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Traumatismos de los miembros


inferiores en atencin primaria

La prctica deportiva y los diferentes accidentes de Anatmicamente, pueden producirse en la pala ila-
trfico, laborales, cadas, etc. conllevan, en algunas ca, el cotilo o el acetbulo, el marco obturador, o ser
ocasiones, lesiones en los miembros inferiores. Aun- una combinacin de alguna de ellas junto con una
que muchas de ellas, especialmente las fracturas lesin capsuloligamentosa pbica o sacroilaca. Co-
seas o las afecciones articulares requieren un trata- mo la pelvis conforma un anillo, ser la suma de las
miento hospitalario y un seguimiento por parte de un lesin sea y ligamentosa la que, en conjunto, defi-
traumatlogo, es necesario que el mdico de familia na la estabilidad o no de la lesin3,4 (fig. 1).
conozca la semiologa de la enfermedad traumtica Existen mltiples clasificaciones siguiendo criterios
ms grave, as como las diferentes opciones tera- anatomopatolgicos, por mecanismo de lesin o
puticas. Adems, muchas veces, el paciente recu- simplemente descriptivos (la de Tiles y Young, entre
rre a su mdico de familia en busca de consejo e in- las ms conocidas), pero en atencin primaria (AP)
formacin en referencia a su recuperacin, secuelas, todas ellas pasan a un segundo plano, puesto que
etc., sin olvidar el seguimiento de la incapacidad la- el estado vital del paciente y la necesidad o no de
boral que muchas veces acompaa a la lesin. traslado es lo prioritario5.
Pero, sin duda, es en las lesiones de partes blandas En los accidentes de alta energa, la lesin de pelvis
donde el papel del mdico de familia tiene un papel se produce en el marco de un paciente politraumati-
ms importante, no porque sean traumatismos por zado y, por tanto, deber seguirse de manera pe-
lo general graves, sino porque son lesiones que, si rentoria el protocolo establecido para tal fin (ABC,
no se resuelven adecuadamente, pueden afectar estabilizacin hemodinmica, etc.).
gravemente la calidad de vida del paciente. En los pacientes osteoporticos, la fractura de pelvis
A la hora de aplicar un tratamiento de estas lesio- suele ser ms frecuente en el marco obturador (o al-
nes, desempea un importante papel la inmoviliza- guna de sus ramas) y, por tanto, el enfoque ir dirigi-
cin. En caso de optar por una inmovilizacin rgida do al control del dolor y la posterior reeducacin de
y prolongada, es imprescindible conocer el riesgo la marcha. No obstante, ser la valoracin clnica la
de complicaciones tromboemblicas, cuyas indica- que determine la actitud que se deber seguir.
ciones de tratamiento preventivo hay que tener en
cuenta (tabla 1).
Sospecha diagnstica
La anamnesis del acontecimiento resulta funda-
Traumatismos de la cadera mental. Tras la estabilizacin del paciente, si pro-
cede, se realizar una inspeccin. Se sospechar
ante una actitud anmala de caderas o miembros
inferiores. La compresin y la distraccin de las
Lesiones seas palas ilacas, en las espinas ilacas anterosuperio-
res provocarn dolor e incluso movilizacin si
Fracturas de pelvis existe inestabilidad. No hay que olvidar una ade-
Los traumatismos de pelvis pueden poner en peligro cuada valoracin neurovascular de los miembros
la vida del paciente, tanto por las estructuras que inferiores6.
sta protege como por la poca capacidad de con-
tencin hemorrgica que tiene.
Las fracturas de pelvis se pueden dividir en 2 gru-
Pruebas complementarias
pos: las producidas en accidentes de alta energa Con la radiografa simple se puede visualizar ade-
(accidentes de trfico, precipitaciones desde cierta cuadamente la fractura. No obstante, a veces, es
altura), y que suelen producirse en pacientes jve- necesario recurrir a una tomografa computarizada
nes y activos laboralmente, y las de baja energa, (TC), sobre todo para descartar otras lesiones: vis-
en poblacin anciana afectada de osteoporosis1,2. cerales, vasculares, etc. (fig. 2).

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Cresta ilaca Articulacin Fosa ilaca


Tabla 1. Indicaciones de prevencin sacroilaca
de enfermedades tromboemblicas

Factores de riesgo del paciente


Nivel 1
Sin factores de riesgo

Nivel 2 Espina
ilaca
Edad > 40 aos antero-
Obesidad superior
Ms de 4 das en reposo en cama en el
preoperatorio
Embarazo y puerperio, aborto reciente
Snfisis del pubis Isquin
Tratamiento con estrgenos
Viajes largos Figura 1. Anatoma de la pelvis.
Adictos a drogas por va parenteral
Enfermedades crnicas: enfermedad inflamatoria
intestinal, insuficiencia cardaca, hipertensin
arterial, arteriopata perifrica
Insuficiencia venosa

Nivel 3
Enfermedad maligna
AP de TVP o TEP
Parlisis de los miembros inferiores
Hemopatas
Coma y grandes quemados

Factores de riesgo del tratamiento


ortopdico
Nivel 1
Ciruga de la extremidad superior, el pie
y la hernia discal
Artroscopia diagnstica

Nivel 2
Ciruga de la columna sin deterioro neurolgico
Inmovilizacin de la extremidad inferior
Artroscopia teraputica del miembro inferior Figura 2. Radiografa de fractura de ramas pelvianas.
Ciruga con anestesia general superior
a 60 min

Nivel 3 Seales de alarma


Ciruga de cadera y pelvis
Traumatologa de la extremidad inferior
de complicaciones
Ciruga de la columna con deterioro neurolgico stas son la inestabilidad hemodinmica, un abdo-
Politraumatismo men agudo con defensa o alteraciones vasculoner-
Ciruga larga y complicada
Artroplastia de grandes articulaciones
viosas en la zona distal de los miembros inferiores7.
Ciruga oncolgica Tambin habr que valorar la posibilidad de lesio-
nes gastrointestinales o genitourinarias.
Aclaracin: se recomienda profilaxis a todos los pacientes,
excepto a aqullos con un nivel de tratamiento ortopdico 1,
asociado a grados de riesgo del paciente 1 y 2. Atencin inicial en atencin primaria
AP: antecedentes personales; TVP: trombosis venosa
profunda; TEP: tromboembolia pulmonar. Estabilizacin hemodinmica, si es precisa, con ca-
Adaptado de SECOT (Sociedad Espaola de Ciruga nalizacin de una va perifrica e inmovilizacin del
Ortopdica y Traumatolgica). Gua clnica de profilaxis
de la enfermedad tromboemblica en ciruga ortopdica paciente (cama, colchn de vaco, traccin sobre el
y traumatolgica. miembro inferior afectado, segn disponibilidad).

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Cundo y cmo derivar


Ante la sospecha de una fractura inestable o en el Espina ilaca
marco de un accidente de alta energa, se deber de- anterosuperior
rivar a un centro hospitalario, con una correcta inmo- Bursa gltea Bursa ileopectnea
vilizacin. Si se sospecha fractura de ramas (dolor in-
guinal profundo, dolor a las rotaciones de la cadera e Trocnter mayor
imposibilidad para el apoyo, pero sin discrepancias en
la longitud), la derivacin podra no ser tan urgente8. Bursa trocantrea

Tratamiento de eleccin y tiempo Trocnter menor


de inmovilizacin
Figura 3. Anatoma de la cadera.
Las fracturas inestables suelen requerir tratamiento
quirrgico en sus distintas modalidades, con un
tiempo de inmovilizacin sin apoyo que ronda las 6-
12 semanas9.

Claves en el seguimiento
En caso de afeccin de las superficies articulares,
su congruencia y su posible evolucin a artrosis
postraumtica marcarn la evolucin10.

Necesidad y tipo de rehabilitacin Fracturas


posterior subcapitales

La mayora de las lesiones complejas suelen reque-


rir un protocolo de reeducacin de la marcha tras la
potenciacin muscular.
Fracturas
Tiempo previsto de incapacidad laboral pertrocantreas

Las personas con fracturas estables que no requie- Fracturas


subtrocantreas
ren ciruga o de las ramas pelvianas suelen poder
reiniciar las actividades cotidianas a las 4-8 sema-
nas. Una fractura estable de ramas puede apoyar
precozmente en funcin del dolor. Las complejas re-
quieren de 12 a 20 semanas11. Figura 4. Tipos de fracturas de cadera.

