Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS

Tn. M dengan Stroke Non-Hemoragik di Ruang Anggrek 2


RSUD Dr. Moewardi, Surakarta

KAMILA AULIA
P1337420614025

PRODI D-IV KEPERAWATAN SEMARANG


JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN STROKE NON-
HEMORAGIK DI RUANG ANGGREK 2, RSUD Dr. MOEWARDI,
SURAKARTA

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur/TTL : 60/7 Oktober 1956
Alamat : Gunung Kidul, DIY
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Tani
Tanggal Masuk : 8 Mei 2016
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Diagnosa Medis : Suspec Recurrent Stroke Non-Hemoragic

2. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn. M
Umur/TTL : 38/28 November 1978
Alamat : Gunung Kidul, DIY
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Hub. Dengan Klien : Anak

3. Catatan Masuk
Tanggal Masuk : 8 Mei 2016 jam 18.40
Tanggal Pengkajian : 9 Mei 2016
Ruang : Anggrek 2
Diagnosa Medis : Suspec Recurrent Stroke Non-Hemoragik

4. Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama
Klien mengeluh mengalami kekakuan di bagian tubuh kanan
dan kesulitan bicara.

Riwayat Keperawatan Dahulu


Keluarga mengatakan Tn. M memiliki riwayat tekanan
darah tinggi sejak sekitar 5 tahun yang lalu. Pada tahun 2012
klien sempat dirawat di RSDM dengan keluhan yang sama
dengan sekarang, akan tetapi klien sembuh dan dapat melakukan
aktivitas seperti biasa.
Akan tetapi pada tahun 2015 klien mengatakan keadaanya
kembali memburuk diawali kesulitan bicara lalu diikuti dengan
tidak bisa berjalan dan dirawat kembali di RSDM di tahun 2015
tersebut.

Riwayat Keperawatan Sekarang


Awalnya klien mengalami kejang diawali dari tangan lalu
ke suluruh tubuh dan mengalami tidak sadarkan diri. Lalu klien
dibawa ke klinik terdekat, setelah tidak mengalami perubahan,
klien dirujuk ke RSDM kembali pada tanggal 8 mei 2016 pukul
18.40. Klien mendapat penanganan pertama kali di IGD lalu
dipindahkan ke ruang anggrek 2.
Sekarang klien mengeluh kekakuan gerak tubuh bagian
kanan, kesulitan bicara dan klien juga mengatakan merasa
pusing.

Riwayat Keperawatan Keluarga


Keluarga klien mangatakan klien memang memiliki
riwayat keluarga yang mengalami tekanan darah tingi juga yaitu
ayah dari Tn. M. Akan tetapi keluarga klien tidak memiliki
riwayat penyakit kronis lain seperti TBC, DM, dll. Jadi klien
hanya memiliki riwayat kesehatan keluarga berupa tekanan
darah tinggi.

5. Pemeriksaan Fisik
a) Tanda-tanda Vital
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran (GCS) : Compos Mentis (E/4, M/5, V/6)
BB : 60 kg
TB : 175 cm
Nadi : 88 kali/menit
Pernapasan : 28 kali/menit
TD : 190/100 mm/Hg
Suhu : 36 0C
b) Head to Toe
a. Kepala
Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan,
rambut rapi, beruban dan tidak
mudah rontok.
Mata : Tidak ada edema palpebra, konjunctiva
anemis, sclera tidak ikterik.
Hidung : Simetris, tak ada kotoran didalam lubang
hidung, tak ada polip.
Mulut : Mukosalembab, mulut bersih, tidak
ada pembengkakan gusi, tidak ada
stomatitis.
Telinga : Simetris, tak ada serumen, tak ada
benjolan.
Leher : Tak ada pembesaran tiroid, tak ada
peningkatan vena jugularis.

b. Dada
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada
sewaktu ekspirasi dan inspirasi
simetris.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi : Tidak terdapat bunyi ronchi basah

