Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

KOLESISTITIS AKUT +
KOLELITIASIS

Oleh :
Baiq Fariani Zuhra
H1A 007 007

Pembimbing :
dr. I.G.N Ommy Agustriadi, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS MATARAM

2012

LAPORAN KASUS

1
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tanjung, KLU
Pekerjaan : IRT
Suku : Bali
Agama : Hindu
Status : Menikah
Jumlah anak : 3
No. RM : 071637
MRS : 06/03/17
Waktu Pemeriksaan : 07/03/2017 jam 11.30 Wita

I. SUBJECTIVE
a. Keluhan Utama
Nyeri perut daerah ulu hati.

b. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien rujukan RSUD Tanjung dengan susp pankreatitis akut DD
kolelitiasis. Pasien datang dengan keluhan nyeri perut didaerah ulu
hati menjalar kepunggung sejak 3 hari SMRS.
Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat
selama 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan.
Selanjutnya nyeri muncul kembali terutama bila makan makanan
yang berlemak. Nyeri dirasakan dari bagian ulu hati dan menjalar
sampai ke bahu kanan dan punggung. Nyeri seperti ini dirasakan
terus-menerus selama 3 hari terakhir. Jika nyeri muncul pasien
sampai keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat
melakukan aktivitas apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di
tempat tidur jika serangan nyeri datang. Sesak dan nyeri dada
disangkal.

2
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Pasien muntah 2 kali,
isi makanan, darah (-). Setiap kali makan pasien mengaku sering
merasa mual. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit.
Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Pasien tidak
memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning, namun
menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit (di rumah),
matanya belum sekuning seperti saat ini. Namun sejak di rumah
sakit selama 3 hari ini, makin hari makin terlihat jelas mata
menjadi semakin kuning.

Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih


sejak 1 hari SMRS. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi, dan
warnanya putih pucat. Frekuensi buang air besar 1 kali/hari, padat,
nyeri saat BAB (-), darah/ kehitaman (-). Selain itu, menurut
pasien warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 1
hari SMRS hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari, nyeri
saat BAK (-), kencing berpasir (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya sekitar 6
bulan yang lalu. Pasien juga mengaku memiliki riwayat sakit maag
sejak lama namun jarang kambuh. Jika terasa nyeri biasanya hanya
di bagian ulu hati saja dan sembuh jika minum antasid.
Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-) dan keganasan
(-). Riwayat sakit kuning (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa
dengan pasien. Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-),
riwayat asma (-). Riwayat keganasan (-). Riwayat batu empedu (-).
e. Riwayat Pengobatan
Pasien mendapat pengobatan berupa antasid sirup, paracetamol,
curcuma, injeksi cefotaxime, dan injeksi pantoprazol untuk

3
mengatasi keluhannya tersebut. Riwayat minum obat penghilang
rasa nyeri atau obat rematik disangkal.

f. Riwayat Alergi :
Pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan
dan makanan tertentu.

g. Riwayat Pribadi dan Sosial


Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien mengaku tidak
pernah minum alkohol, pasien tidak merokok.

II. OBJECTIVE
a. Status Present
Keadaan Umum : Sedang
Kesan Sakit : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis / E4V5M6
BeratBadan : 50 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 20,81 (Normal)

b. Vital Sign
Tekanandarah : 150/ 90 mmHg
Nadi : 68 x / menit, kuat angkat, teratur
Pernapasan : 18 x / menit
Suhu : 37,1 C

c. Status Generalis
Kepala Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali.
Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan, lesi, malar
rash, edema, maupun hiperpigmentasi.
Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis.
Rambut : berwarna hitam, tidak mudah dicabut.
Nyeri tekan kepala : negatif

4
Mata Bentuk : dalam batas normal
Alis : dalam batas normal
Bola mata : kesan eksoftalmus - /- dan anoftalmus -
/-
Palpebra : edema - / - , ptosis - / -
Konjungtiva : anemis - / - , hiperemi - / -
Sklera : ikterik + / +, perdarahan - / - , pterygium
-/ -
Pupil : refleks cahaya + / +, isokor +
Lensa : tampak jernih
Telinga Bentuk aurikula : normal
Lubang telinga : sekret (-)
Hidung Bentuk : normal, simetris, deviasi septum (-)
Mulut Bentuk : simetris
Bibir : sianosis (-), edema (-), perdarahan (-)
Lidah : leukoplakia (-)
Leher Tidak tampak deviasi trakea
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.
Tidak tampak hipertrofi SCM dan SCM tidak aktif
JVP : 5 2 cm
Toraks Inspeksi:
Pada keadaan statis, bentuk dinding dada kanan dan kiri
terlihat simetris. Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan
kiri terlihat sama.
Pada keadaan dinamis, dinding dada kanan dan kiri terlihat
simetris dan tidak terlihat pergerakan dinding dada kanan
maupun kiri tertinggal pada waktu pernafasan.
Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan
tambahan.
Pada permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), jejas (-),
spider naevi (-)
Fossa supraklavikula dan infraklavikula tidak cekung dan
simetris.
Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea.
Pulsasi ichtus kordis tidak tampak
Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas 18
kali/ menit

Palpasi:

5
Pergerakan dinding dada simetris.
Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba dan simetris.
Ichtus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.
Nyeri tekan (-), massa (-), thrill (-), krepitasi (-)

