la mujer con su entorno como positiva2 :
! Con el esposo : en 10 casos

! En la unidad domstica : en 11
! Con el ncleo familiar de la mujer : en 12
! Con el ncleo familiar del marido : en 11
! Con la familia extensa : 1en 8
! Con el entorno amical y vecinal : en 18
En general, las mujeres tenan ciertas posibilidades para moverse en un

tejido de relaciones y vnculos, dando prioridad a las que mayores satisfacciones
les traan y esquivando las conflictivas o infelices. Tal vez su situacin en este
sentido no era muy diferente de la mayora de los seres humanos.
3.1.4. Las circunstancias de las muertes
Las causas de muerte de las 30 mujeres se concentran en las hemorragias. La

mayora ha muerto desangrada. Sin embargo, tambin hay otras situaciones.
El lugar de la muerte en los 30 casos fue:

! 18 en el domicilio
! 8 en un hospital
! 2 en una posta o centro de salud
! 2 en el traslado a un establecimiento de salud.
El cuadro de la siguiente pgina resume las causas biomdicas de la muerte

en 28 de los casos donde la informacin permite establecer el diagnstico.
2 Las otras calificaciones posibles era negativa, distante o inexistente.
CAUSAS DE LA MUERTE, 28 AUTOPSIAS VERBALES

En estos 28 casos, el momento de la muerte fue:
! 9 en la gestacin
! 4 en el parto
! 15 en el puerperio.
El sistema de salud intervino en el momento de la crisis slo en dos tercios

de los casos. Sin embargo, se involucr de otras maneras con las mujeres falle-
cidas, generalmente a travs de los controles prenatales.
! Dos terceras partes de las embarazadas haban ido a controles en algn
momento, o haban recibido la visita domiciliaria de algn personal de
un establecimiento de salud.
! De los 23 partos que se produjeron, cinco fueron atendidos por mdicos
y cuatro por obstetrices, enfermeras y/o tcnicos sanitarios.
! Cuatro de los partos haban sido en un hospital y tres en una posta o
centro de salud.
Los establecimientos y el personal de salud se vinculaban a las mujeres y

sus procesos de estas diversas maneras; no estaban ajenos. Inclusive, unos pocos
de nuestros entrevistados estaban convencidos que la muerte de su esposa o
familiar fue ocasionada por un error o negligencia del personal de salud. La
brecha que se abra entre grupos familiares en los meses posteriores de duelo se
extenda hasta el sistema de salud.
3.1.5. Los procesos de decisin
Parte del reto de salvar a la protagonista en un momento de crisis obsttrica

es producir, en base a lo que pueden aportar los diferentes actores involucrados,
una accin concertada. La peor eventualidad sera una situacin que degenere
en un caos de propuestas y contrapropuestas. Calificando, grosso modo, la
cantidad de marchas y contramarchas en los procesos de decisin observables
en los 30 casos, tenemos:
! En 17 de los 30 casos todos los actores que se agrupaban alrededor de las
mujeres, rpidamente se pusieron de acuerdo en un curso de accin y lo
ejecutaban consistentemente. Las marchas y contramarchas fueron po-
cas, casi no haban propuestas discrepantes o una persona en el grupo
lograba imponerse, repartiendo tareas entre los dems.
! En seis, fue regular el nmero de marchas y contramarchas. Muchas
veces la llegada de personal del establecimiento de salud produca un
viraje importante en la terapia. Los familiares se haban alineado en la
ejecucin de una estrategia y los especialistas la deshacan para mal o
para bien- y la reemplazaban (o intentaban) por otra.
! En siete casos, en el grupo que trataba de ayudar a la mujer, se produjo
una parlisis y bloqueo de la posibilidad de llevar adelante cualquier
estrategia de respuesta. El tema de fondo en muchos de estos casos era el
dinero: cunto se tena, cunto se poda aportar, cundo y cmo sera
devuelto, cules iban a ser todos los gastos que acarreaba el curso de
accin que se haba decidido.
En las situaciones de emergencia, solan ser dos, tres o cuatro personas las
que efectivamente tomaban las decisiones fundamentales. Algunas veces la
misma vctima era una de estas. Moribundas, daban indicaciones si se deba o
no gastar ms, si deban o no ser trasladadas, si se deba o no sacarlas de la casa.
En todos estos casos (salvo una joven punea), las mujeres se sacrificaban por
el resto. Otra interpretacin posible de su actitud sera que estas mujeres, reco-
nociendo la gravedad de sus circunstancias, optaban por morir en medio de los
suyos, en su propio hogar.
Cul fue la participacin del personal de salud en los procesos de decisin
en los 30 casos?
! 10 : se unieron al grupo como una voz ms
! 4 : se les hizo poco caso
! 7 : participacin decisiva a veces por inaccin
! 9 : no hubo participacin alguna.
La no participacin del personal de salud en las decisiones tomadas en
nueve de los casos respondi a razones de tres tipos. En unos casos, no se pudo
avisar a un establecimiento o representante del sistema de salud. En otros, ellos
no pudieron responder y llegar a tiempo. En otros, los familiares simplemente
optaron por solucionar el problema lo mejor que podan con sus propios recur-
sos.

3.2. LAS MUERTES Y LAS CONDICIONES DEL ENTORNO
La muerte de las 30 mujeres representa el punto final de una larga cadena

de situaciones, decisiones, acciones, condicionantes y predisposiciones. En
esta cadena confluyen elementos de los caracteres de los diversos actores, las
historias personales, las instituciones locales, las condiciones geogrficas y
climticas y hasta el azar. Habiendo visto de cerca las circunstancias de los 30
casos, interesa en este acpite relacionarlas con los contextos descritos en el
captulo II.
3.2.1. Conima, Puno
Los tres casos de muerte materna que se registraron en la zona de

Conima (Puno), reflejan claramente los riesgos de las grandes distancias,
demoras para traslados de un lugar a otro, y dificultades de comunicacin
en el altiplano.
Se trata en todos los casos de partos domiciliarios atendidos por familiares.
En dos de ellos la causa de muerte fue diagnosticada como retencin de placenta
y la tercera fue por sepsis puerperal. En dos casos, la emergencia se present en
el campo y hubo un lapso prolongado entre las primeras seales de alarma, el
momento en que la familia mand llamar a alguien del establecimiento de
salud, y el momento en que un proveedor acudi a la casa.
El puerperio result siendo el momento de riesgo en estos tres casos. Se
cumpli el mandato cultural de permitir a las parturientas un largo descanso
ms no el de atenciones especiales prestadas por los familiares, particularmente
el marido. Se observa los efectos de la economa ganadera manejada a nivel de
unidades domsticas aisladas y con poca disponibilidad de mano de obra. Los
pocos parientes que estaban cerca siguieron sus rutinas de trabajo alejndose de
la casa, llevando a los animales a pastear o cultivando chacras distantes. No
hubo (o no llamaban) reemplazantes para ellos quedarse a cargo de la partu-
rienta. Estas no fueron acompaadas, atendidas y vigiladas debidamente en las
horas y das despus del parto.
Por otra parte los casos sugieren dificultades de los establecimientos de
salud para comunicarse y coordinar. El personal indicado no siempre estaba.
Se vislumbra el enorme gasto de tiempo de los proveedores de salud para
cumplir tareas de visitas comunitarias, entregar datos estadsticos, participar en
capacitaciones y/o en eventos especiales, alejndose del establecimiento y di-
ficultando que se les ubique en una emergencia.
Finalmente, en varios sentidos, en los tres casos se percibe la influencia de
la situacin cultural de la zona:
! En primer lugar, las tres mujeres insistieron para que su parto fuera domi-
ciliario y atendido por sus familiares, aunque en un caso se admiti la
presencia de la obstetriz del puesto de salud.
! En segundo lugar, cuando el personal de salud acudi y plante la posi-
bilidad de un traslado, eso fue aceptado slo en un caso con mucha
resistencia. Las propias vctimas reclamaban que -si haba que morir-
queran morir en su casa.
! En tercer lugar, en los relatos es notable las divergencias de los familiares
de las fallecidas con el personal de salud. En las interpretaciones que
hacen de los hechos, en las actitudes de los protagonistas, dejan traslucir
una gran incomprensin y desconfianza mutua.
3.2.2. Vischongo, Ayacucho
Se hicieron autopsias verbales de cuatro casos de muerte materna ocurridas

en el entorno de Vischongo, en la provincia de Cangallo y Vilcashuamn.
En tres de los cuatro casos, se trataba de mujeres primerizas, dos de ellas
muy jvenes (18 aos) y otra de unos 26 aos de edad. La cuarta era una mujer
mayor (42 aos) y multpara (ocho embarazos).
Tres de las muertes ocurrieron a pocas horas de haberse producido el parto
y la causa directa fue hemorragia (las ms jvenes) y retencin de placenta con
hemorragia interna (la mayor). La mujer de 26 aos muri dos semanas des-
pus del parto por septicemia puerperal a causa de la retencin de restos de
placenta. Los cuatro partos dejaron a bebitos que estn siendo cuidados por los
familiares.
Un elemento que marca los casos de muerte es la desestructuracin y
conflictos familiares :
! Dos de las mujeres no estaban unidas y corran el riesgo de permanecer
como madres solteras. En un caso el padre obligaba al joven a casarse y
en el otro el padre de la criatura no era aceptable para la familia de ella.
Ambas trataron de esconder su embarazo hasta el ltimo momento y
tuvieron, por lo tanto, pocos consejos y apoyo.

! Cabe la duda si realmente deseaban tener a sus hijos, aunque no hay
mencin de intentos de aborto. Los informes enfatizan la vergenza
que sentan y los conflictos que sus embarazos desataban entre sus pa-
rientes.
! El tema de rupturas toma otra forma en los dos casos restantes. El marido
de la multpara es un camionero que haca viajes a Lima y estuvo poco
presente durante el embarazo. En uno de los informes se desliza la idea
que l tena otro hogar y que maltrataba a la mujer.
! Finalmente, en el nico caso de una pareja constituida y feliz, el joven
esposo se culpa por no haber sabido actuar durante el parto y en la crisis
porque no era experienciado en estas cosas como los hombres de antes.
Los desplazamientos y rupturas intergeneracionales de Ayacucho de los
ltimos tiempos indudablemente influyen en esta situacin.
En los cuatro casos hay elementos que reflejan una relacin problemtica
entre la poblacin, sus prcticas y creencias, y los establecimientos de salud :
! Los cuatro partos fueron domiciliarios, aunque en todos hubo familiares
que abogaban a favor de llevar a las mujeres a la posta, al centro de
salud, e incluso al hospital regional de Huamanga, para que dieran a luz.
Los dos maridos de las mujeres unidas queran un parto institucional
pero su propuesta fue descartada por las familiares mujeres.
! En los hechos, los cuatro partos fueron atendidos por familiares, algunas
de las cuales atendan partos en calidad de curiosas. No hubo ni si-
quiera la presencia de parteras/os especializadas/os y experimentadas/os,
que parecen ser escasas/os en la zona, tal vez aludiendo a otra situacin
de ruptura y discontinuidad con el pasado.
! Las parturientas mismas tenan mucho miedo frente a la posibilidad de
ser llevadas a los establecimientos de salud por lo que inyectan, cortan
y amarran.
Sin embargo, una vez producida la crisis se busc la ayuda de los estable-
cimientos de salud. Los casos en realidad reflejan una compenetracin bastante
estrecha entre la comunidad y los establecimientos. Pese a ello, los familiares
y el personal de salud se hicieron acusaciones mutuas respecto a quin fue el
responsable de las demoras en lograr la atencin de emergencia y hasta qu
punto cada parte se esforz.
En dos casos las familias perciben que el personal de salud lleg a la casa
sin haber trado todo el equipo que necesitaban; el personal insiste que no se
les avis lo que pasaba exactamente con la mujer y en qu fase estaba su parto.
Inclusive, en las escenas de las emergencias, se produjeron fuertes discusiones
entre los familiares y el personal de salud sobre los procedimientos a usarse y el
tipo de atencin que las mujeres deban tener.
Las entrevistas a los trabajadores de salud contienen muchas referencias a
una actitud difundida en la poblacin, de entregarse al destino y aceptar la
muerte sin tratar de agotar todos los recursos para evitarla.
3.2.3. Mache, La Libertad
Se reconstruyeron dos autopsias verbales, no precisamente del distrito de

Mache sino de distritos colindantes que son muy similares. En un caso la causa
directa de la muerte fue la retencin de placenta y en el otro se trat de una
hemorragia puerperal.
Las circunstancias de vida de ambas demuestran la fuerte carga de trabajo
asignada a las mujeres sin ninguna consideracin por su condicin de embara-
zada:
! Una de ellas haba tenido seis embarazos en nueve aos de unin y
esperaba mellizos. Los das anteriores al parto, adems de atender a sus
hijos pequeos y al marido, estaba haciendo jornadas especialmente fuer-
tes a fin de terminar la cosecha y guardar el trigo.
! La otra, con cinco embarazos, era tambin relativamente joven. Mante-
na sola a sus cuatro hijos, lavando ropa y haciendo trabajos menores en
el pueblo y contratndose como peona agrcola cuando poda.
Los casos deslizan el problema de las relaciones de intercambio entre va-
rones y mujeres en esta zona: la madre sola, segn algunos, era maltratada por
el padre del hijo que iba a nacer. Esta mujer trat de esconder el embarazo, que
era motivo de vergenza, puesto que no estaba casada ni conviva con ninguno
de los padres de sus cuatro hijos.
La red familiar de las dos mujeres era rala y no haba quin realmente
luchara por ellas. Las mujeres, por su parte, mostraban sentimientos de resigna-
cin y de poca autoestima. La muerte apareca (en lo que recuerdan los fami-
liares) como un descanso largamente anhelado.
Trasluce en ambos casos la gran pobreza y dificultad para obtener dinero.
El entierro de la madre soltera fue uno de los ms pobres encontrados en el

estudio. Hubo que interponer una demanda policial para que el padre de la
criatura apoyara con los gastos.
En ambos casos haban dificultades para establecer una relacin de cola-
boracin con el establecimiento de salud de cada zona. Confluye en esta
situacin la ausencia de una voz decisiva de la otra parte, el grupo de los
familiares. As, en el caso de la pareja que esperaba su sexto hijo, el hombre
se mostraba indeciso e incluso poco involucrado. En todos los anteriores partos
de su seora, l se haba recostado en su suegra para que tomara las decisiones
y resolviera las emergencias. La suegra haba fallecido tres meses antes del
nuevo parto, dejando un vaco que el marido no supo llenar.
La actitud de este marido concuerda con lo expresado por el padre de la
mujer fallecida. Los hombres no sabemos de eso, deca, segregando una esfera
de embarazos, nios y asuntos domsticos como asuntos de mujeres que no son
de incumbencia de los varones.3
En ambos casos el personal de los establecimientos de salud alargaba fatal-
mente las negociaciones acerca de cunto poda pagar la familia y cul era su
verdadera necesidad de ayuda. Estas negociaciones tal vez podan haberse
evitado si el personal de los establecimientos se hubiera convencido de que se
trataba realmente de situaciones de indigencia. Nuevamente, parece que los
trabajadores del establecimiento tenan dificultad para identificar con quin
tenan que llegar a un acuerdo y quin se responsabilizaba de la mujer. Sus
propias dudas y falta de decisin se sumaban a las del grupo familiar.
Al final, aunque en ambos casos se opt por llevar a las mujeres a un
establecimiento de mayor jerarqua, ninguna vivi para realizar el viaje.
3.2.4. Sihuas, Ancash
En la provincia de Sihuas se trabajaron cuatro autopsias verbales, pese a

que la estadstica del Ministerio de Salud no registra ninguna muerte materna
en la provincia.
3 Obsrvese el contraste importante entre esta actitud de los hombres en la sierra norte y la activa
participacin de los hombres de la sierra sur en los partos y el cuidado posterior de sus esposas. Incluso
reconociendo que la realidad no siempre corresponde al discurso (en cualquiera de los dos casos) hay
una diferencia importante a nivel de ideologa y los valores asociados al rol masculino.
Los cuatro casos de muerte reflejan muy claramente el aislamiento, la
incomunicacin y la pobreza de la zona. Tres de ellos incluyen relatos de largas
caminatas en busca de ayuda. La ayuda demoraba en llegar porque los mensajes
verbales tenan tambin que recorrer enormes distancias y dependan de la
intervencin de mltiples mensajeros y mensajeras. Es palpable un problema
de informacin y educacin que posiblemente se relacionaba con el bajo nivel
de escolaridad de la poblacin en general, adems del reducido acceso a los
medios masivos de comunicacin.
Los familiares ms cercanos a las mujeres fallecidas parecen haber tenido
pocos elementos de apoyo en sus esfuerzos por diagnosticar su situacin y el
grado de riesgo que implicaba. En un caso se crey que se trataba de una gripe.
En otro, pareca un simple clico o indigestin luego de un almuerzo en una
reunin social.
Las relaciones de gnero en la zona aparecen como un punto problem-
tico. Hay elementos en las historias que sugieren una subvaloracin de las
mujeres y un compromiso algo atenuado o cuestionable por parte de los viudos:
! En un caso la obstetriz que lleg despus de la muerte, acusa al marido
de haber hecho poco para llamarla a tiempo.
! En el otro, un informante menciona que se le escuch al marido decir si
muere mi mujer, voy a traer otra mujer ms muchacha; efectivamente, l
ahora convive con otra mujer. El marido contra los consejos de la
partera- oblig a su esposa a levantarse antes de que la placenta hubiera
salido y la hizo caminar cuatro horas de regreso a casa.
! En el cuarto caso, como un factor que contribuy a la muerte, se men-
ciona un supuesto amoro entre el marido y la sobrina de la fallecida; de
hecho, la sobrina rpidamente reemplaz a la mujer que muri y ahora
espera un hijo de l.
! En una autopsia verbal se refiere al maltrato fsico de la mujer y en otra
se habla del alcoholismo del marido.
Slo en un caso queda claro el gran cario del joven esposo por su mujer
y la especial consideracin que le tena durante el embarazo. Esta es la nica
mujer de las 30 autopsias verbales que no tena una carga muy fuerte de trabajo
y la nica que no realizaba labores en la chacra.
Un factor que resalta en las cuatro autopsias verbales tomadas en el mbito
de Sihuas, es el bajo nivel jerrquico de la mayora de los trabajadores de salud
que tuvieron alguna participacin en los sucesos. Al parecer, no hubo manera
de acceder a niveles del sistema de salud que podan haber ofrecido mayores

alternativas tcnicas. Esto en parte fue en tres de cuatro casos- por intentarlo
demasiado tarde, tomando en consideracin las distancias, dificultades de trans-
porte y tiempo de viajes.
3.2.5. San Miguel del Ro Mayo, San Martn
Se realizaron dos autopsias verbales de muertes maternas ocurridas en el

entorno del San Miguel del Ro Mayo, una del distrito de Zapatero y la otra del
distrito de Tabalosos. Ambos distritos pertenecen a la provincia de Lamas.
En el primer caso, se trata de una joven de 18 aos que a los 15 fue llevada
a Tarapoto por su madrina para trabajar como empleada domstica. Segn los
informes, el embarazo fue producto de una violacin por un amigo de su ena-
morado. La joven volvi a la casa de sus padres, en el campo, cuando tena
cinco meses de embarazo. La muerte se produjo en el Centro Materno Perinatal
de Tarapoto y el diagnstico fue preeclampsia severa.
En el segundo caso, la vctima fue una mujer de 29 aos que haba tenido
con su conviviente 3 4 embarazos anteriores. Era maltratada por el marido
y sufra de anemia. La mujer muri un mes despus del parto cuando, bajo
supervisin del centro de salud, estaba tratndose para la anemia a fin de
realizarse la ligadura de trompas.
Una temtica que recorre ambos procesos de muerte, asociada al entorno,
es la discontinuidad en el mundo social y geogrfico.
Las familias se desplazan y se dispersan, impidiendo que alguien maneje
una informacin completa sobre la historia de salud, sobre los contactos con los
establecimientos, y sobre la evolucin del embarazo y puerperio. Es as que los
informes obtenidos de diferentes fuentes estn llenos de contradicciones y
lagunas. Nadie del entorno familiar manejaba informacin sobre lo conversado
entre las embarazadas y el personal de salud.
Adems, las migraciones y rupturas en las redes de parentesco anulaban la
posibilidad de acceder al apoyo econmico y a los contactos y opciones ofre-
cidas por todos los familiares en el momento de la crisis. En el caso de la
multpara, el esposo no estuvo presente durante el parto porque se haba ido a
trabajar en el campo, cargando madera, a fin de reunir dinero para el tratamien-
to de la anemia. Fue la suegra quien se encarg de la nuera durante y despus
del parto.
Se observa otro elemento que parece ser caracterstico de la zona, que es
la utilizacin combinada de diversos tipos de servicios y recursos de salud :
! El parto de la multpara fue institucional pero sus partos anteriores ha-
ban sido en su domicilio.
! El parto de la joven soltera culmin en el Centro Materno Perinatal de
Tarapoto pero una partera la estuvo atendiendo cuando se presentaron
los dolores.
! Ambas mujeres haban ido a varios controles prenatales en el puesto o
centro de salud ms cercano, pero ambas a su vez haban sido vistas por
parteras.
! Se manejaba una serie de recetas de hierbas y alimentos apropiados para
las situaciones que se iban presentando, conforme desarrollaban sus em-
barazos y durante el puerperio, en el caso de la multpara.
Otro tema se relaciona al problema de los medicamentos: su adquisicin,
eleccin y manejo, adems de la informacin que se proporcionaba a los usua-
rios.
Las mujeres recibieron medicamentos sin que los familiares sepan cules
fueron. La mujer conviviente sufra de dolores de cabeza, tena una fuerte
infeccin urinaria despus del parto, y desarroll lo que se cree fue una infec-
cin al odo en los ltimos das antes de su muerte. Frente a la falta de infor-
macin respecto a qu frmacos se administraron a la mujer (la historia clnica
desapareci), el marido pens en entablar juicio al centro de salud por intoxi-
cacin.
Tambin aparece en estos dos casos la pobreza de la zona rural de San
Martn y las pocas posibilidades de las familias de agricultores cuando se
trata de reunir rpidamente dinero en efectivo. Al parecer, ambas mujeres
podan haberse salvado si se hubiera contado con el dinero, sobre todo,
para afrontar los gastos de la atencin mdica (caso de la madre soltera) y
el traslado y tratamiento (caso de la multpara) en el Centro Materno
Perinatal en Tarapoto.
En ambos casos se lleg a cubrir solamente una parte de lo necesario,
apelando a prstamos familiares. En el caso de la madre soltera, el mdico hizo
un prstamo de S/.10 para permitir que llevaran el cadver de regreso a casa.
Hasta el atad de la joven soltera fue prestado.

3.2.6. Aguayta, Ucayali
De Aguayta se cuenta con un caso de muerte materna. Se trata de una

mujer migrante de la sierra que se haba insertado primero como agricultora y
luego como vendedora en un puesto del mercado.
En la situacin de la mujer y su pareja se observa una caracterstica comn
para los colonos: la ausencia de una red fuerte de familiares cercanos. La
situacin econmica de la familia era precaria, ya que no podan contar con el
amparo de parientes ni recursos heredados tales como tierras o casa. Es ms
y como reflejo de las condiciones generales de inseguridad en toda la zona- la
familia haba sufrido el robo de todas sus pertenencias algunos aos atrs.
Por otra parte, la compenetracin del sistema oficial de salud con la pobla-
cin y sus necesidades parece manifestarse en la utilizacin que la fallecida
haca de los servicios de planificacin familiar. Poco antes de su muerte, la
mujer acuda a consulta para cambiar de mtodo de planificacin.
Finalmente, Aguayta presenta una abundante oferta de servicios y pro-
ductos de la salud. Esta caracterstica tambin fue importante en este caso de
muerte materna. La seora procuraba abortar mediante un preparado de hier-
bas y, cuando se produjo una hemorragia, buscaba ayuda en el circuito de las
farmacias y boticas. Se negaba a ir al centro de salud y muri en su casa.
En este caso se reportan dos detalles que sugieren la necesidad de reforzar
el equipamiento de los centros de salud y posiblemente el manejo de la tecno-
loga por el personal:
! la seora indicaba que, si hubiera tenido la seguridad que su beb sera
mujer, hubiera estado dispuesta a tenerlo; se le hizo ecografa cuando
tena cuatro meses y medio de embarazo, pero no se le confirmaba el
sexo del beb;
! quedaba la duda si tena un fibroma, inquietud que no fue despejada en
el centro de salud cuando la seora acudi para controlarse.
En este como en los otros casos de muerte materna, se observa la influencia
del lugar no tanto sobre la causa de la muerte, sino sobre el patrn de bsqueda
de ayuda.
CAPTULO IV
Nueve crnicas de la muerte
S
e presentan nueve crnicas de muerte materna que ilustran una diversidad
de situaciones que pueden conducir a la muerte de las mujeres rurales del
Per en el embarazo, parto y puerperio.1
A travs de los sucesivos casos, se ha querido resaltar los siguientes com-

plejos de riesgo:
! Desfases en los cambios econmicos y los sistemas tradicionales de apo-
yo. (Caso de Elena).
! Los riesgos asociados al madresolterismo y la ausencia de una red de
apoyo ms all de la unidad domstica. (Caso de Albertina).
! Los efectos de la distancia y la inaccesibilidad. La mezcla de sistemas de
atencin. (Caso de Delia).
! La situacin particular de mujeres en determinadas ocupaciones
agropecuarias que las aslan de fuentes de apoyo. Los sistemas de creen-
cias. (Caso de Julia).
! Marchas y contramarchas en los esfuerzos de la familia y el sistema de
salud de definir una estrategia de respuesta frente a una emergencia obs-
ttrica. (Caso de Marianela).
1 A fin de proteger la identidad de las personas que dieron informacin, se han cambiado los nombres de
los protagonistas. Las referencias a los lugares son aproximadas.
Para los diferentes casos se incluyen grficos de las redes sociales de las mujeres y la secuencia de las
alternativas consideradas y las decisiones adoptadas
! La atencin del parto por familiares sin suficiente conocimiento. El re-
chazo al sistema de salud. (Caso de Esmilda).
! La menosvaloracin de la mujer y sus consecuencias para el acceso a
cuidados y atencin. (Caso de Porifilia).
! Los efectos de la casualidad. La ausencia coyuntural de una parte cla-
ve de la red de apoyo. (Caso de Lola).
! La realidad del aborto. La compenetracin con el sistema de salud que,
sin embargo, no es completa ni rodeada de suficiente confianza. (Caso
de Encarnacin).