Jantung
Inspeksi : IC tak tampak
Perkusi : IC tak kuat angkat
Palpasi : Batas jantung melebar
Auskultasi : S1 dan S2 normal, reguler

c. Perut
Inspeksi : Perut klien terlihat datar.
Perkusi : Terdengar suara pekak pada kuadran
1,2,3,4
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Bising usus 6 kali/menit.
d. Genetalia : Klien tidak terpasang kateter pada saat
dirawat di rumah sakit. Klien tidak
memiliki masalah dengan genetalianya.
e. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Terpasang infus NaCl di tangan
kiri, tidak terdapat sianosis, tidak
ada edema.
Ekstremitas bawah : Simetris, tidak terdapat sianosis
dan oedem.
6. Pengkajian Pola Fungsional Gordon
Pola persepsi kesehatan
Untuk menjaga kesehatan, klien dan keluarga makan dan
tidur teratur. Jika memiliki keluhan terhadap kesehatannya, klien
dan keluarga selalu memeriksakan kesehatannya di klinik
terdekat.

Pola nutrisi dan metabolik


Sebelum dirawat di rumah sakit, klien mengatakan makan
3 kali sehari dengan porsi yang sedang.
Setelah mendapat perawatan di rumah sakit, klien dapat
makan 3 kali sehari dengan habis porsi sedang.

Pola eliminasi
Sebelum sakit klien selalu BAB setiap hari dengan tekstur
lunak,berbau khas dan berwarna kuning kecoklatan. Klien BAK
5-6 kali/hari.
Setelah sakit, Setiap harinya klien BAK teratur. Untuk
BAB, klien mengatakan belum dapat BAB dari awal masuk
rumah sakit, yaitu pada tanggal 8 mei 2016.

Pola aktivitas dan latihan


Sebelum masuk rumah sakit, klien sudah mengalami
gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-harinya. Klien
mengalami kesulitanbergerak dan kesulitan bicara.
Saat dirawat di rumah sakit, klien mengalami kelemahan
dan aktivitasnya dibantu oleh keluarga.
Aktifitas Skala

0 1 2 3 4

Mandi

Berpakaian

Eliminasi

Mobilisasi di
tempat
tidur

Pindah posisi

Ambulasi

Naik tangga

Skala :
0 = mandiri 3 = perlu bantuan orang lain dan anak
1 = dibantu sebagian 4 = tergantung/tidak mampu
2 = perlu bantuan orang lain

Pola istirahat dan tidur


Klien mengatakan tidak mengalami gangguan saat
beristirahat maupun tidur.

Pola kognitif dan perseptual


Baik pasien maupun keluarga pasien memiliki
pengetahuan mengenai penyakit yang sedang dialami. Tn. M
pun sadar dengan pengobatan yang tengah dijalani sekarang.
Klien sadar dengan konsekuensi penyakitnya dan selalu
berusaha agar tidak melanggar pantangan dari dokter demi
kesembuhannya.

Pola persepsi diri/konsep diri


Sebelum sakit Tn. Mmemiliki gambaran yang baik
terhadap diri dan kesehatannya.
Saat sakit Tn. M memiliki gambaran diri yang menurun
dikarenakan keadaan fisik tubuhnya yang berbeda setelah sakit.

Pola seksual dan reproduksi


Klien sudah menikah, memiliki seorang istri dan 4 orang
anak. Klien telah memiliki cucu dari anak-anaknya tersebut.
Klien tidak memiliki riwayat penyakit menular seksual.

Pola koping dan toleransi


Klien tampak lemas dan terkadang murung. Dalam
menghadapi masalahnya, klien mengatakan sering bercerita
kepada teman dan keluarganya.

Pola nilai dan kepercayaan


Klien Tn. M beragama islam dan beliau rajin dalam
beribadah. Akan tetapi dalam keadaan sakit, ia mengalami
keterbatasan dalam beribadahnya.

