Anda di halaman 1dari 21

TUGAS INDIVIDU

A. Cara menghitung TPS (Tekanan perfusi serebral )/ CPP (Cerebral perfusion


pressure) :

Nilai normal TIK masih ada perbedaan diantara beberapa penulis, dan
bervariasi sesuai dengan usia, angka 8-10 mmHg masih dianggap normal untuk
bayi, nilai kurang dari 15 mmHg masih dianggap normal untuk anak dan dewasa,
sedangkan bila lebih dari 20 mmHg dan sudah menetap dalam waktu lebih dari
20 menuit dikatakan sebagai hipertensi intra cranial. Tekanan intra kranial akan
mempengaruhi tekanan perfusi cerebral (CPP / Cerebral perfusion pressure).
CPP dapat dihitung sebagai selisih selisih antara rerata tekanan arterial (MAP)
dan tekanan intracranial (ICP/TIK).
CPP = MAP ICP atau MAP JVP
(Morton et.al, 2005)

MAP = (tekanan sistolik + 2 kali tekanan diastole) : 3


JVP = tekanan vena jugularis. Ini dipakai ketika cranium sedang terbuka (saat
operasi) dan ICP-nya nol
Cara menghitung JVP :
Cara Mengukur Jugularis Vein Pressure (JVP) :
Alat dan Bahan :
2 buah mistar
Spidol/bolpoin
Penlight/senter

Prosedur Pemeriksaan :
1. Persiapkan alat untuk pengukuran JVP
2. Lakukan cuci tangan.
3. Jaga privacy pasien.
4. Pemeriksa hendaknya berdiri di samping kanan bed pasien.
5. Jelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan, kemudian minta persetujuan
pasien untuk dilaksanakan tindakan pemeriksaan.
6. Posisikan pasien senyaman mungkin.
7. Atur posisi tempat tidur/bed pasien pada posisi semifowler (antara 30-
8. 45 derajat).
9. Anjurkan pasien untuk menengok ke kiri.
10. Identifikasi vena jugularis.
11. Tentukan undulasi pada vena jugularis (titik teratas pada pulsasi
vena jugularis). Caranya adalah bendung vena dengan cara mengurut
vena kebawah lalu dilepas.
12. Tentukan titik angel of Louis pada sternum. Titik tersebut letaknya
dekat
dengan angulus Ludovici.
13. Dengan mistar pertama proyeksikan titik tertinggi pulsasi vena
secara horizontal ke dada sampai titik manubrium sterni.
14. Kemudian mistar kedua letakkan vertikal dari angel of Louis pada
sternum.
15. Lihatlah hasil pengukuran dengan melihat hasil angka pada mistar
vertikal (pertemuan antara mistar horizontal dan vertical) Hasil
pembacaan ditambahkan dengan angka 5 cm, karena diasumsikan
jarak antara angel
of Louis dengan atrium kanan adalah sekitar 5 cm.
16. Nilai normal dari pengukuran JVP adalah kurang dari 8 cmH2O.
17. Setelah selesai, dokumentasikan hasil, kemudian bereskan alat dan
setelah itu lakukan cuci tangan.
18. Lakukan terminasi ke pasien.

Peningkatan JVP merupakan tanda dari gagal jantung kanan. Pada gagal
jantung kanan, bendungan darah di ventrikel dextra akan diteruskan ke atrium
dextra dan vena cava superior sehingga tekanan pada vena jugularis akan
meningkat. Sedangkan pada gagal jantung kiri, bendungan di ventrikel sinistra
akan diteruskan ke atrium sinistra dan vena pulmonalis sehingga terjadi
bendungan paru. Akan tetapi, tekanan pada vena jugularis tidak akan meningkat.
Peningkatan JVP dapat terlihat sebagai adanya distensi vena jugularis, yaitu JVP
akan tampak hingga setinggi leher, jauh lebih tinggi daripada normal.

