ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA NY. R DENGAN INFARK MIOKARD AKUT

DI RUANG ICCU RSDK SEMARANG

DI SUSUN OLEH :

S AR I N T I

PROGAM PROFESI NERS KLAS B

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
2008
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY. R
DENGAN AKUT MIOKARD INFARK ( AMI )
DI RUANG ICCU RSDK SEMARANG

Pengkajian dilakukan pada tanggal 9 Januari 2008 jam 07.00 WIB dengan auto dan allo ana
anamnesa.

I. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ny. R .
Umur / BB : 48 th / 60 Kg.
Jenis kelamin : Perempuan.
Agama : Islam.
Pekerjaan : ibu rumah tangga.
Tanggal masuk : 8 Januari 2008
Cm : B446352
Dx : AMI

KELUHAN UTAMA : sesak nafas, nyeri dada , mual.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Saat ini dirawat di iccu dengan keluhan sesak, nyeri dada. Klien tampak tidur semi
fowler, tampak oedema extremitas atas dan bawah. Klien Mual + dan muntah +.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung , HT dan DM.

II. PENGKAJIAN FOKUS.

A. PENGKAJIAN PRIMER.
a. Air way : bersih, udara dapat masuk efektif ke dalam paru.
Terpasang O2 4 l / menit.
b. Breathing : sesak + , RR : 24 x/ menit, SaO2 98 %, posisi tidur semi fowler
bila terlentang sesak meningkat.Expansi dada simetris, tidak ada
retraksi interkostal, arthopneo +.
c. Circulation : akral dingin + ,CRT < 3detik, HR : 114 x/ menit ,
TD : 148 /93 mm Hg, cianotik +.
d. Disability : tingkat kesadaran : composmentis.

B. PENGKAJIAN SKUNDER

1.Pemeriksaan Fisik.

a. Tanda tanda vital tanggal : 9 01 2008.

Jam/ 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00

TTV
TD 148/93 145/83 142/88 140/88 146/84 144/48 137/78 140/80
MAP 106 97 101 100 101 92 94
HR 124 102 103 101 111 110 106 102
SaO2 99% 96% 96% 97% 97% 97% 98% 98%
RR 27 26 21 21 23 24 22 22
S 37,2 37,1 37 37,1
 Tanda tanda vital tanggal :10 01 - 2008
Jam/TTV 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00
TD 135/80 140/78 130/82 135/70
MAP 96 98 98 91
HR 114 103 101 105
SaO2 99% 96% 96% 97%
RR 21 21 22 23
S 37,1 37,0 37,2 37,0

b.Kepala : Bentuk mesochephal, rambut ikal, hitam, tidak rontok.

c.Mata : Konjuntiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor 2 mm,
odema palpebra +.
d. Hidung : Bersih, terpasang O2 nasal canule 4 l / menit, septum simetris.
e. Mulut : Mukosa lembab, terdapat sekret (mual +) tidak sariawan.
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjr tiroid, peningkatan JVP 1cm.
g. Dada :
- Pulmo : I : expansi dada kanan dan kiri simetris.
Pa : strem vremitus kanan dan kiri sama.
Pe : suara redup.
A : terdengar suara ronchi dibasal .
- Cor : I : Ictus cordis tidak tampak.
Pa : teraba ictus cordis di sic 5-6 LMCS.
Pe : suara pekak.
A : bunyi jantung I, II murni, gallop -.
- Abdomen : I : datar , asites -.
A : bising usus 10x /menit.
Pe : tympani.
Pa : tidak teraba hepar dan lien.
h. Extremitas : Terdapat oedema pada extremitas atas dan bawah, akral dingin -,
pada tangan kiri terpasang infus dan syring pump.

2. Diagnostik.
a. Pemeriksaan laboratorium.
Kimia klinik : 8 01 2008 jam 09.05
GDS : 227 mgr / dl. CKMB : 10 u/l
As.Ur : 12,6 mgr / dl.
Chol. : 257 mgr / dl.
Tg : 231 mgr / dl.
HDL : 26 mgr / dl.
LDL : 177 mgr / dl.

PTT : 9 1 2008 jam 03.06

Waktu tromboplastin : 51,7 detik.
APTT kontrol : 30,9 detik.

Rencana cek ulang BGA, elektrolit, PTT jam 14.30

PTT : 10 01 2008
Waktu tromboplastin : 49,1 detik.
 b. EKG : ST elevasi di V1 V4 (STEMI Antero Septal)
- Ro thorax : Cardiomegali , oedem pulmo. ( 8 - 01- 2008 )

c. Terapi : - PO : Ascardia : 160 mg / 24 jam.