LEYENDA B A = Punto inicial
A B = Opcin
MUJER
FALLECIDA C = Opcin alternativa
C
MUJER B
" B = Opcin elegida (ruta)
A
HOMBRE
C
A
! D = Circunstancia que modifica
NIO
el estado A
NIA Para las rutas

D
MUJER PRESENTE Casa Caserio

AL MOMENTO DEL
DECESO
Capital de
Capital de departamento
HOMBRE PRESENTE
provincia
AL MOMENTO DEL
DECESO Hospital o Puesto de
Centro de Salud
! Salud
Ruta
Para el esquema Desplazamiento posible Para los espacios
4.1. ELENA, MUJER SIN APOYO
Elena, 25 aos, muere el 23 de octubre de 1997 en su

domicilio en un casero del entorno de Moho, depar-
tamento de Puno.
Causa de la muerte: Retencin de restos de placenta.

Hemorragia.
Entrevistados : 4 (Viudo, cuada, to anciano de ambos

cnyuges, enfermera del puesto de salud).
4.1.1. Antecedentes y situacin de la madre
La seora Elena naci en una comunidad de la provincia y se mud para

vivir cerca a los familiares de su marido.
Toda su familia poltica se dedica a la ganadera y agricultura. Cada pareja
y unidad domstica se maneja con bastante independencia habiendo entre
ellas diferencias de nivel de ingreso. Es as que de vez en cuando Elena acos-
tumbraba prestarse dinero de una cuada. Sin embargo, la escasez de recursos
no es la nota dominante en este relato.
Era el tercer embarazo de Elena. Los dos primeros partos haban sido
normales y ambos fueron domiciliarios. No obstante, el segundo hijo muri, al
parecer al nacer. En este embarazo, Elena se hizo unos tres controles con el
personal del puesto de salud de la comunidad, pero su relacin con el estable-
cimiento era distante y desconfiado.
En la informacin que proporcionan los entrevistados de la familia del
viudo (no hay entrevistas a parientes directos de ella), aparece el tema de la
planificacin familiar. Una cuada se cuida con la T de cobre. Elena y su
marido tenan la intencin de tener solamente dos hijos porque la educacin
es carolina. El que naca iba a ser el ltimo y lo iban a tener especialmente
porque el mayor (de unos 4-5 aos) lloraba por un hermanito.
Pero se dice que Elena, como otras personas de la comunidad, no quera
que la vieran acercndose al puesto porque iban a pensar que estaba practican-
do el control de la natalidad, tal vez con ligadura de trompas.

Su vida familiar era bastante privada. Es as que los padres y hermanos de
Elena no estaban enterados de su embarazo (al parecer vivan a una distancia
que haca imposible un patrn de visitas de ida y vuelta). Algunos de los
parientes del viudo solamente sospechaban, porque vivan cerca y pudieron
verla.
Elena insista en que el marido atendiera el parto sin ayuda de los varones
mayores que haban apoyado las dos primeras veces. La muerte se relaciona
directamente con la insistencia de ambos en que el parto fuera domiciliario y,
luego, la decisin de ella que slo el esposo se encargara de la atencin, como
una prueba de la madurez y autosuficiencia de la pareja. Siendo Elena una
mujer joven y fuerte (aunque delgada, segn el to) no haba razn para pensar
que el parto no fuera normal.
Otro motivo de esta muerte es la soledad. El viudo insiste que no vio
mucho cmo se cuidaba Elena durante el embarazo. El tena viajes de negocios
que hacer a Huancan (Tengo que buscar platita).
4.1.2. Proceso de crisis
Elena dio a luz a las 6.00 a.m. de un da martes (22 de octubre de 1997).
Aparentemente todo estaba bien. El marido le dio mate y comida y, aunque
no saba muy bien cmo hacerlo, amarr la placenta con un hilo torcido al
dedo del pie.
El quera llamar a su padre o algn otro familiar mayor para que lo ayudara
en este procedimiento ya que reconoca que era algo que no haba observado
con cuidado en los anteriores partos. Elena se opuso a que buscara cualquier
apoyo.
Despus del alumbramiento el marido sali junto con el hijo mayor de la
pareja para cumplir una ronda de actividades normales. La nica variante
importante fue que sacrific a un carnero para prepararle el caldo a su esposa.
El marido se fue a las 9.00 a.m. y regres a las 3.00 4.00 de la tarde. En
ese momento, encontr que su esposa se haba indispuesto. Haba dormido un
rato y despert sintindose mal.
No hay comentario alguno sobre si estaba acompandola la cuada o si
la haba dejado sola en el da. En cualquier caso, la opinin de la comunidad,
y la prctica dictada por la costumbre, es que el padre de la criatura era el
llamado a estar all.
Se avis esa misma tarde a la familia de Elena. Parece que su padre fue el
primero en llegar en algn momento del da mircoles, pero los familiares de
ella no participaron en decisin alguna hasta el da jueves, cuando se planifi-
caba el entierro.
El mircoles se recurri a los servicios de salud de la zona. Primero, en la
madrugada, la familia fue al puesto para avisar al tcnico y jefe del mismo. El
tcnico a su vez se fue para traer al mdico de otra localidad cercana, a una hora
de distancia.
El mdico, un joven de poca experiencia segn el to, se aperson durante
las primeras horas de la tarde y, al parecer, intent extraer manualmente los
restos de placenta. Constat que haba un proceso de hemorragia interna y
desisti, comunicndole a la familia que no haba nada que hacer. Las cuadas
de Elena no estuvieron presentes en las discusiones que se pueden haber dado
en ese momento, ya que ellas tenan que preparar los alimentos para atender
al mdico.
El mdico estaba esperanzado en la llegada de su colega del centro de salud
de Moho, hacia donde el tcnico haba ido con la intencin de volver con la
ambulancia. Se habl de la posibilidad de hacer una intervencin en el lugar,
de evacuar a la paciente a Moho o incluso hasta el hospital de Huancan.
La ambulancia en realidad una camioneta de doble cabina estaba
reparndose y recin qued operativa a las 3.00 p.m. A esa hora sali con dos
enfermeras practicantes del establecimiento de salud llegando a la comunidad
a las 5.30 de la tarde.
Con la movilidad presente en el escenario pero sin el mdico de mayor
experiencia y jerarqua del centro de salud, se produjo un cnclave entre el
marido, su hermano y el mdico del puesto. Presumiblemente se trataba de
decidir si vala la pena hacer el traslado. La familia iba a tener que pagar por
lo menos la gasolina. La decisin fue no llevar a la seora y la camioneta se
retir con el mdico y el tcnico de salud. Elena muri poco despus, la noche
del mircoles.
4.1.3. Despus de la muerte
El da jueves estuvo dedicado a organizar y realizar el entierro. El viudo fue

temprano al puesto para conseguir el certificado de defuncin y lo present en
la municipalidad. Luego, compr las maderas para hacer el atad. Los dems
familiares se desplegaron haciendo la comida y viendo la ropa de la difunta.

El entierro se realiz al lado de la casa, igual que otros familiares, ya que la
aldea no tiene cementerio. Estuvieron solamente los parientes del marido, los
padres de Elena, tal vez alguno de sus hermanos, y uno que otro vecino.
Cuando Elena estaba agonizando el suegro entreg el recin nacido a una
de sus nueras siendo la decisin final que lo cre la mayor de ellas, Filomena.
Sin embargo, haban varios comentarios en el sentido de que el viudo ahora
tendra que probarse como hombre, asumiendo la crianza de sus dos hijos. De
l se espera que se porte responsablemente y concentre sus esfuerzos en la
educacin de los nios.
Dadas las circunstancias de la muerte de Elena con elementos de descuido
y posiblemente falta de empeo de varios de los actores poda pensarse que
habra rencor entre las dos familias polticas. Sin embargo, no hay rastros de
eso. Todos tratan de proteger al viudo. El insiste que no le consta que ella tena
hemorragia.
Cuando llegaron los familiares de Elena, no hicieron acusaciones sino
asumieron una funcin de colaboradores menores en el funeral. Parece haber
un amplio consenso en que, a fin de cuentas, todos hicieron lo que razonable-
mente se poda esperar de ellos. Encontramos la sugerencia que existen mlti-
ples vnculos de parentesco entre las dos familias extendidas. Otro elemento
que podra explicar la situacin es que la familia del viudo goza de un mayor
status, siendo ganadera y relativamente prspera.
4.1.4. Causas y justificacin
En el anlisis que los informantes hacen, un tema relevante es la falta de

experiencia del joven marido y del mdico del puesto que acudi cuando la
crisis estaba en pleno desarrollo, tal vez incluso de la cuada que qued encar-
gada de atender a Elena luego del parto. No se sabe qu es lo que hizo o no hizo
la cuada que presumiblemente tena que quedarse al lado de la parturienta
durante el da martes. Todo el mundo tiene animales que cuidar y tareas agr-
colas que atender.
Los familiares mayores echan la culpa a la inexperiencia no la falta de
voluntad del viudo por no permanecer al lado de Elena durante el da
despus del parto, atento a cualquier necesidad. El no esper a que saliera la
placenta, lo que va en contra de todas las buenas costumbres y el sentido de
precaucin.
Siendo joven el mdico que lleg de la comunidad vecina, la familia no
estaba muy convencida de cualquier sugerencia que l les planteaba y, adems,
parece que prefiri esperar el refuerzo del mdico del centro de salud de Moho
antes de tomar una decisin respecto a una intervencin en el lugar, en Moho,
o la transferencia a Huancan. Hubo la posibilidad de contratar una movilidad
particular en cualquier momento de todo el proceso.

ANTES DE LA CRISIS
FAMILIA DE LA FALLECIDA FAMILIA COMPARTIDA FAMILIA DE LA PAREJA

NO DETERMINADA DE LA FALLECIDA
SUEGROS
TIO
5 hermanos varones. (de ambos)
Viven lejos
CUADA = ESPOSO DE
CUADA
Hijo mayor CUADA
MADRE
5 aos
PADRE
CUADO Le prestaba dinero
FALLECIDA a la fallecida
25 aos
La pareja tena
2do hijo
6 aos juntos
muri al
nacer
ESPOSO
AMIGOS, VECINOS, CONOCI- AGENTES DE OTRAS INSTITUCIONES AGENTES DE SALUD

DOS Y OTROS
DURANTE LA CRISIS
FAMILIA COMPARTIDA FAMILIA DE LA PAREJA
FAMILIA DE LA FALLECIDA
5 hermanos varones. SUEGRO

Viven lejos
Les avisan en
la tarde, luego
del parto CUADA
MADRE = CUADO

PADRE
HERMANO FALLECIDA
25 aos
TCNICO DE AUX. DE
ENFERMERA ENFER-
ESPOSO MERIA
Fue a buscar
ambulancia Estaba de descanso da
de la muerte
VECINO
DOCTOR
Fue en 2
ENFERMERAS ocasiones a ver a
la fallecida antes
de que muriera

DOS Y OTROS
4.2. ALBERTINA, LA MADRE SOLTERA
Albertina, 21 aos muere el 7 de diciembre de 1996 en

su domicilio en las cercanas de Moho, Puno.
Causa de muerte: Paro cardio-respiratorio debido a

sepsis puerperal (diagnstico del mdico del puesto de
salud).
Entrevistados: 3 (obstetriz y enfermera del puesto de

salud, prima de 22 aos).
La mayor parte de la familia de Albertina realiza migraciones laborales

por la zona de la sierra sur, la ceja de selva (San Juan del Oro) y Madre de Dios
bajo el sistema de enganche. En el pueblito tienen chacras y animales que
quedan bajo el cuidado de la madre mientras los otros se ausentan. No parecen
ser especialmente pobres aunque no se sabe nada sobre si manejan un fondo
comn o el ingreso de cada cual queda para ellos.
El patrn de migraciones laborales es usual para la zona, pero esta familia
mostraba desarticulacin y hermetismo. Albertina tena una hermana mayor
y cuatro hermanos varones. El padre es referido por algunos de los vecinos
como raro y difcil mientras que la madre en todo momento del relato se
muestra sumamente sumisa.
Socialmente la familia parece ser algo marginal. La prima comenta que
Albertina andaba sola. Tena miedo a su pap y sus hermanos mayores.
Albertina asisti al colegio del lugar y termin. Luego fue a trabajar en la
cosecha del caf en San Juan del Oro. En la selva parece haber tenido amoros
con un joven y qued embarazada; la otra posibilidad que especula su prima,
es que qued embarazada luego de haber venido a su tierra para los carnavales,
volvindose a ir a San Juan del Oro ya en estado. Como fuere, el padre de la
criatura no dio seales de tener la intencin de establecer un hogar con ella.
Todo hace pensar que Albertina no quera tener al beb, el primero, ni
convertirse en madre soltera. No se hizo ningn control prenatal en su comu-
nidad y al parecer tampoco se haba hecho en San Juan del Oro.
Cuando la vio la obstetriz despus del parto, casi no le poda dar razn
sobre su embarazo. Adems, era vergonzosa, estaba deprimida y reticente para
hablar.
Una semana antes de su parto Albertina volvi a la casa paterna en el

casero, ubicado a una o dos horas de caminata del pueblo.
El da 28 de noviembre, tuvo un parto sumamente difcil y doloroso, aten-
dida por su padre. El trabajo de parto demor 16 horas, ya que el bebito estaba
en mala posicin, de pie. Naci muerto por asfixia y malogrado por las mani-
pulaciones. Demor hora y media para que salga la cabeza. La placenta tard
entre treinta a cuarenta minutos despus de la expulsin del feto.
Albertina sufri mucho en este proceso y sus gritos fueron escuchados por
un nio, su primito (todos en la comunidad son parientes), que de casualidad
pasaba por la casa. El avis al puesto de salud.
Luego del parto, el padre fue al establecimiento de salud, al parecer para
conseguir el certificado de defuncin del beb. Alertada, la obstetriz fue a la
casa y examin a la purpara. Comprob que tena un desgarro vaginal. Pro-
puso hacerle una sutura y, despus de un duro trabajo de convencimiento a los
padres, lo hizo. Les dej indicaciones para comprar unos antibiticos y asearle
diariamente la herida.
Al da siguiente la obstetriz estuvo nuevamente en la comunidad en una
visita de rutina. Aprovech para visitar a Albertina. La encontr sola en la
casa. El pap haba ido a trabajar y la madre estaba fuera.
En ese momento el puesto de salud interrumpi el proceso de seguimiento
a la paciente. En el establecimiento la obstetriz qued sola como encargada,
mientras el mdico y la enfermera fueron a un curso en Huancan. El 4 de
diciembre la obstetriz tena que bajar a Moho. El 5 y 6 de diciembre, tena que
ir a Huancan con pacientes para charlas sobre AQV.
Al quinto da despus del parto, Albertina tena un proceso de infeccin
generalizada. El padre dice que fue al puesto y toc la puerta pero no haba
nadie. El tcnico del puesto refuta esta versin. El padre, que no cree en la
capacidad del personal de salud, manifiesta que solamente quera algn medi-
camento que le ayudara a bajar la fiebre. Ms all de eso, las hierbas y el

destino decidiran el desenlace. No se haban comprado los medicamentos
recetados ni se le haba hecho la curacin de la herida.
El 7 de diciembre en la maana, el padre fue nuevamente al puesto de
salud y encontr al mdico y la enfermera. Los tres regresaron a la casa. Albertina
estaba muy mal, con el pulso acelerado y olor ftido. Se le aplic dextrosa como
va para administrar antibiticos.
Se habl con los padres para evacuarla hacia un hospital. El padre se neg
y la madre simplemente repeta que la decisin del esposo era definitiva. In-
cluso, el mdico y la enfermera amenazaron con enjuiciarlo como causante de
la probable muerte de su hija. Se terque y les ret a hacerlo si queran.
Entretanto, la enfermera hizo las coordinaciones para que una ambulancia
llevara a Albertina a un hospital al otro lado de la frontera de Bolivia (a dos
horas de camino, ms cerca que Moho o cualquier hospital peruano).
A la 1 de la tarde el mdico volvi con la obstetriz a la casa de Albertina.
Se haba salido la aguja de la dextrosa. El padre deca que estaba haciendo que
su hija devaneara y hablara tonteras. Sigui opuesto al traslado. Insisti que
si su hija quera morir, morira en su casa. Albertina rogaba a su pap que
accediera a la transferencia, pero ante los ruegos de su hija, l se negaba an
ms.
El mismo da, a las 3 de la tarde, Albertina muri. Estaban presentes los
padres, el mdico, la obstetriz y la enfermera del puesto de salud..
Albertina fue enterrada apresuradamente al lado de su casa. No se avis

a todos los familiares y muy pocos estuvieron presentes para llorarle. La familia
tena vergenza de que hubiera sido madre soltera. Los familiares quedaron
resentidos porque no se les convoc al entierro ni se les dej ayudar.
Albertina muri a causa de un paro cardio-respiratorio por sepsis puerperal

que se origin en el desgarro vaginal que le produjo el prolongado y difcil parto
en su casa. La familia no le compr los antibiticos ordenados por la obstetriz,
ni se le practic el aseo y la curacin.
Por escasez de personal en el puesto, no se le control en la casa durante
varios das. No se supo que la joven no estaba siendo tratada ni cuidada por la
familia.
La familia concretamente el padre se neg a dar permiso para que
fuera evacuada hacia el hospital de Bolivia, con el cual tena convenio la
autoridad de salud de la zona.
No est claro si pudo haber vivido, dado lo mucho que se haba esperado
y el estado de gravedad de Albertina cuando el personal de salud lleg con el
trmite hecho para el traslado.

ANTES DE LA CRISIS
Padre, hermanos y
fallecida migraban a
ENAMORADO
San Juan del Oro y
DE
Madre de Dios PRIMA CARNAVALES
HERMANA
3 de 5 hermanos 1 ao antes. Recin iban
presentes PADRE a formalizar. Trabajaba
en San Juan del Oro
MADRE
Se quedaba en
chacra mientras FALLECIDA
Relacionados en San Juan todos migraban 21 aos
del Oro donde trabajaba en
la cosecha del caf

DOS Y OTROS
DURANTE LA CRISIS

MADRE
PADRE
Otorga toda la
decisin al padre
Busca remedios para
fiebre en el P.S. FALLECIDA
Todos en la comunidad 21 aos
Niega permiso para ENFERME-
son familiares
traslado al RA P.S.
hospital
Estaba de descanso da
OBSTE-
de la muerte
TRIZ
Nio que es primo P.S.
avisa a la obstetriz MEDICO
del P.S. que hay Hace episiotoma JEFE P.S.
alguien dando a luz y ordena tratamiento
con antibiticos Va da 6 y pone
dextrosa con
antibiticos

DOS Y OTROS
4.3. DELIA, INDECISIN ANTE LOS SISTEMAS DE SALUD
Delia, 18 aos, muere el 25 de enero de 1997 en su

casa en la zona de Cangallo, Ayacucho.
Causa de muerte: Hemorragia profusa (informe del

sanitario del puesto de salud y de la obstetriz del centro
de salud.
Entrevistados: Entrevista grupal a familiares (padre,

hermano, ta, ta del conviviente, cuada), esposo,
tcnica del P.S., obstetriz del C.S. responsable del
monitoreo del Programa materno perinatal de la
microred de Pampa Cangallo, entrevista conjunta al
teniente gobernador de Pampa Cangallo y al Juez de
Paz de la comunidad.
Delia comenz a convivir con su marido once meses atrs, el 24 de febrero

de 1996, recuerda el esposo. El tiene 21 aos. No se haban casado todava
pero la unin era reconocida por todos los familiares y miembros de la comu-
nidad.
La pareja viva en una casita al frente de los padres de ella y se vean
permanentemente. Delia cuidaba la casa y vea a los animales.
La familia de Delia es grande y conocida en la localidad (todos, en general,
conocen a todos). Ella siempre haba vivido en el lugar. Delia cumpla las faenas
e iba a las asambleas. Participaba en el club de madres. Era activa pero, siendo
joven, nunca haba tenido un cargo.
Era su primer embarazo. Al parecer estaba sana aunque se quejaba de
dolores de cabeza, de barriga y de riones. No hay antecedentes de alguna
enfermedad ni de uso de algn anticonceptivo.
Con la aprobacin de los familiares de ella, el esposo la llev por lo menos
cuatro veces (siete dice el marido) a controles prenatales en Pampa Cangallo.
Iban a los controles en carro (combi). La obstetriz seala que aunque pudiera
ser cierto que el marido la acompa, l no entr a la consulta ni habl con
el personal de salud.
El personal del hospital de Pampa Cangallo le recomend a Delia que
tuviera su parto en el puesto de salud de su localidad. Sin embargo, la familia
siempre supuso y Delia tambin, mas no su marido que sera a la usanza del
lugar, un parto en casa con la tcnica de salud del puesto (La tcnica) siempre
atenda con (el tcnico sanitario) en la misma casa. Delia tambin fue vista por
el sanitario de su comunidad.
Hay fuertes discrepancias entre la versin de la familia y la del personal del
puesto de salud de la localidad, como del centro salud, as como la de la jefa de
la microred en Pampa Cangallo. La tcnica niega la versin que Delia hubiera
tenido algn control prenatal hasta tres das antes del parto, cuando fue vista
por las obstetrices de Pampa Cangallo. Sin embargo, el informe mdico del jefe
del centro de salud Pampa Cangallo muestra que ella fue para un primer control
el 18 de setiembre de 1996 y el ltimo y sptimo control era el 21 de enero de
1997.
La tcnica tambin la tilda de poblacin flotante, que lleg a la comu-
nidad para su parto, porque su madre vive all.
El parto se realiz en la casa de los padres de Delia, en la comunidad.

El esposo llam a la tcnica del puesto y sta le puso ampollas. Diciendo
que este va a aguantar hasta maana tal vez. Tengo sueo, regres al estableci-
miento de salud. Al parecer, de la misma opinin fue el sanitario. Esto fue en
la tarde.
Sin embargo, comenzaron los dolores a las 10.30 p.m. El marido fue al
puesto a traer a la tcnica pero ella se haba ido de la comunidad. La busc tres
veces y finalmente regres a su casa con el tcnico sanitario, quien lo acompa-
, aunque protestando y diciendo que no le tocaba salir de noche.
El tcnico permaneci ms o menos una hora y media en la vivienda y se
retir.
Se produjo el parto y Delia exclam: me salv y gracias, familia!, porque
haba estado aprehensiva ante su primer parto. Adems de todos sus familiares
y la suegra, estaba la partera Juana, cuya funcin era recibir al nio.

Sin embargo, unos quince minutos despus Delia ya no pudo hablar y
muri. Dice el padre: cuando la estuvimos atendiendo, rapidito se muri. Los
familiares estaban cargando a la bebita. La placenta haba salido.
Cuando fue claro que haba un problema, el marido corri de nuevo al
puesto de salud. Cuando regres, Delia ya estaba muerta. La muerte se produjo
casi a las 2.00 de la madrugada, por hemorragia.
La versin del personal del establecimiento de salud es diferente. La tc-
nica manifiesta que fue llamada la noche del parto, a las 7.00 - 8.00 p.m., con
el sanitario. Delia tena dolores espaciados, todas sus funciones vitales estaban
muy bien. La dejaron durmiendo a la medianoche ya que tenan una actividad
grande al otro da. El siguiente aviso fue a las 2.00 a.m., para decir que haba
muerto.
En el informe dado por el sanitario, y que transcribe o parafrasea la
obstetriz supervisora en el informe oficial, los dolores de parto comenzaron a la
1.00 de la tarde. A las 6.00 p.m. el marido llam a la tcnica.
Ella le aplic a Delia una ampolleta dilatadora en la nalga. Dej el lugar
a las 8.00 p.m. alegando que no era su obligacin quedarse de noche, a pesar
que la familia le suplicaba para que durmiera ah y que atendiera el parto. A la
1.00 de la maana se aceleran las contracciones y a la 1.45 a.m. naci una
bebita de 3 kg. Sigue el informe de la obstetriz :
Mientras la parturienta permaneca parada, hasta que salga la placenta,

eso de 2.40 de la madrugada logr salir la placenta. Inmediatamente el
sangrado era profusa y la parturienta empez a quejarse de que el odo
zumbaba y la vista oscureca y el sangrado segua. De pocos minutos
empez (a) desfallecer su cuerpo de la parturienta, quedando muerta, esto
producida por la hemorragia profusa.
Toda la comunidad estuvo en el velorio: su padrino, madrina, primos, tos.

El entierro fue en el cementerio y tambin asisti toda la comunidad, alrededor
de setenta personas.
La bebita est a cargo de su padre y est siendo cuidada por su abuelita
paterna en la casa que ocupaba la pareja, frente a los otros abuelos.
El viudo percibe cierto resentimiento por parte de la familia de ella. Dice
que son renegones y l los trata de evitar. Aunque tiene casa en el pueblo,
marca distancia, indicando que l es de otro lugar.
Los familiares han tomado represalias en contra de la tcnica de salud,
buscando que la saquen del lugar. Eso efectivamente ha ocurrido y ahora ella
trabaja en otro puesto de salud.
A todos nos hace extrao dice la ta del conviviente. No saben cmo

explicarse esta muerte. Los familiares que estaban presentes dicen que parece
que ha tapado aire. El marido describe la escena como se la contaron : de
adentro dice que hinch as su estmago ya cuando estaban agarrando.
El joven marido haba querido llevarla hasta un hospital o centro de salud
para el parto porque casi nosotros somos...ya no somos experienciados. Es cons-
ciente de una prdida de conocimiento cultural, importante para los partos. El
marido sugiere que fue la madre de Delia la que ms se opuso a que la llevara
a Ayacucho. Por eso la culpa por la muerte de su hija.
La obstetriz-supervisora de Pampa Cangallo piensa que hubo desidia de los
padres y del marido y tambin un error de la tcnica del puesto. El marido ha
debido ponerse ms fuerte e insistir en llevar a Delia a un centro de salud.
Como no fueron al centro, a la primera llamada la tcnica debi internarla en
el puesto de salud.
El informe oficial de la obstetriz a sus superiores indica al final:
Sus familiares neg dar informacin detallada del hecho ocurrido tratando
de huir de su domicilio y ocultndose en s es negligencia de sus familiares
especialmente de su esposo.