B. Jelaskan mengapa TIK dapat mengalami kenaikan pada aktivitas berikut


1. Mengejan dan Batuk
Bila mengejan, dan batuk maka MAP akan menurun oleh sebab tekanan
intrathorakal akan meningkat dimana venous return akan menurun
sehingga cardiac output akan menurun tetapi sebaliknya ICP malah
meninggi oleh sebab tekanan isinus duralis meningkat akibatnya CPP
akan menurun. Nilai kritis CPP mungkin kira2 30mmHg bila lebih rendah
diragukan akan terjadi iskemia cerebral. Bila ICP melempaui MAP maka
perfusi darah keotak akan berhenti. Dikatakan bila ICP sampai
500mmH2O tak akan merubah CBFoleh karena sering bersamaan
dengan kenaikan tekanan arterial,diatas level ini terjadi penurunan yang
hebat.
2. Posisi kepala lebih rendah

Karena posisi kepala yang lebih rendah akan menyebabkan


meningkatnya sirkulasi darah ke otak, tetapi otak tidak mampu untuk
menjalankan fungsi autoregulasi (karena otak sudah edema) sehingga
menurunnya aliran balik vena dari otak yang menyebabkan tekanan
perfusi serebral meningkat yang pada akhirnya meningkatkan TIK.

C. Bagaimana cara pengukuran TIK dengan cara inpasif dan non inpasif
1. Invasif
Pengukuran tekanan TIK secara invasif dilakukan dengan cara
penggunaan alat. Peralatan pengukuran TIK secara kontinyu telah
menjadi praktek standar dalam merawat pasien neurologi yang
mempunyai masalah dengan peningkatan TIK. Peralatan ini meliputi
kateter intraventrikuler, subarachnoid bolt, epidural systems dan peralatan
fiberoptic intraparenchymal.
Gambar : Metode monitoring TIK
a. Kateter Ventrikulostomi

Aalat ini digunakan sebagai gold standar untuk monitoring ICP,


kateter ini juga memiliki kelebihan tambahan yaitu dapat menjadi
drainase CSF untuk menurunkan ICP. Sebuah kateter plastic
dimasukkan ke ventrikel lateral dan dihubungkan dengan tranduser
eksternal. Pada kondisi trauma, ukuran ventrikel sering mengecil
berbanding terbalik degan peningkatan ICP, menyebabkan insersi
kateter ventrikel secara blind lebih sulit. Bila ventrikel tidak dapat
dikanulasi pada usaha yang ketiga maka tehnik alternative
monitoring ICP harus dicoba untuk menguangi terjadinya
komplikasi terkasit percobaan pemasangan berulang.
b. Kateter fiberoptik intraparenkim
Alat intraparenkim misalnya monitor ICP Camino ( Camino
Laboratories, San Diego, California USA) menggunakan kateter
yang dimasukkan kedalam substansia grissea sehingga dapat
mengukur secara langsung tekanan jaringan otak.
Dapat meningkatkan resiko terjadinya infeksi bila dibandingkan alat
lainnya.

c. Monitor subarachnoid
Sebaiknya alat ini ditempatkan pada sisi yang sama dengan sisi
lesi untuk menghindari ketidakakuratan karena ada perbedaan
tekanan antara dua hemisfer. Baut Richmond (subdural-
subarakhnoid) biasanya terdiri atas sekrup berongga yang
ujungnya melewati dura dan masuk 1-2 mm dibawah lapisan dalam
tengkorak dan menempati/menempel pada arakhnoid yang
menutupi permukaan otak. Tetapi dilain sisi, baut Richmond tidak
bisa digunakan untuk menurunkan ICP dengan cara drainase,
dapat menyebabkan infeksi, perdarqahan epidural, dan kejang
fokal. Selain itu dapat terjadi penumbatan pada tubingnya,
sehingga rekaman yang diperoleh berkurang atau hilang. Memang
salah satu kelemahan baut Richmond adalah mudahnya tersumbat
oleh debris luka, darah dan atau dura
2. Non invasif
Penurunan status neurologi klinis dipertimbangkan sebagai tanda
peningkatan TIK, Bradikardi, peningkatan tekanan pulsasi, dilatasi pupil
normalnya dianggap tanda peningkatan TIK.
Transkranial dopler, pemindahan membran timpani, teknik ultrasound
time of flight sedang dianjurkan.
Beberapa peralatan digunakan untuk mengukur TIK melalui fontanel
terbuka. Sistem serat optik digunakan ekstra kutaneus.
Dengan manual merasakan pada tepi kraniotomi atau defek tengkorak
jika ada, dapat juga memberi tanda.