7. Pemeriksaan Laboratorium
9 Mei 2016

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujuka Metode Keterangan


n

KIMIA KLINIK

HbA1c 5.5 % 4.8-5.9 IFCC


Glukosa darah 70 Mg/dl 70-110 HEXOKINASE
puasa

Glukosa 2 jam 115 Mg/dl 80-140 HEXOKINASE


PP

Asam urat 6.9 Mg/dl 2.4-6.1 Enzymatic


Colorimetri

Cholesterol 120 Mg/dl 50-200 CHOD-PAP


total

Cholesterol 72 Mg/dl 88-203 ..........


LDL

Cholesterol 31 Mg/dl 28-71 Non Imunological ................


HDL

Trigliserida 101 Mg/dl < 150 Lipase/glyserolkinas ...............


e

ELEKTROLIT

Natrium darah 137 Mmol/L 136-145 DIREK ISE

Kalium darah 3.2 Mmol/L 3.3-5.1 DIREK ISE

Calsium ion 0.95 Mmol/L 1.17- DIREK ISE


1.29
9 mei 2016

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode

Hematologi
Rutin

Hemoglobin 12.3 g/dl 13.5-17.5

Hematokrit 38 % 33-45

Leukosit 9.0 Ribu/ul 4.5-11.0

Trombosit 290 Ribu/ul 150-450

Eritrosit 5.36 Juta/ul 4.50-5.90

Gol. Darah O AGLUTINASI

Hemostasis

PT 14.9 Detik 10.0-15.0 Semi automatic

APTT 26.9 Detik 20.0-40.0 Semi sutomatic

INR 1.240 - Semi autimatic

Kimia Klinik

GDS 116 Mg/dl 60-140 HEXOKINASE


SGOT 22 u/l < 35 IFCC tanpa
pyridoxal
phosphate

SGPT 27 u/l < 45 IFCC tanpa


pyridoxal
phosphate

Creatinine 1.1 Mg/dl 0.9-1.3 JAFFE

Ureum 17 Mg/dl < 50 Enzimatic UV


Assay

Elektrolit

Natrium darah 140 Mmol/L 136-145 DIREK ISE

Kalium darah 3.3 Mmol/L 3.3-5.1 DIREK ISE

Chlorida darah 107 Mmol/L 98-106 DIREK ISE

Serologi
Hepatitis

HBsAg Non Non ICT


react reactive
ive

8. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan radiologi-radiodiagnostik pada tanggal 8 mei 2016
TS Yth :
RD0104-MSCT Brain tanpa kontras
Klinis : suspek recurrent SNH
Foto CT scan kepala : tampak lesi hipodens inhomogen di lobus
temporo parietal kiri
Lateralisasi negatif
Sistem ventrikel dan sisterna normal
Silci dan gyri diluar lesi normal
Pons, cerebellum dan cerebellopontin angle tak tampak kelainan

Kesimpulan a;
DD : Chronid cerebral infark
Trombo emboli

Foto thorax PA :
Cor : CTR tidak valid diukur, terkesan membesar
Pulmo : corakan bronkovaskuler normal
Sinus costophrenicus kanan tajam kiri tumpul
Diafragma bilateral normal

Kesimpulan :
Efusi pleura

9. Terapi

Nama Dosis Frekuensi Cara Pemberian

Fenitoin 100 mg /12 jam p.o

Aspar...... 300 mg /12 jam p.o

Allopulinol 100 mg /24 jam p.o

Injeksi Ca 1 ampul /24 jam i.v


Glukonas

II. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH)


Waktu Analisa Data Diagnosa Keperawatan
N
o
.

9 mei 2016 Ds : Gangguan mobilitas fisik


1 Jam 14.00 Klien mengatakan
berhubungan dengan
. mengalami kesullitan
kerusakan
gerak di ekstremitas
neurovaskuler.
kanan dan kesulitan
bicara.

Do :
a. Klien tampak
kesulitan saat bicara
b. Tangan dan kaki
kanan klien terasa
kaku saat diangkat.
c. TD :
N :
RR :
S :
d. Skor kekuatan otot

III. PERENCANAAN (NCP)

Diagnosa NOC Intervensi


N
o
.