Ticlid : 250 mg / 24 jam.
ISDN : 5 mg / 8 jam.
Captopril : 12,5 mg / 8 jam.
Ranitidin : 1 tablet / 12 jam.
GG : 100 mg / 8 jam.

- Injeksi : ceftriaxon : 2 gr / 24 jam.

Sotatic : 1 amp / 8 jam.
S.P heparin : 1000 iu/ jam = 2 cc / jam .
Nitrat : 10 mgr / menit = 0,6 cc / jam.

- Infus RL = 20 tetes / menit ( 9 01 2008).

RL = 16 tetes / menit ( 10 01 2008).

- Diit : BH + cair.

- Urine / 7 jam : 400 cc. ( 9-01-2008 )

- Urine /7 jam : 500 cc ( 10-01-2008 )

III. ANALISA DATA.

No DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1. DS : Klien mengeluh nyeri dada, sesak, terasa Nyeri akut Infark pada jaringan
berat dan menjalar sampai ke strenum , leher. miokard

DO : - Klien tampak gelisah, meringis, mual

Mual, skala nyeri > 8
- Interpretasi EKG : STEMI Antero
Septal.
- Lab : TG : 231 mg / dl
Chol : 257 mg / dl
LDl : 177 mg / dl
2. DS : - Resiko terjadi Terapi titrasi
DO :- klien terpasang S.P heparin 1000 iu/jam perdarahan heparin
- tidak ada ptekie
- PTT : 51,7 dt
IV. RENCANA KEPERAWATAN.

NO DIAGNOSA TUJUAN & K.H INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d - Setelah dilakukan 1. Catat karakteristik nyeri,
infark pada tindakan keperawatan 2 x Lokasi, intensitas & lamanya.
jaringan miokard 24 jam nyeri dada teratasi. 2. Beri O2 nasal canule sesuai
- Kriteria hasil : Indikasi medis 4 l / menit.
1. Nyeri hilang. 3. Pertahankan posisi tidur semi
2. Klien tenang, skala Fowler.
Nyeri < 5. 4. Anjurkan klien istirahat, batas
3. TTV stabil, disritmia - i aktivitas & bicara.
4. Interprestasi EKG 5. Lanjutkan pemberian nitrat,
Membaik. Heparin, ASA,Ticlid sesui
5. Lab. PTT medis.
N : 23,4 36,8 dt 6. Lakukan EKG / hari sesuai
Medis.
7. Lakukan pemeriksaan lab.
PTT / 12 jam sesuai medis.
2. Resiko perdarahan - Setelah dilakukan tindak 1. Monitor tanda-tanda
b.d terapi titrasi an keperawatan selama perdarahan
heparin 2 x 24 jam perdarahan 2. Perhatikan dosis heparin
tidak terjadi sesuai indikasi.
3. Monitor hasil lab.PTT/12 jam
- Kriteria Hasil :
= PTT 34-36,8
= tidak ada ruam/ptikie
= gross hematuria
= distress ulcer -

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI.

NO TGL / IMPLEMENTASI & RESPON TGL / EVALUASI

JAM KLIEN
DP 1 9/1/08 1. Mencatat karakteristik nyeri,
07.00 Lokasi, intensitas & penyebar
An.
R> masih terasa nyeri dada,
Dada masih berat & sesak
,menjalar ke leher.
> Skala nyeri 8 -10 .
07.10 2. Mengecek pemberian O2 nasal
Canule 4 l/ menit.
R > klien mengatakan lebih
Nyaman dgn diberi O2.
> SaO2 96 %.
07.10 3. Mengatur posisi tidur tetap
Semifowler.
JAM
9/1/08 S: klien mengatakan masih
14.00 Nyeri dada, sesak berku-
Rang, mual masih.
O:-klien sering meludah pd
bengkokyg tersedia.
-klien duduk bertahan
semifowler.
-skala nyeri 8.
-masih terpasang O2 na-
Salcanul 4 l / menit.
-TD:140/80, HR:102x/m
nt, RR:22, SaO2 : 98%
- tampak gelisah.
 R > klien dlm posisi tidur
Semifowler.
sesak menurun, RR
27x/mnt.
Nyeri dada menurun.
07.25 4. Mencatat/mengecek pemberian
Nitrat 10ugr/mnt,heparin 1000
Iu/jam, ASA 160mg, Ticlid 1
Tb, catopril 12,5 mg,setatik inj
AB sesuai medis.
R > klien tidak pusing/berdebar
-debar.setelah diberi obat.
> Klien mual-mual, hiperse
kresi .
> TD : 148/93 , HR : 124 ,
RR : 27 x / menit.
10.00 5. Melakukan EKG ulang.
R > Klien kooperatif.
> Interprestari EKG : STEMI
Antero Septal
A: masalah belum teratasi.
P:> pertahankan intervensi.
-mempertahankan posi
si duduk semifowler.
-memberi O2 nasal ca
nul 4 l/menit.
-memantau keluhan
nyeri.
> lanjutkan intervensi.
-memberi th. Nitrat
sesuai medis.
-memberi th. Heparin
sesuai medis.