D. Sebutkan jenis cairan diuretik osmotik


Istilah diuretik osmotik biasanya dipakai untuk zat bukan elektrolit yang
mudah dan cepat diskskresi oleh ginjal. Suatu zat dapat bertindak sebagai
diuretic osmotic apabila memenuhi 4 syarat: (1) difiltrasi secara bebas oleh
glomerulus. (2) tidak atau hanya sedikit direbasorbsi sel tubulus ginjal. (3) secara
farmakologis merupakan zat yang inert, dan (4) umumnya resisten terhadap
perubahan-perubahan metabolic (Sunaryo dalam Sulistia (editor), 2005).
Diuretik Osmotik (manitol) adalah Diuretik yang digunakan dan mempuyai
efek meningkatkan produksi urin, dengan cara meningkatkan tekanan osmotic di
Filtrasi Glomerulus dan tubulus. Contoh lain dari Golongan obat anti DIuretik
osmotic adalah: uera, gliserin, isosorbit. Manitol adalah suatu Hiperosmotik
Agent yang digunakan dengan segera meningkat Volume plasma untuk
meningkatkan aliran darah otak dan menghantarkan oksigen (Norma D McNair
dalam Black, Joyce M, 2005).

a. Manitol
Manitol paling sering digunakan dibandingkan dengan obat diuretik
osmosis yang lainnya, karena manitol tidak dimetabolisme dalam badan
dan hanya sedikit yang direabsorbsi di tubuli.
Manitol diberikan secara intravena, untuk infus intravena digunakan
larutan 20%. Dosis dewasa berkisar antara 50-100 g dengan kecepatan
infus 30-50 mL/jam. Untuk mengurangi edema otak diberikan 0,25-2
g/kgBB selama 30-60 menit.
Manitol tidak diabsorbsi di saluran pencernaan karena diberikan secara
intravena, distribusinya masih belum diketahui secara jelas dan tidak
mengalami metabolisme didalam badan, serta di ekskresikan di ginjal.
Indikasi penggunaan manitol diantaranya pada penderita profilaksis gagal
ginjal akut, gagal ginjal akut yang timbul sebab perirenal. Selain itu
manitol digunakan untuk menurunkan tekananan maupun volume cairan
intraokuler, menurunkan tekanan atau cairan serebrospinal, serta
pengobatan sindrom disekuilibrium pada hemodialisis. Manitol
dikontraindikasikan pada penyakit ginjal dengan anuria atau pada
keadaan oliguria yang tidak responsif dengan dosis percobaan, kongesti
atau edema paru yang berat, dehidrasi berat, perdarahan intrakranial
kecuali pada keadaan cito kraniotomi.
Manitol didistribusi ke cairan ekstrasel, oleh karena itu pemberian larutan
manitol hipertonis akan mrningkatkan osmolaritas cairan ekstrasel,
sehingga dapat merubah jumlah cairan ekstrasel menjadi lebih banyak.
Hal ini menunjukkan bahwa manitol bahaya digunakan pada pasien gagal
jantung.
b. Urea
Suatu kristal putih dengan rasa pahit dan mudah larut dalam air. Sediaan
intravena mengandung urea sampai 30% dalam dekstrose 5% sebab
larutan urea murni dapat menimbulkan hemolisis. Pada tindakan bedah
saraf urea diberikan secara intravena dengan dosis 1-1,5 g/kgBB.
Urea tidak diabsorbsi di saluran pencernaan karena diberikan secara
intravena, distribusinya masih belum diketahui secara jelas dan tidak
mengalami metabolisme didalam badan, serta di ekskresikan di ginjal.
Indikasi penggunaan urea yaitu tindakan bedah saraf dan potensi sebagai
diureti lebih lemah dari pada manitol.
Efek samping yang ditimbulkan dari penggunaan urea yaitu dapat terjadi
iritasi atau trombosis (nyeri).

