Anda di halaman 1dari 3

ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG

MEMERLUKAN RUJUKAN TETAPI TIDAK


MUNGKIN DILAKUKAN
No. Kode 110/SPO/VII/2015 Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Gabus I
Terbitan 1

SPO No. Revisi 0


Soeparno, SKM
Tgl. Mulai Berlaku 5 Mei 2015
NIP. 19621128
198503 1 009
Halaman : 1- 2

1. 1. Pengertian Penolakan pasien dirujuk adalah jika pasien atau keluarga menolak
untuk mendapatkan pelayanan / pemeriksaan lebih lanjut walaupun telah
diberikan penjelasan oleh petugas sebelumnya
2. 2. Tujuan Petugas terhindar dari tuntutan keluarga / pasien dan mempunyai bukti
tertulis jika ada gugatan .
3. 3. Kebijakan SK Kepala Puskemas No 52/SK/VII/2015 tentang Hak dan Kewajiban
Pasien yang didalamnya memuat penolakan/ tidak melanjutkan
pengobatan
4. Referensi Buku Pedoman Kerja Puskesmas jilid IV Tahun 1990
5. Alat Dan Bahan a. Alat tulis
b. Form penolakan/ persetujuan
6. Langkah-Langkah a. Pasien masuk keruang pengobatan sesuai nomer urut atau kondisi
emergency
b. Petugas mencocokan identitas pasien
c. Pasien diperiksa oleh medis / paramedic dipengobatan umum dan
memenuhi kriteria untuk dirujuk
d. Petugas menyampaikan informasi jika pasien perlu perawatan atau
tindakan lebih lanjut ke rumah sakit atau pelayanan lain yang lebih
tinggi
e. Pasien atau keluarga menolak untuk di rujuk
f. Petugas menjelaskan dan memotivasi ulang kepada pasien /
keluarga
g. Jika pasien atau keluarga tetap menolak untuk dirujuk petugas
menyiapkan surat menolak dirujuk

ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG


MEMERLUKAN RUJUKAN TETAPI TIDAK
MUNGKIN DILAKUKAN
No. Kode 110/SPO/VII/2015 Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas

7.10.1. 5
Terbitan 1 Gabus I

SPO No. Revisi 0

Tgl. Mulai Berlaku 5 Mei 2015 Soeparno, SKM


NIP. 19621128
Halaman : 2- 2 198503 1 009

2. h. Pasien atau keluarga mengisi surat menolak dirujuk disertai


nama terang dan tanda tangan
i. Surat penolakan disimpan di rekam medis
3. 7. DokumenTerkait a. Rekam Medis
b. Buku laporan rawat inap
4. 8. Unit Terkait a. Unit Pendaftaran dan Rekam medis
b. Rawat inap

Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulaidiberlakukan

ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG


MEMERLUKAN RUJUKAN TETAPI TIDAK
MUNGKIN DILAKUKAN
No. Kode 110/SPO/VII/2015 Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Gabus I
Terbitan 1

DAFTAR No. Revisi 0


Soeparno, SKM
Tgl. Mulai Berlaku 5 Mei 2015

7.10.1. 5
NIP. 19621128
TILIK 198503 1 009
Halaman : 1- 2

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah Petugas Pasien masuk keruang pengobatan sesuai nomer
urut atau kondisi emergency ?
2 Apakah Petugas mencocokan identitas pasien ?

3 Apakah Pasien diperiksa oleh medis / paramedic dipengobatan umum


dan memenuhi kriteria untuk dirujuk?
4 Apakah Petugas menyampaikan informasi jika pasien perlu
perawatan atau tindakan lebih lanjut ke rumah sakit atau pelayanan
lain yang lebih tinggi ?
5 Apakah Pasien atau keluarga menolak untuk di rujuk ?

6 Apakah Petugas menjelaskan dan memotivasi ulang kepada pasien /


keluarga?
7. Apakah pasien atau keluarga tetap menolak untuk dirujuk petugas
menyiapkan surat menolak dirujuk?

8. Apakah Pasien atau keluarga mengisi surat menolak dirujuk disertai


nama terang dan tanda tangan?
9. Apakah Surat penolakan disimpan di rekam medis?

Jumlah
Compliance rate (CR)

..,..
Observer Tindakan

...............
NIP: .....................

7.10.1. 5