Fracturas de cadera
Fracturas pertrocantreas, intertrocantreas o ex-
Es evidente que, con el envejecimiento de la pobla-
trarticulares. Suponen un reto mecnico, puesto que
cin, la fractura de cadera, entendiendo por cadera
la abundante vascularizacin muscular de la zona
la porcin proximal del fmur, es un proceso cada
garantiza casi siempre la consolidacin.
vez ms frecuente, con una importante repercusin
sociosanitaria (fig. 3).
Existen mltiples guas para la prevencin y el trata-
miento de la osteoporosis, precursora de la mayora
Sospecha diagnstica
de las fracturas12,13. La imposibilidad para la deambulacin, el dolor en
Se pueden dividir en (fig. 4): el trocnter, la ingle o el tercio proximal del muslo,
Fracturas de cuello femoral, subcapitales o intrarti- as como el dolor a la movilizacin activa de la ca-
culares. Suponen un reto biolgico, en el que la vas- dera, son los primeros datos que se deben va-
cularizacin marcar su evolucin. lorar14.

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Pruebas complementarias
Suele ser fcil de diagnosticar con las proyecciones
anteroposterior y axial de la cadera (figs. 5 y 6).

Seales de alarma de complicaciones


Una gran deformidad del miembro fracturado, la
afeccin vasculonerviosa o la presencia de heridas
en la proximidad del foco de fractura son seales
que siempre se deben valorar15.

Atencin inicial en atencin primaria


Se debe llevar a cabo estabilizacin hemodinmica,
si procede, inmovilizacin (o traccin del miembro
afectado) y analgesia16.

Cundo y cmo derivar


Ante la sospecha de fractura, traslado para estudio
definitivo e inmovilizacin (con traccin del miembro
afectado, si es posible) y analgesia.

Tratamiento de eleccin y tiempo


de inmovilizacin
Si las condiciones generales mdicas no lo desa-
consejan y el paciente tena autonoma previa (o el
dolor no se controla con analgesia), el tratamiento
probablemente sea quirrgico. Si la fractura es esta-
ble, se inicia un protocolo de rehabilitacin tempra-
Figura 5. Radiografa de una fractura subcapital de fmur.
no, en 48 h, para reeducacin de marcha17,18.

Claves en el seguimiento Fracturas de fmur


Vigilancia y profilaxis antitrombtica.
Sospecha diagnstica
Necesidad y tipo de rehabilitacin El fmur, excluida su porcin proximal (incluida en
posterior el epgrafe anterior como fracturas de cadera),
suele fracturarse en cadas accidentales en pacien-
Importante en cuanto que el resultado final dependa
tes ancianos o en traumatismos de moderada o alta
ms de esa rehabilitacin que del sistema de fija-
energa. Su sospecha suele ser clara por el dolor y
cin19.
la impotencia funcional que provocan, y en algunos
casos, y segn el trazo de fractura, llegan a provo-
car una discrepancia de longitud y una deformidad
Tiempo previsto de incapacidad evidentes.
laboral
Si la fractura ocurre en poblacin laboralmente acti-
va (poca proporcin con respecto al total de las frac-
Pruebas complementarias
turas), se debe dejar pasar al menos 12-16 sema- Proyecciones radiolgicas habituales, aunque en el
nas hasta recuperar la movilidad y la autonoma su- contexto de politraumatismos puede ser necesario
ficientes. La fractura estable permite el apoyo realizar otras pruebas (tomografa computarizada
temprano (48-72 h) asistida con muletas. [TC]).

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Cundo y cmo derivar


En caso de sospecha, se deber remitir con inmovi-
lizacin o traccin y analgesia para el estudio radio-
lgico y el tratamiento especfico.

Tratamiento de eleccin y tiempo


de inmovilizacin
Salvo contraindicaciones mdicas o estabilidad in-
trnseca del foco, la mayora de las fracturas en el
adulto suelen precisar estabilizacin quirrgica, me-
diante sistemas de enclavados antergrados, retr-
grados o sistemas internos (placas). Menos habitual
suele ser la estabilizacin externa mediante fijado-
res (fracturas abiertas o lesin importante de partes
blandas)20,21.

Claves en el seguimiento
La consolidacin de la fractura (mediante explora-
ciones clnicas y radiolgicas) y la prevencin de
complicaciones (enfermedad tromboemblica, rigi-
dez)22,23.

Necesidad y tipo de rehabilitacin


posterior
Durante la consolidacin y tras la estabilizacin, si
ha sido necesaria, la movilizacin temprana de las
articulaciones prximas a la fractura previenen o mi-
nimizan el riesgo de rigidez y amiotrofia. En cuanto
se autoriza la carga, un protocolo de reeducacin de
la marcha permite la incorporacin progresiva a las
actividades cotidianas24. Una fractura estable permi-
Figura 6. Radiografa de una fractura pertrocantrea
de fmur. te apoyo parcial en 2 semanas y completo en 4-
6 semanas.

Seales de alarma Tiempo previsto de incapacidad


de complicaciones laboral
En fractura estables, de 16-20 semanas.
Como en la fractura diafisaria, el sangrado puede al-
canzar los 1,5 l, por lo que se precisa vigilancia he-
modinmica. Menos frecuente, pero igual de impor-
tante, ser el control vasculonervioso, puesto que el
propio traumatismo/mecanismo de accin o el des-
Lesiones ligamentosas
plazamiento de la fractura puede comprometer es-
tructuras nobles.
Luxacin de cadera
Proceso poco frecuente que requiere un traumatis-
mo violento y una posicin determinada del miem-
Atencin inicial en atencin primaria bro para poder luxar una articulacin tan protegida y
En caso de sospecha, realizar estabilizacin hemo- estable (p. ej., accidentes de coche, estando senta-
dinmica, analgesia e inmovilizacin con cualquier dos con la cadera flexionada ms de 90 y al gol-
sistema disponible (lo ideal, traccin en el eje). pear con la rodilla el salpicadero)25.

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Sospecha diagnstica Tratamiento de eleccin y tiempo


El propio relato del acontecimiento, la actitud del
de inmovilizacin
miembro afectado, generalmente aducin y rotacin Requiere reduccin, en la mayora de las ocasiones,
interna (posicin del nudista sorprendido), o en ro- bajo sedacin27. Suele ser suficiente con una reduc-
tacin externa y abduccin, pero siempre con impo- cin cerrada (traccin con cadera y rodilla a 90 y
tencia funcional, dolor al intento de movilizacin y el discretos movimientos de rotaciones). Posterior-
acortamiento del miembro26. mente, se realizar traccin blanda o transesquelti-
ca durante 2-3 semanas. En caso de lesiones aso-
ciadas (fracturas de cabeza femoral o acetabula-
Pruebas complementarias res), llevar a cabo reduccin abierta y fijacin.
Proyecciones radiolgicas anteroposterior y axial,
aunque en el contexto de politraumatismos puede
ser necesarias otras pruebas (TC) para descartar le-
Claves en el seguimiento
siones asociadas (fig. 7). Vigilancia a medio plazo de la osteonecrosis de la
cabeza femoral.
Seales de alarma de complicaciones
Vigilar la vascularizacin y la inervacin distal, pues-
Necesidad y tipo de rehabilitacin
to que el compromiso de estructuras nobles no es
posterior
infrecuente. Por el mecanismo de produccin, hay En caso de no existir lesiones asociadas, se debe
que descartar lesiones asociadas (traumatismo ab- seguir un protocolo de reeducacin de la marcha.
dominal, torcico, craneoenceflico, pelviano).
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Atencin inicial en atencin primaria Sin lesiones asociadas, de 8 a 12 semanas; con
Estabilizacin hemodinmica si procede, preaviso y apoyo, entre 4 y 6 semanas.
traslado a centro hospitalario.

Cundo y cmo derivar Lesiones musculotendinosas


Tras la estabilizacin, la derivacin, si es posible, se
debe realizar en vehculo sanitario medicalizado con
traccin longitudinal y analgesia. Enfermedad de los msculos aductores
Hay 3 aductores: el mediano, o 1.o, menor, o 2.o, y
mayor o 3.o. Se originan en el pubis y se insertan
en la cara interna del fmur. Su accin se mani-
fiesta, sobre todo, en la carrera, por lo que es rela-
tivamente frecuente su lesin en deportes con
cambios bruscos de carrera, patadas o giros, como
el ftbol.

Sospecha diagnstica
Hay dolor en la regin inguinal y un antecedente de-
portivo reciente. En la exploracin hay dolor a la
aduccin contrarresistencia. Puede aparecer un he-
matoma en la zona, en caso de rotura muscular.

Pruebas complementarias
Aunque con la anamnesis y la exploracin puede
ser suficiente, se puede solicitar una ecografa para
Figura 7. Radiografa de una luxacin de cadera.
cuantificar y confirmar la lesin.