DP 2 9/1/08 1. Mencatat tanda-tanda odem 9/1/08 S: Os.mengeluh sesak agak

07.00 Paru.
R > sesak +, RR : 27x/menit, na
fas cepat & dangkal, ronchi
+ , cyanosis +.
07.10 2. Mengatur kembali posisi tidur
Semi fowler.
R > klien posisi duduk dgn di
topang bantal.
> klien tampak bernafas lebih
nyaman RR: 24 x / menit.
07.15 3. Mencatat & mengecek pemberi-
An nitrat 10 ugr/menit, melalui
SP.
R > klien masih mengeluh mual.
> Ronchi +.
13.30 4. Menghitung balance cairan.
R > In put : 420 cc (RL)
200 cc (air putih)
100 cc (BH)
______ +
720 cc
14.00 berkurang.
O: -klien dlm posisi du-
Duk.
-RR:22x/mnt,Sa02:98%
-Ronchi berkurang.
-Balance + : 457,5 cc.
A : masalah teratasi sebagi-
an.
P : pertahankan intervensi
-mempertahankan posisi
duduk semi fowler.
-membatasi intake cair-
an.
-meningkatkan diuresis.

Out put: 400 cc / jam.

IWL : 262,5 cc
______ +
662,5 cc

Balance = 720 cc 662,5 cc

= + 457,5 cc.
Dp 1 10/1/ 1. Mencatat karakteristik, lokasi & 10/1/08 S : Os. Mengatakan sudah
2008 Intensitas nyeri. tidak nyeri dada
07.00 R > klien mengatakan nyeri da- 14.00
da masih sedikit & kadangx
07.30 2. Melakukan EKG ulang.
R > klien kooperatif, hasil inter-
pretasi EKG: ada perbaikan O : -klien tampak lebih
ST elevasi menurun pada tenang.
V1 V3. -posisi duduk
07.45 3. Mengatur kembali posisi tidur semifowler
duduk. -terpasang O2 4L/mnt
R > klien dalam posisi semi fow - SaO2 97 %, TD
ler, nafas lebih lega. 135/70, RR 22
- Skala nyeri 3

A : masalah teratasi.

P : -pertahankan intervensi.

DP 2 10/1/ 1. Melakukan auskultasi paru. S : Os. Mengatakan keada

2008 R > suara nafas vesikuler, annya lebih baik.
07.00 Rinchi menurun.
08.00 2. Mengatur posisi tidur yang nya-
man.
R > klien tidur possi duduk. O : -klien tampak lebih
13.00 3. Mencatat TTV tenang.
R > T : 135/70 , MAP : 91 -cyanotik menurun.
RR : 23 x/mnt , SaO2 : 97% -RR : 23 x/ menit
13.30 4. Menghitung Balance SaO2 : 27 %.
R > In put = 336 (RL) -Ronchi berkurang .
350 (ma/mi) -Balance 76,5 cc
____ +
686 cc
A : masalah teratasi.
Out put = 500 / 7 jam
IWL 262,5
_____ + P : -pertahankan intervensi.
762,5 cc -rencana alih rawat
Ruangan.
Balance = 686 762,5
= - 76,5 cc
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Penyakit jantung koroner adalah suatu syndrom klinik yang disebabkan oleh
adanya penyempitan pembuluh darah koroner akibat artherosklerosis, thrombus.
Pembuluh darah koroner merupakan pembuluh darah arteri yang berfungsi mengalirkan
darah ke dinding jantung.Akibat penyempitan pembuluh darah koroner tersebut
mengakibatkan otot jantung iskhemik. Apabila terjadi penyumbatan total maka akan
terjadi kematian jaringan miokard/infark miokard.
Prevalensi penyakit Jantung koroner di Indonesia semakin meningkat dari
tahun ke tahun. Berdasarkan SKRT 1992 penyakit jantung koroner merupakan penyebab
kematian utama di Indonesia. Hal tersebut menunjukan bahwa PJK merupakan masalah
kesehatan yang perlu diupayakan pencegahannya, yaitu dengan cara mengenal faktor-
faktor resiko & cara pengendaliannya.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum : Mahasiswa memahami asuahan keperawatan kritis pada klien dengan
Infark Miokard.