ANTES DE LA CRISIS
TIA ABUELA
No hay mayor
informacin sobre
TIA otros familiares de l
HERMANA SUEGRA estn en la comuni-
PADRE
dad. Son de otra
comunidad cercana.
No hay ms
informacin CONVIVIENTE
MADRE
sobre hermanos HERMANO
de ella 21 aos
FALLECIDA
Lleva a pareja a
18 aos controles. Busca
tcnicos de salud.
Quera parto en PARTERA TCNICA
Ayacucho.
Participa en el
club de madres Controles pre-natales
mensuales en C.S. y P.
TCNICO S.
DEL P.S.
(Reconocido
ayudante OBSTETRIZ
para partos) C.S.

DOS Y OTROS

DURANTE LA CRISIS
FAMILIA COMPARTIDA
FAMILIA DE LA FALLECIDA FAMILIA DE LA PAREJA
NO DETERMINADA
DE LA FALLECIDA
ABUELA
TIA
Se habla que HERMANA SUEGRA

todos los PADRE
familiares estaban
ah, correteando y

tratando de CONVIVIENTE
ayudar. MADRE
HERMANO
21 aos
FALLECIDA
18 aos
PARTERA TCNICA
Participa en el BEBITA
club de madres Recibi a la Le aplic una ampolla
bebita dilatora ms o menos 7
horas antes de la muerte
TCNICO
DEL P.S.
Los dos tcnicos
(Reconocido estuvieron antes y
ayudante despus de la muerte
para partos)

DOS Y OTROS
4.4. JULIA, LA QUE CUIDABA EL GANADO
Julia, entre 25 y 26 aos, muere en casa de sus padres

en un pueblo de la zona de Vilcashuamn, Ayacucho
en agosto 1997.
Causa de muerte: Septicemia puerperal post parto por

restos de membranas (el mdico del centro de salud
hizo necropsia). Muere una o dos semanas despus del
parto.
Entrevistados: 5 (2 hermanas, ta, entrevista grupal a

mujeres del club de madres y a enfermera coordinadora
de normas y programas de la micro cabeza de red de
Vilcashuamn encargada de la comunidad).
Julia era una mujer soltera que viva en las alturas de su comunidad con una
hermana menor (Felcita). Las dos cuidaban el ganado de la familia. Formaban
una unidad domstica con el padre de ambas. El se quedaba en la casa familiar
en el pueblo pero las hermanas estaban casi todo el tiempo en la puna, en una
estancia.
Julia tena dos hermanas mujeres y un hermano, que vive en Lima. Su
hermana Felcita es madre soltera, mientras que Luisa, la mayor, es casada, vive
aparte y tiene cinco hijos. Todas quedaron hurfanas de madre hace unos siete
u ocho aos.
Julia tena una pareja inestable que no era aprobado por su familia. Era un
joven pobre, con poco ganado, y la familia de ella no lo quera como su marido.
Slo tiene su trabajito ese hombre.
Julia se habra encontrado con el enamorado en sus desplazamientos por
la puna cuidando al ganado. La hermana Luisa echa la culpa del embarazo a
la actividad del pastoreo : Su retraso lo consigui tambin por estar detrs del
ganado.

Luisa comenta del enamorado de su hermana que :vive lejos, es nuestro
paisano y es un hombre que toma mucho. La ta dice que es un pobre hombre
pero que la madre de l haba pedido la mano de Julia varios meses atrs y se
haba dicho que despus del nacimiento se casaran.
Julia ocult su embarazo. Tena vergenza porque era madre soltera. La
hermana mayor, Luisa, se enter cuando una vecina vio a Julia cuando ya se
notaba la barriga. Luisa no poda ir a verla. Mand a su hija a la estancia para
acompaarla y averiguar cmo estaba. La hija inform que mi ta Julia no est
bien, anda mal noms.
Luisa le aconsejaba a Julia que se hiciera ver en el hospital o por una
partera (hazte zahumar, hazte sacudir, te va a dar el aire). Sin embargo, la
hermana mayor no se involucr ms estrechamente con el embarazo de la
menor porque no se lleva bien con el padre (mi pap es de mal carcter, yo vivo
aparte, separada, no me acerco mucho).
Julia fue captada por primera por el puesto de salud cuando se realizaba una
campaa de visitas domiciliarias. En ese momento tena 28 semanas de emba-
razo, a mediados de marzo de 1997. Sin embargo los informes son discrepantes,
otro dicen que la ta la llev al puesto. Se le hizo un control y se le dio una
primera dosis de vacuna antitetnica. Adems recibi unas pastillas que, se-
gn Luisa, ella tom de acuerdo a las indicaciones que le daban.
Segn el control, todo iba bien en el embarazo. Los del puesto de salud la
llevaron a un centro de salud donde haban obstetrices, y all se constat que
el beb tena latidos normales.
Julia tuvo las primeras seales del parto estando arriba en la estancia. Baj
a su casa, al pueblo. Los familiares creen que la caminata hizo apurar el parto.
La ta Victoria, que vive al lado de la casa paterna de Julia, qued respon-
sable de ella. Las tas o la ta Victoria atendieron el parto junto con una
partera. Sin embargo, la ta niega haber estado muy cerca, incluso en el mo-
mento del parto. Segn la ta, tenan intenciones de llevarla al puesto de salud
pero no hubo tiempo. Ya no puedo aguantar, dijo Julia. La ta comenta: Por
eso sera que alumbr rpido sin partera ni nada.
La hermana menor Felcita dice que un partero le acomod pero no se
qued porque pens que no sera todava el parto, que las tas y las primas
saban atender el parto porque han tenido sus propios hijos.

El parto sali bien, la placenta naci sin problema. No obstante una de las
hermanas, Felcita, manifiesta que tuvo un desgarro vaginal. Luisa baj de la
puna tan pronto tuvo la noticia y estuvo acompaando a Julia durante un da,
hasta el anochecer.
Despus del parto Julia permaneci en la casa en el pueblo, al parecer sin
mayores obligaciones de trabajo. Estaba haciendo su descanso. Su hermana
Felcita y la futura suegra la estaban atendiendo. La muerte la sorprendi en
cama. Dice la ta, Se hinch, tena dolor de cabeza, su barriga le sonaba como
borbotones, le dio como diarrea y ya no se levant. Se haba desmayado. En la
muerte misma, slo la acompaaba su hermana.
En todo este proceso el personal del puesto de salud vino por lo menos una
vez durante el parto o despus y trataron de ver a Julia. Las familiares los
rechazaron. Antes de la muerte, Felcita dice que pensaron llevarla al puesto
pero que Julia dijo Si me quieren llevar a la posta, de una vez mejor mtenme.
Tena miedo de ir, que le iban a poner una inyeccin que le chocara porque
estaba tomada por la tierra y eso entra en conflicto con la inyeccin.
La hemos enterrado muy bien dice la hermana Luisa. La llevaron en carro.

Asistieron los familiares y los vecinos y se le enterr en el panten de la familia,
en el pueblo.
Lloroso, estuvo presente el pap de la criatura. La familia de ella afront
todo el gasto del velorio y el entierro (aparte de lo que traen los vecinos y
familiares) ya que el novio no tiene nada.
Luisa, la mayor, se ha quedado a cargo de la hijita que naci. Felcita era
de la idea de regalarla a cualquiera.
El padre al parecer no ha hecho esfuerzos por reclamar a su hija. De vez
en cuando hace llegar alguna cosita, ropita, azcar. Luisa le tiene mucha clera
porque no le ayuda como ella piensa que debera. Un da se encontraron en
una senda y ella le peg con la mano. El se escap.
No me ayuda ni en la chacra, ni tampoco me da siquiera jabn. Se ha

olvidado del todo y anda ocupado en tomar. Un muchacho con fuerza estar
ganando pues. Con eso podra darme una u otra cosa. Uno o dos das me
ayudara, siquiera me alcanzara. As quisiera que sea.

4.4.4. Sobre causas y justificacin
Algunas entrevistadas hacen una elaboracin alrededor del huaman de la

puna que lleva a la gente. Hay que pagarle para evitarlo. Gana a las jvenes
solteras cuando estn durmiendo.
Julia no conversaba mucho. Era vergonzosa desde chiquita y siempre se
tapaba. Se dice que este tipo de personas se mueren. Dice la hermana menor:
Cuando se le conversaba se agachaba. No conversaba con ganas. Desde

pequea era as. Dicen que cuando son as es porque se van a morir. Mi
mam la quera mucho, por eso se la habr llevado.
La hermana menor dice que fue por culpa de ese indio (el novio). En otro
momento ella lo tilda de ser cocalero, diciendo que Julia no tena por qu
morir.

ANTES DE LA CRISIS
PRI- TIA
MAS
FUTURA
SUEGRA
HERMANA PADRE
MAYOR
Jefe de familia

HERMANA
Casa en el pueblo NOVIO
HERMANO y en la estancia. FALLECIDA (Padre del bebe)
(est en Lima) Viudo 25 aos
Muerte
ocurri + o -
15 das En P.S. se
despus de dar hizo controles
Participaba en el a luz. prenatales
club de madres
OBSTE-
TRIZ
La vi a las
28 semanas

DOS Y OTROS
DURANTE LA CRISIS
FUTURA
SUEGRA
PRI- TIA
MAS
HERMANA HERMANA
MAYOR NOVIO
FALLECIDA (Padre del bebe)
25 aos
PARTERO
Recin nacido
vivi La acomod
momentos antes
MDICO DEL
C.S.
La examin y di
certificado de muerte

DOS Y OTROS

4.5. MARIANELA, INDECISIN ANTE LA EMERGENCIA
Marianela, 18 aos, muere el 16 de octubre de 1996 en

su casa en los alrededores de Huamachuco, La Liber-
tad.
Causa de la muerte: pre eclampsia.
Entrevistados: 3 (suegra, cuada y partera).
El casero donde viva Marianela queda a una hora de Huamachuco, en

carro. Las casas se ubican en la ladera de un cerro. Son de adobe con techo de
paja o de teja.
Era la hija mayor y ayudaba a su familia (la madre fue abandonada por el
padre, tena un hermano). Era de buen carcter y no era enfermiza.
Marianela conviva con su marido, se llevaban bien. Ella atenda todos los
das en la tienda de ambos. El marido la regaaba algunas veces por dar fiado.
La pareja tena un nio de tres aos. Marianela no tuvo problemas en su
primer embarazo y estaba contenta con el segundo. Todos saban que estaba
encinta. (Se cuidaba con ampollas). No fue a ningn control, pero una
partera acomod al bebe dos veces.
La crisis se present repentinamente antes de la fecha esperada para el

parto. A las tres de la tarde Marianela estaba bien, cocinando en casa de
manera normal. A las cuatro le vino dolor de estmago y cabeza y sudaba
mucho.
El esposo y la suegra, pensando que tena chucaque, le dieron pisco y agua
con sal, agua azucarada con limn y la frotaban con huevo. Luego la tratan
contra el maligno, frotndola y dndole agua de azahar. Marianela se qued
dormida, pero luego le regresaron los dolores de barriga y espalda.

A eso de las seis y media le vinieron convulsiones. Se morda la lengua. El
esposo decidi llevarla al hospital y busc un taxi : en ese momento se daba ms
o menos vuelta, pas una media hora y empez a convulsionar, convulsion y bueno
nosotros prcticamente en la chacra, a veces decimos maligno, a veces cuando sale
tarde (ella) es natural por nosotros, es que vemos eso, entonces de ver que no le pasa,
le he frotado para el maligno, agarr, me fui a traer una movilidad para ser conducida
all al hospital. A sugerencia del taxista le pusieron un pauelo en la boca para
que no se muerda la lengua.
En el hospital Marianela fue recibida por un mdico asistente, quien le
induce el parto. Le sacaron una ecografa y le administraron sangre y ampollas.
Consiguieron detener las convulsiones.
Diagnosticaron que el bebe estaba muerto haca tres das. Cerca de las tres
de la maana tuvo un parto normal, dando a un luz una nia muerta.
Marianela segua mal. No poda ver. El doctor insult a los parientes por
no haberla atendido antes. Le dieron baos vaginales pero no mejor. Marianela
estaba aislada y los familiares dicen que gritaba desesperada.
El mdico diagnostic un problema renal y aconsej derivarla a Trujillo.
Por lo bajo el personal de salud deca que la paciente iba a fallecer, que no haba
que ocuparse de ella, ni seguir gastando. El esposo afirma que ya no tena
dinero, que ya haba gastado todo.
Marianela cay inconsciente y le pusieron sangre y suero.
Todo sto ocurri entre el viernes en la tarde y el sbado por la maana,
cuando enterraban a la nia que naci muerta. El martes la trasladaron a su
casa. Ah intentaban sanarla utilizando medicina tradicional, la llevaron a un
curioso para que le cure el maligno. Los cuados opinaban que habra que
esperar un da para ver qu reaccin tena. En caso necesario, prestaran dinero
para llevarla a Trujillo.
Marianela muri a las once de la maana del mircoles. Roncaba, peda
que cuiden a su hijita.
Los parientes de Marianela la lavaron y amortajaron. La velaron en casa

tres noches y luego la enterraron en el cementerio de Huamachuco.
Al velorio asisti bastante gente y al entierro fueron unas doscientas per-
sonas. El esposo asegura haber cubierto todos los gastos. Los familiares de
Marianela, su madre, tas y tos apoyaron con su trabajo.

Pocos meses despus el viudo tena una nueva esposa, quien rpidamente
qued embarazada.
La familia del marido dice que Marianela muri intoxicada los mdicos la
han matado. No creen que haya sido slo derrame ni que le haya atacado el
embarazo como dicen los mdicos.
Pero como la agarraron y la llevaron al hospital y ah dicen que lo hicieron

nacer a la criatura a malas, mejor dicho a malas. Sabe que todava no era
su cuenta. A ltima hora tena que morirse la criatura, despus que lo
hicieron nacer a la criatura a puro ampollas. Dicen que le pusieron sangre,
suero a ella, todo y medicinas ah le atacaban todo... Con la medicina la
intoxicaron y muri intoxicada. Ella no muri por falta de remedio, sino
por intoxicamiento. S dgame usted, una mujer que da a luz no tienen por
qu ponerle sangre o ampollas fuertes.
Por su parte el esposo manifiesta que si desde el comienzo le decan que

deba llevarla a Trujillo, lo habra hecho. Pero luego, tras todo el gasto, ya no
le era posible.
Marianela haba soado con flores blancas que dicen significa traicin.
Recuerda su suegra :
Todava me cont de su sueo que haba tenido. Me dice: seora, le he

soado a mi abuelita que me entregaba un ramo de flores blancas, blanqui-
tas, qu lindo ramo de flores y despus, ay he visto un gato por mi vuelta,
un gatito chiquito, por mi vuelta, que se arrimaba y me haca cario. Y
yo le digo ay hijita, es el diablo le dije yo. Ya por ah ser malo o que
es. Si pues me dice, he soado eso despus me dijo. Tambin le dije Es
traicin. A veces no vayas a descuidar , (como tena su tiendita, ah de
todo), lo digo no vayas a descuidar. No lo dejes abierta a la hora que entras
a cocinar, lo cierras, el Evaristo te va a tratar o te da tu manazo, a veces
roban y l te est pegando le dije. No doa Lidia me dijo. Yo voy a cerrar
cada vez que voy a cocinar.

ANTES DE LA CRISIS
TIAS
HERMANO CUADO
MADRE
SUEGRA
Es lisiada CUADO
FALLECIDA
Apoyaba a ESPOSO
madre y
hermano
Tena tienda PARTERA CURIOSO
HIJO
Acomoda beb
TAXISTA dos veces
ENFERME-
RAS
MDICO

DOS Y OTROS

DURANTE LA CRISIS
TIAS
HERMANO CUADO
Ofrecen dinero para
llevarla a Trujillo.
MADRE Recomiendan esperar.
SUEGRA CUADO

Atiende contra
FALLECIDA chucaque y maligno
Da a luz nia ESPOSO

muerta
La lleva a
PA RTERA CURIOSO
Huamachuco.
HIJO No puede llevarla
a Trujillo
La regresa a casa
TAXISTA Adquiere nuevo
compromiso. ENFERME-
MDICO
Sugiere ponerle trapo RAS
en la boca
Induce el parto Dicen que la
Recrimina a parientes paciente morir
Sugiere derivarla a Trujillo

DOS Y OTROS
4.6. ESMILDA, ATENDIDA POR PARIENTES INEXPERTOS
Esmilda, 32 aos, muere el 24 de agosto de 1997 en su

domicilio en los alrededores de Julcn, La Libertad.
Causa de la muerte: Retencin de placenta (diagns-

tico del mdico del puesto de Julcn que la examin al
da siguiente).
Entrevistados: 3 (padre, partera que la atendi, herma-

no menor de 26 aos que vive con el padre en otro
casero). La documentacin es pobre y confusa
La seora Esmilda haba tenido seis hijos (con el recin nacido) en nueve
aos de unin con su pareja. Con l conviva desde los 23 aos. Los hijos
venan prcticamente cada ao.
Esmilda era la segunda de siete hermanos, la primera mujer. Su vida parece
de entrega a los dems. Su rutina de trabajo era ocuparse de la casa, llevar el
almuerzo a su marido en el campo, atender a sus hijos escolares, trabajar en la
chacra y la crianza de animales en el patio de la vivienda y visitar al padre cada
domingo y a veces entre semana. Todo se haca caminando.
En sus dos primeros partos tuvo dificultades para expulsar la placenta. La
primera opcin de la pareja para la atencin del parto era llamar al mdico o
a las enfermeras del puesto de salud ms cercano. La pareja no usaba ningn
mtodo de planificacin familiar.
Durante el embarazo Esmilda tuvo por lo menos un control prenatal en el
puesto de salud. Segn el hermano, ella iba siempre al puesto de Julcn.
Adems Esmilda hizo dos consultas con la partera, a los cuatro y seis meses de
embarazo.
Esta misma partera, Mara, termin ayudndole en el parto. Ella era adems
vecina y amiga de la familia, especialmente de la finada madre de Esmilda. En
una ocasin aprovechando que la partera estaba pasando por su casa, le pidi
que le acomodara al bebito. Esmilda le recompens con algunos maicitos.

A los seis meses de embarazo Esmilda se quejaba de mucho dolor, que le
dola mucho la barriga, y tena dificultades para caminar. Ella sospechaba que
podan ser dos nios. La partera detect que efectivamente eran dos fetos. Sin
embargo, no le dijo eso a la seora Esmilda por no acabarle la vida. Al
contrario, le aseguraba que era slo uno.
Antes del parto Esmilda estaba apurada para cosechar, trillar y secar su trigo
para que no se desperdicie. Estaba trabajando especialmente fuerte. El da
sbado, cuando se comenz a poner mal, se haba ido a Julcn, a una hora de
caminata.
Resulta importante el hecho que la madre de Esmilda haba muerto slo
tres meses antes. Esmilda estaba haciendo su duelo y adems comprenda per-
fectamente la precariedad de su situacin, enfrentando un parto posiblemente
difcil sin el apoyo de su madre. Esta haba sido la que se encargaba de su hija
en los anteriores partos; avisando a la partera, ayudndola, dndole fuerzas,
atendindola con alimentos.
El marido no fue un sustituto suficiente y la seora lo presenta. De hecho,
l se iba a trabajar al campo y llegaba muy tarde.
La tarde del sbado Esmilda comenz a sentirse mal. Pidi al marido que
fuera a avisar a la partera Mara, pero l le respondi que la buscara al da
siguiente cuando le tocaba hacer un viaje de compras a Julcn.
El da domingo se hizo claro que el parto se acercaba. El marido fue al
puesto de salud del pueblo.
Respecto a lo que ocurri en el puesto de salud, los informes varan. Unos
afirman que el mdico y las enfermeras se haban ido a otro lugar. La partera,
en cambio, entendi por lo que dijo el marido, que no los haba podido llamar
porque el mdico no estaba y las dos enfermeras se negaban a ir. Ms bien, ellas
le indicaron que deba traer a la seora Esmilda al establecimiento de salud en
una frazada.
El marido volvi al puesto tres veces. Mientras estaba en estos afanes, el
cuado lo vio pasar por el pueblo a las 4.00 p.m. aproximadamente.
Hubo que recurrir a la segunda opcin, la partera Mara. Ella es una
anciana de 74 aos que haba atendido a la seora Esmilda en tres ocasiones
anteriores (partos sin complicaciones).

Sin embargo, la partera misma inicialmente se neg a ir, alegando que ya
se haba acostado y que haba estado desde temprano atendiendo otro parto por
Julcn. Acept ir solamente cuando el marido le asegur que un amigo la
llevaba en motocicleta. Ya eran las 9.00 de la noche.
Antes de salir del pueblo, la partera se provey de medicinas y las ampollas
en una botica. El marido, a pie, regres por su cuenta.
Cuando lleg la motocicleta a la casa, el bebito haba nacido. Naci en
la sala, en presencia del hermano mayor de Esmilda y la esposa de ste. Ellos
la condujeron al dormitorio y la acostaron en un catre, sin cortar el cordn
umbilical. La partera calcula que la seora estuvo as un cuarto de hora o media
hora antes de que llegara.
Inmediatamente la partera se dispuso a cortar el cordn. Al hacerlo, com-
prob que la seora Esmilda estaba muy mal, con los pies y barriga muy fros.
Adems, palp que el otro bebito estaba todava adentro, sin nacer. No se
haba expulsado la placenta y la partera pidi hilo fuerte para amarrar el cordn
al pie.
En eso lleg el marido. La partera le rega por la tardanza y le dijo que
no haba nada ms que hacer.
Cuando la seora estaba agonizando, el marido dijo Voy a ver aqu donde
mi primero, si tiene para llevarla a Otuzco. Eso le hubiera significado caminar
unos minutos hasta el ltimo punto donde entra la carretera y ah buscar
movilidad hasta Julcn.
Otra vez los informes varan: los familiares de ella dicen que Esmilda misma
le respondi que no quera ir (o que no fuera l para buscar) mientras que la
partera insiste que en esos momentos la seora estaba inconsciente y no habla-
ba. En todo caso, el marido se ocupaba de ordenar las cosas de su esposa y no
se iba.
Al poco rato lleg una hermana de Esmilda y una hermana del marido.
Haba entonces un grupito de seis o siete personas que la partera organiz para
que limpiaran el cuarto y acomodaran un lugar para preparar el cadver y
recibir a las visitas. Se amanecieron en estos afanes. La partera mand al her-
mano de Esmilda para que avisara a su pap y a los otros familiares. Lleg el
suegro y dos cuadas, hermanas del esposo.
La partera se retir en la maana del lunes y no asisti al entierro.

Se tard mucho en conseguir un certificado de defuncin, ya que ni el

puesto de salud del pueblo, ni el de Julcn queran extenderlo. El marido inici
estos trmites temprano la maana del lunes.
Trajeron una capilla ardiente de Julcn y el velorio dur varios das. Todo
el pueblo asisti al entierro (cincuenta a cien personas). El marido financi el
entierro, gastando (segn el hermano menor de Esmilda) unos S/.1000. Los
asistentes, en la medida de sus posibilidades, colaboraban con una propina.
El bebito pas al cuidado de una hermana de Esmilda que estaba lactando
a su hijo de un ao. Sin embargo, ella tena dificultades para sostener a los dos
bebes y se comenta que el huerfanito est muy flaco. Los otros hijos estn
siendo criados por el padre.
Oficialmente la muerte fue por retencin de placenta, de acuerdo al exa-

men realizado por el mdico del puesto de Julcn.
La partera indica que no hubo hemorragia (no vio signos de eso). Ella
cree que algn dao le ocurri a la seora cuando el hermano y cuada la
movieron de la sala al dormitorio despus de haber dado a luz. Ellos no cono-
can los riesgos y le pueden haber manipulado de una forma indebida.

ANTES DE LA CRISIS
En total son 7 hermanos y

MADRE
hermanas, 4 de ellos casados,
Fallecida 3
3 solteros. Algunos de los
meses antes
casados viven lejos (Otuzco, CUADA
Trujillo) del parto
Viven cerca
HERMANO = CUADA
PADRE
MAYOR

Vive en otro
casero a 1 hora CUADO
ESPOSO
de camino, con
3 hijos solteros 6 HIJOS
FALLECIDA
PARTERA
Mayor 9 aos
CLUB DE MADRES 74 aos. Figura

(fue presidenta) materna (amiga de
la madre y vecina)

DOS Y OTROS
DURANTE LA CRISIS
SUEGRO
CUADAS
CUADA
Avis a padre y Llegaron durante la noche
atendieron el parto Recin
nacido luego de la muerte
Viven cerca
Segundo mellizo
HERMANO = CUADA no naci
MAYOR CUADO
ESPOSO
6 HIJOS
FALLECIDA DOCTOR DE
P.S.
Mayor 9 aos
Lleg das despus
para examinar y
PARTERA extender
certificado de
defuncin
Llega cuando mujer
est agonizando, para
cortar el condn.

