ANTIBITICOS SISTMICOS VS ANTIBITICOS LOCALES

La facilidad de acceder al lugar de la infeccin en el tratamiento de la enfermedad

periodontal nos permite escoger como forma de administrar antibiticos no solo la va
sistmica sino tambin la aplicacin local. Cada uno de los mtodos tiene ventajas y
desventajas especficas.

La utilizacin de la va sistmica posibilita tratar mltiples bolsas simultneamente y

tambin alcanzar otros lugares de la cavidad bucal( dorso de lengua, mucosa bucal, pilares
amigdalinos, etc) que pueden funcionar como reservorios de bacterias. (6, 7, 8). Esta
caracterstica favorable tiene tambin desventajas como reacciones adversas ms frecuentes
(peligro de no utilizacin por parte del paciente) y un mayor riesgo de causar resistencias
bacterianas, lo que se traduce por limitaciones a nivel de dosis y teraputica a utilizar. (6, 7,
8).

Los antibiticos administrados localmente permiten a su vez, alcanzar concentraciones

dentro de la bolsa periodontal 10-100 veces superiores que las conseguidas con la va
sistmica y adems con mucho menor riesgo de provocar reacciones adversas o resistencias
bacterianas en otros lugares del organismo. Siendo as tenemos la posibilidad de usar
frmacos de amplio espectro, cuya utilizacin sistmica no seria muy recomendable. (7, 9).

Sin embargo, y cuando se compar con la va sistmica, las tcnicas ms eficaces de

aplicacin local de antibiticos dan ms trabajo, son mas lentas y debido a su restringido
campo de accin (bolsa) aumentan el riesgo de recidiva (9).

Analizando cuidadosamente los pros y los contras del uso de antibitico s en los
tratamientos periodontales, la conclusin que se puede sacar es que solo se deben utilizar en
situaciones de clara necesidad, independientemente de la va escogida.

TETRACICLINAS

Constituyen un grupo de agentes de amplio espectro eficaces contra muchas especies

Gram-negativas, incluyendo tambin bactrias periodontopatgenas como A.
actinomycetemcomitans. Actan por inhibicin de la sntesis proteica, siendo entonces
primariamente bacteriostticas (6, 10, 11, 12). La doxiciclina y la minociclina son, hoy en
da, las ms usadas en periodoncia.

Las tetraciclinas tienen un alto porcentaje de absorcin cuando se administran por va oral,
gran unin a las protenas plasmticas y elevada liposolubilidad. Su semivida permite
administraciones 1-2 veces al da y las concentraciones alcanzadas en el fluido gingival son
2-4 veces superiores a las sricas (10).
Provocan con alguna frecuencia reacciones adversas como intolerancia gastrointestinal,
diarreas, nuseas (6, 8, 10, 11) Y pueden inducir la aparicin de resistencias bacterianas y
sobre infecciones por Candida o enterobacterias durante el tratamiento (6, 10, 12). Se
encuentran descritas resistencias a la tetraciclina para varios gneros de anaerobios como
Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas, y en algunos pacientes para A.a., debido al
consumo regular del antibitico (13).No debe ser administrada en pacientes embarazadas,
ni conjuntamente con leche, sus derivados y/o anticidos (10, 11).

Las tetraciclinas tienen, adems de la actividad antibacteriana, otras propiedades que

aumentan los beneficios de su utilizacin: accin antiinflamatoria, inhibicin de la
colagenasa y de la reabsorcin del hueso, capacidad de promover la unin de los
fibroblastos a la superficie del diente y capacidad de unirse a los dientes siendo liberadas
lentamente durante algn tiempo (6, 10, 12).

En un estudio en pacientes con periodontitis crnica del adulto, Lindhe y cols. (14)
utilizando tetraciclina (dosis de 250mg/4 veces al da/ 14das + 250 mg/da durante el resto
del estudio-12 meses) juntamente con raspado y alisado radicular obtuvieron, en
comparacin con un tratamiento control de R y A + placebo, mejores resultados al nivel de
disminucin de las profundidades de sondaje, ndice gingival, ganancias de insercin y
reduccin del nmero de microorganismos mviles. Estos resultados son contrarios a los
obtenidos en otros estudios (15, 16)con el mismo diseo y tambin en pacientes con
periodontitis crnica, en los cuales no hubo diferencias significativas entre los pacientes
tratados con raspado y alisado solo o con la administracin coadyuvante de tetraciclina.