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Seales de alarma de complicaciones la rodilla, fundamental para la posicin erecta del


cuerpo y para vencer la fuerza de la gravedad. Ade-
Puede haber roturas completas con gran impotencia
ms, protege los cndilos femorales y complementa
funcional, infecciones del hematoma, miositis osifi-
la nutricin articular. Est sujeta a 2 tipos de fractu-
cantes, etc.
ras, fundamentalmente: por traumatismo directo, da-
da su proximidad a la piel, y por contractura intensa
Atencin inicial en atencin primaria muscular (menos frecuente), y suponen el 1% de to-
das las fracturas.
Suele responder a tratamiento conservador, con
Existen 2 patrones de fractura: el transversal, que
crioterapia, reposos deportivo o laboral, y concien-
interrumpe el aparato extensor y, por tanto, suele
ciacin de realizacin de calentamiento y estira-
requerir fijacin quirrgica, y el longitudinal, donde
mientos durante la actividad deportiva.
es posible la extensin de la rodilla y las indicacio-
nes quirrgicas son menores.
Cundo y cmo derivar
No suele ser necesario, salvo que haya dudas diag- Sospecha diagnstica
nsticas o la evolucin no sea la esperada.
Dolor, tumefaccin en la cara anterior de la rodilla y,
sobre todo, imposibilidad para su extensin, tras
Tratamiento de eleccin y tiempo una cada sobre la rodilla o una hiperextensin brus-
de inmovilizacin ca de sta.
Se puede colocar una muslera, para comprimir el
msculo, y realizar fisioterapia deportiva, si es posible. Pruebas complementarias
Proyecciones radiolgicas habituales, anteroposte-
Claves en el seguimiento riores y lateral de la rodilla, aunque a veces es ne-
cesario solicitar una proyeccin axial (fig. 10).
Disminucin del dolor y recuperacin de la movilidad.

Necesidad y tipo de rehabilitacin Seales de alarma de complicaciones


posterior Las fracturas abiertas suponen un riesgo por la in-
feccin en zonas tan prximas a la piel. Si el trau-
Estiramientos y ejercicios de flexibilidad, pero lo
ms importante es instruir al paciente para que rea-
lice un adecuado calentamiento antes de la prctica
deportiva y que estire los msculos una vez que s- Rodilla en flexin
ta finalice. Lig. cruzado
Lig. cruzado posterior
anterior
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Lig. colateral
Entre 1 y 3 semanas, segn la gravedad de la le- interno
sin. No es precisa la descarga, salvo si hay dolor
intenso. Menisco
externo Menisco
interno
Lig. colateral
externo
Traumatismos de la rodilla
(figs. 8 y 9)

Lesiones seas
Fracturas de rtula
La rtula acta de fulcro o bisagra para aumentar la
Figura 8. Anatoma de la rodilla. Lig.: ligamento.
eficacia del msculo cudriceps en la extensin de

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Msculo sartorio Msculo recto interno

Msculo semitendinoso

Msculo semimembranoso

Bursa anserina
Tendn del semitendinoso
Pata Tendn del recto interno
de
ganso
Tendn del
sartorio

Ligamento lateral
interno

Rtula
Tendn del semitendinoso Pata
Tendn del recto interno de
Bursa anserina ganso
Tendn del sartorio

Figura 9. Anatoma muscular de la rodilla 1 y 2.

matismo ha sido complejo, la inestabilidad ligamen- tesis, mediante cerclaje, sutura o sistemas simila-
tosa asociada puede complicar la recuperacin. res4-6.

Atencin inicial en atencin primaria Claves en el seguimiento


En caso de sospecha, inmovilizar la rodilla en exten- En caso de fijacin estable, proceder a la moviliza-
sin, a ser posible con abundante proteccin en las cin y el apoyo temprano7.
eminencias seas, con algodn y yeso (u ortesis de
bloqueo en extensin), fro local y analgesia. Llevar
a cabo profilaxis antitrombtica si procede3.
Necesidad y tipo de rehabilitacin
posterior
En pacientes colaboradores, se puede optar por una
Cundo y cmo derivar rehabilitacin domiciliaria con trabajo muscular y
Derivar en caso de sospecha o para tratamiento qui- apoyo progresivo. En caso contrario, es necesaria la
rrgico, si se trata de una fractura transversa. supervisin por el fisioterapeuta.

Tratamiento de eleccin y tiempo Tiempo previsto de incapacidad


de inmovilizacin laboral
Como se ha mencionado, si existe impotencia fun- En fractura estables (intrnsecamente o tras ciruga),
cional por trazo transversal, reduccin y osteosn- de 14 a 16 semanas8.

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Fracturas del tercio superior de la tibia


y el peron
Las reglas de Ottawa han mostrado ser una herra-
mienta eficiente en la indicacin de exploracin ra-
diolgica tras un traumatismo de rodilla28 (tabla 2;
fig. 11).

1. Fracturas de la eminencia
intercondlea
Sospecha diagnstica
Lesin que ocurre con ms frecuencia en nios y
adolescentes29 con mecanismo fisiopatolgico idn-
tico al que produce la rotura de ligamento cruzado
anterior (LCA) en adultos, en general, tras acciden-
tes de vehculo o deportivos30.

Tabla 2. Reglas de Ottawa: indicaciones de


exploracin radiolgica tras un traumatismo de rodilla

Edad 55 aos
Dolor aislado de rtula
Dolor en la cabeza del peron
Imposibilidad para la flexin a 90
Incapacidad para soportar el peso del cuerpo
(4 pasos alternativos) inmediatamente tras el
Figura 10. Fractura de rtula. traumatismo y en el servicio de urgencias

1 2 3

Figura 11. Tipos de fracturas: 1) fractura-avulsin de espina tibial anterior; 2) fractura-hundimiento central de meseta ti-
bial externa; 3) trazos de fractura de metafisarias proximales de la tibia, incluida una fractura-separacin de la meseta
tibial interna.

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Aparece dolor sbito, gran inestabilidad e imposibili- Atencin inicial en atencin primaria
dad para mantener el peso sobre la rodilla. Puede
En la fase postraumtica, ante la presencia de in-
haber bloqueo de extensin completa. Tumefaccin
tenso dolor, considerar (no sistemticamente) la ar-
y derrame por hemartros.
trocentesis de un derrame a tensin, que proporcio-
na rpido alivio de ste. Pueden visualizarse gotas
Pruebas complementarias de grasa sobrenadante. Procurar analgesia adecuada
e inmovilizacin inguino o cruropdica con frula de
Se indicar radiografa convencional, especialmente
yeso no cerrada a 20-30 de flexin, sin apoyo.
proyeccin lateral de rodilla, aunque puede no de-
tectarse la fractura si la insercin no est osificada,
con lo que se deber recurrir a la TC. Cundo y cmo derivar
Aparte de poder afectar a los platillos tibiales, tam-
La derivacin es urgente, con el fin de valorar el al-
bin pueden estarlo los meniscos y/o el ligamento
cance de lesiones en un centro hospitalario.
colateral interno, aunque con menor frecuencia
que en adultos, por lo que puede necesitarse pro-
yecciones en estrs o ms habitualmente una RM Tratamiento de eleccin y tiempo
(fig. 12). de inmovilizacin
Meyers y McKeever las clasifican de I a III, segn el
Seales de alarma grado de aposicin sea. La fractura tipo I (no des-
de complicaciones plazada) se sigue de tratamiento conservador, anal-
gesia, aspiracin e inmovilizacin. Esta medida ini-
Considerar posibles lesiones asociadas del ligamen-
cial est indicada para el resto de fracturas. La posi-
to cruzado anterior (LCA) y/o posterior (LCP). Des-
cin, en extensin o ligera flexin, se mantiene
cartar sndrome compartimental.
durante 4-6 semanas. En las fracturas II y III, se op-
ta por reduccin cerrada o por va artroscpica31.
Hay distintas tcnicas y sistemas de fijacin. El pro-
nstico tras la reduccin anatmica es bueno.

Claves en el seguimiento
Precisa una monitorizacin radiolgica hasta la con-
solidacin. Tambin se vigila la aparicin de compli-
caciones: infeccin, extravasacin, sndrome com-
partimental, laxitud de LCA32 por inadecuada fija-
cin (interposicin meniscal o del ligamento
intermeniscal33) o microrrotura del LCA previa, y
prdida del arco de movimiento por inmovilizacin.

Necesidad y tipo de rehabilitacin


posterior
Es muy similar a la rehabilitacin de la rotura del LCA.

Tiempo previsto de incapacidad laboral


La duracin estndar de incapacidad laboral previs-
ta para una lesin del pivote central (compartimiento
interno de la rodilla34-36) vara entre 120 (grave) y
240 das (muy grave). La duracin final est influida
por el tipo de intervencin realizada, las complica-
ciones, los requerimientos y la adherencia a la reha-
bilitacin posteriores. Si se requiri fijacin de la es-
Figura 12. Fractura osteocondral.
pinas, se autoriza la carga a las 4-6 semanas.