DOS Y OTROS

4.7. PORFILIA, MALTRATADA Y POCO VALORADA
Porfilia, de 34 38 aos, muere el 16 de octubre de

1996 en su casa en la zona de Sihuas, Ancash.
Causa de la muerte: hemorragia puerperal.
Entrevistados : 4 (prima, dos amigas, hijo).
Porfilia estaba casada y tena cuatro hijos. Segn un informante el mayor

era de 16 aos; segn otro, de slo 8. Al parecer, el marido beba y la maltra-
taba. El hijo asegura que anteriormente lo haca, pero que haba dejado de
hacerlo antes de su muerte.
Porfilia haba quedado hurfana de joven. Tena que hacerse cargo de sus
hermanos. Su familia paterna est en la costa. Ella era apreciada en la comu-
nidad, aunque tena diferencias con una seora.
Este era su quinto embarazo. No lo llevaba bien. Tena fiebre y le dola la
cabeza. La llevaron al hospital y ah le recetaron pastillas. En casa tambin le
preparaban un remedio, un brebaje de ramas.
Los partos anteriores haban sido atendidos por una partera : lo haca
zafar. Puede haber sido la hermana de la difunta como afirma el hijo. De
cualquier forma la seora Porfilia no tena costumbre de buscar ayuda en los
establecimientos de salud.
Cuando le llegaron los dolores de parto, Porfilia se puso mal y el esposo

decidi llevarla al hospital. Al parecer la bajaron a caballo hasta el casero. Ah
el esposo fue a buscar un carro para llevarla a Sihuas.
El parto se aceler y antes que llegue el vehculo, dio a luz en el camino,
afuera de una casa. La atendi la partera que la acompaaba. Dice la seora que
le ofreci su casa :

Doa Cupertina (la partera) dijo, prsteme aqu su camita, se va a
echar. Ya lo agarr su dolor y apenas lleg, baj de la piedra (seala una
piedra que se ubica delante de su casa), se sent. Y de poco ratito le agarr
su dolor ... sentao dio a luz rapidito, dio a luz sentao noms.
La madre de la duea de la casa amarr la placenta en la pierna a la altura

de la rodilla, para que no cuelgue. Su hija sec al bebe.
Cuando la criatura ya haba nacido apareci el marido con el carro. Como
an no sala la placenta, la partera le recet vino, chuo y mazamorra. Pero
pasaron cuatro horas y an no lograba expulsar la placenta.
El marido decidi entonces regresar con su seora, diciendo que no quera
que botara la placenta en casa ajena. A pesar que la duea de casa manifest
que poda quedarse y la partera insisti que permanezca en el lugar por lo menos
hasta el da siguiente, el marido no escuch razones : Ms tarde se la llev cuesta
arriba, despus se le caera la placenta.
Porfilia regres a su casa caminando. Casi no poda subir la cuesta y el
marido no la ayudaba. Dicen que con el dolor no poda subir la cuesta, claro le
dola su cintura. Dice que de noche llegaron arriba a su casa. El por delante cami-
naba y ella por atrs, no le ayudaba. El solito caminaba, ella andando.
Al parecer ella efectivamente bot la placenta en el camino : a la placenta
lo han visto en el camino de ac abajo, dicen que lo hallaron y los perros lo comieron.
Cuando lleg a casa le dola el cuerpo. Tom algunos remedios. Poco
despus, vino la partera para lavar el pellejo donde Porfilia dio a luz.
Porfilia estaba mal, con fiebre e infeccin. Le dola la barriga. Muri cerca
de un mes despus. No se sabe bien la causa, pero los informantes suponen que
fue por hemorragia : Ya varios das dice que estaba mal. Dice que le dola su
cintura, barriga y dizque ya no aguantaba echao, dice ... Con hemorragia creo que
ha muerto porque dizque le dola mucho su barriga, claro mientras que caiga su
placenta, le llevaron a cuestas.
A Porfilia la velaron tres noches. Llamaron a su familia pero no fue nadie.

Al entierro asisti bastante gente.
El bebe qued al cuidado de la suegra de la difunta. El marido ya tiene otra
mujer : ahora vive con una seora. El dijo si muere mi mujer voy a atraer otra

mujer ms muchacha. Ella atiende a los otros hijos. Los nios van a la escuela
de Sihuas. La nueva mujer tiene una hija, pero no queda claro si es con el viudo
de Porifilia.
Aunque no hay suficiente informacin, los testimonios responsabilizan al

marido. Las razones seran el maltrato permanente y el hecho de no haberle
dejado descansar luego de dar a luz.

ANTES DE LA CRISIS
HERMANOS
(En Lima y Chimbote)
PRIMA Y SUEGRA
VECINA
ESPOSO
CUADA
AMIGA
= La llev al hospital NUEVA
Le atiende en casa ESPOSA
Llevarla para dar a
luz
FALLECIDA
HIJOS PARTERA Atenda embarazo

HIJA DE DUEA
DUEA DE CASA
PERSONAL
MADRE
DEL
DE
HOSPITAL
DUEA
Le recetan pastillas

DOS Y OTROS

DURANTE LA CRISIS
HERMANOS
SUEGRA Cuida a hijos
(En Lima y Chimbote)
ESPOSO

Buscar carro NUEVA
Hacerla regresar ESPOSA
PORFILIA Cuidarla en casa
Adquiere nuevo
Se adelanta compromiso
el parto Atenda parto
Regresa PARTERA Recetar para hacer salir
HIJA DE caminando placenta
DUEA HIJOS
Pide descanse Porfilia
DUEA DE CASA Lavar pellejos
Seca al beb
Ofrece hospedaje
PERSONAL
MADRE
DEL
DE
HOSPITAL
DUEA
Amarra placenta

DOS Y OTROS
4.8. LOLA, AUSENCIA DE APOYO
Lola, 42 aos, muere el 21 de enero de 1996 en su casa

en la zona de El Dorado, Departamento de San Mar-
tn.
Causa de la muerte: Hemorragia galopante luego del

parto.
Entrevistados: 6 (madre, padre, esposo, sobrina, cua-

do y vecina).
La seora Lola estaba unida en un segundo compromiso, tercero segn

algunos. Haba tenido cuatro hijos con su primer marido y dos con el actual,
incluyendo al recin nacido.
Ella conviva con su pareja desde haca cuatro aos. Algunos informantes
refieren que tenan muchos conflictos y que l le pegaba cuando beba (no era
en serio, dice la madre de ella). Sin embargo, otros dicen que se llevaban bien.
El marido sugiere que, como pariente lejano suyo, l senta responsabilidad
por ampararla y establecerse como una figura paterna en el hogar. Anterior-
mente l haba estado unido con una prima de Lola y dos de los hijos de este
primer matrimonio viven en Tarapoto.
En general, hay mltiples lazos de parentesco entre casi todos los actores
centrales de esta historia. Tanto Lola como sus dos parejas tenan en comn
tos lejanos y figuras de este tipo.
Lola viva en una comunidad cara a cara de unos 600 habitantes. La
economa del lugar es agropecuaria.
La seora Lola criaba animales de corral, trabajaba en su chacra y se
ocupaba de atender a su familia y casa. Adems tena cierta actividad como
curandera, aunque parece que muchas de las mujeres del lugar conocen de
hierbas y comparten sus conocimientos y servicios con los dems como algo
natural.

Su familia es creyente, es decir, evanglicos (pentecostales). Cuando Lola
qued viuda del primer marido, la comunidad le construy una casa, que es
donde ella viva y finalmente donde morira.
En el momento del parto, Lola estaba en medio de un drama y disgusto con
el hijo mayor, quien haba robado a la hija, menor de edad, de una familia
de colonos serranos del distrito. Los padres de ella haban venido a reclamar
y a llevrsela de regreso, pero ella nuevamente se escap y volvi con el mu-
chacho.
En la segunda escapada vino el cuado de la muchacha y ech una suerte
de maldicin, diciendo que si ella no volva, la seora Lola, en una suerte de
recompensa, tendra que morir. Haba cierta tensin por este motivo.
El pueblo de Lola cuenta con los servicios de un promotor de salud que
reside en el casero vecino. Debera haber un botiqun comunal y desde la
muerte de Lola se ha puesto en funcionamiento, pero en ese momento, debido
a conflictos entre autoridades, no exista.
Uno o ms de los primeros hijos de Lola naci en un centro de salud donde
ella viva con el primer marido. Sin embargo, por varias razones, la seora Lola
ahora no quera dar a luz en un establecimiento. Argumentaba que tendra que
dejar abandonados a sus otros hijos y a la casa para ausentarse del hogar. Por
otro lado, senta que en el centro no se atenda a la mujer sino en el ratito
mismo del parto quedando despus botada. Tambin deca que la plata es
siempre escasa y por ltimo quera que su madre estuviera con ella.
En este embarazo Lola tuvo controles prenatales y se le haba advertido
que su parto era de riesgo. Ella iba mensualmente al centro de salud y haba
decidido ligarse las trompas despus de dar a luz. Se habla que Lola se quejaba
que el cuerpo le dola por el embarazo.
El personal del centro de salud la oblig a firmar un papel eximindoles de
responsabilidad cuando ella insisti en tener el parto en casa.
En realidad, Lola tena contactos estrechos y bastante continuos con los
establecimientos de la zona porque sus hijos reciban ciertos beneficios en tanto
hurfanos (no queda claro si alimentos o medicinas). El establecimiento de
salud est a una hora de caminata del pueblo.
El parto se inici a las 5.00 de la tarde de un sbado. Lola haba hecho

algn tiempo trabajando en su chacra ese mismo da.

El marido y casi todos los hombres de la comunidad, salvo viejos y
minusvlidos, haban sido contratados como cargadores para transportar vve-
res y material a un punto en la selva, ausentndose unos 5 das.
El esposo dud mucho antes de ir, porque saba que el parto era cercano,
pero finalmente acept el trabajo, animado por su cuado y porque estaban
aburridos de no tener plata, ni para jabn.
Esta circunstancia signific que en el momento de la crisis no hubiera
algn hombre en la comunidad en condiciones de movilizarse rpidamente.
A las 4.00 de la madrugada se produce el alumbramiento. La seora Lola
era atendida por su madre y por una ta-vecina, Emerta. La madre indica que
antes comenz a perder lquido:
Cuatro das faltando se derram el agua de su vientre. Primero se derram

el agua, despus a la otra semana recin tuvo su hijo.
La madre haba tenido la misma experiencia en sus doce partos, de modo

que no le llam la atencin.
El parto fue normal y naci una bebita sana. Rpidamente naci la placenta
pero vino con una gran cantidad de sangre. La madre refiere que la placenta
estaba como hinchado, renegrido adentro.
La madre-partera se alarm porque normalmente debe venir algo de sangre
pero debe parar pronto. En cuestin de cinco a quince minutos, se produjo la
muerte por hemorragia.
Las dos mujeres trataron de darle un remedio casero para frenar la hemo-
rragia, cocinando hojas de algodn. La vecina hace alusin a otros vegetales
que usaron para sobarle. Pero a Lola se le cerr la boca, no poda hablar, y
solamente agarr de la mano a su madre y expir.
A la primera seal que algo iba mal, la madre mand a su esposo al centro
de salud para comprar un remedio contra la hemorragia.
Siendo cojo, con reumatismo en una rodilla, no poda correr. No haba
carretera, ni ninguna alternativa de movilidad en el casero. Para mala suerte,
cuando el padre sali no encontr su caballo. Previamente tena que prestarse
S/.50.00 para poder hacer la compra.
Cuando lleg al poblado, temprano el domingo en la maana, busc a un
conocido del establecimiento de salud para que lo atendiera en emergencia,
con esa manera que tienen, demoraron en atender y peor an considerando la
hora y el da.

Consigui la ampolleta y volvi al pueblo, slo para encontrar que su hija
ya estaba muerta.
El marido lleg de la expedicin de los cargadores la tarde del domingo. En

la senda, se encontr con un primo que ya saba la noticia y le indic que deba
apurar el paso.
Entr al pueblo y en la banda un to le inform del estado de las cosas.
Encontr a toda la comunidad en pleno velorio de su mujer en la casa de su
hermana mayor. Las mujeres de la comunidad la haban lavado y vestido.
El marido recibi un pago de S/. 85.00 por su trabajo como cargador. Todo
lo us en los gastos del entierro de Lola. Los padres y familiares de ella pusieron
gallinas y un chancho. El alcalde del distrito contribuy con kerosene y un
garrafn de aguardiente.
Los hijos de Lola han quedado desperdigados. Dos estn con la hermana
mayor Silvia, otro con otra hermana, el padre de Lola dice que l tiene al mayor
del segundo compromiso, pero el padre tambin declara que este chiquito est
con l. Como continan siendo vecinos y miembros de la misma pequea
comunidad, podra ser que el nio circule entre un hogar y otro.
Hay en esta historia elementos de presagios, malos sueos que tuvo la

seora Lola, amenazas de brujera por parte de la familia de colonos, un mur-
cilago y una paloma que inexplicablemente entran a la casa de Lola en mo-
mentos crticos.
Sin embargo, lo contundente para todos es la hemorragia. La madre insiste
que nada la poda haber salvado debido a la rapidez con que perda gran
cantidad de sangre. Todos hablan de los escasos minutos (quince es el mximo
estimado) que tard en morir.

ANTES DE LA CRISIS
TIA
PADRE 2 hijos del matrimonio anterior

HERMANA del conviviente (viven en Tarapoto
MAYOR
con madre)

CUADO FALLECIDA
MADRE (42 aos) SUEGRA
CONVIVIENTE
HIJA
HIJO
En 4 aos de convivencia la
pareja tuvo 2 hijos. Cada uno por
su lado tuvo matrimonios
Iglesia pentecostal anteriores en los que tuvieron
(no participaba mucho) hijos. Ella 4 o 5
y l 2.
Pueblo le hizo una casa a

la fallecida cuando ella
qued viuda del primer
marido.

DOS Y OTROS
DURANTE LA CRISIS
FAMILIA DE LA FALLECIDA FAMILIA COMPARTIDA FAMILIA DE LA PAREJA

PADRE
Se fue a comprar medicina

a un lugar a 1 hora de distancia
Hubo cuados y primos
que estuvieron presentes
TIA MADRE durante la crisis.
FALLECIDA
Las dos intentaron detener la hemorragia con lo que (42 aos)
tenan a mano.
El conviviente no se encontraba
presente, se haba ido por 5 das
a trabajar. Comunidad
tena una posta
de salud que no
funcionaba
Varios vecinos
Seor que vendi al padre de la
buscaban remedios
fallecida la inyeccin en centro
vegetales, y le sobaban
poblado ms cercano (1 hora de
con mentol, timolina,
distancia caminando)
alcanfor

DOS Y OTROS

4.9. ENCARNACIN, UN ABORTO RIESGOSO
Encarnacin, 18 aos, muere el 29 de diciembre de

1996 en el hospital de Coronel Portillo, Ucayali.
Causa de la muerte: Shock sptico por maniobra

abortiva.
Entrevistados: 7 (Conviviente, profesora y directora

del centro educativo, madre, padre, suegra, y una amiga
ntima).
Encarnacin naci en Pucallpa y estudi en la ciudad hasta algn ao de

la secundaria. Sin embargo, la familia, que vive en un asentamiento humano
en las afueras de la ciudad, tiene fuertes races rurales. El padre hace migracio-
nes laborales, adentrndose en la selva durante siete u ocho meses seguidos para
trabajar en la madera. Han habido pocas que toda la familia ha estado viajan-
do por los ros en busca de trabajo.
La adaptacin a la ciudad parece incompleta o poco ortodoxa, puesto que
hay referencias a las dos hermanas mayores de Encarnacin como mujeres de
la calle, que no obedecen a los padres y que se pierden durante varios das.
Encarnacin tuvo un primer compromiso a los 14-15 aos, producto del
cual tena una hija Mixi, que naci cuando tena 15 aos. Su primera pareja,
al parecer, la abandon.
Poco tiempo despus se junt con Jess, su conviviente y el protagonista
del relato de la muerte. Comenzaron a convivir cuando Encarnacin tena 15
16 aos. Al parecer, la familia de Jess nunca estuvo muy de acuerdo con esta
unin, debido en parte a que Encarnacin ya tena una hija.
Al principio la pareja viva en la casa de los padres de ella, pese a que
tampoco estaban muy entusiasmados con la eleccin de marido. Es posible que
en esa poca en la casa de Encarnacin slo viviera su madre y una o ms de
sus hermanas (no tiene hermanos varones).

Tiempo despus la pareja y la hija del primer compromiso se trasladaron a
la casa de la madre de Jess. Sin embargo, al poco tiempo se mudaron otra vez
a un cuarto de 3m. x 3m. en el colegio. Era un aula que estaba sin uso. La
dividieron en ambientes y hacan uso de los servicios higinicos del colegio.
Jess trabajaba en la limpieza del centro educativo y Encarnacin atenda
los desayunos para los profesores en el kiosco del local. Sin embargo, ella no se
identificaba mayormente con esa tarea y la mayor parte del tiempo lo dedicaba
a atender a sus dos hijas y visitar a su familia, a los parientes polticos y a sus
amigas de pocas del colegio.
La hija de Encarnacin y Jess naci cuando ellos tenan aproximadamen-
te un ao de convivencia. Entre las dos hijas de Encarnacin hay un ao y
medio de diferencia. Es as que, de un primer embarazo a los 14-15 aos, ella
pas a tener un segundo embarazo a los 16-17. A los 17-18 se embaraz
nuevamente y el aborto fue la causa de su muerte.
Este caso llama la atencin ya que Encarnacin y Jess tenan una historia
de uso relativamente frecuente de los servicios de salud. Haba un puesto de
salud en la esquina del colegio donde vivan. Adems, era parte de la cultura
del colegio el ir al servicio. La directora, de profesin asistenta social, fomen-
taba este patrn y, al parecer, ella intervena en aspectos bastante ntimos de
la vida de la pareja, dndoles consejos y procurando guiarles en sus decisiones.
La mejor amiga de Encarnacin haba seguido un curso como enfermera
tcnica. Ms an, el primer parto fue hospitalario y posiblemente el segundo
tambin.
En su segundo embarazo se control, al parecer mensualmente, en el pues-
to de salud. Tanto el conviviente como la directora y algunas profesoras del
colegio le alentaban a hacerlo.
Jess, por su parte, est asegurado en el IPSS, al igual que algunos otros de
los familiares de la pareja. Ambos padres de Encarnacin insistan para que se
cuidara. El puesto de salud cercano ofrece un programa de planificacin fami-
liar al que asista.
Evidentemente, Encarnacin, y posiblemente Jess tambin (su papel y
decisin en el aborto estn por aclarar) sentan que tenan demasiados hijos,
demasiado rpido. Cuando ella le confes a su amiga que estaba nuevamente
embarazada, teniendo su ltima hija ocho meses, le dijo que era demasiado
pronto.

Un factor adicional que puede haber influido es el temor a que su hija
menor tuviera problemas en el desarrollo. De hecho, despus de la muerte de
Encarnacin, cuando la nia qued bajo el cuidado de la abuela y las tas
paternas, se enfermaba tan frecuentemente que la familia deca que la madre
la estaba velando, queriendo llevarla consigo a la muerte. Adems, Encarna-
cin y Jess vivan rodeados de nios con problemas de desarrollo, puesto que
el colegio es un centro de educacin especial.
Encarnacin constat que tena mes y medio de embarazo en un examen

realizado en el puesto de salud. Inmediatamente pens que no quera tener al
hijo. Inici un largo recorrido de alternativas que podan permitirle deshacerse
del nio.
Primero dej de comer carne y limit su alimentacin al mnimo. Luego,
consult a su amiga, tcnica de enfermera, por frmacos que podan provocar
un aborto. Al mismo tiempo, estuvo en contacto con personas que le recomen-
daban y le daban una serie de remedios caseros: hierbas, races, y diversas
pastillas y ampollas.
Se habla que la madre de Jess fue importante en este proceso administrn-
dole hierbas y races. Esto sugiere que Jess estaba al tanto de la decisin
tomada.
Ninguno de estos esfuerzos dio el resultado deseado y es as que Encarna-
cin tom contacto con una comadrona quien le practic un aborto, proba-
blemente el da viernes antes de la Navidad.
Encarnacin fue a la casa de su madre para descansar. Jess la busc el
domingo con la idea de llevarla a la misa, como solan hacer, y el domingo en
la noche la traslad a la casa de su mam. El lunes la pareja regres a su propia
vivienda. Encarnacin se puso mal y fue llevada al hospital el da martes.
Estuvo internada tres das.
En momentos que Encarnacin mora en el hospital, su conviviente era

detenido y encarcelado bajo sospecha de haber instigado el aborto. El mdico
haba avisado a la polica.

El padre de ella fue igualmente detenido, pero lo soltaron rpidamente
puesto que recin haba llegado a la ciudad. El se ocup de tratar de soltar a
Jess para que pudiera asistir al entierro, pero no lo logr. La familia de l
tampoco se present.
Las dos familias, cuyas relaciones ya eran tensas, terminaron totalmente
separadas, con mucho encono y suspicacias mutuas.
Las amistades de Encarnacin no tenan mayor conexin con las dos
familias y esta situacin se reafirm. La amiga ntima, alumna de auxiliar de
enfermera, sigui vindose con los parientes de ella.
Como ltimo captulo en esta historia, se supo que una hermana de Encar-
nacin repiti el recorrido en busca de frmacos para abortar. Mrate en el
espejo de tu hermana le deca una amiga, aparentemente sin lograr desalentarle
en su decisin.

ANTES DE LA CRISIS
HERMANA
HERMANAS
(No se sabe SUEGRA
donde est)
MADRE PADRE

FALLECIDA CONVIVIENTE
Hace migraciones
laborales
Hermanos chicos
Pareja tena
juntos 3 aos
HIJA HIJA
2 hijas, la mayor de
una pareja anterior
Amigas del
colegio, del
antiguo barrio DIRECTORA
y del nuevo DEL
COLEGIO

DOS Y OTROS
DURANTE LA CRISIS
SUEGRA ... y otros familiares

del conviviente que
MADRE PADRE fueron al hospital
Hace migraciones
TIA TIA
laborales
FALLECIDA
18 aos Don sangre
CONVIVIENTE
MEDICO DEL
HOSPITAL
ENFERMERAS
AMIGAS HOSPITAL
DEL IPSS
Donde se hicieron
DIRECTORA
DEL POLICIA DE anlisis para donar
COLEGIO SERVICIO EN sangre
EL HOSPITAL

DOS Y OTROS

CAPTULO V
La salud: un problema entre otros
R econstruyendo la percepcin de la poblacin en torno a sus principales

problemas, es donde se ubican sus ideas y sentimientos en relacin a la
salud, ya que sta tiene un determinado nivel de prioridad en el abanico de
situaciones que afrontan.
Se intenta responder a varias preguntas :
! Qu problemas perciben como prioritarios las diferentes comunidades?
! A qu problemas vinculados a la salud le dan preeminencia y cmo los
explican?
! Cules son los que afectan de manera particular o en forma ms aguda
a las mujeres?
! Qu opciones conciben las poblaciones para atender los problemas de
salud?
! Qu posibilidades de gasto tienen para la preservacin y recuperacin
de la salud?
5.1. PROBLEMAS DE LAS COMUNIDADES
La poblacin de las diferentes comunidades percibe una diversidad de

problemas prioritarios. Sin embargo, ellos pueden ser ubicados en dos grandes
rubros:
! los procesos socioeconmicos que limitan el desarrollo de empleo,
! las carencias a nivel de infraestructura y servicios diversos.

En relacin al primer punto, varones y mujeres de una comunidad explican
los principales obstculos que enfrentan, en relacin a su actividad econmica,
tanto en base a procesos de la naturaleza, econmicos, como sociales -el
narcotrfico y terrorismo- que han afectado a buena parte del pas.
Hay muchos problemas ... problemas de la agricultura, (...) bueno, se

puede decir, cosas de la naturaleza, viene el ro, se le carga con las plan-
taciones y despus lo poco que hay ... lo poco que queda de los ros, viene
los mayoristas de los plataneros, pagan como quiere, pagan el precio que
quieren (Ucayali, mujer adulta. Grupo focal).
Entre los que la poblacin ve como problemas de infraestructura resalta

fundamentalmente la deficiente o inexistente energa elctrica y la falta de
caminos que hagan accesibles otros servicios. As, ante la pregunta cules son
los principales problemas de esta comunidad? los participantes de diversos gru-
pos focales respondieron:
A veces muchos problemas tenemos en el barrio, as de plata, formas de

jardines, de parques (Puno, mujer adulta. Grupo focal).
Tenemos problemas en cuanto a caminos y no estn bien arreglados y no

se puede alcanzar rpido lo que queremos hacer. En cuanto a la luz, la
distancia es lejos, las casas estn lejos, las casas estn lejos de uno y otra
familia, entrara mucho cable y materiales tambin (Puno, hombre adulto.
Grupo focal).
Nos falta el arreglo de la carretera , que nos dan luz constante (San
Martn, mujer adulta. Grupo focal).
5.2. PROBLEMAS DE SALUD Y ENFERMEDADES
En las diferentes comunidades reconocen un conjunto de problemas de

salud de carcter diverso. Algunos de ellos son predominantes entre los varones
y otros entre las mujeres. Varan segn el clima y muy probablemente tambin
de acuerdo a la actividad de cada regin.

En zonas fras se habla de los problemas respiratorios -gripes, afecciones
bronquiales- como aquellos ms comunes, mientras en lugares clidos mencio-
nan las infecciosas, las digestivas y las enfermedades de transmisin sexual,
entre otras. De igual manera, se alude a la tuberculosis como un problema
comn, que la poblacin relaciona con las carencias materiales y de alimenta-
cin. As en diversos grupos focales los informantes sostienen:
Nos enfermamos de gripe, en especial los nios sufren de los bronquios.