2. Tujuan Khusus :
a. Mampu menjelaskan konsep dasar infark miokard akut.
b. Mampu melakukan pengkajian fokus, melakukan analisa data dan menyusun NCP
pada AMI.
c. Mampu melakukan implementasi dan evaluasi, berdasarkan rencana keperawatan
yang telah dirumuskan .
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. PENGERTIAN
Infark Miokard Akut (IMA) adalah terjadinya nekrosis miokard yang cepat
disebabkan karena ketidakseimbangan yang kritis antara aliran darah dan kebutuhan darah
miokard (M. Widiastuti Samekto , 2001).
Infark Miokard Akut merupakan suatu keadaan dimana terjadi kerusakan/
kematian otot jantung yang disebabkan oleh berkurangnya aliran darah koroner secara tiba
tiba.

B. KLASIFIKASI
Berdasarkan lapisan otot yang terkena AMI dapat dibedakan :
1. AMI Transmural : mengenai seluruh otot jantun ( dinding ventrikel ).
2. AMI Non Transmural / Sub Endokardial Infark : infark otot jantung bagian dalam
(mengenai 1/3 bagian miokard).
Berdasarkan tempat oklusinya pada pembuluh darah koroner dibedakan :
1. AMI Anterior.
2. AM Posterior.
3. AMI Inferior.

C. ETIOLOGI
1. Penyebab utama adalah rupture plak aterosklerosis dengan akibat spasme dan pemben
tukan gumpalan.
2.Hipertropi Ventrikel Kiri (LVH), Idiopatic Hypertrophic subaortic Stenosis (IHSS).
3. Hipoksia yang disebbkan keracunan CO atau gangguan paru akut.Infark pada keadaan
ini biasanya terjadi bila kebutuhan miokard secara dramatic relative meningkat diban-
dingkan aliran darah.
4. Emboli areteri koroner, yang kemujngkinan disebabkan oleh kolesterol atau infeksi.
5. Vasospasme arteri koroner.
6. Arteritis.
7. Abnormalitas koroner, termasuk aneurisma koroner.
8. Kokain, Amfotamin dan Efedrin.
 Faktor resiko untuk terjadinya pembentukan plak atherosklerosis termasuk :
1. Umur laki laki > 45 tahun.
2. Merokok.
3. Hipercholesterol dan hipertri eliseridemia.
4. DM.
5. HT tidak terkontrol.
6. Herediter.
7. Kepribadian type A.
8. Sadentary Life Style.

D. TANDA DAN GEJALA

Keluhan utama adalah nyeri dada biasanya didaerah precardium anterior seperti
diremas-remas, berat, tertekan dan terhimpit. Nyeri menyebar di sternum, rahang, leher,
lengan, punggung dan epigastrium. Lengan kiri lebih sering dirasakan dari pada lengan
kanan.
Lama nyeri +- 30 menit dan jarang berhubungan dengan aktivitas serta tidak hilang dengan
istirahat atau pemberian nitrat. Nyeri disertai rasa mual, muntah, sesak, pusing, keringat
dingin, berdebar-debar, gelisah dan sinkop. Sesak nafas bersamaan dengan nyeri dada
sebagai tanda kemampuan atau fungsi ventrikel yang buruk pada keadaan iskemik. Mual
dan nyeri abdomen sering dijumpai pada infark inferior. Pada usia lanjut dan penderita DM
hanya menunjukan gejala kelelahan , lesu dan sinkop.