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2. Fracturas del platillo y la meseta tibial Atencin inicial en atencin primaria


Afectan el lateral en un 60% de casos, un 25% son Inmovilizacin del miembro inferior con frula de ye-
bicondleas (con afeccin de las metfisis) y un so inguinopdica no cerrada con rodilla a 20, sin
15%, mediales. Pueden asociar lesiones ligamento- apoyo.
sas y/o meniscales. Hay 6 tipos (vase tratamiento).
Cundo y cmo derivar
Sospecha diagnstica La derivacin es urgente, con el fin de valorar el al-
Se caracteriza por impotencia funcional, con o sin cance de las lesiones en un centro hospitalario.
deformidad y gran hipersensibilidad dolorosa en la
epfisis-metfisis tibial.
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin
Pruebas complementarias Algunas de los primeros 3 tipos pueden tratarse de
Se indicar radiografa anteroposterior y lateral de forma conservadora, pero la mayora requiere re-
ambos miembros. Las proyecciones oblicuas ayu- duccin37 y fijacin. Las principales indicaciones de
dan a localizar una depresin del platillo; en estrs tratamiento quirrgico son: fractura abierta, sndro-
para determinar la inestabilidad. La TC (anteropos- me compartimental tibial anterior, incongruencia o
terior y lateral) cuantifica la depresin sea asocia- desalineamiento articular e inestabilidad ligamento-
da (fig. 13). sa (LCA o colateral).

Seales de alarma de complicaciones Claves en el seguimiento


Realizar una exploracin neurovascular y descartar Descartar un sndrome compartimental, especial-
un sndrome compartimental. mente frecuente en fracturas cerradas y/o inmovili-
zacin con frulas rgidas cerradas, ms en el com-
partimiento profundo posterior y anterior. Los snto-
mas pueden aparecer a las horas y se sospechar
ante un aumento del dolor, mayor en el comparti-
miento muscular que en la zona de fractura. El dao
muscular es irreversible a las 4-6 h, y cede el dolor.
Habr que tener especial cuidado en pacientes in-
conscientes. El tratamiento consiste en una fascio-
toma urgente.
Otras complicaciones posteriores son: el retraso de la
consolidacin, la prdida de la reduccin, la prdida
del arco de movilidad en extensin (por inmovilizar en
extensin < 3 semanas), la inestabilidad, la angula-
cin, la artritis, la necrosis avascular y la infeccin.

Necesidad y tipo de rehabilitacin


posterior
En el postoperatorio, se deber mantener la inmovi-
lizacin a 45-60 de flexin. La primera semana se
realiza movilidad pasiva continua con incremento
del arco hasta 15-70. Despus, se inician ejercicios
activoasistidos y el fortalecimiento del cudriceps.
Se coloca una ortesis articulada de rodilla antes del
alta hospitalaria. Las primeras 6 semanas se presta
especial atencin a la movilidad, las elevaciones en
extensin y se indica bicicleta esttica. A las 8-12
Figura 13. Fractura de la meseta tibial.
semanas ya se puede iniciar la carga progresiva.

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Tiempo previsto de incapacidad laboral


La duracin estndar de incapacidad laboral previs-
ta para la una fractura tibial34-36 cerrada va de 90 a
180 das y hasta 300 das si es abierta. La afeccin
articular hace que la duracin previsible pueda ser
mayor. La duracin final est influida por la actitud
teraputica inicial, el tipo de intervencin realizada,
las complicaciones que puedan aparecer y los re-
querimientos de rehabilitacin posteriores. El tiempo
de descarga medio es de 8-12 semanas.

Fractura proximal del peron

Sospecha diagnstica
La fractura aislada del tercio proximal del peron
puede acontecer en el contexto de lesiones liga-
mentosas o fracturas de tobillo38 por transmisin de
fuerzas de rotacin externa, denominndose fractu-
ra de Maisonneuve39. Otro caso es la avulsin de la
estiloides de insercin al bceps femoral. Es posible
que la deambulacin no se vea impedida.

Pruebas complementarias
Radiologa anteroposterior y lateral (fig. 14).

Seales de alarma de complicaciones Figura 14. Fractura de Maisonneauve.


Afeccin del nervio citico poplteo externo que pro-
voca un pie cado.
ministrarn antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
Atencin inicial en atencin primaria se recomendar reposo y elevacin del miembro, y
se inmovilizar con frula larga. Si se aprecia reduc-
Inmovilizacin del miembro inferior con frula de ye-
cin radiolgica mantenida, se pasar a un estabili-
so cruropdica no cerrada con rodilla a 20-30, sin
zador de rodilla (lesin en la cabeza, el cuello y la
apoyo. Realizar una exploracin neurovascular.
difisis proximal)42. Si la lesin es en la difisis me-
dia o distal, se colocar una frula corta durante
Cundo y cmo derivar 6 semanas. La carga se inicia progresivamente se-
gn lo tolere el paciente.
Derivacin a un centro hospitalario para la valora-
cin del alcance de las lesiones.
Claves en el seguimiento
La vigilancia se centra en: aparicin de la lesin ner-
Tratamiento de eleccin y tiempo viosa, la prdida de reduccin o inestabilidad y las
de inmovilizacin lesiones del tobillo asociadas.
El tipo de tratamiento e inmovilizacin estar deter-
minado por la presencia de otras lesiones y un estu-
dio de estabilidad40, que puede sugerir la necesidad
Necesidad y tipo de rehabilitacin
de fijacin en lesiones distales en la sindesmal41.
posterior
En general, la afeccin aislada y proximal no suele Similar a la rehabilitacin del esguince de tobillo. Se
requerir inmovilizacin mantenida de todo el miem- indican ejercicios que no supongan inicialmente so-
bro. Tras unos das de pauta con crioterapia, se ad- brecarga ni rotaciones en la rodilla y/o el tobillo.

18
FMC Protocolos

Tiempo previsto de incapacidad laboral Pruebas complementarias


La duracin estndar de incapacidad laboral previs- Es habitual realizar una proyeccin lateral y axial
ta para la fractura aislada cerrada no complicada de con 20-40 de flexin, con y sin rotacin tibial exter-
peron es de unos 35 das36, con apoyo a partir de na, y otras proyecciones dinmicas en estrs, que
las 4 semanas. La duracin final est influida por las permiten diferenciar de alteraciones de alineamien-
actitud teraputica inicial, el tipo de intervencin rea- to.
lizada, las complicaciones o lesiones asociadas (po- La TC es mucho ms sensible en el estudio de la
sible afeccin nerviosa y/o articular del tobillo) y los subluxacin y como apoyo en la decisin quirrgica
requerimientos de rehabilitacin posteriores. si el tratamiento conservador no es eficaz. Tambin
ofrece informacin sobre el cartlago articular rotu-
liano, aunque no tanta como la RM, que tambin
permite evaluar la lesin del retinculo femororrotu-
Lesiones ligamentosas liano medial. Las proyecciones en T2 son especial-
mente sensibles.
Luxacin de rtula
Lesin frecuente en relacin con la prctica deporti-
va tanto de varones jvenes (futbolistas, levantado-
Seales de alarma de complicaciones
res de peso, corredores...) como mujeres. Factores La hipersensibilidad laterosuperior sugiere lesin
predisponentes son la alteracin del alineamiento o condral. Otras seales de alarma son los bloqueos
la morfologa patelar, las lesiones con inestabilidad por fragmentos libres.
de la rodilla previa, las alteraciones del cartlago arti-
cular por exceso de friccin o artritis, las variantes
congnitas, las alteraciones del aparato estabilizador
Atencin inicial en atencin primaria
de la rtula, la patela alta y el genu valgum (mujer)43. En la fase aguda procede la reduccin si no se ha
llevado a cabo previamente. Se realiza con la cade-
ra en flexin, aplicando presin lateral en la rtula al
Sospecha diagnstica tiempo que extensin de la rodilla. Pauta PRICE.
El mecanismo de lesin es una maniobra brusca de
cambio de direccin (rotacin femoral interna sobre
la tibia anclada) o contacto directo de fuerzas en la
Cundo y cmo derivar
cara medial de la rtula con la rodilla en semifle- Reduccin anatmica e inmovilizacin. Normalmen-
xin44. te se habr autorreducido. Se debe derivar a un
Aparece dolor, tumefaccin, hipersensibilidad inten- centro hospitalario para una valoracin especializa-
sa en la zona correspondiente al retinculo medial. da si se sospecha lesiones asociadas. Diferida si es
Derrame (no en otras lesiones femororrotulianas). recurrente. El diagnstico clnico es de sospecha.
Signo de la J: traccin lateral excesiva al final de la
extensin. Si no est reducida, ser ms evidente,
con la rodilla bloqueada y la patela en la cara late- Tratamiento de eleccin y tiempo
ral. Maniobra de aprehensin positiva con la rodilla de inmovilizacin
a 30 de flexin (fig. 15).
Inicialmente se realizar inmovilizacin con bracing
rotuliano para mantener el alineamiento45, con re-
fuerzo lateral de la rtula. Para ello puede emplear-
se una ortesis o una frula semirrgida de fibra de
vidrio. Un vendaje funcional puede ayudar a mante-
ner el alineamiento y el control del dolor durante la
rehabilitacin46. Podra permitirse apoyo parcial, se-
gn el dolor.
La intervencin quirrgica no suele ser precisa en la
fase aguda47, salvo en fracturas asociadas (carilla
medial rotuliana o cndilo femoral lateral), ratn arti-
cular o si el tratamiento conservador resulta inefi-
Figura 15. Maniobra de aprehensin. caz. Las tcnicas existentes son la reconstruccin
de retinculo medial, la liberacin del retinculo late-