Tambin los ancianos se enferman de una fuerte gripe (La Libertad,
joven. Grupo focal).
Mayormente el problema de salud, basado mayormente en el esfuerzo de

trabajo, son tuberculosis, son enfermedades venreas por falta de instruc-
cin a los jvenes (...) dolor de estmago, o sea ataques estomacales,
infecciones (San Martn, hombre adulto. Grupo focal).
La crisis ms que nada, hay gente que no tiene ni trabajo, no tiene cmo
alimentarse, entonces sufre bastante de eso, de tuberculosis (Ucayali,
mujer adulta. Grupo focal).
Bueno, mayormente la mujer sufre enfermedades vaginales, comezones

vaginales (San Martn, mujer adulta. Grupo focal).
5.2.1. Economa y salud
Si los problemas de salud slo se suman a otros, qu importancia tiene el

desembolso en salud para las familias?
Se recogieron opiniones sobre la capacidad de gasto y la prioridad que
tendra el de salud.
Adicionalmente muchas veces contra la resistencia de los informantes
que encontraban muy difcil escoger se indag por prioridades entre los
diversos miembros de las familias, en relacin con el gasto en salud. Se trata de
saber cun fuertes, relativamente, son los reclamos de los nios, las mujeres, y
los varones frente a un presupuesto comn, magro e insuficiente en la mayora
de casos.
Si los esfuerzos por conservar la salud siempre implican algn principio de
racionamiento, cmo se establece ese principio en las familias y comunidades

de nuestro inters, y qu implicancias tiene para su respuesta en las situaciones
de emergencia obsttrica?
Los diferentes grupos de poblacin tienen claro que contar con dinero en
efectivo es clave para solucionar emergencias de salud. Sin embargo, reconocen
que por dedicarse a actividades que no suponen muchas veces un intercambio
monetario significativo ni constante, difcilmente tienen liquidez.
En los grupos focales se sostuvo que, por lo general, las familias no cuentan
con efectivo para atender las emergencias de salud, lo que lleva muchas veces
a la inevitable situacin de la muerte. Suerte muy distinta correran aquellos
cuyas familias s disponen de dinero para atender la emergencia en el centro
poblado donde residen o para transportar a la persona enferma a un lugar con
mejor infraestructura en salud.
Algunos testimonios muestran esta diversidad de experiencias:
Si no alcanza el dinero, esa persona est destinada a morir. Qu se va a

hacer si no alcanza el dinero, pues? Si todos los recursos ya se acaban (La
Libertad, hombre adulto. Grupo focal).
Acceder a dinero en efectivo a travs de la venta de bienes familiares -

como el ganado o animales de corral- se concibe tambin como una posibili-
dad. Sin embargo, acarrea sus propios riesgos, al comprometer la viabilidad
futura de la economa familiar.
[sobre el gasto en salud] No hay, seorita. Algunos que tienen ms

ganado pueden vender y hacerse curar. Algunos que no tenemos no se
puede fcilmente gastar plata (Puno, hombre adulto. Grupo focal).
Por ms pobres que seamos, no falta en el rincn un porcin de gallinas,

que son aves de corral, un chanchito, un caballo, que es bestia de carga,
pero es herramienta de trabajo, un ganadito, que est porai. (San Martn,
hombre adulto. Grupo focal).
En la bsqueda de dinero las familias ven posible, y de hecho aparece como

una prctica comn, recurrir a familiares que s disponen de ste de manera
inmediata.

A veces no se tiene nada (de plata). A veces ha de ser una suerte que se
tiene un vecino bueno o que te vas a decir primo, prstame o mi hijo ya
va a morir. (San Martn, mujer adulta. Grupo focal).
En otros casos, ante la carencia de otras opciones se concibe la posibili-

dad de solucionar algunos problemas graves de salud a travs del uso de hierbas
y de la medicina tradicional. Es decir, se evita o se reduce al mnimo el gasto
en dinero aun cuando eso puede incrementar la prdida de tiempo y trabajo.
[si necesitamos gastar para curarnos] No alcanza. Una pastilla est dos
soles, cpsulas tres soles, inyecciones. No alcanza, nos dan una receta,
llegamos a la casa, no compramos nada, as noms se deja, ya se pasa
tambin tomando mates caseros (Puno, mujer adulta. Grupo focal).
Ante esta situacin algunas comunidades tienen costumbre de recaudar

dinero a travs de actividades, de colectas promovidas por lderes de ellas, o
peticiones a instituciones presentes en la localidad.
Prestamos hierbas tambin, para que se sanen de las fiebres (...) s ayuda-
mos cuando estn graves, todos participamos, la comunidad (Puno, joven.
Grupo focal).
Acudimos pues a las autoridades, s, acudimos a las instituciones, al sub

prefecto, a la Marina, ellos que haguen, este que ponguen, casi el asunto
() para poder mandar a Tingo o a Pucallpa (Ucayali, hombre adulto.
Grupo focal).
Otras comunidades por el contrario, sostienen que en sus poblados se

carece de esta experiencia de cooperacin.
Hacemos eso, entonces tratamos de colaborar y lo que se consigue porque

a veces tampoco no se colabora mucho, por el mismo hecho de que ac
estamos, bastante crisis econmica, y todo noms, y eso es, nuestra apor-
tacin a la persona que necesita (Ucayali, mujer adulta. Grupo focal).
[cuando alguien enferma los dems] no ayudan, no colaboran, ni vienen,

no nos visitan, normal para ellos, cada uno vive su vida, cada uno es cada
uno (...) si vive y si muere, muere (Puno, mujer adulta. Grupo focal).

Para acceder a los recursos de toda la comunidad, canalizados a travs del
municipio, de otra institucin local, o de una colecta voluntaria, no todos los
pobladores tienen el mismo derecho ni las mismas posibilidades de ser ayuda-
dos. Por lo menos en una de las localidades, los recin llegados los forneos
tienen menos oportunidades que los vecinos nacidos en el lugar.
Cuando es gente saucina ms que todo, cuando es saucina, del pueblo, se

recauda ms, entonces los forneos, nosotros sufrimos ms, porque a las
justas nos ayudaron nuestros vecinos que nos conocen (San Martn,
5.2.2. La salud de las mujeres
Si bien los diferentes grupos de poblacin mencionaron diversos problemas

de salud, ante la pregunta de cules son los ms importantes de las mujeres, los
relacionados al embarazo, parto y puerperio ocuparon efectivamente un lugar
preponderante.
Entre las dolencias generales de las mujeres se encuentran las afecciones
respiratorias, los problemas cardiacos, y las infecciones genitales.
Uno se moja, se resfra y all vienen los dolores de resfros, es que uno se
moja y de all viene el reumatismo (...) de la lluvia uno se resfra y les da
gripe (La Libertad, mujer adulta. Grupo focal).
Principalmente enferman ms como mayor de edad, edad crtica, despus

de parto, pero tambin de muchas cosas reumatismo, dolor del corazn
(Puno, mujer adulta. Grupo focal).
En la mujer anterior que yo tena, ella tena por ejemplo, problemas

vaginales, bajaba por decir, en trminos claros, una mucosidad, a veces
puras comezones, a veces inflamaciones del tero (San Martn, hombre
adulto. Grupo focal).
Inflamaciones, descensos varios, las inflamaciones (Ucayali, mujer adulta.

Grupo focal).

Conflictos emocionales e interpersonales son percibidos tambin como
una fuente de problemas de salud e incluso causa de muerte.
(Las mujeres)pueden morir tambin con la clera, porque dice que la

clera llega a asfixiarle (...) hay una enfermedad que nos hace doler la
cabeza como malankullya , que dice que es producto de la clera (...) a
veces se produce la clera por el fro y otras veces por la calor y se produce
porque a veces justos en esos momentos suele uno renegar (Puno, mujer
adulta. Grupo focal).
A veces se enferman las seoras de pena, a veces tienen clera y tienen

ataques al corazn y as resultan enfermas (La Libertad, mujer adulta.
Grupo focal).
Dolor de cabeza, del corazn, preocupaciones por falta de economa

(Puno, mujer adulta. Grupo focal).
Los grupos de poblacin que participaron en los grupos focales encuentran

que el embarazo, parto y puerperio pueden originar problemas de salud impor-
tantes.
...lo ms principal de la salud de las mujeres principalmente es el parto,

segundo puede venir los casos de enfermedades (Puno, joven. Grupo
focal).
...a veces ya no se puede tener hijos, en los primeros meses uno empieza
a tener problemas y uno lo arroja y a veces no nos recetamos (...) cuando
uno no puede sostener nos viene la hemorragia y ac no nos pueden curar,
tenemos que ir a Trujillo, que nos curen (La Libertad, mujer adulta.
Grupo focal).
Cul es la disposicin para atender estos diversos problemas de las mujeres?
Son bsicamente los testimonios de grupos de mujeres adultas y jvenes los

que hacen pensar que la mujer ocupa un tercer lugar como prioridad en la
atencin de salud. Para ellas primero estn sus hijos y su esposo.

[Yo dara ms importancia] al nio, porque la wawa tiene que desarrollar
despus, segundo el marido, y nosotras al ltimo (Puno, mujer joven.
Grupo focal).
Mas bien a las wawas le brindamos la debida importancia, a diferencia

de nosotras que estamos totalmente descuidadas. Las wawas reciben igual
atencin, ya sea varn o mujer (...) (Puno, mujer adulta. Grupo focal).
Muy por el contrario, los varones -igualmente jvenes y adultos- tienen

testimonios que no privilegian a nadie en particular, sosteniendo que en tanto
personas todos requieren de atencin o hablan de la importancia indiscutible
de atender a una mujer si presenta alguna emergencia de salud.
As, los testimonios de varones jvenes y adultos muestran que al menos
a nivel del discurso existe la idea que la mujer es una prioridad, sea porque ella
misma tiene valor, por su rol en la familia o por las tareas especficas que puede
realizar ella y no otra persona.
Ms preferencia se puede dar a la mujer, principalmente porque como

dicen eje del hogar es la mujer, que mantiene a los hijos, luego recin viene
el padre, eso sera lo segundo pero ms principalmente sera la salud de la
mujer (Puno, hombre joven. Grupo focal).
Si yo veo que mi esposa est mal, entonces, yo tengo que ver de gastar
dinero que tenemos reunido, caiga mal ella o yo (La Libertad, hombre
5.3. EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO : NORMALIDAD,

COMPLICACIONES Y RIESGOS
El embarazo, parto y puerperio, en la percepcin y el discurso de los infor-

mantes, pueden vivirse en forma normal lo que no significa totalmente libre
de molestiaso pueden ocasionar complicaciones, peligros e inclusive la muer-
te.
El embarazo, parto y puerperio se reconocen como tres procesos, cada uno
de los cuales va acompaado de una serie de malestares que es necesario aten-

der pero que constituyen una experiencia comn y normal. Dolores, nuseas,
escalofros, entre otros malestares, pueden ocurrir en diversos momentos, sin
ocasionar mayor preocupacin.
Hay veces que tienen dolor de cintura, el embarazo no es totalmente feliz,

no siempre, sufren de malestares, se queja pues, (Ucayali, mujer adulta.
Grupo focal).
Mayormente sufrimos con el sobreparto que se produce por el reumatismo

y el fro. Las que sufren con el sobreparto sufren con el dolor de cabeza, les
empieza a doler los pies, algunas dicen que sienten escalofros (Puno,
5.3.1. La atencin en el embarazo y parto: el sistema tradicional
La mayora de mujeres, en casi todos los lugares, busca la atencin a sus

embarazos, partos y el puerperio en el sistema tradicional.
En realidad, las gestantes y sus familiares no recurren regularmente a la
partera durante el embarazo, sino cuando se observa algn problema, por ejem-
plo, la mala posicin del feto.
La funcin principal de la partera es atender el parto y recibir al beb. De
all que tampoco sea prctica comn hacer el seguimiento del recin nacido o
de la purpera, ms all del momento inmediatamente posterior al parto.
Dentro del sistema tradicional no existe un procedimiento equiparable a
la identificacin de gestantes y control prenatal propio del sistema biomdico.
Esto tiene como consecuencia que las parteras no busquen a las gestantes, sino
que esperan ser llamadas, escogidas. Y eso a su vez tiene otra consecuencia: la
comunidad no las responsabiliza formal y corporativamente por procesos mal
llevados y/o mal terminados en los cuales ella no particip.
En cada comunidad, existen parteras y/o parteros que gozan de buena fama
por su capacidad (y otras cualidades) y otras/os que se consideran una opcin
menos segura.
El hecho que no exista el control prenatal de rutina, no indica, necesaria-
mente, falta de inters de la familia en el proceso de gestacin. Es ms, suele
haber una seleccin cuidadosa de la persona que se desea preste la atencin en
el parto.

En caso, a veces, una familia ya est unida, que ya es un hogar bien
compuesto, en ese sentido ya lo planifican [la atencin del parto]. Ya ven
una persona quien atiende mi parto, mi comadre o mi compadre. Por ah
hay una persona que ya su propio oficio o primera ocupacin que tiene.
Ms o menos son personas que le gusta atender partos, son los llamados
parteros o parteras, de tal modo que a ellos se le gratifica y su costumbre es
bueno, se le paga. Ah nos dicen compadres. (Ancash, hombre adulto.
Grupo focal).
A veces se observa una doble estrategia a travs de la cual los pobladores

procuran aprovechar lo que perciben como la mejor oferta o las mejores cua-
lidades del sistema tradicional de atencin durante el embarazo y el parto, y el
sistema biomdico, representado en el entorno local a travs del establecimien-
to de salud.
En estos casos, se recurre al centro o puesto de salud para el control pre-
natal, frecuentemente en el segundo mes, y generalmente, adems, entre el
tercer y sexto mes de embarazo.
La mayor parte de las veces no existe, detrs de esta prctica, la intencin
de atenderse institucionalmente al momento del parto. Las motivaciones son
otras, tales como: confirmar que hay una gestacin en proceso, asegurarse de
que no hay problemas con el embarazo, quedar registrada, garantizando as la
atencin para la eventualidad de que surja una emergencia obsttrica, acceder
al programa de distribucin gratuita de hierro y vitaminas, y obtener algn
descuento en el momento de obtener el certificado de nacimiento.
Mayormente las primerizas son las que acuden a los centros de salud,
porque en el centro de salud les toman la temperatura, si suben de peso, y
a veces de emergencia, cuando la comadrona no puede terminar ese parto,
tienes que asumir de todas maneras al centro de salud (...), tienen que irse
al centro de salud, porque de lo contrario, el mdico le auxilia, le pregunta
si se ha controlado o no, y de repente puede decir que no. Ah es donde el
doctor puede hacer algn deslinde acerca de ese parto, (San Martn, mujer
Ahora se lleva, se controla en la posta, se asienta la wawa [criatura] y se

lleva a la wawa, nosotros nos hacemos nacer a la wawa y despus de un
mes o dos meses lo llevamos al puesto y mentimos, que tiene una semana

y despus nos dan un documento en la posta, luego lo llevamos al muni-
cipio, lo hacemos firmar con el alcalde, despus ya est listo (...) (Puno,
Existe otro patrn comn, inverso al anterior. Es decir, no se hace el

control prenatal, pero s se recurre al establecimiento o a los proveedores del
mismo para la atencin del parto.
Esto sucede en el caso de los partos normales, pero es ms significativo
cuando ya se han presentado complicaciones tanto en la gestacin actual,
como en partos anteriores. En el primer caso el supuesto manejado por la
embarazada y su entorno sera que el proceso es absolutamente normal; mxi-
me cuando la mujer ya ha pasado por otros partos y tiene experiencia. No
existira la nocin que la multiparidez y la mayor edad pueden significar partos
de alto riesgo.
Merece mencionarse la falta de claridad de la poblacin para la identifica-
cin de signos de alarma, por ejemplo para algunas mujeres la hinchazn de
pies y manos indican normalidad del proceso de gestacin.
Ese es el problema, pues. No sabemos nosotros mismos ni cuidarnos, pues.

Ac la gente, recin cuando ya estn grave, grave, ya acuden al mdico.
Si no, no van. Y cuando ya estn ya graves, en la ltima es que van las
seoras. La otra seora, cuando fui a ver, sangre ya estaba (Ayacucho,
Pero esa hinchazn que viene de su... lo que se hincha sus pies, no? Pero
esa hinchazn no es peligroso porque... eso ms bien va a tener buen parto...
Yo tambin se hinchaba mi pie de m, feo, bien hinchado. Una seora me
dijo: Este parto va a ser bien, no te preocupes de nada, porque tu parto
va a ser bien. Parece que cuando se hincha un pie no es para tener miedo,
no, es un parto normal. Pero vas a tener un parto bueno. Pero otros tiene
miedo porque se les hincha feo los pies y las manos... (Ucayali, mujer
Recapitulando, es posible concluir que el patrn hallado con mayor fre-

cuencia es el siguiente:

Al conocerse el embarazo, los primeros involucrados son los
familiares. No hay cuidados prenatales especiales que no sean los
de una alimentacin adecuada y el evitar esfuerzos fsicos (en teo-
ra).
En caso de presentarse dificultades, se recurre con mayor fre-

cuencia a la partera. Cuando las complicaciones son mayores, los
familiares generalmente por recomendacin de la partera llevan
a la parturienta al establecimiento de salud.
Cabe destacar que la opcin por uno u otro sistema o provee-

dor no est condicionada nicamente por la preferencia de una u
otra alternativa o combinacin de ellas; puede haber el deseo de
hacerse los controles prenatales en el puesto, pero las limitaciones
econmicas lo impiden.
5.3.2. Las complicaciones
Varones y mujeres de los diversos grupos focales y comunidades reconocen

una serie de peligros en el embarazo, parto y puerperio. Entre ellos aparecen las
infecciones, hemorragias surgidas por golpes, los desacomodos del beb, el parto
seco, el entuerto o endurecimiento de la sangre en el sobreparto.
Algunas de estas complicaciones estn descritas en los siguientes testimonios:
Yo no tengo parto normal, yo cuando voy a tener mi hijo, tena este... parto
seco, a m me hicieron seis puntos (...) yo me qued con miedo ( Ucayali,
Puedas tener un sobreparto, como tambin le llaman entuerto viene a ser

y cuando tiene el beb, se te endura la sangre y esa que se endura la sangre,
y se hace una bola, y ese le hace doler, igual que un beb, y eso se cura con
cosas calientes, te aplastan (...) como tumor se forma, despus se pudre, ya
dentro, pues, produce cncer (Ucayali, mujer adulta. Grupo focal).

Las complicaciones del embarazo, del parto y del puerperio, que la pobla-
cin entiende pueden devenir en una muerte, tendran orgenes diversos. Sus
causas incluyen los accidentes, factores del medio ambiente (el excesivo fro),
la actividad fsica de la madre (trabajo realizado en condiciones excepcional-
mente duras). Tambin reconocen los problemas de no contar con una aten-
cin adecuada, ya sea por la falta de acceso o de capacidad tcnica.
En zonas donde el clima es muy fro la poblacin parece explicar aspectos
de salud por la relacin entre fro y calor y su impacto sobre los procesos
fisiolgicos. Es as que el fro podra producir un enfriamiento de la sangre.
Las mujeres deben cuidarse del fro (...) por parto ms que todo mueren
(...) cuando salen antes de ocho das o cuando cocinan, de all salen unas
ampollas en todo el cuerpo dice que arde fuerte (...) del agua tambin
porque hasta ocho das siempre hay que cuidarse del agua fra (Puno,
Las actividades que realizan las mujeres en las reas rurales pueden ser
tambin, segn diversos grupos de poblacin, origen de problemas como las
hemorragias.
Por realizar trabajos pesados estn as, las embarazadas alzando peso, o
le ayudamos al esposo a trabajar y viene la hemorragia (...) falta de des-
cuido, se desmandan por necesidad, no hay quin les ayude y nos desman-
damos y de all vienen los problemas de que uno se enferma (La Libertad,
La falta de atencin oportuna tambin se percibe clave para la explicacin

de la muerte de las mujeres. Se entiende que ocurre por la lejana de los esta-
blecimientos de salud, aunque tambin puede ser por ausencia de los profesio-
nales en los momentos en que se les requiere. Estas dos posibilidades son plan-
teadas en los siguientes argumentos:
Los del puesto de salud no es posible que lleguen a tu lugar, as siempre

vivimos, a veces ellos curan, pero otras veces tambin no, por eso cuando
las hermanas estn embarazadas muchas veces mueren por eso, porque no
estn cerca (Puno, hombre adulto. Grupo focal).

Le ocurri a una seora que estaba pasando su control en el puesto de
salud de Julcn y cuando le toc dar a luz vinieron a verlo al doctor y se
encontraron con el caso de que el doctor no estaba, entonces, nace el bebito
y ella muere, a unos minutos que nace el bebito, ella muere. Entonces, por
falta de atencin mdica, entonces, llevaron a una mujer entendida y como
ella no estaba hacindola su tratamiento, entonces, nada pudo hacer (La
Libertad, hombre adulto. Grupo focal).
Sin embargo, la oportunidad no es el nico factor percibido en relacin

a los servicios de salud, sino tambin la calidad de la atencin o la negligencia
de los o las profesionales. Se refieren a condiciones ambientales de los estable-
cimientos as como a la aplicacin de medicamentos inadecuados.
A veces las mujeres mueren con el parto porque no reciben buena atencin,
a veces hay mucho descuido, a veces no atienden en un buen ambiente, a
veces suele penetrar el fro, a veces tal vez no le alcancen el mate en su
debida oportunidad o porque a veces no le alcanzan a tiempo la comida, por
eso llegan a fallecer (Puno, mujer adulta. Grupo focal).
[Las mujeres se mueren]a veces por las inyecciones que les ponen (Puno,
5.3.3. Muertes maternas recordadas en las comunidades
Los casos de muerte materna que refieren en los grupos focales ayudan a
reconstruir otras percepciones sobre las causas de muerte ms comunes en el
embarazo, parto y puerperio.
Trasluce claramente en los textos cmo estos casos han sido objeto de
mltiples conversaciones y anlisis entre los pobladores. Se han convertido en
un recuerdo colectivo procesado e interpretado de una manera ms o menos
consistente.
A fin de cuentas, la muerte de una mujer en estas circunstancias en una
pequea comunidad es un hecho pblico de primer orden. La comunidad tiene
la necesidad de ponerse de acuerdo en la causa de muerte, repartiendo culpas
entre sus miembros (si las hubiera, a su modo de pensar) y entre todos aquellos
que intervinieron en algn momento.

Debidamente analizadas y explicadas, las muertes pasarn a constituir una
leccin y advertencia para quienes puedan cometer los mismos errores.
Son diversas las causas fisiolgicas que habran tenido los casos de muerte.
Se menciona entre las ms importantes la retencin de placenta, hemorragia,
y las infecciones.
De la mano de ellas surgen otras interpretaciones sobre qu podra haber
provocado estos procesos. As por ejemplo, explican la retencin de la placenta
por el fro, las hemorragias por los trabajos pesados y la infeccin por un caso
de aborto. En varias de las complicaciones se percibe como un factor clave la
demora en la atencin y la falta de experiencia del mdico.
La retencin de placenta es vista como una de las causas de muerte de un
caso en una comunidad de Puno. Esta se habra debido a un factor climtico:
el fro. El puesto de salud, donde se habra realizado la atencin sera, como la
zona en general, muy fro.
...esa hermana muri con el parto, bastante fro hace por ac, eso que se
llama placenta no ha salido a tiempo, la casa tambin era frgido, en el
puesto de salud lo estaba atendiendo pero el fro siempre lo haba congelado
y por eso siempre haba muerto (...) seguro le dio como una fiebre y por eso
haya muerto (Puno, hombre adulto. Grupo focal).
La hemorragia es percibida como la causa fisiolgica de otra muerte. Esta

habra surgido como una consecuencia de los trabajos pesados que realiz la
mujer fallecida, con experiencia semejante a muchas otras mujeres de zonas
rurales.
Una chica, su cuada de mi sobrina, har cuatro meses que muri, se

qued su bebito y muri (...) ella se fue como hoy da a su control y por
la noche le coge el parto. Su esposo le estaba viendo, slo estaba l, ella
result murindose (...) dicen que fue al momento que naci el nio,
bastante sangre bot y muri. Es que a veces en la sierra la mujer trabaja,
trabaja en espacios pesados, por eso le puede ocurrir, ella result muriendo,
no dio tiempo y se muri (La Libertad, mujer adulta. Grupo focal).
La infeccin tambin se reconoce como una causa de muerte en uno de

los casos referidos. Se habra debido al aborto inducido por una mujer de una
comunidad selvtica.

(La seora se haba) hecho extraer el nio (...) el nio cay pero a la
seora le afect el tero, le cay fuertes infecciones, as que le cay el
ttanos (...) le han encontrado el palito adentro, decan el palo de yuca (...)
las personas que son expertas lo emplean a eso (San Martn, mujer adulta.
Grupo focal).
Otro nivel de explicacin puede reconocerse cuando la poblacin habla

de falta de atencin oportuna de las complicaciones en el embarazo, parto y
puerperio. En uno de los casos una posicin inadecuada del beb habra nece-
sitado atencin urgente que la mujer no recibi.
Yo tambin vi otro all, pero s muri una seora como usted dice, ya
estaba unas horas para que nazca el beb, no haba quin lo atienda, el beb
como dice a veces se atraviesa ac, no? pas la hora y muri el beb, en la
barriga y ella tambin se muri (Ucayali, mujer adulta. Grupo focal).
En otros casos la explicacin de la muerte no se busca en factores ambien-

tales, en la actividad fsica desarrollada, en maniobras abortivas, ni en la falta
de atencin oportuna, sino en manos inexpertas en un establecimiento de
salud.
Probablemente refirindose al mismo caso, varones y mujeres de una
comunidad de la selva describen la muerte de una mujer por la inexperiencia
de un mdico joven que no permiti la intervencin de otra profesional -
probablemente una obstetriz o enfermera- que la poblacin estima tena ms
prctica que l, aludiendo, supuestamente, que si un mdico est presente
nadie ms tiene por qu intervenir.
Hace unos cuantos aos atrs, que por falta de esa atencin, y por falta
de experiencia, se muri una madre (...) la placenta no cay, entonces el
mdico de turno, que era un joven no saba qu hacer con esta mujer, con
esta paciente, entonces, en la demora de su intervencin del doctor, mdico,
que estaba inspirando qu hacer, la madre muri, y que muchas madres y
muchas personas quisieron actuar a favor de defender esa vida y doctor no
les ha permitido (San Martn, hombre adulto. Grupo focal).