Los efectos de las tetraciclinas cuando se administran por va sistmica fueron tambin
estudiados en pacientes con periodontitis juvenil localizada, habindose verificado en
varios de los estudios revisados una disminucin de los niveles de A.a. y mejoras clnicas
(17, 18, 19), despus de tratamientos combinados con R y A o con. ciruga periodontal. Sin
embargo, hay referencias en la literatura de recidivas de la enfermedad periodontal y de los
niveles de A.a. despus de tratamientos con tetraciclina (20).

Siendo un antibitico de amplio espectro su actividad fue tambin estudiada en pacientes

con periodontitis refractaria. En estos estudios y utilizando tetraciclina (250mg/4 veces al
da/14-21 das) o doxiciclina (100 mg/da/21 das) como terapia complementaria al R y A se
verific concordancia de resultados en la reduccin de profundidad de sondaje y
disminucin del numero de localizaciones con enfermedad activa (21, 22, 23).
Bacteriolgicamente, si hay estudios donde se pudo comprobar la eficacia de las
tetraciclinas sobre A.a. (22,24) o sobre P. gingivalis y P. intermedia (24, 25), hay otros
donde no hubo alteraciones en los niveles de A.a. (25) o de P.g. y P.i.(22) despus del
tratamiento sistmico con este frmaco.
METRONIDAZOL

Frmaco bactericida (del grupo de los nitroimidazoles) que acta al nivel de la sntesis de
DNA, a travs del grupo nitro reducido por ferredoxinas y por otros compuestos
bacterianos (11).Presenta en consecuencia una toxicidad selectiva con relacin a bacterias
anaerobias estrictas (P. gingivalis, P. intermedia, F. nucleatum, Bacteroides) y protozoos,
pero no es activo contra organismos aerbicos o facultativos (A. actinomycetemcomitans,
E. corrodens) (6, 10, 11, 13). Hay sin embargo estudios que hablan de la existencia de
algunos bacilos Gram-negativos anaerobios (especialmente de P. melanognica y cepas de
P. micros) resistentes a los nitroimidazoles (10, 13).

Administrado normalmente en 3 tomas diarias (cada 6-8 horas) presenta generalmente

buena tolerancia, pudiendo surgir nuseas, vmitos o diarreas (6, 10, 11, 13, 26). No induce
la aparicin de resistencias bacterianas durante el tratamiento, debiendo evitarse su uso en
pacientes embarazadas (10, 11).

Lindhe y col. (27) demostraran que el metronidazol administrado por va sistmica

consegua disminuir o eliminar los signos clnicos de enfermedad periodontal, siendo activo
sobre espiroquetas y bastones mviles (conclusiones confirmadas por estudios posteriores
de otros autores) (28, 29, 30). Verificaron tambin que la disminucin de los niveles de
espiroquetas se mantena mucho tiempo despus de la permanencia del frmaco en el
organismo. Sin embargo, y despus del tratamiento con metronidazol, hay algunas bactrias
(P. gingivalis, P. intermedia, Espiroquetas, F. nucleatum) con tendencia a la recidiva, lo que
probablemente se debe a una incompleta limpieza o rpida recolonizacin de los lugares
tratados (29, 31, 32).

Es tambin curioso verificar que a pesar de la toxicidad selectiva sobre anaerobios, una
teraputica con metronidazol sistmico en dosis de 200mg/da/ 10 das (33) obtuvo
disminucin de A.a. en pacientes con Periodontitis juvenil localizada (probablemente
debido al metabolito hidroxil) (33, 34). Clnicamente hubo disminucin de profundidades
de sondaje y del ndice gingival. En este mismo estudio, los resultados obtenidos con la
tetraciclina fueron peores que con el metronidazol.

La administracin de metronidazol puede tambin reducir l numero de dientes con

necesidad de ciruga periodontal (29).

Parece ser conclusin generalizada que este frmaco es ms eficaz en pacientes que tengan
altas proporciones de espiroquetas. Algunos estudios (29, 29) sugieren que la mejor manera
de usar el metronidazol es en tratamiento combinado con raspado y alisado radicular.
En casos de periodontitis rpidamente progresiva, el tratamiento complementado con este
antibitico parece mejorar la cicatrizacin por un periodo hasta 6 meses, cuando se
compar con el raspado y alisado solo (26).

AMOXICILINA + AC.CLAVULANICO

Tiene un amplio espectro de accin que incluye la gran mayora de las bacterias anaerobias
estrictas, incluyendo tambin las productoras de betas-lactamasas (10, 13). Sus
caractersticas farmacolgicas permiten la administracin cada 8-12 horas y una buena
penetracin en los tejidos y fluidos gingivales (10). Tiene una accin bactericida y
normalmente no provoca reacciones adversas, aunque ocasionalmente puedan ocurrir
diarreas (8, 10).