c. Gliserin
Gliserin diberikan peroral sebelum suatu tindakan optalmologi dengan
tujuan menurunkan tekanan intra okuler. Dosis untuk orang dewasa yaitu
1-1,5 g/kgBB dalam larutan 50-75%. Gliserin dimetabolisme sebanyak
80% dan diekskresikan diginjal.
Indikasi penggunaan giserin yaitu pada tindakan opthalmology, ada
beberapa efek samping yang ditimbukkan yakni hiperglikemi, glukosuria,
sakiy kepala dan mual muntah.
d. Isosorbid
Diberikan secara oral untuk indikasiyang sama dengan gliserin. Efekya
juga sama, hanya isosorbid menimbulkan diuresis yang lebih besar
daripada gliserin tanpa menimbulkan hiperglikemia. Dosis berkisar antara
1-3 g/kgBB, dan dapat diberikan 2-4 kali sehari.
Isosorbid tidak dimetabolisme dan diekskresikan lewat ginjal. Indikasi
penggunaan isosorbid sama dengan gliserin.
Efek samping yang ditimbulkan yaitu plasma volme meningkat sehingga
menyebabkan gagal jantung atau edem pulmo

E. Bagaimana cara menghitung kebutuhan cairan


Rumus Menghitung Keseimbangan Cairan
Intake/cairan masuk: mulai dari cairan infus, minum, kandungan cairan
dalam
makanan pasien, volume obat-obatan, termasuk obat suntik, albumin, dll.
Output/cairan keluar: feses dan urine dalam 24 jam, jika pasien dipasang
kateter
maka hitung dalam ukuran di urobag.
IWL (Insensible Water Loss): jumlah cairan keluarnya tidak disadari dan
sulit dihitung, yaitu jumlah keringat, uap hawa nafas.
Rumus IWL : (Kayra, 2013)
IWL = (15x BB)/24 jam

Penghitungan balance cairan untuk dewasa, yaitu:


Input cairan:
1. Air (makan+minum) = cc
2. Cairan infus = cc
3. Therapy injeksi = cc
4. Air Metabolisme = cc (Hitung AM = 5 cc/kgBB/hari)
Output cairan:
Urine = cc
Feses = cc (kondisi normal 1BAB feses = 100cc)
Muntah/perdarahan/cairan drainage luka/cairan NGT terbuka = cc
IWL = cc (hitung IWL = 15 cc/kgBB/hari)
Balance cairan = intake cairan output cairan
(Normal balance cairan 100cc)

F. Mengapa komplikasi peningkatan TIK dapat menyebabkan :


1. Herniasi batang otak
Herniasi batang otak diakibatkan dari peningkatan tekanan intracranial
yang berlebihan, bila tekanan bertambah di dalam ruang cranial dan
penekanan jaringan otak kearah batang otak. Tingginya tekanan pada
batang otak menyebabkan penghentian aliran darah ke otak dan
menyebabkan anoksia otak yang tidak dapat pulih dan mati otak.
2. Diabetus Insipidus
Diabetes insipidus merupakan hasil dari penurunan sekresi hormone
antidiuretik. Urine pasien berlebihan. Terapi yang diberikan terdiri dari
volume cairan, elektrolit pengganti dan terapi vasopressin.
3. SIADH
Sindrom ketidaktepatan hormone antidiuretik (SIADH), adalah akibat dari
peningkatan sekresi hormone antidiuretik. Pasien mengalami volume
berlebihan dan menurunnya jumlah urin yang keluar. Pengobatan SIADH
berupa pembatasan cairan dan pemberian feniotoin untuk menurunkan
pengeluaran ADH atau dengan litium untuk meningkatkan pengeluaran
air.

G. Jenis obat paralitik

1. Atrakurium adalah campuran 10 isomer dan merupakan pelemas otot


golongan benzilisokuinolinium dengan lama kerja menengah. Atrakurium
mengalami metabolisme non-enzimatik yang tidak bergantung pada fungsi
hati dan ginjal, sehingga dapat digunakan pada pasien dengan gangguan
hepar atau ginjal. Efek kardiovaskular dihubungkan dengan pelepasan
histamin yang signifikan. Neonatus mungkin lebih sensitif terhadap efek
atrakurium oleh karena itu diperlukan dosis yang lebih rendah.