Perkusi:
Pada kedua lapangan paru sonor +/+.
Batas Paru Hati :
- Inspirasi : ICS IV linea midklavikula dextra
- Ekspirasi : ICS V linea midklavikula dextra
- Ekskursi : 1 ICS
Batas Paru-Jantung :
- Batas atas : ICS 2
- Batas bawah : ICS 5
- Batas kanan : ICS 5 linea parasternal dextra
- Batas kiri : ICS 5 linea midclavikula sinistra
Auskultasi:
Bunyi paru vesikuler +/-, ronki -/-, wheezing -/-.
Bunyi jantung S1dan S2 tunggal, murmur(-), gallop (-).
Abdomen Inspeksi :
Dinding abdomen simetris, massa (-), distensi (-), vena
kolateral (-), caput medusa (-), jaringan sikatrik (-)

Auskultasi :
Bising Usus (+) normal, metalic sound ( -), bising aorta (-)

Palpasi :
Turgor : Normal
Tonus : Normal
Nyeri tekan (+) di epigatrik, Murphy sign (+), distensi
abdomen (-), defense muscular (-), Nyeri tekan mac burney (-),
rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-), Hepar / Lien /
Ren : tidak teraba

- + -

- - -

6
- - -

Perkusi :
Timpani di seluruh lapangan abdomen
Nyeri ketok CVA (-)

Punggung Tampak dalam batas normal.


Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang.
Ekstremitas
+ +
atas dan bawah Akral hangat
+ +

Deformitas
- an direct
meningkat
ium
dextra,
Sianosis serta
- -
murphy
-sign-
positif.eri
tekan ejak
4 hari
- -
Edema SMRS.
-sar 2-
kali/hari,
padat,
Genetelia Tidak dievaluasi
nyeri saat
BAB (-
d. Pemeriksaan Penunjang -
Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap
- - ( 06/03/2017 ):

Parameter Hasil Normal


HGB 11,4 L : 13,0-18,0 g/dL
RBC 4,28 L : 4,5 5,8 [106/L]
WBC 5,70 4,0 11,0 [103/ L]
HCT 40,1 L : 40-50 [%]
MCV 93,7 82,0 92,0 [fL]
MCH 26,6 27,0-31,0 [pg]
MCHC 28,4 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 184 150- 400 [103/ L]

7
Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (06/03/2017) :

Parameter Hasil Normal


GDS 97 <160 mgl/dl
SGOT 25 P: < 40 W: < 32
SGPT 120 P: < 41 W: < 33
Kreatinin 1,0 P : 0,7-1,2 W : 0,5-0,9
Ureum 32 12- 42

Hasil Pemeriksaan USG Abdomen (07/03/2017) :


-- Hati ukuran normal
-- Empedu membesar, dinding menebal 0,9 cm, pada leher
empedu terdapat batu ukuran 2,5 cm
Kesan : Batu multiple + dilatasi IHBD kanan-kiri
Pancreas tampak baik

III. RESUME
Pasien laki-laki, 30 tahun, datang dengan keluhan keluhan nyeri perut
kanan atas sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap
dengan intensitas berat selama 1-3 jam kemudian menghilang
perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan
dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar
sampai ke bahu kanan dan punggung. Nyeri seperti ini dirasakan terus

8
menerus selama 4 hari terakhir. Jika nyeri muncul pasien sampai
keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan
aktivitas apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika
serangan nyeri datang. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien
menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal.
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Pasien muntah 2 kali, isi
makanan, darah (-). Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa
mual. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit.
Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS.
Demam dirasakan terus menerus, naik-turun, dan tidak disertai
menggigil. Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. Demam
turun jika diberi obat penurun panas.
Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Pasien tidak
memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning, namun menurut
pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah), matanya belum
sekuning seperti saat ini. Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari
ini, makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning.
Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak
4 hari SMRS. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi, dan warnanya
putih pucat (kelabu). Frekuensi buang air besar 2 kali/hari, padat,
nyeri saat BAB (-), darah/ kehitaman (-). Selain itu, menurut pasien
warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS
hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari, nyeri saat BAK (-),
kencing berpasir (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan : sklera ikterik +/+, nyeri tekan di
epigastrium dan hipokondrium dextra, serta murphy sign positif.

IV. IDENTIFIKASI MASALAH


SUBYEKTIF OBYEKTIF
Nyeri perut kanan atas hingga Sklera ikterik +/+
Nyeri tekan epigastrium dan
ulu hati
Mual dan muntah hipkondrium dextra
Demam Murphy sign (+)
Mata kuning Leukositosis
BAB warna putih pucat Bilirubin total dan direct

9
(kelabu) meningkat
BAK kuning kecoklatan SGOT dan SGPT meningkat
USG abdomen : kesan batu
(gelap)
empedu dengan kolesistitis

V. ASSESSMENT
kolesistitis akut sedang (derajat II)
kolelitiasis

VI. PLANNING
a. Diagnostik
DL, SGOT, SGPT
USG abdomen
BUN, creatinin
Bilirubin total, bilirubin direct, bilirubin indirect
Kultur darah dan cairan empedu

b. Terapi
Medikamentosa
IVFD RL 20 tpm
Inj. cefotaxime 1 gr/8 jam
Diclofenac 75 mg IM
Inj. Ondansentron 4 mg/hari
Non- Medikamentosa
Konsultasi spesialis bedah pro kolesistektomi
Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Rendah Lemak

c. Monitoring
KU dan Vital sign

VII. PROGNOSIS
Dubia et bonam

10