En un estudio con pacientes con Periodontitis refractaria, Magnusson y cols. (35) utilizando
dosis de 250mg/3 veces al da/14 das de amoxicilina+ c. clavulnico combinado con
raspado y alisado radicular, obtuvieran disminucin de la prdida de insercin, de la
profundidad de sondaje y del nmero de lugares con enfermedad activa a los 9 meses.
Usando el mismo protocolo, pero a 24 meses, los mismos autores han verificado ganancia
de insercin en algunos lugares. Sin embargo, a partir de los 12-15 meses empezaran a
observar un nuevo aumento de las profundidades de sondaje y tendencia de una nueva
prdida de insercin (36).

Otros estudios (37, 38, 39) en pacientes con periodontitis refractaria y utilizando el mismo
tipo de teraputica, obtuvieron resultados semejantes en trminos de reduccin de las
profundidades de sondaje, mayor nmero de lugares con ganancia de insercin y
disminucin de lugares con enfermedad activa.

Collins y cols. (40) verificaron la eliminacin de P. gingivalis en casi todos los pacientes
que estaban infectados antes del tratamiento, utilizando un tratamiento combinado de
amoxicilina + c. clavulnico y raspado y alisado radicular. La mejora clnica obtenida se
ha mantenido en una revaluacin 3 aos despus.

CLINDAMICINA

Es un macrlido del tipo de la lincosasamina, de accin bacteriosttica, que acta sobre la

subunidad 50s de los ribosomas, alterando la sntesis proteica (10, 41). Su espectro de
accin inclu la P. Gingivalis, P. Intermedia y F. Nucleatum, siendo inactivo sobre la A.
actinomycetemcomitans (10, 13). Su semivida permite administraciones entre cada 6-8
horas, teniendo concentraciones en el fluido crevicular semejantes a las sricas (8, 10, 41).

Entre sus efectos secundarios se destacan los de tipo digestivo (que incluyen nuseas,
vmitos y diarreas) y el principal que es la posibilidad de presentacin de colitis
pseudomembranosa, que puede ocurrir durante el tratamiento, normalmente entre el cuarto
y el noveno da, o algunas semanas despus de finalizar la administracin del frmaco. Su
eliminacin se hace principalmente por va renal (6, 10, 13, 41). En un estudio realizado
por Gordon y cols. (42) en 13 pacientes que presentaban una periodontitis refractaria, se
intent determinar cual es el efecto de la administracin de clindamicina como
complemento al raspado y alisado radicular para el tratamiento de esta forma de
enfermedad periodontal. La posologa adoptada ha sido de 150 mg 4 veces/da durante 7
das. Los autores han verificado que la clindamicina aumentaba la eficacia del tratamiento
mecnico por la disminucin del nmero de lugares activos de enfermedad (pasaron de un
porcentaje de 10,7% al 0,5%) y por la mejora de parmetros clnicos como inflamacin
gingival, hemorragia, eritema, supuracin y profundidad de bolsa a los 12 meses post-
tratamiento. La flora cultivada antes del tratamiento con clindamicina consista
esencialmente de Gram-negativos (P. intermedia y P. Gingivalis, principalmente), y la
cantidad de las especies cultivadas se mantuvo prcticamente igual a los 12 meses post-
tratamiento cuando se compar con el periodo pre-tratamiento (43).

TERAPIA COMBINADA

El uso concomitante de frmacos es muchas veces esencial para obtener el objetivo

teraputico pretendido (44). La asociacin de antimicrobianos tiene como principal ventaja
el aumento del espectro de accin que el que se consigue por cada frmaco individualmente
(6, 8).

Tambin nos permite prevenir la aparicin de resistencias bacterianas y disminuir la dosis

de cada frmaco a administrar, pues hay un sinergismo cuando se asocian distintos
antibitico s (6, 8).

Por otra parte, aumentamos tambin el riesgo de aparicin de reacciones adversas y el

peligro de tener interacciones indeseables entre substancias que sean antagonistas. Como
ejemplo, tenemos el metronidazol que siendo bactericida no debe usarse con tetraciclina
(bacterioststico), pues el primero acta sobre la divisin celular, que es impedida por esta
ltima (6).