2. Sisatrakurium adalah isomer tunggal dari atrakurium. Sisatrakurium lebih


kuat dengan lama kerja sedikit lebih lama daripada atrakurium dan
memberikan stabilitas kardiovaskuler yang lebih besar, karena sisatrakurium
mengurangi efek pelepasan histamin. Pada anak usia 1 bulan sampai 12
tahun sisatrakurium memiliki lama kerja yang lebih singkat dan menghasilkan
pemulihan spontan yang lebih cepat.

3. Mivakurium, pelemas otot golongan benzillisokuinolinium, memiliki lama


kerja yang singkat. Mivakurium dimetabolisme oleh kolinesterase plasma,
dan efek paralisis otot dapat berkepanjangan pada pasien yang kekurangan
enzim ini. Mivakurium tidak dikaitkan dengan efek vagolitik atau blokade
ganglionik, walaupun terjadi pelepasan histamin, terutama pada injeksi cepat.
Pada anak dengan umur di bawah 12 tahun, mula kerja mivakurium lebih
cepat, lama kerja lebih singkat dan pemulihan spontan terjadi lebih cepat.

4. Pankuronium adalah pelemas otot golongan aminosteroid. Pankuronium


memiliki lama kerja yang panjang dan digunakan untuk pasien yang dirawat
di IGD dan menggunakan ventilasi mekanik. Tidak menyebabkan efek
pelepasan histamin, namun efek vagolitik dan simpatomimetik dapat
menyebabkan takikardia dan hipertensi. Waktu paruh pankuronium
diperpanjang pada neonatus.

5. Rokuronium adalah pelemas otot kompetitif yang memiliki mula kerja paling
cepat, dilaporkan bereaksi dalam 2 menit. Rokuronium adalah pelemas otot
aminosteroid dengan lama kerja menengah. Dilaporkan memiliki efek
kardiovaskuler yang minimal; pada dosis tinggi menimbulkan efek vagolitik
yang ringan. Pada anak di bawah umur 12 tahun, mula kerja rokuronium lebih
cepat dengan lama kerja lebih singkat.

6. Vekuronium, pelemas otot amonisteroid, memiliki lama kerja menengah.


Obat ini biasanya tidak menyebabkan pelepasan histamin dan efek
kardiovaskular. Pada neonatus dan bayi, mula kerja vekuronium lebih cepat
dengan lama kerja yang lebih panjang, fase pemulihan lebih lama. Pada
neonatus dan bayi di bawah umur 4 bulan, dianjurkan dilakukan dosis uji awal
terlebih dahulu, dilanjutkan dengan peningkatan dosis sampai diperoleh
respon yang diinginkan. Blokade neuromuskular yang berkelanjutan dapat
terjadi pada neonatus.

7. Galamin memiliki efek vagolitik dan simpatomimetik, dan sering


menyebabkan peningkatan frekuensi nadi dan tekanan darah. Obat ini jarang
digunakan dibandingkan pelemas otot lainnya yang memiliki respons yang
dapat diperkirakan sebelumnya. Hindarkan pemakaian obat ini pada pasien
dengan gangguan ginjal.

H. Buat perencanaan dari diagnosa di bawah ini :


1. Perubahan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan
peningkatan TIK
2. Pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan disfungsi (kompresi
batang otak, perubahan posisi struktur)
3. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan
4. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret
sekunder akibat reflek batuk lemah
5. Perubahan eliminasi perkemihan berhubungan dengan pengaruh obat
6. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan pemantauan TIK (kateter,
intravenkuler)

DX 1 : Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan


adanya edema atau hematoma dan perdarahan otak.

Tujuan : Perfusi jaringan cerebral optimal secara bertahap setelah di


lakukan tindakan keperawatan dalam waktu 7 x 24 jam

Sasaran :

Kesadaran pasien compos mentis


TTV dalam batas normal ( TD : 100-130/60-90mmHg, P:12-
20x/mnt, N : 60-100x/mnt, S: 36C-37C).