19
FMC Protocolos

ral, la realineamiento proximal (reinsercin del vasto Sospecha diagnstica


medial) o la realineamiento distal (reinsercin del tu-
Aparece dolor, fallo e inestabilidad de presentacin
brculo tibial).
aguda. El paciente refiere haber escuchado un
chasquido en un 50%. Hay derrame articular (he-
Claves en el seguimiento martros rpido en el 80%). El arco de movimiento
articular est limitado y hay hipersensibilidad en la
Las complicaciones que pueden surgir son la inesta-
interlnea articular. La maniobra de cajn anterior es
bilidad, la rigidez, el dolor femororrotuliano y las re-
positiva (rodilla a 90). La maniobra de Lachman (a
currencias (hasta un 50%).
30) es ms sensible en la fase ms aguda (figs. 16
y 17).
Necesidad y tipo de rehabilitacin
posterior Pruebas complementarias
La rehabilitacin tiene por misin la recuperacin de
El estudio de imagen es preceptivo en todo caso.
la capacidad funcional y evitar el estrs de la articu-
Se debe realizar radiografa convencional con pro-
lacin y aparato extensor48.
yecciones anteroposterior, lateral a 30, axial, sin y
El entrenamiento muscular va dirigido a contrarres-
tar la traccin rotuliana externa fisiolgica con el for-
talecimiento del cudriceps, especialmente el vasto
medial, primero a 45 y posteriormente con 90 de
flexin. Inicialmente se realizan ejercicios isomtri-
cos en cadena cintica abierta, pasando, segn la
tolerancia, a cadena cerrada.
Se realizan estiramientos de los msculos isquiotibia-
les, con un fortalecimiento de stos, as como de ab-
ductores y aductores, de la cintilla ileotibial y del reti-
nculo lateral femororrotuliano; finalmente, tambin
de los abductores, los aductores y los flexores de la
cadera. Tambin se puede optar por la bicicleta est-
tica. Asimismo se llevar a cabo la correccin de
otras alteraciones de la esttica (pie plano-valgo). Las
ortesis preventivas no han demostrado eficacia49.
Figura 16. Maniobra de cajn anterior.

Tiempo previsto de incapacidad laboral


El retorno a la actividad deportiva puede demorarse
ms de 6 meses (deportes de contacto y pivotaje).
La duracin estndar de incapacidad laboral previs-
ta es de 4-6 meses en funcin del trabajo.

Enfermedad de los ligamentos cruzados


1. Enfermedad del ligamento cruzado
anterior
Es una lesin ligamentosa interna50, una de las ms
frecuentes de la rodilla, producida por fuerzas direc-
tas sobre la pierna que carga el peso, con la rodilla
en posicin de flexin parcial o, ms frecuentemen-
te, por maniobra imprevista de carga-cambio de di-
reccin pivotando sobre la rodilla afectada. Afecta
ms a la poblacin joven deportivamente activa (el
doble en varones, aunque la mujer tiene mayor pre- Figura 17. Maniobra de Lachman.
disposicin anatmica).

20
FMC Protocolos

con carga, o TC, en casos de sospecha de fractura vilizar con frula de yeso inguino o cruropdica no
asociada. cerrada a 20-30 de flexin, evitando el apoyo.
La RM es la prueba de eleccin. En la fase aguda
tiene una sensibilidad elevada e identifica lesiones
de otras estructuras internas (meniscos) (fig. 18).
Cundo y cmo derivar
Derivacin a centro hospitalario para valoracin por
especializada del alcance de las lesiones.
Seales de alarma de complicaciones
Posibles lesiones asociadas que hay que descartar:
desgarro meniscal (50%) (lateral mayor que medial),
Tratamiento de eleccin y tiempo
contusin osteocondral (femoral lateral), lesin de li-
de inmovilizacin
gamento colateral medial, y fractura de platillo tibial En la fase aguda51, se debe realizar crioterapia, ad-
o el cndilo femoral. ministrar AINE, y recomendar reposo articular e in-
movilizacin. Para mantener la masa y la potencia
muscular cuadricipital y el arco de movilidad articu-
Atencin inicial en atencin primaria lar, se suele aconsejar fisioterapia intensiva52, si
En la fase postraumtica, ante la presencia de inten- bien no hay conclusiones definitivas en cuanto a los
so dolor, puede considerarse la aspiracin del de- resultados53.
rrame articular a tensin que proporciona un rpido Los principales factores que hay que considerar pa-
alivio de ste. La artrocentesis no debe realizarse ra el tratamiento quirrgico son el grado y/o la per-
sistemticamente. La inspeccin del contenido es de sistencia de inestabilidad, el grado de solicitacin
utilidad para determinar otras posibles lesiones aso- fsica habitual y la existencia de otras lesiones aso-
ciadas (gotas de grasa sobrenadante apuntan a le- ciadas (en general, meniscales)54. La reparacin
sin sea). Se pauta analgesia y se procede a inmo- evita la inestabilidad, la aparicin o progresin de

Figura 18. Resonancia magntica coronal y sagital: rotura


de ligamento cruzado anterior.

21
FMC Protocolos

las lesiones meniscales y la posible gonartrosis se- miento interno de la rodilla34,35) vara entre 120 das
cundaria. Hay diferentes tcnicas, y en general se en casos graves y 240 en casos muy graves. La du-
opta por un abordaje artroscpico intraarticular entre racin final est influida por las demoras diagnsti-
las 3 y las 8 semanas de la lesin (ms temprano a cas y teraputicas, el tipo de intervencin realizada,
mayor actividad). Se suele emplear un autoinjerto las complicaciones, los requerimientos y la adheren-
de tendn rotuliano, isquiotibiales o cuadricipital. cia a la rehabilitacin posteriores. Si el paciente ha
sido intervenido, se autoriza la carga temprana asis-
tida con muletas durante 4-6 semanas.
Claves en el seguimiento
Pueden aparecer complicaciones como la infeccin,
la lesin neurovascular, la trombosis venosa profun-
2. Enfermedad del ligamento cruzado
da o un sndrome doloroso complejo regional.
posterior
Puede fracasar el tratamiento por artritis, artrofibro- Sospecha diagnstica
sis55, disfuncin del aparato extensor, fractura rotu-
Lesin menos frecuente que la de LCA, menos fuer-
liana (en casos de autoinjerto con tendn rotuliano)
te y estrecho, que pasa incluso inadvertida al pa-
e inestabilidad.
ciente en lesiones de bajo grado y al mdico en la
Se realizan controles de la herida en 2 semanas,
exploracin56. Aparece como consecuencia de fuer-
y despus se llevan a cabo revisiones a las 6 y las
zas sobre la cara anterior tibial en flexin o tras hi-
12 semanas, y a los 6 meses.
perextensin57 forzada.
La presentacin clnica puede variar mucho: inesta-
Necesidad y tipo de rehabilitacin bilidad en terreno irregular, con escaso dolor y he-
posterior martrosis, con la movilidad conservada.
En la exploracin58 hay descenso tibial posterior a
En la fase aguda se debe pautar crioterapia, AINE,
90 y en extensin. El test del cudriceps activo es
reposo articular y elevacin del miembro afectado.
positivo (> 2mm)59. Cajn posterior: entre 0 y 5 mm
Se aconseja la movilidad pasiva (0-90), los ejerci-
o asimetra, grado I; entre 5 y 10 mm o platillos has-
cios isomtricos de cudriceps, la movilidad activa
ta los cndilos femorales, grado II; ms de 10 mm
(elevaciones) y la electroestimulacin. Se debe utili-
o platillos que sobrepasan los cndilos, grado III (fig.
zar muletas y carga corporal progresiva, segn lo
19).
tolere el paciente. La movilidad activa se inicia en
flexin (0-90).
A partir de las 2-3 semanas, se retiran las muletas y Pruebas complementarias
se indica la progresin de la movilidad activa y la
La radiografa no aporta datos salvo la avulsin de
amplitud articular. Se aade la movilizacin de los
la insercin del LCP, que puede apreciarse en la
tejidos blandos y la rtula. La bicicleta esttica es
proyeccin lateral. El diagnstico se confirma con
aconsejable.
RM.
Tras el primer mes, se comienza con estimulacin
propioceptiva, con progresin del arco de movilidad,
el fortalecimiento de cudriceps y los isquiotibiales y
ejercicios de agilidad.
Tras el segundo mes, se sigue con progresin en
movilidad articular y fuerza muscular. Se puede ini-
ciar la carrera sobre superficie regular.
Tras el tercer mes se permite la carrera en cualquier
superficie, con cambios de ritmo y direccin. Al cabo
de 4-6 meses se puede retornar a la actividad depor-
tiva. La actividad fsica completa con buena sujecin
se alcanza entre los 6 y los 9 meses (el proceso de
revascularizacin y ligamentizacin requiere 2 aos).