La seora tuvo su beb, todo normal y tena vrices que se derramaban por
las piernas. Joven noms era la seora y qu sucedi. El mdico, que era
practicante, no quera, mejor dicho, tena miedo de participar de ese parto
y como ac hay una jefa del centro de salud, antigua que ella quizs, siendo
en manos de ella por lo menos se hubiera salvado la seora porque ella ya
saba, tena conocimientos(...) La seora no poda asumir cargos porque
haba un doctor, porque el doctor deca de que mientras hay un mdico que
pueda auxiliar, ellas no tienen por qu meter la mano (San Martn, mujer

CAPTULO VI
Los proveedores de servicios de salud
C uando los integrantes de los grupos focales relataron sus experiencias, no

slo en casos de embarazo, parto y puerperio, surgi el problema del
desencuentro entre los usuarios y los proveedores de salud.
Convergen muchos temas de inters: los actores presentes en la comuni-
dad, sus propuestas, la coyuntura del parto y la libertad de accin de las parejas.
6.1. EL SISTEMA DE SALUD OFICIAL
Los pobladores de las nueve comunidades estudiadas tienen una serie de

percepciones en relacin a los servicios de salud y al personal que trabaja en
ellos.
Centramos la atencin en dos segmentos de actores:
! la poblacin potencialmente usuaria y
! los prestadores de servicios de salud, tanto del sistema formal, como del
sistema tradicional.
Interesa saber cul es el recorrido seguido por la poblacin en la bsqueda
de atencin en el embarazo, parto y puerperio. Seguidamente, se identificar
la percepcin que tiene de los sistemas de salud, incidiendo en las caracters-
ticas valoradas y cuestionadas.
Finalmente, la atencin se volcar hacia los proveedores de salud espe-
cialmente los del sistema formal- y la visin que tienen de su clientela, de los

motivos de sta para optar por uno u otro sistema, y del papel de las parteras
en la atencin del parto.
6.1.1. El acceso a los servicios de salud: rutas y costos
Para poder incorporar el sistema de salud oficial al repertorio de recursos

disponibles para el cuidado y la recuperacin de la salud, hay que tener acceso
a l.
Las comunidades perciben dos problemas fundamentales:
! la carencia de medios de transporte -junto a ello las limitaciones de los
caminos-,
! la existencia de cobros considerados excesivos.
Los siguientes testimonios dan cuenta de ello.
Nosotros vivimos aqu en la altura(...) y el puesto de salud no est tan

cerca, es lejos, est bien lejos, asimismo los campesinos no tenemos plata
para hacernos curar. El puesto de salud se cobra por toda consulta y quieren
ms plata, unos cinco soles, y por eso tenemos miedo de ir, especialmente
las hermanas ya tienen miedo de hacerse curar (Puno, hombre adulto.
Grupo focal).
Cada pastilla es un sol cincuenta o dos soles, hasta tres soles cuesta una
pastilla de ampicilina de quinientos. Y para un mal de stos se tiene que
gastar bastante. No vamos a tomar uno noms para que se sane. Por eso
la gente tiene generalmente miedo ir porque no tienen dinero. (Ayacucho,
Falta de atencin, nuestro centro de salud y en el apoyo, cuestin de

movilidades, no?, para el mayor rpido, la mayor atencin llegamos a
Tarapoto. (San Martn, hombre adulto. Grupo focal).
Muchas veces, al margen de tener o no tener el dinero que se necesita, no

se entiende la razn ni la lgica del sistema de cobros:

(en el centro de salud) en casos de emergencia atienden pero cuando tienes
plata, si no, no atienden, pero algunos doctores son bien conscientes. (San
Martn, mujer adulta. Grupo focal).
Por falta de dinero no vamos ni a la posta, all nos pide plata y venden muy
caro las medicinas, y por falta de dinero tenemos que aguantarnos as
noms, tomamos hierbas del campo y con eso siquiera estamos un poco
bien. (Puno, mujer adulta. Grupo focal).
Algunas comunidades disponen de ambulancia, lo que se percibe como

una gran ayuda para poder transportar a los enfermos que requieren atencin
de emergencia. En muchas ocasiones los establecimientos de salud estn lejos
de los centros poblados.
Ahora, por la facilidad que ha implementado el gobierno, si no pueden

curarnos ac, nos llevan en la ambulancia hasta Otuzco, en cambio no
haba esto y la gente se mora (...) antes haba solamente una tcnica y a
veces nos pona una ampolla y nos haca mal, en cambio ahora el mdico
s nos atiende y conoce. (La Libertad, hombre adulto. Grupo focal).
En algunos casos las poblaciones revelan las carencias de medicinas y de

equipamiento de los establecimientos para la prestacin de servicios bsicos:
[nuestra comunidad] carece de una posta de implementacin, ms que

todo de anlisis, de profesionales no? tambin un campo muy extenso en
el caso del hospital, no?, es muy reducido, no tiene capacidad suficiente
(Ucayali, hombre adulto. Grupo focal).
6.1.2. El acceso a los servicios de salud: las barreras culturales
El etnocentrismo (tendencia a ver las culturas de los otros a travs de la

propia, que sirve de parmetro) da lugar a la discriminacin tnica. Se estable-
cen jerarquas culturales y la propia cultura tiene mayor valor. Los proveedores
de salud no estn exentos de ello.

Y el campesino, somos humildes, casi no hablamos correcto castellano. De
repente por eso no nos atiende nuestros reclamos. (Puno, hombre adulto.
Grupo focal).
La percepcin de discriminacin tnica se enfoca en relacin con el idio-

ma que, adems, constituye una limitacin concreta y objetiva para la comu-
nicacin.
Se trata, muchas veces, de una poblacin quechua o aymara (shipiba,
ashninka, huambisa, aguaruna, y numerosos otros grupos lingsticos de la
selva) frente a proveedores de salud de habla castellana y monolinges.
El idioma mismo parece ser percibido como una limitacin en la calidad de
la atencin recibida en los establecimientos. Se interpone como barrera que
genera temor, confusin y desconfianza.
Yo dira que tienen miedo desde el momento que entran al puesto de salud
sabiendo que las mams son aymaras y ellos (proveedores de salud) llegan
y no hablan aymara, as que sean aymaras tienen preferencia por el caste-
llano y no toman inters por las mams que hablan el aymara y tampoco
los atienden bien, de esas cosas las mams tienen miedo, aqu no tenemos
suficiente palabra, por eso hay miedo. Si ellos trataran como gente a las
personas, hablaran en aymara, o as no sea aymara, aunque en Puno todos
somos aymaras o quechua aymaras, entonces ellos nos trataran bien, tam-
bin habr pues aymaras, ojal ellos hablaran bonito y haran entender
bien, entonces estara bien, pues. (Puno, hombre adulto. Grupo focal).
Ms all del problema del idioma, presente en un grado u otro en la

mayora de establecimientos rurales, el sistema oficial de salud es percibido,
predominantemente, como ajeno, encapsulado en s mismo, no integrado a la
prctica cotidiana de la comunidad que lo alberga.
Es decir, no hay una continuidad cultural que aproxime a ambas partes de
la relacin: comunidad y establecimiento de salud.
Algunas pobladoras, en apoyo a esa discontinuidad casi insalvable, critican
la ausencia de una voluntad de acercamiento de los proveedores a la organi-
zacin comunal.

Eso s, hay asamblea aqu, en el pueblo pues, d? Les invitan, ellos no se
presentan, ni a pequeas reuniones; porque ellos, por decir, vienen a las seis
de la maana, regresan a la una de la tarde. Y ellos prefieren regresar y no
estar en la reunin, o tambin darnos charlas a la poblacin, d?... Por decir,
llegan a un pueblo, tienen que presentarse o tienen que ellos conocer a la
poblacin, d? Decir yo he venido a trabajar en este Centro de Salud, yo
me llamo este... A veces algo, yo s que la mayora de ac no conocen
quines trabajan en la posta, ni saben si son enfermeros o tcnicos, obstetras,
d?. No est al tanto la poblacin. (San Martn, mujer adulta. Grupo
focal).
La poblacin est involucrada en el proceso de cambio social y cultural. La

oferta de diferentes alternativas de cuidado de la salud, que va desde prcticas
puramente tradicionales hacia conductas vinculadas a la biomedicina occi-
dental, es slo una expresin de dicho proceso.
Esto sugiere, desde ya, que ms que encontrar patrones excluyentes, se
hallan combinaciones diversas de uso de uno y otro sistema, a lo largo de un
continuo.
Referidas al embarazo, el parto y el puerperio, las prcticas van desde el
manejo exclusivo en el hogar, atendido por familiares o partera, usando nica-
mente los recursos tradicionales (hierbas, implementos, manipulacin), hasta
la atencin del proceso completo dentro del sistema oficial (controles prena-
tales, parto institucional y seguimiento de la madre y el nio en el estableci-
miento).
En el medio estn los sistemas de atencin simultnea de la partera y el
sistema oficial, empleando recursos tanto tradicionales como de la medicina
occidental.
La poblacin habla sobre esta situacin hbrida con diferentes grados de
seguridad respecto a su propia capacidad para elegir y realizar combinaciones.
Sobre todo, se vislumbra una actitud experimental y eclctica.
No, no. Casi la mayora no asiste [al centro de salud]. En la casa misma
nos cuidamos; nos atiende la partera o nos cuidamos. En caso mo no
conozco inyecciones ni medicinas; pura hierbas noms. (Puno, mujer

Yo siempre traigo aqu a mi seora, y cuando ya le toca el parto, a veces
hay partera en nuestra comunidad, tambin la traigo. (Puno, hombre
Me senta ms segura en las manos de un mdico, en las manos de un

hospital, porque ah se encuentra todas las posibilidades de cualquier enfer-
medad, cualquier caso que se presente en ese momento de gravedad, no? Al
momento del parto siempre me he sentido bien; me he sentido muy satisfecha
en todos mis partos que he tenido, no?. (San Martn, mujer adulta. Grupo
focal).
La percepcin de un proceso de cambio que est al margen de la voluntad

de la poblacin o de los proveedores de salud, y la impresin de ciertos desfases
culturales se expresa en la siguiente cita extrada de un grupo focal de jvenes:
Yo, algunas [parteras] son buenas, quizs, no? quizs, pero ahorita, no
creo [que se atiendan con parteras]... se las cosas que han ido avanzando,
o se dice, se ha ido simplificando, mayormente. Ya no le dan tanta impor-
tancia, ya a las parteras ahora. Eso era antiguamente. Los padres que han
ido avanzando. (Ucayali, joven. Grupo focal).
Se observa un deseo de marcar distancias con la cultura de origen, que se

descalifica, ratificando el propio avance hacia la modernidad.
No obstante, como se vio en algunos de los casos de autopsias verbales, el
discurso modernizante de algunos de los jvenes se desdice cuando hay que
tomar decisiones duras sobre las propias acciones. En casos de peligro, los viejos
patrones conocidos, transmitidos de las tas y abuelas, pueden resurgir como lo
nico que da suficiente garanta.
6.1.3. La capacidad tcnica y resolutiva
La competencia profesional del personal de los establecimientos de salud

es evaluada de manera diversa. Se encontraron opiniones muy favorables y
otras negativas.
En algunos casos se debati la prioridad del conocimiento terico y la
experiencia, poniendo en carrera a profesionales de la biomedicina occidental

(representando la formacin acadmica) y a parteras (encarnando el conoci-
miento adquirido en la prctica).
No llama la atencin la preeminencia dada a la experiencia, que recuerda
el papel de los ancianos como consejeros en el mundo andino, en mrito a la
sabidura ganada a travs de lo vivido.
Esto contrasta con la mayor valoracin que se le otorga en el mundo
urbano, particularmente en la comunidad mdica, al conocimiento nuevo,
actualizado, que sigue el ritmo de los hallazgos cientficos.
Bueno, como dice la seora, s, los doctores son capacitados, son estudia-
dos; pero en s no tienen ms experiencia. Las parteras tienen ms experien-
cia que los doctores porque con el caso ac, pues, poco acuden al doctor;
ms a las parteras. Claro que ellos saben por estudios, son estudiados,
preparados, pero no tienen experiencia; en eso es el problema. (San Martn,
En trminos generales, las comunidades parecen otorgarle bastante impor-

tancia a la edad y nivel de experiencia de los profesionales.
Es as que cuestionan mucho que la atencin est en manos de practican-
tes. Esta parece ser una fuente fundamental de desconfianza. Los siguientes
argumentos van en este sentido.
Casi todas las veces acostumbran enviar mdicos que recin egresan de un
centro superior para venir a hacer ac, en trminos claros, sus prcticas
profesionales. (San Martn, hombre adulto. Grupo focal).
Realmente lo que necesita esta provincia es un hospital, no? que vengan

profesionales competentes del ramo, no que venguen profesionales, como se
puede decir, no? a media caa, como podemos decir vulgarmente. (Ucayali,
[Se podra evitar muertes siempre que] hayan obstetrices que estn prepa-
radas para hacer dar parto porque hay obstetrices que no atienden como
debe ser (...) hay obstetrices que tratan como cualquier cosa (...) hay
obstetrices que te ayudan tambin. (Puno, mujer adulta. Grupo focal).

La poblacin no confa en la posta de salud, las atenciones no son buenas,
por eso, la poblacin desconfa. (La Libertad, joven. Grupo focal).
Algunas actitudes de los y las profesionales de salud son profundamente

reprobadas por la poblacin. Algunas de ellas tienen que ver con la demora en
la atencin, otras ms bien con malos tratos:
Falta de comunicacin del mdico, el mdico no da un buen trato, no

podemos compartir con el mdico. (La Libertad, joven. Grupo focal).
(si hay un enfermo grave) Le llevan al centro de salud. Eso es lo nico,

los atienden, a veces no los atienden y cuando es en la noche no los quieren
atender, les dicen no estoy de turno, vete a tal persona, no tal persona est
de turno, total se bota la pelota. No quieren atender. As hacen porque yo
he visto. (San Martn, mujer adulta. Grupo focal).
6.1.4. El trato y las relaciones interpersonales
En el terreno del trato que proporciona el personal de los establecimientos

de salud a la poblacin usuaria, fue mucho lo expresado en los grupos focales.
En algunos casos, los menos, las apreciaciones de la poblacin fueron
positivas o comprensivas. En otros, frecuentes, hubo referencias muy precisas
al maltrato.
No somos iguales como nosotros [las personas que atienden no son todas
iguales]: unas somos malas, otras tienen genio buenos; igual son las enfer-
meras, unas tratan bien, bonito, otras mal. (Puno, mujer adulta. Grupo
focal).
La definicin que se hace de maltrato puede afinarse aludiendo a distintos

tipos segn el sentimiento, la actitud o el estereotipo que los genera, y el
sentimiento que produce en quienes son objeto del mismo.
As, el estereotipo mantenido por un sector de los proveedores que atribuye
a la poblacin andina el ser sucios por naturaleza (a partir de una definicin de
ser limpios propia de las condiciones urbanas), genera en los/las usuarios/as
sentimientos de humillacin.

Aquellas veces [antes] haban seoritas arequipeas creo. Entonces, mamita,
bien atendan a los pacientes. Venan cuando les trataban bien, bonito, con
palabras, as. Porque es campo, a veces cochinito vienen; entonces les rien,
tienen temor algunos. (Puno, hombre adulto. Grupo focal).
Mi mam sufre del estmago, parece que tiene el ovario malo... Y la he

llevado el otro da a la posta y no hay nada de remedios, y las enfermeras
que atienden dicen: primero bese bien para que atienda. Eso no es justo,
no?. Que uno est mal y no atiendan y lo insulte, no? (Ayacucho, hombre
El maltrato tambin se expresa en la manipulacin brusca a la usuaria en

el momento del examen clnico. En otras oportunidades, la queja se dirige a lo
que tildan de manoseo, y que puede estar asociado al tacto vaginal ajeno al
examen que realiza la partera o, efectivamente, al manoseo maoso.
S, s, hay otras enfermeras o practicantes nos gritan, Cllate, dice.

Escucho esas cosas y me da miedo de acudir al mdico u hospital. Me tomo
hierbitas yo misma o mi esposo me sacude [frota y acomoda]. En el hospital
aprietan, te manosean, duele a veces... hay otras enfermeras que son cari-
osas, otras tercas, toscas son. (Puno, mujer adulta. Grupo focal).
Una forma, no poco importante, que asume el maltrato es la demora en la

atencin.
... no les hacen caso y las atienden tarde... Yo me senta mal y quiero pasar
consulta con la obstetriz. Y me dijo: Espere. Y esper media hora, ya pas
esa media hora, le dije, bueno, doctor, me van a atender, o no?. Entonces,
recin me dijo : tienen que pagar primero en caja, sacar su historia y
despus esperar que lo atiendan. (La Libertad, joven. Grupo focal).
La falta de discrecin y de privacidad desalientan la asistencia al servicio.

Podra pensarse que stas son caractersticas incorporadas al sistema, relaciona-
das con el proceso de docencia en el servicio, que pone el nfasis en el
aprendizaje de los aspectos tcnico y mdicos, subestimando la importancia del
respeto a la persona y a su intimidad.

No, no quiere [ir al centro de salud). Prefiere irse ella all a Huamanga.
[Porque] A veces cuando uno entra a la posta, luego dice [el proveedor de
salud]: Ah, la seora tal est con esto. Y no les gusta [a las usuarias].
(Ayacucho, hombre adulto. Grupo focal).
Los orgenes de las dificultades sealadas podran en parte rastrearse en las

caractersticas de las relaciones intertnicas en el Per, de las cuales participa
el conjunto de la poblacin.
Adicionalmente, y de manera especfica en el campo de los servicios de
salud, se puede atribuir estas formas de relacin proveedor-usuario, por lo menos
parcialmente, a las peculiaridades de la formacin mdica contempornea.
En la educacin mdica destacan dos temas representados por la compe-
tencia y el cuidado (sensible, humano). Supuestamente deben darse conjun-
tamente y caracterizan a un buen profesional de la salud.
Los mdicos deben ser competentes y al mismo tiempo poseer cualidades
humanitarias. En el proceso de formacin, estos temas estn en constante
tensin.
La competencia est asociada con el lenguaje de las ciencias bsicas, con
el conocimiento fctico, las tcnicas y la accin, libres de valores.
Para los estudiantes de las ciencias mdicas, el cuidado se expresa en el
lenguaje de los valores, de las relaciones, de las actitudes, de la compasin, de
la empata, de lo no-tcnico.
La competencia es una cualidad del conocimiento y de las destrezas, en
tanto que el cuidado es una virtud de las personas. De all que la docencia se
esmere en desarrollar la competencia, pues el cuidado se cultiva solo; la ciencia
tiene que aprenderse, pero la sensibilidad, el inters genuino en el otro, son
cualidades humanas innatas que se desarrollan pero no se ensean.
Finalmente, en esta tensin entre competencia y cuidado, se jerarquiza la
primera: para recuperar la salud, se piensa, la competencia tcnica es indispen-
sable; la sensibilidad no.
6.2. EL PARTO INSTITUCIONAL : DUDAS, RECHAZOS Y

ALTERNATIVAS
Es de mucho inters la percepcin que se tiene del parto institucional. Es

decir, del parto realizado en un establecimiento de salud bajo la atencin de un
proveedor del sistema oficial.

Las personas se ubican en un continuo que va desde el rechazo total a la
atencin institucionalizada hasta su aceptacin global.
En los grupos focales y en las entrevistas al personal de salud, destacan
algunas prcticas disuasivas de la atencin en el establecimiento o por personal
del mismo. Una de stas se refiere al ambiente fsico y social en el que se
desenvuelve el parto.
Se rechazan los espacios fros, abiertos y demasiado luminosos, contrarios
a la necesidad de calor y abrigo que, en el sistema tradicional, el proceso les
demanda.
El ambiente social del establecimiento, por otro lado, suele incluir a dema-
siada gente, pero no la que la usuaria quisiera. Participan extraos (entre pro-
fesionales y practicantes), cuando las parturientas quisieran tener cerca, en ese
momento, a las personas de su entorno familiar.
En la casa prefieren ellos... S, porque es ms caliente. (Puno, personal

de salud. Entrevista).
La obstetriz ha sido con su esposo con... ellos eran que me van a atender
a m. Pero total, entraron varios que recin estn aprendiendo, y vino mi
cuado, su esposa, les ha sacado a ellos y me atendi la doctora... (Ucayali,
La atencin ginecolgica realizada por varones suele ser resistida, tanto por
las gestantes como por sus esposos. Aqu estn presentes el pudor, as como la
desconfianza de otros hombres. Podra entenderse la intervencin del varn
profesional como la invasin de la intimidad.
Falta de... no? Que a veces los varones, que uno tiene una vergenza. Pero
as, si es enfermera, entre mujeres bueno, pues, no? Si confas ms a la
mujer, entre mujeres, y ella tambin te explica y le hablas, no? (Ayacucho,
Sera bueno que nos atienda el personal de salud (...) pero que sea mujer,
porque con el varn no puede dejarse examinar. A los varones no hay caso
de contar lo que nos pasa, ms bien a la mujer s, y quisiramos que hable
aymara porque por ejemplo a veces en las postas ms hablan en castellano

noms y nosotras no entendemos a ellos, y por eso nos da miedo. (Puno,
Como se mencion alrededor del tema de las relaciones interpersonales,

hay una resistencia al examen clnico en cuanto a la manipulacin del cuerpo
de la mujer. Se recuerda que el examen ginecolgico, los tactos vaginales, no
son prcticas empleadas por la partera, quien suele guiarse para su diagnstico,
ms bien, por signos externos.
En cuanto a la posicin para el parto, la ginecolgica no sera la preferida,
por cuanto no favorece la salida de la placenta. Adems, las expresiones reco-
gidas indican un rechazo a todo tipo de cortes, considerados como no nece-
sarios, tales como la episiotoma, la cesrea (e incluso la ligadura de trompas).
Yo le voy a contar sobre mi parto, de mi es... yo no tengo parto normal,

yo cuando voy a tener mi hijo, tena este... parto seco. A m me hicieron
seis puntos, para poder tener mi hijo. Yo no quiero que eso pase en el
embarazo, por eso yo me qued con miedo. (Ucayali, mujer adulta. Grupo
focal).
Otras prcticas a las que se resisten las mujeres son las relacionadas con el
fro/calor, del agua con que entran en contacto. Debe recordarse que la nocin
de fro/calor ocupa un lugar central en la concepcin del cuerpo y de la salud/
enfermedad en la cultura andina.
En ese sentido, la pronta exposicin de la purpera al bao con agua fra
puede interferir en el proceso de recuperacin. Igualmente se interpreta la
indicacin de levantarse y caminar al da siguiente del parto, lo que puede
provocar hemorragias, as como el sobreparto (muy frecuentemente mencio-
nado), con consecuencias negativas futuras.
Ellas dicen... que no deben tocar nada fro. Incluso todo le dan
forrado. Ellas estn abrigadas y se pueden complicar por el fro. (La
Libertad, personal de salud. Entrevista).
Muchas veces tambin las seoras se encierran un mes, no se hacen una

higiene del perin... Dicen porque les entra fro y le viene un sobreparto.
En qu consiste, en que les viene un dolor de cabeza persistente, dolor de
huesos. Tienen un malestar generalizado que les dura cuatro, cinco aos,

y por eso prefieren cuidarse un mes no salir, a estar llevando el mal durante
cinco aos. (Puno, personal de salud. Entrevista).
Al parto institucional atendido por un o una profesional se opone, como

la otra alternativa pura, el parto domiciliario atendido por un o una partero/
a.
Algunos informantes reconocen que el parto domiciliario puede ser aten-
dido por personal del establecimiento. Inclusive, aparece con fuerza en algunas
zonas la atencin del parto en la casa por familiares de la parturienta. Todas
estas variantes pueden ser comparadas con el parto institucional puro.
Parte importante de la poblacin reconoce que el establecimiento cuenta
con una mejor infraestructura para el manejo de complicaciones del parto; es
ms, generalmente se entiende que las complicaciones slo pueden atenderse
en el establecimiento.
La eleccin del parto domiciliario con la partera, no siempre es tal: es
decir, aun cuando se le prefiera, habra impedimentos no controlados por la
poblacin distancia, costos, presiones familiares/sociales para acercarse al
parto institucional.
Tambin es claro que hay caractersticas del parto domiciliario atendido
por la partera que son altamente valoradas por las gestantes.
Una primera es que, a diferencia del parto institucional percibido por
muchas como ajeno, el domiciliario no constituye un corte, sino ms bien
una continuidad en el desenvolvimiento diario: se cuenta con el mismo en-
torno fsico y social (la partera es un personaje familiar), se sigue participando
de la dinmica familiar y, principalmente, el parto se procesa dentro del mismo
modelo cultural que da marco a la vida cotidiana.
En ese trasfondo, el parto se constituye en una actividad que asumen
conjuntamente, con igual compromiso aun cuando en roles distintos, la partu-
rienta, la partera y la familia. Esta compenetracin del parto en relacin con
la vida cotidiana, sera lo ms apreciado por quienes recurren a este sistema.
De hacer atender, lo hacemos atender [a las mujeres en el parto], pero en

el puesto de salud cobran el sanitario por el control ..., al enfermo lo miran,
le dan una tocada y no sabe qu tiene, algunos sabrn curar o no curar, pero
nosotros tenemos nuestras parteras y junto, curamos. (Puno, hombre adul-
to. Grupo focal).