Pasien tampak rileks.

Intervensi :

1) Kaji keluhan, observasi TTV tiap 2-4 jam dan kesadaran klien

Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum pasien sebagai standar


dalam menentukan intervensi yang tepat

2) Kaji karakteristik nyeri (intensitas, lokasi, frekuensi dan faktor yang


mempengaruhi)
Rasional :Penurunan tanda dan gejala neurologis atau kegagalan
dalam pemulihannya merupakan awal pemulihan dalam memantau
TIK

3) Kaji capillary refill, GCS, warna dalam kelembapan kulit.

Rasional : Untuk mengetahui tingkat kesadaran dan potensial


peningkatan TIK

4) Kaji tanda peningkatan TIK ( kaku kuduk, muntah proyektil


danpenurunan kesadaran.

Rasional : Untuk mengetahui potensial peningkatan TIK

5) Berikan klien posisi semifowler, kepala ditinggikan 30 derajat.

Rasional : Memberi rasa nyaman bagi klien

6) Anjurkan orang terdekat ( keluarga ) untuk bicara dengan klien


walaupun hanya lewat sentuhan.

Rasional : Ungkapan keluarga yang menyenangkan memberikan efek


menurunkan TIK dan efek relaksasi bagi klien.

7) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi obat-obatan


neurologis. Rasional : Sebagai therapi terhadap kehilangan kesadaran
akibat kerusakan otak, kecelakaan lalu lintas dan operasi otak.

DX 2 : Pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan disfungsi


(kompresi batang otak, perubahan posisi struktur)

TUJUAN DAN KRITERIA


INTERVENSI RASIONAL
HASIL
Setelah dilakukan tindakan NIC Label : Airway NIC Label : Airway
keperawatan selama 3 x Management Management
24jam pasien menunjukkan 1. Posisikan pasien semi 1. Untuk
keefektifan pola nafas, fowler memaksimalkan
dengan kriteria hasil: 2. Auskultasi suara nafas, potensial ventilasi
catat hasil penurunan 2. Memonitor
NOC Label : Respiratory
daerah ventilasi atau kepatenan jalan
Status: Airway patency
tidak adanya suara napas
adventif
1. Frekuensi, irama, 3. Memonitor respirasi
kedalaman 3. Monitor pernapasan dan dan keadekuatan
pernapasan dalam status oksigen yang oksigen
batas normal sesuai
2. Tidak menggunakan NIC Label : Oxygen

otot-otot bantu NIC Label : Oxygen Therapy Therapy

pernapasan
1. Mempertahankan jalan 1. Menjaga

NOC Label : Vital Signs napas paten keadekuatan


2. Kolaborasi dalam ventilasi
Tanda Tanda vital pemberian oksigen 2. Meningkatkan
dalam rentang terapi ventilasi dan asupan
normal (tekanan oksigen
3. Monitor aliran oksigen
darah, nadi,
3. Menjaga aliran
pernafasan) (TD NIC Label : Respiratory
oksigen mencukupi
120-90/90-60 Monitoring
kebutuhan pasien
mmHg, nadi 80-100
x/menit, RR : 18-24 1. Monitor kecepatan,
NIC Label : Respiratory
x/menit, suhu 36,5 ritme, kedalaman dan
Monitoring
37,5 C) usaha pasien saat
bernafas 1. Monitor keadekuatan
2. Catat pergerakan dada, pernapasan
simetris atau tidak, 2. Melihat apakah ada
menggunakan otot bantu obstruksi di salah
pernafasan satu bronkus atau
3. Monitor suara nafas adanya gangguan
seperti snoring pada ventilasi

4. Monitor pola nafas: 3. Mengetahui adanya

bradypnea, tachypnea, sumbatan pada jalan

hiperventilasi, respirasi napas

kussmaul, respirasi
4. Memonitor keadaan
cheyne-stokes dll
pernapasan klien

DX 3 : Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan.