Tiempo previsto de incapacidad laboral


La duracin estndar de incapacidad laboral previs-
Figura 19. Maniobra de cajn posterior.
ta para la una lesin del pivote central (comparti-

22
FMC Protocolos

Seales de alarma de complicaciones muslo, a excepcin de los isquiotibiales. Se realiza-


r electroestimulacin neuromuscular si hay limita-
Puede asociarse a lesiones de los ligamentos cola-
cin por dolor. Si el paciente ha sido intervenido, se
terales o los meniscos.
autoriza la carga temprana asistida con muletas du-
rante 4-6 semanas.
Atencin inicial en atencin primaria Durante los primeros 3 meses, se debe proceder a
la progresin de la carga, la movilidad y el fortaleci-
En la fase postraumtica, el abordaje es similar al
miento; despus, bicicleta esttica, aadiendo resis-
de la rotura del ligamento cruzado anterior, aunque
tencia hasta la sexta semana y progresin hasta
los sntomas no son tan llamativos.
conseguir la carrera. Hasta los 12 meses, se debe
llevar a cabo un seguimiento trimestral, incorporan-
Cundo y cmo derivar do ejercicios de propiocepcin65 y agilidad. El retor-
no a la competicin se realiza cuando la recupera-
Derivacin a un centro hospitalario para una valora-
cin de la fuerza del cudriceps es completa.
cin especializada del alcance de las lesiones.

Tratamiento de eleccin y tiempo Tiempo previsto de incapacidad laboral


de inmovilizacin La duracin estndar de incapacidad laboral previs-
ta para una lesin del pivote central (compartimiento
La bibliografa no aboga definitivamente por un tra-
interno de la rodilla34,35) vara entre 120 das, en ca-
tamiento conservador o quirrgico, y el primero lo-
sos graves y 240, en casos muy graves. La dura-
gra compensar la inestabilidad, especialmente en
cin final est influida por las demoras diagnsticas
los grados I y II60-62.
y teraputicas, el tipo de intervencin realizada, las
En la fase inicial, se debe prestar atencin a la infla-
complicaciones, los requerimientos y la adherencia
macin, la inestabilidad y el dolor. En la fase aguda
a la rehabilitacin posteriores.
de las lesiones de grados I-II, durante las primeras
2 semanas hay que pautar medidas habituales con
carga, segn la tolerancia. En las lesiones de grado Enfermedad meniscal aguda
III, hay que recomendar muletas y frula larga du-
Comprende la lesin estructural de los componentes
rante 3 semanas, contemplando la reinsercin en
fibrocartilaginosos de la rodilla, responsables de la
avulsiones o la reconstruccin del LCP y la repara-
adecuada transmisin de fuerzas y la distribucin de
cin de las lesiones asociadas63. Se recomiendan
la carga. Es frecuente, especialmente en jvenes y
las muletas y la frula larga y la carga, segn tole-
en relacin con la actividad fsica y deportiva. En eda-
rancia, pasando a ortesis funcional entre las 4 y las
des posteriores, suelen deberse a traumatismos de
6 semanas.
menor intensidad sobre cartlagos ya degenerados.

Claves en el seguimiento Sospecha diagnstica


La laxitud no suele repercutir en el resultado funcio-
Con la rodilla en flexin, un estrs articular en el val-
nal64. Como complicaciones pueden surgir: rigidez,
go con rotacin externa puede lesionar el menisco
inestabilidad o artrosis (control radiolgico al ao).
interno, semilunar, de mayor tamao y mejor fija-
Para los casos de reconstruccin, vase Enferme-
cin. El externo es menos susceptible, ya que se
dad del ligamento cruzado anterior.
daa ante fuerzas en varo y rotacin interna.
Aparece dolor en la interlnea articular, intensificado
por la palpacin y la tumefaccin progresiva. Puede
Necesidad y tipo de rehabilitacin haber derrame articular, con signo de rebote rotu-
posterior liano.
Se iniciar un programa de rehabilitacin progresivo Tambin el paciente puede referir sensacin de fallo
segn sea el tratamiento conservador o quirrgico. en el paso, a diferencia de la inestabilidad por lesin
La movilizacin se inicia en la fase aguda, tanto de del LCA o por atrofia muscular. Desde el inicio se
los tejidos blandos y la rtula como articular (incluso evita la extensin completa o sta se encuentra blo-
en los grados III, 0-90 hasta 0-130 tras la ciruga), queada, lo que contribuye a la progresiva atrofia
con extensin pasiva. Hay que pautar ejercicios de cuadricipital, especialmente del vasto medial. La fle-
fortalecimiento de la musculatura de la cadera y el xin completa tambin es dolorosa o imposible.

23
FMC Protocolos

La maniobra de McMurray lleva la rodilla de flexin Hay muchas otras maniobras: Steinmann I y II,
a extensin completa con la pierna rotada. El taln ODonoghue, Childress, etc.
de la pierna indica el menisco que se explora: la
percepcin de un clic en la interlnea a los 90 su-
giere lesin en la zona media; en flexin completa,
Pruebas complementarias
sugiere lesin del cuerno posterior (fig. 20). La radiografa no aporta datos, pero ayuda a des-
La maniobra de Apley (grinding test), con el pacien- cartar lesiones asociadas, especialmente en la fase
te en decbito prono y la rodilla a 90, el dolor a la aguda.
aplicacin de fuerzas de compresin axial y rotacin La RM es la tcnica de eleccin: confirma el diag-
sobre la rodilla sugiere enfermedad meniscal/con- nstico en ms del 90% de los casos y propor-
dral (en sentido contrario, de distraccin, sugiere ciona detalle sobre la integridad de otras estructu-
enfermedad ligamentosa colateral) (fig. 21). ras susceptibles de lesin, especialmente los li-
gamentos y el cartlago articular. Si se sospecha
fractura asociada, la TC es ms precisa para de-
terminar la localizacin y la gravedad de la lesin y
para apoyar la actitud que se debe seguir. La ar-
troscopia confirma el diagnstico de sospecha cl-
nico o por imagen y permite su reparacin o exre-
sis (fig. 22).

Seales de alarma de
complicaciones
Un derrame hemtico temprano en las lesiones peri-
fricas, ms vascularizadas, precisa un diagnstico
diferencial con otras lesiones internas (fractura, ro-
tura de LCA), lo que dificulta un diagnstico seguro
en la fase aguda.
Es inhabitual la presentacin con bloqueo articular,
altamente sugerente de rotura longitudinal en asa
Figura 20. Maniobra de McMurray.
de cubo y que precisa tratamiento quirrgico.

Figura 22. Resonancia magntica de una rotura meniscal


Figura 21. Maniobra de Apley. de rodilla.

24
FMC Protocolos

Atencin inicial en atencin primaria niscales predisponen a la artrosis por rozamiento y