En un estudio de Pavicic y col. (45) se intent evaluar los efectos clnicos y

microbiolgicos resultantes de la utilizacin de tratamiento mecnico y tratamiento
antibitico (250 mg de metronidazol + 375 mg de amoxicilina 3x dia/7 das) en 48
pacientes con periodontitis, evaluando los resultados del A.a. a los 3 y 24 meses despus del
tratamiento. Los autores concluyeron que la combinacin de los dos tipos de tratamiento
fue eficaz en la eliminacin del A. actinomycetemcomitans y P. gingivalis durante un largo
perodo de tiempo y que la recolonizacin se present raramente. Sin embargo, verificaron
que la eliminacin del A.a. fue acompaada de una mejora del estado periodontal de los
pacientes, incluso a los 24 meses despus del tratamiento. Por otra parte, el estudio tambin
ha demostrado la ineficacia de este tratamiento cuanto a la supresin del P. intermedia. Las
mismas conclusiones han sido verificadas por Van Winkelhoff y cols. (46), utilizando el
mismo tipo de posologa para el metronidazol y amoxicilina.

Kornman y cols. (47) no han obtenido diferencias clnicas y microbiolgicas entre un

tratamiento con metronidazol +amoxicilina y el tratamiento con metronidazol +
amoxicilina/c.clavulanico. La asociacin metronidazol + ciprofloxacina fue estudiada en
17 pacientes que presentaban periodontitis refractaria (48), sealndose mejoras clnicas y
una disminucin del nmero de los periodonpatgenos.

1. Faldo Costa C, Moura e S A, Faria Almeida R, Bascones A. Antibioterapia

en Periodoncia. Situacin actual. I- Antibiticos Sistmicos. Av Periodon
Implantol. 2001; 13, 1: 39-47. Tomado de: http://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1699-65852001000100005.

Seleccin de antibiticos

Pocos estudios han sido realizados para determinar que antibitico usar en pacientes
refractarios, en los cuales la biota microbiana ha sido caracterizada a travs de tests
microbianos. La dsis antibitica an no esta clara, ya que la mayora de las terapias
antibiticas son desarrolladas en forma emprica y no a travs de estudios sistemticos. Las
tablas 1 y 2 sirven para realizar prescripciones apropiadas. La tabla 4 indica las terapias
antibiticas ms frecuentes para el tratamiento de la periodontitis.

Las tetraciclinas pueden ser indicadas en infecciones periodontales en las cuales el Aa es el

patgeno ms prominente, en todo caso en infecciones mixtas estos antibiticos puede que
no eliminen en forma suficiente los patgenos subgingivales, por lo tanto, no se puede
evitar la progresin de la enfermedad.

Tabla 4 TERAPIAS ANTIBIOTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENF.

PERIODONTAL

Frmaco Dsis adulta

- Tetraciclina HCl 500 mg tres veces al da por 21 das

- Metronidazol 500 mg tres veces al da por 8 das

- Ciprofloxacina 500 mg dos veces al da por 8 das

- Metronidazol y amoxicilina 250 mg tres veces al da, 8 das cada una

- Metronidazol y ciprofloxacina 500 mg dos veces al da, 8 das cada una.

Metronidazole puede detener la progresin en pacientes con periodontitis refractaria con

phorphyromonas gingivalis y o Prebotella intermedias, infecciones con pocos o ningun
otro patogeno potencial.

Clindamicina ha demostrado eficacia en la detencin de periodontitis refractaria y puede

ser considerado para infecciones periodontales con Peptostreptococcus B-hemolitico
streptococci y varios gram negativos anaerobicos orales rods?. Clindamicina debera ser
prescrito con precaucin debido al potencial de colitis pseudomembranosa como resultado
de un sobre crecimiento intestinal de clostridium difficile. Otros antibiticos pueden de vez
en cuando causar colitis pseudomembranosa.

Amoxicilina- cido clavulanico puede representar una alternativa a la clindamicina. En

regeneraciones guiadas por tejidos, terapia sistemica con amoxicilina-cido clavulamico ha
sido utilizada para suprimir a los patogenos periodontales e incrementar la obtencin de
insercin clnica.

Ciprofloxacina es efectivo contra la bacteria enterica, pseudomonas, staphilococcus,

A.Actinomycetemcomitans y otros organismos periodontales. Ciplofloxacina puede ser
combinado con Metronidazol o una droga B-lactamica para el tratamiento en una
infeccin con mezcla de anaerobicos periodontales.

Metronidazol plus amoxicilina, provee una relativa predictibilidad en la erradicacin de

A.A y P.G en una forma temprana de periodontitis y en periodontitis rebelde del adulto.
Cirpoflaxin puede sustituirse por Amoxicilina en individuos alrgicos a drogas B-
lactamicas y que tengan a lo menos 18 aos de edad.