Gangguan mobilitas Setelah dilakukan a. Kaji kemampuan


1 fisik tindakan gerak klien
. b. Ajarkan klien untuk
berhubungan keperawatan
latihan rentang gerak
dengan selama, diharapkan
aktif pada sisi
kerusakan klien dapat
ekstrimitas yang
neurovaskuler. melakukan
sehat
pergerakan fisik
c. Ajarkan rentang
dengan kriteria
gerak pasif pada sisi
hasil :
ekstrimitas yang
parese / plegi dalam
a. Tidak terjadi
toleransi nyeri
kontraktur otot
d. Topang ekstrimitas
dan footdrop
dengan bantal untuk
b. Pasien
mencegah atau
berpartisipasi
mangurangi bengkak
dalam program
e. Ajarkan ambulasi
latihan
sesuai dengan
c. Pasien mencapai
tahapan dan
keseimbangan
kemampuan klien
saat duduk
f.Motivasi klien untuk
d. Pasien mampu
melakukan latihan
menggunakan
sendi seperti yang
sisi tubuh yang
disarankan
tidak sakit untuk
g. Libatkan keluarga
kompensasi
untuk membantu
hilangnya fungsi
klien latihan sendi
pada sisi yang
parese/plegi
IV. IMPLEMENTASI

Waktu Diagnosa Implementasi Respon TTD


Keperaw
atan

9 mei Gangguan a. Mengkaji a. Klien


201 mobilitas kemampuan mengalami
6 fisik klien dalam kekakuan pada
berhubung bergerak bagian tubuh
Jam b. Mengajarkan
an dengan kanan,
15.0 klien untuk
kerusakan sedangkan
0 latihan rentang
neurovask bagian kiri
gerak (ROM)
uler masih dapat
aktif pada sisi
digunakan
ekstrimitas
dengan baik
yang sehat b. Klien tidak
c. Mengajarkan
mengalami
latihan rentang
kesulitan pada
gerak pasif
saat dilakukan
pada sisi
latihan ROM
ekstrimitas
aktif pada
yang parese /
bagian tubuh
plegi dalam
yang sehat.
toleransi nyeri c. Klien
d. Memberi
mengalami
bantal/alas yang
kekauan pada
empuk pada saat dilakukan
klien yang ROM pasif di
ditaruh dibawah sisi kanan
ekstremitas tubuh.
d. klien merasa
untuk cedera
e. Mengajarkan lebih nyaman
ambulasi sesuai setelah diberi
dengan tahapan penopang.
e. Klien dapat
dan
melatih
kemampuan
kemampuan
klien
f. Memberikan gerak secara
motivasi bertahap
kepada klien sesuai
untuk kemampuanny
melakukan a
f. Klien lebih
latihan sendi
bersemangat
seperti yang
dalam
disarankan
g. Melibatkan melakukan
keluarga untuk latihan ROM
g. Keluarga
membantu klien
dapat
latihan sendi
melakukan
latihan pada
klien secara
bertahap
sesuai yang
diajarkan
V. EVALUASI

Waktu Dx. Catatan Perkembangan TTD


Keperawata
n

10 mei Gangguan S:
2016 mobilitas
Klien mengatakan bagian tubuh
fisik
Jam 15.00 kanan kaku dan mengalami
berhubungan
kesulitan bicara
dengan
kerusakan
neurovaskule
r. O:

Ekstremitas tubuh bagian kanan


tampak kaku dan klien tampak sulit
berbicara.

A:

Masalah belum teratasi

P:

Kaji kemampuan gerak klien


Ajarkan latihan ROM aktif pada
bagian tubuh kiri
Ajarkan latihan ROM pasif pada
bagian tubuh kanan
Beri motivasi klien dalam
melakukan aktivitas
Libatkan keluarga dalam latihan
gerak klien

S:

O:

A:

11 mei
2016 P:

Jam 15.00