AL-IDRISIYYAH MEDICAL CENTER

JL. RAYA CIAWI KM.8 NO 81 PAGENDINGAN DESA JATIHURIP KEC. CISAYONG KAB. TASIKMALAYA 46153

NAMA PASIEN :
PERUNTUKAN :
DARI :
KE :
PENANGGUNG JAWAB PASIEN :
NO TELPON :
SUPIR :
PENDAMPING :
NO KETERANGAN TARIF TOTAL
1 SEWA AMBULANCE Rp 25,000 Rp25,000
2 BENSIN Rp 25,000 Rp25,000
3 JASA SOPIR Rp 25,000 Rp25,000
4 PERAWAT PENDAMPING Rp 35,000 Rp35,000
JUMLAH Rp110,000

PENANGGUNG JAWAB PASIEN KLINIK AMC

................................................ .........................