Aislando algunos elementos positivos de ese parto conjunto, se observa
un aprecio por la posibilidad de contar con la presencia de los seres queridos,
tanto la de los adultos, que pueden ayudar con atenciones como la oferta de
mates y caldos y ofreciendo comodidad, como con la de los hijos, en el hogar,
brindando la seguridad de que estn bien.
Bsicamente, se cuenta con el apoyo emocional y la familiaridad del en-
torno en este momento no del todo fcil. Adems, la parturienta retiene un
alto grado de control sobre su propio parto. Ella toma decisiones, asesorada por
la partera y afirmada por el marido y otros familiares.
En alguna oportunidad (una partera) la atendi a mi esposa, [porque]

solamente en el puesto de salud haba una practicante. Entonces, lo traje
a la seora y muy bien sali todo. Ella misma la atendi como una mam,
le dio su sopa de trigo con gallina, ella la atendi como si hubiera sido su
hija. (La Libertad, hombre adulto. Grupo focal).
Si bien hay confianza en la partera por la calidez, confianza y pertenencia

a un mismo mundo cultural tambin se valora el conocimiento tcnico occi-
dental con el que ella puede enriquecer su prctica.
En el mismo sentido, el parto puede ser asunto de la partera, pero el control
del recin nacido es de competencia del establecimiento.
Las parteras cuando se encuentran ser embarazadas, porque ahora ms

tienen confianza con las parteras porque desde, durante de los tres meses de
embarazo ya la partera le empieza a sobar, y despus hasta el tiempo que
nazca, pues, y le da la partera, le da atencin. Y luego le manda a la posta
de salud para que le controlan a ese nio. (San Martn, mujer adulta.
Grupo focal).
La curiosa, no es por nada, pero conoce mucho y ella estaba capacitndose

con el doctor. Le dieron su diploma y ella conoce bastante: ella sabe leer el
pulso e incluso pone ampollas para cortar la sangre, les lava a los nios y
los atiende bien. (La Libertad, hombre adulto. Grupo focal).

6.2.1. Los proveedores de salud frente a las prcticas del parto
Los proveedores de salud entrevistados corresponden a establecimientos de

diferente jerarqua por lo que cuentan con recursos de diversa naturaleza y
cantidad.
Existe coincidencia entre lo referido por los proveedores y los patrones de
bsqueda de atencin del parto de la poblacin.
Sealan la vigencia del manejo del parto por familiares y parteras, por lo
menos en un principio, siendo sta la prctica dominante en la mayora de
comunidades. Se informa, s, del incremento del parto institucional, aun cuan-
do se lamenta que ste no se produzca con mayor intensidad.
El personal entrevistado registra las mismas dificultades relatadas por la
poblacin en cuanto a las distancias y problemas del transporte hacia algunos
centros poblados, las carencias en equipamiento para diagnsticos, anlisis y en
medicinas.
Los proveedores indican que los costos involucrados en el manejo
institucional del parto (incluido el transporte) suelen ser el motivo para la no
concurrencia al mismo. En algunos casos se cita el desconocimiento del idioma
local como obstculo importante para la atencin.
En diversos ejemplos los profesionales tienen identificadas las razones por
las que las gestantes prefieren ser atendidas por las parteras, y en menor medida,
aqullas por las que tienen resistencia a la atencin institucional.
Ellas desean el parto domiciliario. Debido a que estn en su hogar y

pueden verlo a sus nios. Creo que el ambiente del puesto les pone tensas.
(La Libertad, personal de salud. Entrevista).
Pese a la pobreza de la mayora de familias de las zonas rurales del pas,

frente al embarazo, el parto y el puerperio, disponen de algunas alternativas y
de un margen de eleccin.
Dentro de los parmetros dados, las familias evalan seguramente en
forma no hablada, la mayora de las veces, y hasta sin darse cuenta de lo que
hacen otros factores tales como el riesgo que perciben y la importancia o
valor de la mujer en cuestin para su grupo familiar.
Indudablemente, la tcnica del grupo focal permiti ingresar slo a una
parte de los sentimientos profundos y procesos de evaluacin que los poblado-
res hacen. Hay cosas que no pueden decirse, ni siquiera a uno/a mismo/a.

Los testimonios, aun con una cierta cuota de autocensura y el deseo de
presentarse de determinada manera frente al grupo, iluminan las situaciones de
los casos de muerte materna.
Las entrevistas y los grupos focales refuerzan una serie de ideas que aluden,
sobre todo, a las grandes dificultades de entendimiento mutuo entre los provee-
dores y los usuarios de los establecimientos de salud.

CAPTULO VII
Conclusiones:
Las causas de la muerte materna
A
l emprender la investigacin, tres grandes reas parecan ser los problemas
que desde lo social y antropolgico se asociaran a la muerte materna
en las zonas rurales del Per.
Una comprenda todo lo relacionado con la valoracin de las mujeres, por
sus parejas, en los entornos familiares y en los entornos comunales.
El segundo mbito problemtico se ubic en las redes sociales de las mu-
jeres. Podan haber mujeres que vivan muy aisladas de un tejido social capaz
de velar por ellas o existir situaciones de grandes conflictos al interior de sus
redes sociales, entre un grupo de parientes y otro. Las redes podan funcionar
con bloqueos que impediran dar solucin a una emergencia obsttrica.
Finalmente, a nivel del acceso y disposicin a recursos relevantes en el
medio local, se ubic un tercer conjunto de factores que seran determinantes
en los casos de muerte materna.
El modelo inicial, que hablaba de tres mbitos problemticos, se ampli.
Los temas, adems de los tres originales, son:
! el significado del honor y la vergenza en el medio campesino y rural;
! la preocupacin porque la muerte tome una forma culturalmente apro-
piada;
! las estrategias de uso del sistema de salud;
! el sistema oficial de salud como ajeno;
! el papel de los medios de comunicacin;
! las tres demoras asociadas a la muerte materna.

7.1. LA VALORACIN DE LA MUJER
El valor que se asigna a las mujeres en las familias y comunidades queda

confirmado como un tema central en la comprensin de la morbilidad y muerte
materna en el Per rural.
Sin embargo, no es fcil separar los elementos estrictamente ideolgicos de
los que tienen que ver con procesos de cambio en la organizacin de la vida
y la economa rural. La sobrecarga de trabajo y el acceso limitado a determina-
dos bienes de consumo, incluso a una comida adecuada, son manifestaciones
de la poca valoracin de las mujeres.
En la sierra sur, en el norte, como en la selva, los varones suelen hablar
como si la carga del trabajo de las mujeres fuera parte del orden natural de las
cosas y no un arreglo entre seres humanos de distinto gnero que comparten
un inters comn en la sobrevivencia y prosperidad de una unidad domstica.
Sin embargo, en los ltimos aos en muchos lugares rurales, se ha inten-
sificado el trabajo de las mujeres, lo que se asocia no a una determinada
valoracin ideolgica de lo femenino sino a procesos como las migraciones
laborales forzosas de esposos e hijos y la creciente incorporacin de los hijos e
hijas menores a la escuela.
La familia campesina se reduce y sus miembros tienen que asumir ms
trabajo. El peso mayor recae en las mujeres adultas. Al mismo tiempo, la prdida
de competitividad de muchas economas locales acarrea menor capacidad de
las familias de asegurar una alimentacin adecuada para todos sus miembros.
Las rupturas en los patrones ideales de cuidados y atenciones a mujeres
parturientas, responden muchas veces a nuevas condiciones en el entorno que
impiden que las mujeres gocen del largo descanso que la tradicin cultural
exige.
El puerperio se ha vuelto peligroso, como antes no lo fue, debido a la
escasez de mano de obra en los ncleos familiares.
En la sierra sur y central hay una serie de creencias sobre los espritus
malignos que pueden invadir el cuerpo de la parturienta, creencias que antes
sirvieron para reforzar la prctica de atender, acompaar, vigilar y servir a la
nueva madre durante varias semanas despus del parto.
Sin embargo, nuestros datos sugieren que hoy son muy pocas las familias
que pueden darse esos lujos. Sus miembros estn dispersos y deben realizar una
serie de otras tareas esenciales para la sobrevivencia de la unidad familiar.

Entretanto, no se han creado sistemas intermedios de vigilancia y atencin
a las purperas que, relajando en algo las altas exigencias del sistema tradicio-
nal, podran al mismo tiempo asegurar que las mujeres no se queden solas
durante todo el da, sin nadie que las pueda auxiliar en una emergencia.
Una tercera realidad es lo que parece ser el fcil reemplazo de la mujer.
En la sierra norte y en la selva, muchas de las mujeres que murieron en el
embarazo, parto o puerperio fueron rpidamente sustituidas por nuevas parejas.
En un caso de Ucayali, la nueva mujer lleg a los tres das, escandalizando a
los vecinos e hijos mayores de la pareja. En La Libertad, hay ejemplos de una
nueva relacin a escasas semanas o meses despus de la muerte. En un caso en
Ancash, ya desde antes de la muerte se haba tomado la decisin respecto a
quin sera la prxima pareja.
En la sierra sur, las mujeres adultas que fallecen pueden ser reemplazadas
por las hijas o sobrinas, no en tanto parejas sino en tanto corresponsables del
manejo de la chacra y los animales y encargadas de atender a los hermanos.
Algunas de estas situaciones reflejan, nuevamente, la poca capacidad de
negociacin y autodeterminacin de las mujeres, que a veces parecen existir
nicamente para ocupar una funcin.
Indudablemente es muy difcil separar el elemento de complementariedad de
roles y la necesidad econmica que tienen los hombres de contar con el trabajo
de una mujer, del elemento ideolgico de machismo y de la franca explotacin
de las mujeres, cuyas alternativas frente al matrimonio son limitadas.
En medio de estas situaciones, se confirma la existencia de un problema de
autoestima de las mujeres y de inseguridad en la sustentacin y defensa de sus
derechos.
Muchas de las mujeres, en las autopsias verbales, reciben la muerte como
el descanso que buscaban. Son mujeres agobiadas que prefieren morir, que sus
familias no gasten ni que se molesten por ellas.
Una de las coordinadoras del trabajo de campo termin convencida que
todas las mujeres murieron decepcionadas por el nivel de compromiso de sus
maridos para con ellas. Todas habran deseado una actitud ms decidida de sus
hombres en favor de salvarles la vida; incluso, habran deseado ver en ellos
mayor competencia y eficacia cuando se trataba de poner en marcha una
estrategia capaz de salvarlas.
Un ltimo tema que complica el problema de la valoracin de las mujeres
y la disposicin de dedicar esfuerzos y recursos para brindar seguridades al

embarazo, parto y puerperio, es que no siempre la persona que ms valora a la
mujer (por ejemplo, el joven marido) es quien tiene el poder de decisin sobre
los recursos del grupo familiar.
Quienes toman las decisiones son los hombres y, en diferente medida, las
mujeres de la generacin mayor. Surge el problema de las relaciones de poder
entre las generaciones en las comunidades tradicionales.
EN CONCLUSIN,
Se confirma la necesidad de cuestionar el valor que se asigna a las

mujeres en las comunidades rurales y cmo esta valoracin se expresa
en la organizacin del trabajo y en el acceso a recursos y decisiones.
Sin embargo, se verifica tambin la influencia que han tenido los

procesos de cambio de los ltimos aos, al margen de los esquemas
ideolgicos y sistemas culturales.
7.2. LA AMPLITUD Y ACCIN DE LA RED SOCIAL
En relacin con las redes sociales, la primera conclusin es la enorme

importancia de los vnculos entre mujeres como fuente de soporte emocional
y prctico.
Las mujeres son las campeonas de otras mujeres, las defensoras de sus
intereses, las que comprenden lo que significa el embarazo, y las que estn cerca
para asumir parte de sus tareas y responsabilidades.
La segunda conclusin es la gran importancia de los vnculos con hombres
cuando se trata acceder a recursos significativos en situaciones de emergencia.
El ms crtico de los recursos bajo control directo de los hombres, generalmen-
te, es el dinero.
Algunas mujeres logran diversificar sus redes femeninas ingresando a orga-
nizaciones como los clubes de madres, gremios y asociaciones de mujeres pro-
ductoras. Tambin son importantes soportes afectivos, sociales y frecuentemen-
te econmicos.
La caja de un club de madres puede servir como una fuente de prstamo
en caso de urgencia. Es probable que las organizaciones femeninas tengan un

elemento de contestacin frente a ciertas injusticias que sufren las mujeres por
parte de los hombres (violencia, incumplimiento de acuerdos tcitos de apoyo
y reconocimiento).
Hay dos situaciones tipo que reflejan carencia de vnculos sociales y por lo
tanto enorme vulnerabilidad :
! La de la joven madre soltera y
! La de las mujeres mayores muy pobres, que son una especie de patita
fea dentro de su parentela.
Frente a la madre soltera, los miembros de la red familiar tienden a retirar
su apoyo. Muchas veces el embarazo mismo es el signo de una ruptura previa.
Sin embargo, la consecuencia de su acto es motivo de vergenza, salvo en los
casos en que el padre del beb pueda ser localizado y convencido de casarse o,
por lo menos, encargarse de los gastos del nio.
Las mujeres mayores desamparadas y casi olvidadas por sus familiares son
algunos de los casos ms tristes que encontramos. Son motivo de pena y ver-
genza. Sus redes sociales se reducen al mnimo, con el nico efecto de inten-
sificar el ciclo de la pobreza y las desigualdades con el resto del grupo familiar.
EN CONCLUSIN,
Se confirma la importancia de las redes sociales como elemento de

proteccin de muchas mujeres en el embarazo, parto y puerperio.
Es necesario diferenciar las redes cotidianas, las que se convierten en

grupos teraputicos durante el embarazo, y las redes que se activan
en emergencias.
Se comprueba el potencial de las organizaciones femeninas para ex-

tender el alcance de las redes sociales, ampliando su acceso a infor-
macin, apoyo y recursos.
Finalmente, se registran situaciones en que las redes naturales de las

mujeres no son suficientes para garantizar el amparo necesario y don-
de debera contemplarse otro tipo de mecanismo para canalizar apoyo
durante el embarazo, parto y puerperio.

7.3. LA POBREZA RURAL Y EL ACCESO A RECURSOS
RELEVANTES
El estudio ha comprobado cmo la pobreza forma parte de la historia de

algunas de las mujeres que fallecen en el embarazo, parto y puerperio en zonas
rurales del Per.
Sin embargo, no siempre hay una marcada pobreza y no siempre es un
factor determinante en la muerte. Queda claro que hay dos cuestiones en
relacin con la pobreza y el acceso a recursos crticos que podran ayudar a
prevenir la muerte materna en la poblacin rural.
Una es la lgica de lo que se suele llamar la aversin al riesgo en las
familias campesinas y la otra es el acceso a dinero en efectivo.
Las familias campesinas se mueven permanentemente en entornos de
escasez e inseguridad. En estas condiciones, su meta bsica es conservar la
viabilidad de la unidad domstica, especialmente en tanto unidad de produc-
cin que se basa en la fuerza de trabajo de todos sus miembros, salvo los nios
ms pequeos.
Es a la luz de esta meta que toman decisiones respecto a la inversin de
dinero, distribucin de la mano de obra, utilizacin de recursos materiales y el
recurrir a la ayuda de otras personas, que tambin es un bien limitado.
En este contexto, se les pide a los campesinos que hagan una alta inversin
en asegurar el xito del embarazo de la madre de familia. Desde la lgica
campesina, hay cuatro posibles resultados:
! (1) se hace la inversin y result siendo necesaria (efectivamente, la
mujer corra un gran riesgo en el parto y probablemente habra muerto),
! (2) se hace la inversin y result siendo innecesaria (el riesgo no se
presenta),
! (3) no se hace la inversin y result que hubiera sido necesaria (hubo en
efecto un alto riesgo de muerte),
! (4) no se hace la inversin y result que no era necesaria (se lleva a cabo
el embarazo y empieza de una nueva vida sin incidente).
El personal de salud quiere que la poblacin apueste a la posibilidad (1).
Ellos apuestan a la (4) porque concuerda con su experiencia anterior.
La mayora de los embarazos y partos, aparentemente, terminan bien.
Aceptar el juicio del personal de salud, que el embarazo y parto son de riesgo,

no slo se presenta como un salto de fe sino que tiene implicancias graves
para la economa campesina, siempre en delicado equilibrio.
Las ideas de riesgo en el embarazo y parto necesitan trabajarse con mayor
profundidad y complejidad en las conversaciones con los pobladores rurales.
Se requiere, adems, que el personal de salud comprenda mejor la econo-
ma campesina. Rodear cada embarazo y parto con las mayores seguridades
posibles puede ser un objetivo de la familia, pero no es el nico que ellos tienen
que considerar en esos momentos.
Entretanto, la prevencin de riesgos en el embarazo, parto y puerperio as
como la solucin de emergencias obsttricas por ms que sea gratuita la aten-
cin del parto en el establecimiento de salud exige gastos de dinero en
efectivo. Esta es la asuncin que las familias rurales hacen cuando piensan en
otras alternativas.
Es dramtico el problema de la escasez del dinero en los hogares rurales y
la dificultad para reunir efectivo y/o acceder a mercados de crdito y seguros.
Las demoras ms frecuentes tienen que ver con los esfuerzos para obtener plata.
Por otro lado, el establecimiento de salud tiene dificultad para racionar
adecuadamente sus recursos: medicinas, atencin, visitas domiciliarias, trans-
porte, crdito y exoneracin de pago. Todos son escasos.
La poltica vigente estipula que los ms necesitados (indigentes) sean los
beneficiados con la exoneracin del pago. La dificultad es traducir esta poltica
a la prctica, detectando quines son los ms necesitados en contextos rurales
donde los signos de riqueza y pobreza son ambiguos y no muy evidentes para
quienes no son de all.
EN CONCLUSIN,
La economa de la familia rural suele ser precaria, rodeada de riesgos

e inseguridades, por ms que posea algunos bienes y algn capital.
Es necesario comprender esta realidad y que las polticas de

cofinanciamiento de los servicios de salud tomen en cuenta las po-
sibilidades de los familiares cuando estn enfrentados a una emer-
gencia de salud.

7.4. VERGENZA, HONOR Y DIGNIDAD
El honor es un valor supremo en todas las culturas humanas. La definicin

de lo honroso es importante en el problema de la muerte materna.
Los embarazos fuera de tiempo y fuera de lugar crean situaciones tensas y
de vergenza que fcilmente se traducen en un retiro del respaldo del grupo
familiar (explcita o, la mayora de veces, implcitamente).
Son los embarazos de las madres solteras, los embarazos de mujeres mayores
que ya tienen hijos/as grandes que pueden estar casados/as y tener sus propios
hijos, y los embarazos en situaciones irregulares (desde el punto de vista del
sistema de parentesco).
En estas situaciones, est presente el riesgo de un intento de aborto, que
puede conducir a la muerte, y que la mujer no cuente con el apoyo necesario
en una emergencia.
Los proveedores de salud tendran que hacer un esfuerzo especial de acom-
paamiento e incluso tratar de ubicar a los embarazos socialmente censurados,
sutil y delicadamente, a fin de no agudizar el problema de la vergenza que
siente la familia y la misma mujer.
La vergenza est presente en todo lo que se refiere al manejo del cuerpo
y del cadver. En los grupos focales se habl de la vergenza que le causa a las
mujeres y a sus maridos ciertas manipulaciones en el examen mdico y en la
atencin del parto institucional.
Las autopsias verbales mostraban situaciones de muy poca sensibilidad
frente a los sentimientos de los familiares de las fallecidas en relacin a cmo
el cuerpo era movido, expuesto y dispuesto.
El caso ms extremo fue el de la joven que muri por maniobra abortiva
y cuyo cadver, desnudo, permaneci durante un tiempo prolongado a la vista
del personal del hospital y los policas que entraban y salan, pese a los ruegos
del esposo para que la taparan.
Finalmente, hay la vergenza de ser indio/a o campesina/o en un mundo
donde se prefiere todo lo contrario. Las mujeres hablan de no acudir a los
establecimientos de salud porque pueden recibir un trato despectivo (la pollera
apesta). Probablemente hay un elemento de vergenza por ser tratadas como
ignorantes, inferiores y menores de edad.

EN CONCLUSIN,
Los conceptos del honor y la vergenza tienen efectos reales sobre el

tipo de atencin que recibe una mujer en todo el proceso del emba-
razo, parto y puerperio.
Los proveedores de salud tienen que ser muy cuidadosos para no

cruzarse con nociones de lo deshonroso, explicando las prcticas que
emplean cuando hay necesidad de manipular o exponer el cuerpo de
la mujer.
Cuando se trata de embarazos vergonzosos o socialmente indebi-

dos, hay que redoblar esfuerzos para canalizar hacia la mujer los
recursos y el apoyo que necesita.
7.5. LA MUERTE DEBIDA
En todas las sociedades humanas existen pautas respecto a la despedida que

se debe rendir a la persona que muere. En realidad, dichas pautas estn nti-
mamente ligadas a las nociones de honor y vergenza. Se puede vivir una vida
de sinvergenza, pero la despedida de este mundo debe ser honrosa.
Trasluce la idea de una violacin del deber ser de la muerte de una mujer,
madre de familia, cuando:
! no se muere en la casa, rodeada por todos los familiares,
! no se tiene la oportunidad para intercambiar las ltimas palabras con los
seres queridos: haciendo las paces entre ellos, pidiendo los ltimos favo-
res, solicitando y recibiendo su perdn as como otorgndolo donde co-
rresponde,
! la moribunda no puede disponer de sus pertenencias, designando quin
debe recibir cada cosa,
! se muere en un lugar extrao y fro (obsrvese la repeticin del tema del
parto en un lugar extrao y fro como la salita de partos en el centro de
salud rural),
! los familiares no pueden controlar lo que pasa con el cadver (ntese el
paralelo con la disposicin de la placenta en el parto),

! no se pueden hacer los ritos necesarios: lavar y vestir el cadver, reunir
sus cosas, ordenar la casa, recibir a la comunidad en el velorio y organi-
zar los intercambios que rodean el entierro, llevar a cabo el entierro,
! se violenta el cadver cortndolo o manipulndolo indebidamente.
Es notable que en ninguno de nuestros casos los familiares donde fue-
ron consultados dieron permiso para una autopsia.
El cuerpo de la fallecida es importante para los familiares, tanto el respeto
que se le brinde como la disposicin final.
El lugar del entierro ser visitado regularmente, cuando menos cada Da de
los Muertos. La presentacin del cadver y su entierro en un lugar cercano dan
continuidad entre los vivos y los muertos.
En este sentido, el deber ser de la muerte ayuda a entender el compor-
tamiento del padre puneo que neg el permiso para que su hija fuera llevada
en ambulancia a un hospital de Bolivia. La posibilidad de que su hija se muera
no slo lejos de casa sino en otro pas (cmo sern los trmites para traspasar
la frontera y traer el cadver de regreso? cunto podra costar?) debe haberle
parecido espantosa.
Tampoco es desdeable la idea que se tiene en muchas zonas rurales (y
urbanas) del Per, sobre el comportamiento de los muertos que guardan ren-
cores por el trato que recibieron. Se pueden crear situaciones de peligro si no
se les honra debidamente.
Hay referencias a personas fallecidas que llaman a los suyos, a los familia-
res especialmente queridos o a los rebeldes y faltos de respeto.
Es as que se debe entender los altos gastos que se hacen en los velorios y
entierros, que a veces duplican o multiplican los efectuados durante la emer-
gencia.
Los ritos de despedida son eventos comunales, cuando los familiares dan
ocasin para que todos en la comunidad puedan cerrar debidamente su rela-
cin con la persona que muri.
Se toman fotografas del cadver y del entierro cuando tal vez nunca antes
la mujer fue fotografiada. La familia se enorgullece de la cantidad de gente que
asisti. Se valoran los velorios largos, lo que implica la preparacin de varias
comidas.
En este sentido, los ritos finales sirven para reafirmar la posicin de la
familia en la comunidad, su solvencia econmica y su respetabilidad moral.
Diran los economistas que tales ritos permiten la acumulacin de capital
social.

El gasto que se hace para el velorio, el atad y el entierro es la demostracin
concreta del valor del familiar muerto para los deudos.
La obligacin de enterrar debidamente a la madre de familia, la pareja, o
a la hija fallecida por muerte materna es concreta e ineludible; la obligacin que
hubo que hacer todo lo posible por conservar su vida en la crisis obsttrica, es
ms ambigua.
Adems, la muerte de uno de los miembros de la comunidad rural est
rodeada de costumbres que distribuyen ampliamente el gasto del velorio y el
entierro. Todos los que asisten a los ritos finales aportan algo, en dinero o en
especie.
La amplia participacin en los gastos de la despedida contrasta con una
colaboracin limitada y a regaadientes en las colectas para afrontar las emer-
gencias de salud.
Habra que explorar cmo se podra dar el mismo carcter perentorio a la
obligacin de asistir al prjimo en situaciones de crisis. Sobre todo, los muni-
cipios y las autoridades locales tendran que estar convencidos que les traer
mayores rditos prestar ayuda para prevenir una muerte antes que colaborar
para los ritos del entierro.
Frente a las ideas alrededor de la muerte y la forma debida de despedir
a los/as muertos/as, puede ser contraproducente la prctica del personal de salud
de advertir a los familiares que el riesgo de muerte de una mujer es muy alto.
Los proveedores lo hacen para que los familiares tomen en serio la nece-
sidad de llevar a la paciente a un establecimiento de salud. Sin embargo, si
consideramos que el morir en su casa y el control de los familiares sobre el
cadver son valores supremos para los deudos, estos mensajes estaran consi-
guiendo justamente el efecto contrario al deseado.
A mayor percepcin de peligro de muerte, menor sera la disposicin de los
familiares de llevarla a un establecimiento de salud. Sobre todo hasta que se
cambien determinadas prcticas de no informar a los familiares y no consultar
su opinin y deseos. Los familiares sienten que, llevando a la mujer al estable-
cimiento, pierden todo control sobre lo que puede ocurrir con su cadver.
Si bien para los proveedores de salud la poblacin rural maneja una serie
de ideas sobre la muerte que parecen exageradas e inexplicables, tambin para
la poblacin el sistema de salud hace algo similar. En ambos casos se percibe
que, en el otro lado, se le da una exagerada importancia a la muerte y a
determinados formalismos que la acompaan.