Terapia de antimicrobianos en conjunto con una incision quirurgica primaria y drenaje

puede ser nesesario para graves abscesos periodontales con manifestaciones sistemicas
(fiebre, malestar, linfoadenopatias). La tabla numero 5 describe el regimen de adulto que
puede ser usado en abscesos periodontales graves (anexo).

Secuencia en la terapia con Antibiticos.

Los ab deberan ser considerados como un complemento a un debridamiento

periodontal mecnico. El uso de ab potentes presupone un adecuado diagnostico
clnico, en debridamientos mecanicos y anlisis microbiologicos , si estn indicados. El
siguiente programa representa un acercamiento practico en terapias periodontales
con ab.

1. Terapia periodontal inicial debera incluir, en debridamiento mecnico de raz y

combinarse con acceso quirrgico, si fuera necesario.

2. AB pueden ser prescritos sobre la base de la necesidad clnica para un tratamienti

mayor, el findings? de tests microbiologicos, y el estado medico y los medicamentos
presentes en el paciente.

3. La respuesta clnica debera ser evaluada de 1 a 3 meces despus de finalizada la

terapia mecnica. Si la enfermedad periodontal aparece progresando a si la
inflamacin no se resuelve, un exmen miicrobiologico de la microbiota gingival
puede ayudar a determinar la presencia y cantidad remanente de putativos
patogenos periodontales.

4. Si el exmen clnico lo garantiza en 1 a 3 meces despus de la terapia

antimicrobiana sistemica , un test adicional microbiologico puede ser necesario
para verificar la eliminacin de patologas o patogenos subgingivales y revisar
posibles supreinfeccion de organismos. Altos niveles de Strptococcus sanguis/mitis,
Actinomyces y especies de Veillonella son o hacen pensar en un higiene
periodontal o una mnima enfermedad.

5. Despus de la eliminacin de una infeccin periodontal, el paciente debiera ser

ajustado con un programa individual de mantenimiento. Un control de placa
supragingival como apoyo a la fase de terapia periodontal puede ayudar a
prevenir la recolonizacin de patogenos putativos periodontales. En progresos
recurrentes de la enfermedad se puede repetir el test microbiologico y una
subsecuente terapia de AB dirigida contra microorgansmos especificos.

Resumen:
Terapia de AB sistemicos en periodontitis se basa en la premisa de que
microorganismos especificos inician la enfermedad periodontal destructiva y que el
agente antibiotico in vivo puede exceder las concentraciones necesarias para matar
o inhibir la patologa.
El objetivo de la terapia de antibiotico sistemico es reforzar el tratamiento mecnico
periodontal y apoyar las defensas del organismo en vencer la infeccin, matando los
microorganismos subgingivales que permanecen despus de la terapia mecnica
periodontal convencional. Patogenos pueden escapar al efecto del tratamiento
mecnico por su habilidad de invadir tejido periodontal y residir en estructuras
anatomicas del diente inaccesibles a instrumentos periodontales o como resultado de
un pobre mecanismo propio de defensa.
Terapia de AB sistemico puede beneficiar a pacientes con periodontitis que tengan
resistencia (refractory= refractaria?) al tratamiento mecnico convencional. El estado
medico del paciente y la interaccin de posibles drogas con medicamentos
concurrentes debiera ser considerada; un test de sensibilidad antimicrobiana en
algunos pacientes puede ser de valor o utilidad.
Terapias con drogas antimicrobianas, son capaces de contener algunas bacterias
subgingivales por un prolongado periodo de tiempo, dependiendo de las defensas
propias y los esfuerzos de higiene bucal.
Terapias con drogas combinadas cuyo objetivo es agrandar el espectro antimicrobiano
y la exposicin de sinergismo entre AB puede ser indicado en complejas mezclas de
infecciones periodontales.
La emergente resistencia entre oral y patogenos medicos to common dieta de AB a
una restrictiva y conservador uso de terapia con antibioticos sitemicos.

2. Antibiticos sistmicos en Periodoncia. Tomado de:.

http://webcache.googleusercontent.com/search?
q=cache:gppl1bWVxTAJ:www.odontochile.cl/archivos/cuarto/periodoncia2/antibiot
icosenperiodoncia.doc+&cd=10&hl=es&ct=clnk&gl=co.

3. Antimicrobianos en la terapia periodontal. Tomado de:

http://www.fcs.uner.edu.ar/libros/archivos/ebooks/Otros/ATBPeriodontal.pdf