PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NANGGALO
Jl. Padang Perumnas Siteba Kel Surau Gadang Kec. Nanggalo Padang
Kode Pos : 25173 Telp.+62 751 7878690

PERJANJIAN KERJASAMA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) NANGGALO
KECAMATAN NANGGALO KOTA PADANG DENGAN
SDN 04 KAMPUNG OLO KECAMATAN NANGGALO KOTA PADANG
Nomor : /Tu-Kepeg./HCN/2017
Nomor : /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Drg. Darius
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Nanggalo Kecamatan Nanggalo Kota Padang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Nanggalo Kecamatan
Nanggalo Kota Padang, selanjtnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 04 Kampung Olo Kecamatan Nanggalo Kota Padang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN 04 Kampung Olo Kecamatan
Nanggalo Kota Padang, selanjtnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hokum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang di atur dalam
pasal-pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat memberikan pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama kepada sekolah-
sekolah yang ada di wilayah kerja Pihak Pertama dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Criteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di sekolah-sekolah tersebut.
2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut
:
a. Pelayanan PKPR dan pembinaan konselor sebaya setiap 1 (satu) bulan
sekali.
b. Pemeberian Imunisasi pada siswa yang termasuk sasaran program.
c. Penyuluhan kesehatan kepada siswa.
d. Pemeriksaan kesehatan
e. Pemeriksaan gigi.

f. Tindak lanjut untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila

diperlukan.
g. Rujukan apabila diperlukan.
 h. Kegiatan-kegiatan motivasi lainnya.
i. Bersama-sama dengan Pihak Kedua melakukan monitoring dan evaluasi.
3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :
a. Mensosialisasikan kepada siswa di sekolah Pihak Kedua tentang Kegiatan
Kesehatan yang telah disepakati.
b. Memberikan informasi kepada Pihak Pertama untuk memberikan data-data
yang diperlukan oleh Kegiatan Kesehatan
c. Menyiapkan sarana dan prasarana untuk Kegiatan Kesehatan yang telah
disepakati.
d. Menyiapkan paling sedikit 1(satu) orang guru untuk mendampingi
pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di masing-masing sekolah.
e. Mendampingi petugas kesehatan dalam melaksanakan Kegiatan Kesehatan
bila diperlukan.
f. Bersama-sama dengan Pihak Pertama melakukan monitoring dan evaluasi.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan Kesehatan dapat dilakukan baik di Sekolah maupun di Puskesmas
sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbulakibat perjanjian kerjasama ini, dikembalikan pada kedua
belah pihak sesuai dengan kesepakatan.

MASA BERLAKU PERJANJIAN

Pasal 6
Perjanjian ini berlaku selama 1(satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak
setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjaukan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut di
dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUPAN
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
 2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.

Demikian Perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditanda

tangani
Padang, Februari
2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Puskesmas
Nanggalo

Drg. Darius

NIP.196310281992031005