As, algunos de los entrevistados comentan que el personal de los estable-
cimientos no se hace presente mientras todava hay vida, pero no falta cuando
se trata de investigar las circunstancias de la muerte.
La preocupacin de los proveedores por las autopsias, determinacin de la
causa precisa de la muerte, asignacin de responsabilidades parece, para algu-
nos pobladores rurales, una muestra de cierta perversin de valores, del mismo
modo que el gasto en velorios y entierros parece, para los servidores, una
inversin de lo correcto.
EN CONCLUSIN,
Es esencial que los proveedores de salud sean conscientes de las ideas

y prcticas de la poblacin en torno a la muerte, el manejo de los
cadveres, las costumbres que rodean el velorio, y la importancia del
entierro.
Algunas de las tensiones ms fuertes se dan precisamente en este

mbito.
Socialmente, el personal de salud no se integra como parte de la

comunidad que llora a las fallecidas.
Culturalmente suele haber actitudes de menosprecio, incredulidad e

ignorancia sobre las creencias de la poblacin.
7.6. EL USO ESTRATGICO DEL SISTEMA DE SALUD
La poblacin rural utiliza los servicios de salud que estn a su disposicin,

tanto del sistema tradicional como del sistema oficial.
Una de las lgicas que se percibe en la utilizacin de los servicios es
entenderlos como parte de un circuito cuyas partes sirven diferentes propsitos.
Esto refleja dos realidades de la vida rural.
Por un lado, la poblacin rural es notablemente mvil y se desplaza con
bastante facilidad. Por otro, tiene acceso a informacin relevante de un entor-
no grande: nacional y muchas veces internacional.

La poblacin de un pequeo casero rural no es un mercado cautivo para
el establecimiento de salud de la zona. Tiene opciones para utilizar otros ser-
vicios del mismo sistema de salud no slo otros servicios tradicionales y
tiene los medios para conocer algo sobre una gama de alternativas.
Los establecimientos que se tiene a la mano, en la comunidad, general-
mente postas de salud, se suelen usar, preferentemente, para dos propsitos:
! atencin preventiva, especialmente para nios (vacunas, controles de
crecimiento y desarrollo)
! emergencias.
Para servicios de planificacin familiar, controles prenatales, y seguimiento
de enfermedades se suele usar el centro de salud o incluso un hospital en el
pueblo o la pequea ciudad donde se realiza la feria semanal.
Al tomar esta actitud, la poblacin est buscando discrecin. La sensacin
de poca privacidad que todo el pueblo se entera del motivo de una visita a la
posta del lugar se ha agudizado con las campaas de planificacin familiar.
Finalmente, los servicios como el aborto se buscan en el campo o en las
grandes ciudades cercanas.
Este patrn de uso estratgico y flexible de toda la red y jerarqua de
establecimientos de salud, asigna una funcin a los establecimientos de primer
nivel que no es exactamente la que el Ministerio de Salud les da.
Antes que servicios de primera lnea, de resolucin de casos sencillos y
derivacin de otros a niveles jerrquicos mayores, las postas de salud toman un
cariz de salas de emergencia.
La dificultad es que el personal asignado no est entrenado para ello. Suele
ser justamente el personal de menor experiencia. Sus inseguridades son eviden-
tes. La poblacin percibe poca competencia tcnica del personal joven asigna-
do a las postas y, muchas veces, a los centros de salud.

EN CONCLUSIN,
La poblacin rural utiliza los servicios oficiales de salud de diferente

jerarqua en forma no correspondiente con la teora de redes de
establecimientos.
La poblacin se desplaza y compara la oferta de servicios y los niveles

tcnicos de los establecimientos. Aplica criterios como el anonimato
y la privacidad.
Entretanto, la ventaja comparativa de la posta de salud, el estableci-

miento ms cercano para la mayora de pobladores rurales, es la asis-
tencia que puede prestar en emergencias.
Habra que analizar en qu medida cambiara la concepcin de la

posta de salud, si se decidiera desarrollar ms ampliamente su capaci-
dad de respuesta frente a emergencias.
7.7. EL SISTEMA OFICIAL DE SALUD COMO AJENO
Mltiples evidencias sugieren que el sistema oficial de salud es percibido

por la poblacin rural como ajeno, como algo decididamente no nosotros.
En el fondo existe una contradiccin estructural: se quiere que los provee-
dores sean profesionales del mayor nivel de formacin posible y eso, por defi-
nicin, los hace ms que nosotros. Ms an, los establecimientos de salud en
los pueblos rurales del pas tienen relativamente poco tiempo y poca historia.
Todava est en proceso de construir la relacin entre los proveedores y la
poblacin.
Hay necesidad de establecer lazos de confianza y forjar relaciones de co-
laboracin.
Un motivo frecuente de desconfianza son los pagos que se hacen por
determinados servicios de salud. La realidad es que (en los partos y los emba-
razos, por lo menos) el Ministerio de Salud est poniendo muchos recursos
gratis que la poblacin no percibe.

La poblacin ve, ms bien, que, si opta por llevar su problema de salud al
establecimiento, se expone a una cadena desconocida de cobranzas y obliga-
ciones que no sabe dnde terminar.
Frecuentemente, el manejo de los cobros parece arbitrario, sin normas que
se conozcan pblicamente y que podran ser explicadas, defendidas, y disemi-
nadas por otras instancias como las organizaciones comunales y los municipios.
Pero el problema de la integracin de los proveedores de salud en el tejido
social y cultural local tiene implicancias y niveles ms profundos. En algunas
autopsias verbales se ve cmo grupos de familiares y grupos de proveedores de
salud se recriminan mutuamente por la muerte de la mujer. Sus diferencias de
posicin, poder y filosofa resaltan en estos momentos dramticos.
A veces, ambos, familiares y proveedores cada uno frente a su propio
grupo de referencia terminan siendo chivos expiatorios mutuamente conve-
nientes.
En este clima, los proveedores lanzan amenazas sobre investigaciones en
la fiscala para establecer la negligencia punible de la familia, y la firma de
papeles eximiendo al establecimiento de toda responsabilidad en una eventual
muerte materna. Tales amenazas molestan, asustan y confunden a la pobla-
cin. No tienen un propsito prctico, ya que es notoriamente difcil de tipi-
ficar qu es negligencia en los casos de relaciones ntimas entre familiares.
Mientras tanto, se percibe que las acusaciones de descuido y sospechas de
error mdico caen en saco roto. Los otros, los proveedores, tienen demasiadas
formas de protegerse. Toda esta lamentable situacin alude a la dificultad de
comunicacin y la ausencia de una norma comn y de consenso respecto a las
expectativas de unos y otros.
Un temor de los pobladores, cuando consideran la opcin de ir a los
establecimientos de salud, es la prdida de control y la negacin y desvalora-
cin de su propia competencia, inclusive, el derecho a decidir sobre sus fami-
liares.
A veces el familiar siente que al paciente lo han secuestrado. En un caso,
el marido y dos o tres familiares ms quedan excluidos de una habitacin en su
propia casa. Los proveedores no les explican qu van a hacer ni por qu, ni
dejan presenciar muchas de las intervenciones.
Estas son conductas que despiertan las suspicacias de los usuarios y de sus
comunidades. Nuevamente, marcan a los establecimientos y al personal como
ajenos e incomprensibles.

EN CONCLUSIN,
El sistema de salud no se integra plenamente en el tejido institucional

e ideolgico de las comunidades rurales, todava es ajeno.
Esta situacin refleja la juventud del sistema de establecimientos

repartidos por todo el pas; pero tambin problemas ms profundos de
incomprensin mutua entre los proveedores y los usuarios| de los
servicios de salud.
Hace falta un esfuerzo de dilogo, de voluntad de escuchar y de

hacer explcitas las expectativas de cada parte.
7.8. EL SISTEMA COMUNITARIO DE SALUD
El parto no institucional, atendido por parteras/os y/o familiares, sigue

siendo la prctica ms frecuente en todas las zonas rurales.
Se sealan una serie de argumentos: la comodidad, la gran experiencia de
las/os especialistas tradicionales, y la baja frecuencia de problemas que han
surgido en el pasado.
En comparacin de la atencin prestada por el personal de los estableci-
mientos de salud, las descripciones de los cuidados brindados por las y los
parteras/os en el embarazo, parto y puerperio retratan situaciones bajo el con-
trol de la paciente. Muchas veces, el embarazo y el parto parecen ser
cogestionados entre la madre y la partera. No hay mayor desigualdad de poder
en la relacin entre proveedor/a y paciente.
El principal problema es la disminucin y hasta desaparicin en algunos
lugares de especialistas tradicionales en partos.
Hay lo que parece ser una prdida de capacidades en algunos mbitos
rurales, una generacin antigua de parteras/os est desapareciendo y no hay
jvenes interesadas/os en iniciarse como aprendices.
De hecho, los partos ms peligrosos son los atendidos por familiares curio-
sas/os y de experiencia insuficiente. Todo hace pensar que, en el pasado y en
condiciones normales, a estos familiares no los hubieran llamado para atender
el parto sino hubiera sido bajo la supervisin de una persona experimentada.

Entretanto, muchas de las autopsias reflejan situaciones donde los familia-
res y los/as parteros/as son la nica ayuda que estaba a la mano. Nuevamente
surge el problema de la hora de los partos y emergencias (noches, madrugadas)
y la ubicacin y lejana de las casas.
Aparecen las dificultades de los caminos, del transporte y de las comuni-
caciones en vastas zonas del interior del pas. Hasta que estos ltimos no sean
resueltos, habr necesidad de tomar en cuenta que muchos partos tendrn que
ser atendidos por personas que no son profesionales de la salud y en lugares que
no son establecimientos de salud.
EN CONCLUSIN,
El parto no institucional sigue siendo la norma estadstica y, en

buena medida, el ideal en las zonas rurales de la investigacin.
Sin embargo, se constatan problemas serios en la oferta de buenas/os

parteras/os y, especialmente, en relacin con la atencin prestada por
los familiares.
Existen una serie de condicionantes que escapan a la responsabilidad

del Ministerio de Salud. En muchas zonas rurales del pas, es impo-
sible que se acceda a un establecimiento en el tiempo que puede
durar una emergencia obsttrica.
7.9. LAS DEMORAS
Hay diferentes tipos de demoras: en el reconocimiento de los signos de alarma,

en la eleccin de un curso de accin y en poner en marcha esta decisin.
7.9.1. El reconocimiento de los signos de alarma
Casi invariablemente, se espera demasiado tiempo para concluir que existe

una emergencia obsttrica que sobrepasa las posibilidades de quienes estn
atendiendo a la mujer.

Esto se relaciona con la gran confianza que la poblacin rural tiene en las
parteras, adems la mayora de partos son normales sin complicaciones mayores.
Se comprueba, adems, que hace falta difundir informacin ms precisa
sobre cules son los signos que deben preocupar, tanto en el embarazo como en
el parto y puerperio.
Muchas veces se agravan las demoras cuando los familiares mandan a
llamar a alguien de una posta o centro de salud y no se precisa qu es lo que
est pasando. Son casos donde se tiene que regresar por medicamentos, suero,
o implementos porque el personal lleg preparado para una situacin y se
encontr con otra.
No basta y hasta puede ser contraproducente el simplemente anunciarle a
la paciente que su embarazo y/o parto son de riesgo.
Riesgo es un concepto muy complicado en una economa domstica rural.
Adems, el enfatizar la posibilidad de la muerte puede alentar a que la mujer
y los familiares se aferren a mantener a la mujer en su domicilio a fin de que la
muerte les sorprenda donde y como debe ser.
Hay que encontrar maneras ms sutiles para ensear a la poblacin a
reconocer y matizar diversas situaciones de posible riesgo y, luego, otorgarle el
derecho a decidir cmo evaluarlas frente a otras demandas y peligros que ex-
perimenta una familia rural.
7.9.2. La adopcin de un curso de accin
Hay demoras que tienen que ver con la dificultad de ponerse de acuerdo
en una estrategia para solucionar la emergencia obsttrica.
Sin embargo, stas no son tan graves como se pudo haber esperado. Ocurre
que alguien toma las riendas de la situacin y/o decide moverse dentro de
lmites muy estrictos relacionados con los recursos que estn disponibles. Es
decir, a veces no hay mucho que escoger.
Sin embargo, vimos tambin que se producen situaciones en que se pierde
tiempo mientras que los familiares se alinean detrs de una propuesta y el
personal de salud detrs de otra.
Evidentemente, este no es el momento para explicar las bases cientficas y
de valor de cada propuesta. Hay que encontrar maneras para deslindar previa-
mente cualquier discrepancia que pudiera surgir respecto al tratamiento de
situaciones inesperadas.

Nuevamente, surge la importancia de educar a la poblacin y la importan-
cia de ensayar mentalmente, con cada paciente y con sus familiares, los pasos
que se tomaran en emergencias.
7.9.3. Las demoras para la ejecucin de la solucin
Las demoras ms graves tienen que ver con las dificultades que existen,
en las zonas rurales, para poner en prctica las estrategias de respuesta ante las
emergencias obsttricas.
Las mayores demoras estn relacionadas a la dificultad de reunir dinero en
efectivo, adems de los problemas de ubicacin y contratacin de medios de
transporte, tanto para que pueda llegar el auxilio como para que la mujer sea
evacuada.
EN CONCLUSIN,
La mayora de mujeres poda haberse salvado de haber contado con

un auxilio pronto y eficaz. Hubo graves demoras para que pudiera
llegar la ayuda.
Dos tipos de demoras pueden aminorarse con una adecuada accin

del Ministerio de Salud :
! en el reconocimiento de los signos de alarma

! en la eleccin de una estrategia de respuesta.
Sin embargo, hay otras fuentes de retraso que son muchas veces las
ms importantes: relacionadas con recursos e infraestructura.
En este sentido, el Ministerio de Salud no ejerce control sobre mu-

chos factores, salvo en la medida en que pudiera convencer a las
autoridades indicadas para que se expanda, efectivamente, la red
vial, la red radiofnica y telefnica, y la dotacin de recursos contun-
dentes como aviones o helicpteros.

CAPTULO VIII
Recomendaciones
Respecto a las mujeres y su valoracin
! Como proveedores de la salud, ser sensibles frente a la carga de tareas de

las mujeres rurales.
! Trabajar con los varones la importancia de la mujer, para una mejor
comprensin de su situacin y aporte.
! Interesarse, a travs de los controles prenatales y la consulta post-parto,
as como en cualquier otro contacto que se tenga con las gestantes, en
cmo va a estar organizado su cuidado en el puerperio y qu apoyo va a
tener frente a sus obligaciones normales de trabajo.
Este tema se debera conversar con el acompaante oficial, con el
marido y con los y las miembros de la red social de las mujeres.
! Crear conciencia de la doble jornada de la mujer. Este punto debera
tratarse especialmente con la poblacin joven en las escuelas.
! Trabajar con los varones, coordinar con las Fuerzas Armadas para
concientizar a los conscriptos durante el servicio militar.
! Que los establecimientos de salud celebren, en coordinacin con los
Alcaldes, el da Internacional de la Salud de la Mujer, destacando las
mejoras realizadas en el servicio local de salud (nmero de atenciones,
programas, etc.). Que la poblacin tenga conocimiento que el Ministe-
rio de Salud valora a las mujeres.

Respecto a la red social de las gestantes
! Involucrar en los controles prenatales a las figuras significativas en la

vida de las mujeres: madre, hermanas, marido. Necesitan escuchar de
primera fuente la informacin que se le brinda a la gestante sobre su
condicin y riesgos para que puedan tomar decisiones adecuadas.
! En las consultas informarse sobre la red social de la mujer. Con cuntas
personas puede contar, dnde estn ubicadas, cun rpidamente pue-
den llegar, quin tiene mayor capacidad de decisin al interior de la red,
quin es la campeona de la gestante que va a defender sus intereses
con mayor ahnco.
! Crear la figura de acompaante principal. Que se convierta en el se-
gundo interlocutor (despus de la propia gestante) del personal de salud
a lo largo del embarazo, parto y puerperio.
Respecto a la pobreza, el manejo de la economa domstica rural y

la aversin al riesgo
! Entender las implicancias econmicas para la poblacin rural, de invo-

lucrar al sistema de salud en sus problemas de salud, vida y muerte. No
se trata slo del pago de una consulta. Las familias, usualmente pobres,
tienen temor a la larga cadena de pagos a la que se exponen, cobros que
muchas veces aparecen como arbitrarios.
! Coordinar con los municipios y organizaciones comunales sistemas que
permitan acceder rpidamente a los recursos colectivos de la comunidad
local, en los casos de pobreza o falta de liquidez de las familias afectadas
por una emergencia obsttrica.
! Codificar ms explcitamente y difundir ampliamente las normas que se
aplican en los diversos cobros que realizan los establecimientos de salud.
! Crear un sistema de seguro o seguros de parto (pagos previos escalona-
dos, pagos por partes, seguros especiales para una eventual emergencia
obsttrica). El modelo de seguro escolar podra dar aportes para su
diseo.
! Evaluar la posibilidad de establecer sistemas de crdito en los estableci-
mientos de salud.

Respecto a los valores de la poblacin: vergenza, privacidad y
dignidad de la persona
! Tener sumo cuidado con el manejo del cuerpo, incluso con los cadve-
res. Integrar este aspecto como parte del cdigo de calidez en el trato.
Consultar los deseos de la gestante, parturienta y purpara sobre cmo
quiere estar cubierta.
! Realizar un estudio cualitativo sobre este tema.
! Prestar atencin especial a los casos de embarazos vergonzosos que se
ocultan y que podran significar menor apoyo de la familia. Esta merma
tiene que ser compensada por el sistema de salud.
! Contribuir a mejorar la imagen de la madre soltera y a crear conciencia
respecto a las situaciones que conducen al aumento del madresolterismo,
as como las necesidades de apoyo y no censura- de estas mujeres.
Respecto a las ideas culturales en torno a la forma de la muerte
! Sensibilizar a los prestadores de salud sobre la importancia que tiene

para todos los seres humanos el tratamiento en la etapa final de la vida y
la despedida que se debe dar entre vivos y muertos. Slo tienen que
pensar en sus propias ideas al respecto (el manejo del cadver, los ritos
del velorio y el entierro).
! Alentar al personal local de salud a simbolizar y exteriorizar su identifi-
cacin con la comunidad donde trabajan, asistiendo a los ritos finales de
los pobladores, como seal de un compromiso que va ms all del mo-
mentneo contacto que puede haber en la consulta y la atencin.
Respecto a las estrategias de utilizacin, por parte de la poblacin,

de los diferentes niveles y recursos del sistema de salud
! Considerar las implicancias para las polticas de salud de conceptuar a

las postas tanto como servicios de atencin de emergencia, como servi-
cios de prevencin de primera lnea.
Entre los factores a tomar en cuenta tenemos: personal calificado y en-
trenado para emergencias, sistemas de respaldo bien establecidos, siste-
mas de comunicacin rpida. Esto implicara dar prioridad al trabajo

con el personal de cada establecimiento, de acuerdo a su ubicacin geo-
grfica, los recursos del medio y los propios, incluyendo flujogramas para
emergencias.
! Estudiar cmo manejar los programas de planificacin familiar con ma-
yor respeto y preocupacin por el deseo y el derecho de los usuarios,
considerando tambin el valor de la privacidad.
! Respetar el derecho de las personas a elegir el establecimiento de salud
que les parece ms adecuado, fuera de la comunidad local y en los gran-
des centros urbanos que tienen a su alcance.
Al mismo tiempo, persistir en los esfuerzos por lograr la mayor eficiencia
posible en el sistema. Realizar campaas de educacin sobre los servicios
que ofrecen los establecimientos de diferente nivel.
Respecto a lo ajeno del sistema de salud
! Difundir ampliamente informacin sobre los establecimientos y su per-

sonal: los niveles de calificacin, el tipo de intervencin a la que estn
autorizados y capacitados de hacer, los declogos de los derechos de los
usuarios.
! Sensibilizar al personal sobre actitudes autoritarias de poder y control
frente a la poblacin. Tambin respecto a la imposicin de decisiones,
en lugar de persuadir. No reir ni gritar a los pacientes y familiares.
! Desarrollar un mecanismo formal de solicitud de atenciones gratuitas o
subsidiadas (es decir, acceso a la categora de indigente) que sea
entendible y percibido como justo por la poblacin.
Respecto al sistema comunitario de salud
! Recopilar informacin sobre poblados rurales cuyo nmero de especia-

listas comunitarios en partos est disminuyendo.
Considerar este dato al momento de decidir la distribucin de personal
del MINSA que asume este papel: obstetrices, mdicas-os (especialmen-
te mdicas mujeres) y eventualmente enfermeras.
! Insistir en los programas de capacitacin a parteras (os) y en mecanis-
mos por los cuales las postas y centros de salud estrechen vnculos con
ellas(os).

Respecto a las demoras para llevar auxilio
! En la consulta prenatal, hacer ensayos mentales junto con la gestante y

sus familiares, sobre qu se va a hacer, cules van a ser los pasos precisos
frente a una eventual emergencia.
Evitar situaciones en las que el personal de salud, que llega al final, des-
hace decisiones, volviendo a levantar problemas ya zanjados con prdi-
da de tiempo y aumento de riesgos.
No quedarse en lanzar la recomendacin triganla al establecimiento de
salud sino imaginar con la paciente y con sus familiares (especialmente
su acompaante oficial) todo lo que van a hacer frente a diversas even-
tualidades.
En cada control prenatal, repetir el ejercicio, refrescando la memoria de
todos los involucrados (gestante, familiares y personal de salud).
! Tomar medidas para que se instalen telfonos o radiotelfono en el ma-
yor nmero de establecimientos y que se creen enlaces telefnicos con
instituciones locales y centros de telfono comunitario.
Para que estos sistemas cumplan sus fines, tiene que haber :
(a) capacitacin a personas responsables en las instituciones y centros
comunitarios y
(b) normas establecidas en el sistema de salud que permitan una rpida
evaluacin de la urgencia y el tipo de respuesta a dar.
Lo ms deseable sera conectar al sistema de telfonos los domicilios del
personal de los establecimientos. Analizar la alternativa de telfonos
celulares.
! Al margen de emergencias, utilizar un sistema de telfono o radiotelfo-
no (y correo electrnico donde haya) para referencias y contrareferencias
de gestantes y purparas, evitando la distraccin de tiempo del personal
de salud, as como su movilizacin en llevar y entregar informes y datos.
! Desarrollar polticas de utilizacin de los medios de transporte de los
establecimientos, priorizando el uso de ambulancias en evacuacin de
gestantes y otras emergencias. Esto podra implicar un esfuerzo por dotar
a ms establecimientos de otras movilidades que puedan usarse para ac-
tividades de rutina.
! Estrechar e intensificar las relaciones de los establecimientos de salud
con las organizaciones comunitarias femeninas a fin de realizar acciones

educativas y detectar a gestantes, as como para tener una lnea de de-
fensa para situaciones en que mujeres purparas queden aisladas y sin
apoyo.
Alentar a los clubes de madres en la creacin de lneas de accin que
involucren visitas a las purparas, pequeos servicios, acompaamiento
y apoyo concreto en fuerza de trabajo.
! En los poblados rurales llevar a cabo acciones educativas con los trans-
portistas (taxis, microbs, combi, mnibus, camioneros) a fin de
sensibilizarlos respecto al problema de evacuacin de pacientes.
Desarrollar planes de accin rpida y compromisos en los que los trans-
portistas asuman equitativamente parte de la responsabilidad en la pre-
vencin de la muerte materna.
Respecto a los medios de comunicacin
! Aprovechar las emisoras locales de radio para sensibilizar a la poblacin

sobre el apoyo que debe brindar la red social y las organizaciones e insti-
tuciones de la comunidad a las gestantes y purparas.
! Poner especial atencin en educar sobre signos de alarma en el embara-
zo, parto y puerperio. Utilizar los medios masivos, as como los locales
(altoparlantes, peridicos).

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Mujeres de negro / 1

MINISTERIO DE SALUD PROYECTO 2000

Supervisin Tcnica Proyecto 2000

Correccin de estilo para esta edicin

Captulo VII : 175

Captulo VIII : 195

Una investigacin de la envergadura de esta, requiere de la concurrencia de

E l Proyecto 2000 es un esfuerzo de cooperacin entre los gobiernos del Per

Dr. Hugo Oblitas Baldrrago

8 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

L a Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID)

Susan K. Brems. Ph.D.

10 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

Marco terico y metodolgico

E l proceso de reproduccin humana es un tema que preocupa a toda socie-

1.1. OBJETIVOS E INSUMOS

Los objetivos centrales del presente estudio fueron :

12 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

1.1.2. Insumos bibliogrficos

La bibliografa existente -en trminos generales, un conjunto de estudios

1.1.2.1. Por qu morimos?

Una de las cuestiones que ms ha inspirado la investigacin antropolgica

14 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

1.1.2.2. Culto a los muertos

Los grupos humanos difieren notablemente en cuanto a lo que consideran

16 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

1.1.2.3. La muerte materna

Aun cuando se trata de un hecho de por s dramtico -como lo es toda

18 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

1.1.2.4. Las redes sociales y la salud

Desde tiempo atrs se reconoce la importancia de las redes personales en

20 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

1.1.2.5 La sierra y la selva: particularidades

Las zonas rurales de la sierra y la selva peruanas tienen diferencias marcadas

22 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

1.2. EL MODELO TERICO

El modelo conceptual que se adopt inicialmente para esta investigacin

1.2.1. Las predicciones del modelo

Un modelo terico cumple la funcin de sealar las hiptesis bsicas que

24 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

Respuesta adecuada frente a una

Medios de No se quiere ceder MUERTE

26 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

Programas Respuesta adecuada

Solucin negada, demasiado

1.3.1. Estrategia bsica: la investigacin cualitativa

La investigacin cualitativa representa una estrategia metodolgica espe-

1.3.1.1. La recopilacin, procesamiento y anlisis de la informacin

El trabajo de campo para la presente investigacin se realiz entre los meses

28 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

1.3.1.2. Las autopsias verbales

Las autopsias de casos de muerte materna se hicieron a travs de entre-

Debe sealarse que en Puno el estudio se limit a la zona aymara bajo el

La tcnica de la autopsia verbal permite confrontar distintas versiones de

30 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

1.3.1.3. Los entornos comunitarios

Grupos focales -Mujeres adultas (30-35 aos)

Los entornos comunitarios

L os hechos ligados a la reproduccin y, en las situaciones que aqu nos

Las nueve localidades seleccionadas fueron :

DEPARTAMENTO PROVINCIA LOCALIDAD

34 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

Al examinar los recursos disponibles en las localidades rurales, pobres por