TUJUAN DAN KRITERIA


INTERVENSI RASIONAL
HASIL
Setelah diberikan asuhan NIC Label:
keperawatan selama .x
Electrolyte Monitoring
diharapkan cairan dan
elektrolit klien seimbang
Identifikasi mengetahui
dengan kriteria hasil :
kemungkinan penyebab untuk
penyebab menentukan
Label NOC : Fluid Balance
ketidakseimbangan intervensi
Turgor kulit elastic elektrolit penyelesaian
( skala 5 ) Monitor adanya mengetahui
Intake dan output cairan kehilangan cairan dan keadaan umum
seimbang ( skala 5 ) elektrolit pasien

Membrane mucus Monitor adanya mengurangi risiko


lembab ( skala 5 ) mual,muntah dan kekurangan voume
diare cairan semakin
Label NOC : Vital sign
bertambah

Vital signs klien dalam


rentang normal (BP :
Fluid Management
120/80 mmHg, RR : 15-
20 x/menit, HR : 60-100
Monitor status hidrasi ( mengetahui
x/menit, suhu klien
membran mukus, perkembangan
36,5-37,5
tekanan ortostatik, rehidrasi
o keadekuatan denyut
C)
nadi )
Monitor keakuratan
evaluasi intervensi
intake dan output
mengetahui
cairan
keadaan umum
Monitor vital signs pasien

Monitor pemberian rehidrasi optimal


terapi IV

Vital Signs Monitoring

Monitor vital sign klien

DX 4 : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret


sekunder akibat reflek batuk lemah.

TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
NIC Label >> Respiratory 1. Mengetahui tingkat
Setelah diberikan askep monitoring gangguan yang terjadi dan
selama 5x 24 jam, 1. Pantau rate, irama, membantu dalam
diharapkan bersihan jalan kedalaman, dan menetukan intervensi yang
nafas klien kembali efektif usaha respirasi akan diberikan.
dengan kriteria hasil: 2. Perhatikan gerakan
2. menunjukkan keparahan
dada, amati simetris, dari gangguan respirasi
NOC Label >>
penggunaan otot yang terjadi dan
Respiratory status:
aksesori, retraksi otot menetukan intervensi yang
airway patency
supraclavicular dan akan diberikan
interkostal
Frekuensi 3. suara napas tambahan
pernapasan dalam 3. Monitor suara napas dapat menjadi indikator
batas normal (16- tambahan gangguan kepatenan jalan
20x/mnt) napas yang tentunya akan
4. Monitor pola napas :
Irama pernapasn berpengaruh terhadap
bradypnea,
normal kecukupan pertukaran
tachypnea,
udara.
Kedalaman hyperventilasi, napas
pernapasan kussmaul, napas 4. mengetahui permasalahan
normal cheyne-stokes, jalan napas yang dialami
apnea, napas biots dan keefektifan pola napas
Klien mampu
dan pola ataxic klien untuk memenuhi
mengeluarkan
kebutuhan oksigen tubuh.
sputum secara NIC Label >> Airway
efektif Management 5. Adanya bunyi ronchi
menandakan terdapat
Tidak ada 5. Auskultasi bunyi penumpukan sekret atau
akumulasi sputum nafas tambahan; sekret berlebih di jalan
ronchi, wheezing. nafas.
6. Berikan posisi yang
6. posisi memaksimalkan
nyaman untuk
ekspansi paru dan
mengurangi dispnea.
menurunkan upaya
7. Bersihkan sekret dari pernapasan. Ventilasi
mulut dan trakea; maksimal membuka area
lakukan penghisapan atelektasis dan
sesuai keperluan. meningkatkan gerakan
sekret ke jalan nafas besar
8. Anjurkan asupan untuk dikeluarkan.
cairan adekuat.
7. Mencegah obstruksi atau
9. Ajarkan batuk efektif aspirasi. Penghisapan
dapat diperlukan bia klien
10. Kolaborasi
tak mampu mengeluarkan
pemberian oksigen
sekret sendiri.
11. Kolaborasi
8. Mengoptimalkan
pemberian
keseimbangan cairan dan
broncodilator sesuai
membantu mengencerkan
indikasi.
sekret sehingga mudah