E. PATOFISIOLOGI
Penyebab paling sering AMI adalah penyempitan pembuluh darah , yang disebabkan
oleh karena atheromatosus. Pecahnya plak menyebabkan terjadinya agregasi, pembentukan
thrombus dan akumulasi fibrin perdarahan dalam plak dan beberapa tingkatan vasospasm.
Keadaan ini akan mengakibatkan sumbatan baik partial maupun total, yang berakibat
iskemik miokard. Sumbatan total pembuluh darah > 4 - 6 jam berakibat nekrosis miokard
yang irreversibel, tetapi reperfusi yang dilakukan dalam waktu ini dapat menyelamatkan
miokardium dan menurunkan morbiditas dan mortalitas.
F. PATHWAYS

Faktor Risiko
(Obesitas,Perokok,Ras,Umur > 40 th)

Endapan lipoproteindi tunika Intima

Cidera Endotel, Interaksi antara Fibrin& Plateli Proliferasi sel otot Tunika Media

Invasi & Akumulasi dari lipid

Plaque Fibrosa

Lesi Komplikasi


Arterosklerosis Ruptur plaque

Perdarahan

Trombus
Penyumbatan pembuluh darah

Iskemik Pembuluh darah

Ketidakseimbangan suplai Infark miokardium Metabolisme anaerob
O2 dg kebutuhan O2 pada
Otot jantung Kontraktilitas Asam laktat me

Disritmia Kegagalan pompa jantung Nyeri dada


Gagal jantung kanan Gagal jantung kiri

Suplai O2 me Cardiac output

Sesak nafas (cepat & dalam) Syok kardiogenik Suplai O2 & kebut.
tidak seimbang
Pola nafas tidak efektif
Intoleransi aktivitas

G. PENGKAJIAN FOKUS
1. Primary Survey
a. Airway : ada sumbatan / tidak.
b. Breathing : Frekuensi nafas, kedalaman, irama, pengunan otot bantu pernafasan ada
nya suara nafas tambahan dan pengunaan otot-otot bantu pernafasan.
 c. Circulation : Akral hangat / dingin, frekuensi nadi, irama, kedalaman,CRT.
d. Disablelity : Tingkat kesadaran.

2. Secondary Survey
a. Pemeriksaan fisik head to toe
b. Diagnostik : EKG, Laborat, Ro thorax.
c. Terapi : Terapi O2, Analgetik, Vasodilator, Trombolitik.

H. RENCANA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d iskemik jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner.
Tujuan : Nyeri dad terkontrol/ hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1 x 24 jam.
KH : Mendemontrasikan kriteria hasil teknik relaksasi.
Menunjukan penurunan tegangan , rileks, mudah bergerak.
TTV stabil.
INTERVENSI
a. Mandiri
- Pantau / catat karakteristik nyeri, catat laporan verbal, petunjuk non verbal &
respon hemodinamik.
- Catat gambaran nyeri lamanya, lokasi, intensitas, kualitas & penyebarannya.
- Anjurkan klien istirahat, batasi aktivitas & batasi pengunjung.
- Ajarkan teknik relaksasi & distraksi.
- Anjurkan segera melaporkan bila nyeri berulang/ bertambah berat.
b. Kolaborasi
+ Beri O2 sesuai indikasi (nasal canul / masker).
+ beri obat sesuai indikasi ; Nitrogliserin, Ascardia, Morphin dll.
+ Lakukan EKG serial sesuai indikasi.

2. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer b.d penurunan kardiac output akibat penurunan
kontraksi miokard.
Tujuan : Perfusi jaringan perifer adequat setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam.
KH : TD dalam batas normal 120 / 80 mm Hg.
Haluaran urin 0,5 1 cc / Kg BB/ jam.
TTV dalam batas normal, tidak disrimia.
 INTERVENSI :
a. Mandiri
- Monitor tanda-tanda vital.
- Auskultasi bunyi jantung, frekuensi dan irama.
- Monitor daerah akral, keringat dingin, CRT.
- Monitor tingkat kesadaran, episode disritmia dan haluaran urine.
b. Kolaorasi
+ Panatu pemeriksaan laboratorium ( darh rutin, enzim jantung, BGA).
+ Beri terapi sesuai indikasi.

3. Cemas b.d Ancaman / perubahan kesehatan dan status ekonomi

Tujuan : Klien dapat mengenali perasaannya, kondisinya setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam.
KH : Klien dapat mengidentifikasi penyebab, faktor yang mempengaruhi.
Klien tampak lebih tenang & rileks.
Klien mampu mendemonstrasikan pemecahan masalah secara positif .

INTERVENSI :
a. Mandiri
- Identifikasi & ketahui persepsi klien terhadap situasi/ ancaman, dorong klien
untuk mengepresikan perasaanya.
- catat adanya kegelisahan, kekalutan, menolak & menyangkal.
- Jawab pertanyaan klien secara nyata, berikan informasi konsisten, ulangi sesuai
indikasi.
b. Kolaborasi
+ Beri obat anti anxitas/ hipnotik sesuai indikasi : Diazepam, chlorpromazin.