sobrecarga, si bien no hay estudios que permitan
Hay que pautar medidas habituales y seguimiento
determinar el grado de correlacin causa-efecto.
evolutivo en las 2 semanas siguientes. Muchos ca-
sos sern meniscitis que evolucionarn a la mejora.
Valorar una artrocentesis, si puede aliviar al pacien- Necesidad y tipo de rehabilitacin
te. Se inmoviliza a 20-30 de flexin con frula de posterior
yeso o fibra de vidrio semirrgida, si hay afeccin
El programa es individualizado, y su progresin (rit-
moderada. La carga se permite segn la tolerancia.
mo e intensidad) y duracin varan en funcin de
si el tratamiento es slo conservador o tras una re-
Cundo y cmo derivar paracin quirrgica. La indicacin es menos clara
tras una meniscectoma, salvo que haya dficit pre-
Derivar a un centro hospitalario en caso de bloqueo
vio68.
articular, gran impotencia funcional, derrame inme-
diato, inestabilidad o sospecha de lesiones asocia-
das. Diferida si es recurrente o ante la ausencia de Tiempo previsto de incapacidad laboral
mejora.
La duracin estndar de incapacidad laboral pre-
vista para las alteraciones meniscales de la rodilla
Tratamiento de eleccin y tiempo vara, segn su gravedad, entre hasta 3 semanas,
de inmovilizacin 7 semanas y 13 semanas34,35. La duracin final de-
pende de la presencia de otras complicaciones pos-
En lo que a recuperacin se refiere, las que mejor
quirrgicas y requerimientos/adherencia a la rehabi-
pronstico tienen son las ms perifricas, con buen
litacin.
lecho vascular a ambos lados, con tratamiento con-
servador o sutura. Todo lo contrario ocurre en la zo-
na ms central e interior, completamente avascular. Esguince de los ligamentos colaterales
No hay evidencia de mejor resultado entre trata-
Es la lesin del ligamento colateral medial (LCI) o
miento conservador o quirrgico66, pero en este lti-
lateral (LCE) de la rodilla69. El mecanismo de lesin
mo, si es factible, se prefiere la reseccin parcial a
suele ser producido por una fuerza transversal so-
la total67. La decisin de intervenir est condiciona-
bre la articulacin que sobrepasa los lmites en val-
da por mltiples factores: gravedad de la lesin, in-
go o valgo, lesionando el LCI o el LCE, respectiva-
tensidad del dolor y capacidad para realizar las acti-
mente. Un componente de rotacin puede producir
vidades habituales, sean laborales o de otro tipo.
lesiones asociadas (meniscos, cruzados).
Mientras que una rotura en asa de cubo fcilmente
Aparece dolor con o sin chasquido, impotencia fun-
puede bloquear la rodilla, y originar intenso dolor e
cional, tumefaccin y derrame progresivo (vase
incapacidad, una rotura vertical o radial suele cursar
Enfermedad del ligamento cruzado anterior). El
con molestias leves y ocasionales. Una sintomatolo-
paciente mantiene cierta flexin para relajar el liga-
ga leve y recurrente que no impide la actividad pue-
mento. La palpacin es dolorosa en la cara afecta-
de ser susceptible de un abordaje quirrgico progra-
da, con sin equimosis.
mado.
Tras la artroscopia, el retorno al nivel de actividad
previo se demora de entre 1 y 4 semanas. Se auto- Sospecha diagnstica
riza la carga inmediata protegida de muletas duran-
El diagnstico de sospecha puede realizarse en la
te 7-10 das, salvo la sutura meniscal, con descarga
fase aguda, especialmente si no hay derrame. La
durante 3 semanas y carga parcial progresiva por
maniobra de Apley en distraccin sugiere lesin
otras 3 semanas.
capsuloligamentosa (en compresin o grinding test
sugiere lesin meniscal o condral).
Con la rodilla a 20-30, se realizan maniobras de es-
Claves en el seguimiento trs, forzando el valgo/varo para explorar el LCI y el
En algunos casos, retrasar la intervencin puede LCE, respectivamente: el dolor con apertura de me-
suponer agravamiento de la lesin: rotura completa nos de 5 mm indica grado I; dolor con apertura de
o multifraccionada del menisco durante la actividad, 5-10 mm indica grado II; ms de 10 mm indica gra-
con aumento de sntomas tras un perodo de trata- do III, que se manifiesta incluso con la rodilla a 0
miento conservador. A largo plazo, las lesiones me- (fig. 23).

25
FMC Protocolos

hay sospecha de lesiones internas o fractura aso-


ciadas.

Tratamiento de eleccin y tiempo


de inmovilizacin
El tratamiento conservador de las lesiones ligamen-
tosas aisladas proporciona resultados funcionales fi-
nales similares a los de la ciruga (excepcin de los
raros casos en que se aprecia avulsin de la inser-
cin ligamentosa).
Para el esguince del LCI de grado I, inicialmente se
debe mantener la inmovilizacin con frula de rodilla
Figura 23. Maniobra de valgo-varo de rodilla. u ortesis durante 2-3 semanas. Deambulacin y car-
ga segn tolerancia.
En el de grado II, se pautar inmovilizacin con f-
rula de rodilla u ortesis durante 4-6 semanas, evi-
Pruebas complementarias tando las primeras 2-4 semanas la carga.
No suele ser preciso tener que recurrir a la radiogra- En el de grado III, descartadas otras lesiones, el tra-
fa. Reexploracin a las 2 semanas. Se efectuar tamiento debe ser conservador con 4 semanas sin
RM para casos menos claros y/o lesiones graves cargar. Se valora la correccin quirrgica si hay le-
con sospecha de lesiones compartimentales u oste- siones asociadas o cursa con gran inestabilidad
ocondrales asociadas. (con frecuencia se asocia a rotura del LCA que, ca-
so de intervenirse, se hace a las 3 semanas, redu-
ciendo la incidencia de rigidez ulterior del retinculo
Seales de alarma de complicaciones medial o artrofibrosis). La lesin de Stieda Pellegri-
Si hay gran bostezo es preciso descartar otras lesio- ni es la osificacin heterotpica del LCI. Raramente
nes asociadas (ligamentos cruzados, meniscos). En se justifica su eliminacin.
el LCI, se debe diferenciar de una lesin del mscu- En lesiones aisladas del LCE de grado I-II se estabi-
lo vasto medial y el retinculo femororrotuliano me- liza con frula u ortesis a 45 y carga protegida du-
dial. El LCE es la parte ms externa del complejo rante 3-4 semanas, con incremento de sta y del
posterolateral, que incluye el complejo arqueado, la rango de movimiento, segn tolerancia. Se conside-
cpsula posterolateral y el tendn poplteo. Hay, por ra la reparacin en lesiones de grado III que afectan
tanto, un espectro de lesiones que van de lo superfi- al complejo posterolateral y/o el LCP.
cial a lo profundo y aumentan con la intensidad y el
componente en rotacin de las fuerzas lesivas. Si
las maniobras de estrs a 30 denotan laxitud, pue-
Claves en el seguimiento
de realizarse la maniobra del 4 de Moragas que de- Vigilar el primer mes la progresin del arco de movi-
bera poner de manifiesto la estructura del ligamen- miento y masa muscular. Es ms frecuente la evolu-
to colateral externo. Otras lesiones que hay que cin a rigidez que a laxitud.
descartar son la avulsin del msculo bceps o la le-
sin del nervio citico poplteo externo.
Necesidad y tipo de rehabilitacin
posterior
Atencin inicial en atencin primaria La rehabilitacin se fundamenta en el fortalecimien-
En las 2 semanas posteriores se deben llevar a ca- to muscular cuadricipital e isquiotibial y el entrena-
bo medidas habituales con inmovilizacin, segn la miento propioceptivo. La actividad normal se permi-
gravedad del esguince, y seguimiento de la evolu- te cuando hay movilidad completa y al menos un
cin. 80% de potencia muscular sin dolor.

Cundo y cmo derivar Tiempo previsto de incapacidad laboral


En los casos moderados y graves se debe remitir La duracin estndar de incapacidad laboral previs-
a especializada de forma diferida, y urgente si ta para esguinces de rodilla vara34,35: hasta 12 das

26
FMC Protocolos

(leves), 7 semanas (moderados) y 16 semanas (gra- pedida o limitada, con prdida de amplitud variable
ves). La duracin final est determinada por el tipo del ngulo de extensin segn el grado de rotura.
de tratamiento empleado, la adherencia al mismo,
existencia de lesiones asociadas, otras complicacio-
nes y requerimientos de rehabilitacin posteriores.
Atencin inicial en atencin primaria
La carga se autoriza precozmente en funcin del La evacuacin del derrame y exploracin en flexin
dolor. facilitan el diagnstico.

Cundo y cmo derivar


Lesiones musculotendinosas Inmovilizacin del miembro inferior con frula de ye-
so inguinopdica con rodilla en extensin completa,
Rotura cuadricipital sin apoyo. Derivacin urgente para atencin espe-
Lesin propia de adultos varones con afeccin pre- cializada en centro hospitalario.
via del aparato extensor de la rodilla. Aunque su in-
cidencia es baja, es ms frecuente que la rotura del
tendn rotuliano70. Las parciales son ms frecuen-
Tratamiento de eleccin y tiempo
tes en varones jvenes deportistas (el 25% de ca-
de inmovilizacin
sos de rodilla del saltador71); pueden pasar inadver- Las roturas incompletas pueden ser tratadas de for-
tidas. ma conservadora. La ciruga est indicada en la fa-
Pueden ser por golpe directo, aunque suelen ser re- se aguda as como en la fase crnica de las roturas
sultado de una contraccin cuadricipital excntrica incompletas73, si no se alcanzan las metas previstas
con la rodilla bloqueada o forzada en flexin (p. ej., existiendo numerosas tcnicas con o sin injerto.
cadas) sobresolicitando una zona de lesin previa72
(degeneracin hipxica, mucoide o lipomatosa y/o
atrofia) en los 2 cm ms prximos a la rtula.
Claves en el seguimiento
Un diagnstico y reparacin precoces permiten obte-
ner buenos resultados74. Las complicaciones que
Sospecha diagnstica pueden surgir son la infeccin, la debilidad muscular,
Aparece dolor agudo, con o sin chasquido, inflama- lesiones cutneas, la enfermedad femoropatelar por
cin e impotencia funcional con dificultad o imposibi- incorrecto realineamiento, la recidiva de la rotura, etc.
lidad para mantener el peso corporal. Equimosis, Es conveniente descartar causas predisponentes:
hematoma o tumefaccin en la regin suprapatelar, insuficiencia renal crnica, hiperparatiroidismo, gota,
que pueden impedir la deteccin de un defecto de obesidad, leucemia, artritis reumatoide, diabetes, lu-
continuidad (hachazo). pus eritematoso sistmico (LES), inmovilizacin arti-
cular prolongada, abuso de esteroides o enfermeda-
des metablicas.
Pruebas complementarias
En la radiografa convencional, en la proyeccin la-
teral, no se percibe la sombra del cudriceps, reem-
Necesidad y tipo de rehabilitacin
plazada por una masa suprapatelar mal definida.
posterior
Hay desplazamiento anteroinferior de la rtula. La inmovilizacin se realiza en extensin completa
La ecografa es la tcnica de eleccin por su alta entre 3 y 6 semanas con ejercicios de elevacin del
sensibilidad y especificidad en el diagnstico de es- miembro. Pasados 10 das se pautar una frula, con
ta lesin. Se aprecia un rea de hipoecogenicidad aumento progresivo del arco permitido de flexin. La
que afecta a todo el grosor del tendn, parcial en ro- deambulacin con muletas ser durante 6-8 sema-
turas incompletas (en caso de tendinitis el tendn nas con carga progresiva, segn tolerancia. No es
est engrosado). La RM puede emplearse en casos esperable recuperar el nivel previo de actividad.
que planteen dudas diagnsticas.
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Seales de alarma de complicaciones La duracin estndar de incapacidad laboral va a
La rtula est libre, el reflejo patelar est abolido y la depender de la actividad y profesin del paciente,
movilidad activa de la rodilla contra la gravedad im- pero no suele ser inferior a 12 semanas. No es es-