NIC Label >> Airway dikeluarkan

suctioning
9. Fisioterapi dada/ back
massage dapat membantu
12. Putuskan kapan
menjatuhkan secret yang
dibutuhkan oral
ada dijalan nafas.
dan/atau trakea
suction 10. Meringankan kerja paru
13. Auskultasi sura nafas untuk memenuhi
sebelum dan kebutuhan oksigen serta
sesudah suction memenuhi kebutuhan
oksigen dalam tubuh.
14. Informasikan kepada
keluarga mengenai 11. Broncodilator
tindakan suction meningkatkan ukuran
lumen percabangan
15. Gunakan universal
trakeobronkial sehingga
precaution, sarung
menurunkan tahanan
tangan, goggle,
terhadap aliran udara.
masker sesuai
kebutuhan 12. waktu tindakan suction
yang tepat membantu
16. Gunakan aliran
rendah untuk melapangan jalan nafas
menghilangkan pasien
sekret (80-100
13. Mengetahui adanya suara
mmHg pada dewasa)
nafas tambahan dan

17. Monitor status kefektifan jalan nafas untuk

oksigen pasien memenuhi O2 pasien

(SaO2 dan SvO2) 14. memberikan pemahaman


dan status kepada keluarga mengenai
hemodinamik (MAP indikasi kenapa dilakukan
dan irama jantung) tindakan suction
sebelum, saat, dan
setelah suction 15. untuk melindungai tenaga
kesehatan dan pasien dari
penyebaran infeksi dan
memberikan pasien safety

16. aliran tinggi bisa


mencederai jalan nafas

17. Mengetahui adanya


perubahan nilai SaO2 dan
satus hemodinamik, jika
terjadi perburukan suction
bisa dihentikan.
DX 5 : Perubahan eliminasi perkemihan berhubungan dengan pengaruh obat

Tujuan : Perubahan pola eliminasi teratasi

Kriteria Hasil : Pola urine kembali normal 6 7 kali setiap hari, produksi urine >
30 cc / menit, urine normal ; warna jernih, tidak ada darah, tidak ada tekanan
saat mengeluarkan urine.
Rencana Tindakan :

1) Observasi perubahan urine : warna, jumlah, bau

Rasional : Untuk mendeteksi adanya infeksi lebih awal

2) Kaji keluhan tidak bisa berkemih, berkemih berdarah, tidak bisa menahan
urine tiba-tiba, berkemih pada malam hari

Rasional : Untuk mengetahui adanya peradangan pada kandung kemih

3) Beri intake minum 2 2,5 liter per hari

Rasional : Untuk membantu pengeluaran kuman dari kandung kemih


melalui berkemih atau menurunkan konsentrasi bakteri

4) Anjurkan klien berkemih tiap 3 4 jam

Rasional : Mencegah urine statis dan mencegah bertambahnya kuman


pada kandung kemih akibat urine yang terlalu lama tertahan.

5) Bantu klien mendapatkan posisi yang nyaman saat berkemih

Rasional : Mengurangi rasa nyeri saat berkemih dan proses berkemih


terasa lampias.

6) Ajarkan klien untuk perawatan perineal yang benar dari depan ke


belakang setiap kali selesai berkemih dan defekasi

Rasional : Mencegah masuknya kuman pada urethra.

7) Kolaborasi dalam pemberian obat anti bakteri dengan tim medic

Rasional : Mengurangi pertumbuhan bakteri.

8) Pantau atau periksa urine kultur dan sensitifitasnya


Rasional : Menentukan penyebab infeksi saluran kemih dan
mengevaluasi efektifitas pengobatan.

DX 6 : Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya


organisme sekunder terhadap trauma.
Tujuan : infeksi tidak terjadi / terkontrol.
Kriteria hasil :
Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.
Luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.
Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.
Intervensi :
a. Pantau tanda-tanda vital.
R/ mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh
meningkat.
b. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.
R/ mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen.
c. Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase
luka, dll.
R/ untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial.
d. Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb
dan leukosit.
R/ penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa terjadi
akibat terjadinya proses infeksi.
e. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.
R/ antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme patogen.