27
FMC Protocolos

perable recuperar el nivel previo de actividad. Si la Rotura completa: la reparacin aguda tiene excelen-
rotura ha sido parcial, se permite la carga parcial te resultado78, demorada una semana tras reduc-
temprana (1-2 semanas). En caso de necesitar in- cin de inflamacin y vigilancia de complicaciones.
tervencin quirrgica, se retrasa el apoyo algo ms Hay diversas tcnicas para la reparacin anatmica,
(4-6 semanas para proteger la sutura). mediante suturas y sujecin por medio de tnel
seo. Estabilizador de rodilla en extensin para la
carga.
Rotura de tendn rotuliano
Lesin por traumatismo directo o contraccin contra
resistencia de la rodilla en flexin media75. Suelen
Claves en el seguimiento
referirse episodios de dolor en relacin con una acti- Problemas por acortamiento tendinoso (patela baja)
vidad fsica concreta, lo que sugiere la existencia de rerotura o no fijacin, prdida de fuerza, persisten-
afeccin previa como tendinitis crnica76, manipula- cia de atrofia muscular, reduccin del arco de movi-
cin previa del tendn o infiltracin77. lidad con rigidez78.

Sospecha diagnstica Necesidad y tipo de rehabilitacin


Aparece dolor infrapatelar, impotencia funcional s-
posterior
bita para mantener el peso, con tumefaccin difusa, Se complementa con un programa intensivo de re-
equimosis y hemartros. habilitacin de movilidad y potencia muscular.
Movilidad progresiva activa solo en flexin y ejerci-
cios isomtricos cudriceps e isquiotibiales.
Pruebas complementarias Apoyo progresivo desde las 4 semanas. Flexin ac-
La radiografa (anteroposterior, lateral, axiales bila- tiva y movilizacin patelar transversal.
terales) permitir visualizar a veces una avulsin del Desde las 6 semanas retirada progresiva de mule-
polo rotuliano inferior y descartar otros procesos. La tas. A partir de las 12 semanas carga completa sin
ecografa permite el diagnstico rpido: un rea de inmovilizacin y progreso a ejercicios isocinticos.
hipoecogenicidad en la proximidad de la insercin ti-
bial. En roturas crnicas se aprecian engrosamien-
tos y patrn ecogrfico heterogneo. Se debe reali-
Tiempo previsto de incapacidad laboral
zar una RM si existe duda o es necesario descartar Sin complicaciones, de 16 a 20 semanas.
contusin o fractura osteocondral.
Luxacin de rodilla
Seales de alarma de complicaciones Lesin muy infrecuente79 producida tras accidentes
La extensin activa de la pierna contra gravedad es de alta energa en que distintas estructuras, espe-
imposible. cialmente ligamentosas (internos y al menos un co-
lateral) se ven afectadas.
Las circunstancias que rodean este tipo de lesiones
Atencin inicial en atencin primaria hacen necesaria una valoracin inicial y descarte de
La extensin activa de la pierna contra gravedad es lesiones acompaantes que supongan un riesgo vi-
imposible. tal80. Hay distintas clasificaciones: abierta/cerrada,
reducible/no reducible y segn desplazamiento de la
pierna; la mayora son anteriores o posteriores.
Cundo y cmo derivar
Derivacin urgente para atencin especializada en
centro hospitalario.
Sospecha diagnstica
La sintomatologa local incluye intenso dolor y defor-
midad.
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin
Rotura parcial: inmovilizacin en extensin completa
Pruebas complementarias
3-6 semanas. Rehabilitacin de movilidad y fortale- Es muy evidente en una radiografa simple, sobre
cimiento muscular progresivo (a las 12 semanas). todo en la proyeccin lateral.

28
FMC Protocolos

Seales de alarma de complicaciones vez ganada buena potencia cuadricipital se puede


permitir mayor flexin al dispositivo articulado, pres-
Hematoma o latido en la fosa popltea, con o sin cl-
tando especial atencin a la progresin al arco de
nica de compromiso neurovascular81 (hipoestesia
movilidad articular, especialmente en extensin. Es
y/u oliguemia distal).
habitual que persistan dolor crnico, rigidez, inesta-
bilidad y artrosis82.
Atencin inicial en atencin primaria
Descartada una aparente fractura y con atencin Tiempo previsto de incapacidad laboral
especial de no manipular el hueco poplteo, debe
La duracin estndar de incapacidad laboral prevista
procederse inmediatamente a la reduccin cerrada
que afecta el pivote central de la rodilla vara entre
mediante traccin y alineamiento de la pierna (con o
120 y 240 das34,35. La duracin final est determina-
sin rotacin en sentido contrario a la direccin de
da por la presencia de complicaciones neurovascula-
dislocacin) en el eje longitudinal del miembro.
res u otras posquirrgicas y requerimientos de rehabi-
Reexploracin neurovascular final. Inmovilizacin a
litacin posteriores. El apoyo depende de las lesiones,
15-20 de flexin.
pero no suele permitirse antes de las 3-6 semanas.

Cundo y cmo derivar


Traumatologa del tobillo
Derivacin urgente79 a un centro hospitalario. En la
urgencia hospitalaria, confirmada la presencia de y el pie
pulsos, es recomendable realizar una arteriografa.
La ausencia de pulsos requiere valoracin vascular
quirrgica urgente (la frecuencia de amputacin pa- Lesiones seas
sa del 10% en intervenciones antes de las 6 h a
ms del 80% si exceden las 8 h). Fracturas maleolares
Dada la frecuencia de lesiones asociadas se suele
recurrir a la RM. Sospecha diagnstica
Hay equimosis, tumefaccin y dolor a la palpacin
Tratamiento de eleccin y tiempo sobre uno o ambos malolos. Si hay fractura bilate-
de inmovilizacin ral, ello implica, al menos, inestabilidad articular.
Segn la clasificacin de Denis-Weber83, podemos
Inicialmente el manejo prestar especial atencin al
encontrar 3 tipos de fracturas:
tratamiento y recuperacin de piel y tejidos blandos.
Tipo A: producidas por mecanismo de supinacin
Reparacin quirrgica en una segunda fase, 2 o 3
y aducin. Puede haber rotura del ligamento colate-
semanas despus.
ral externo, fractura trasversal del malolo externo
El abordaje puede ser por va artroscpica, y hay
por debajo de la sindesmosis y fractura oblicua del
que prestar especial atencin al complejo tibial pos-
malolo tibial.
terolateral, el tendn del msculo poplteo y los liga-
Tipo B: producidas por un mecanismo de supina-
mentos cruzados. Se pauta un estabilizador de rodi-
cin-rotacin externa o de pronacin-abduccin.
lla y un vendaje de Jones, pasando a un dispositivo
Puede haber rotura de ligamento colateral interno,
articulado bloqueado en extensin.
fractura transversal de malolo tibial y fractura obli-
cua de malolo peroneo. No suele haber afeccin
Claves en el seguimiento de la sindesmosis.
Tipo C: producidas por un mecanismo de prona-
Complicaciones posquirrgicas: fracaso del injerto,
cin-rotacin externa. La fractura es suprasindesmal
infeccin, artrofibrosis. Otras: lesin arterial popltea,
y puede haber desgarro de la sindesmosis y de la
lesin nerviosa, inestabilidad, artrosis rigidez y dolor
membrana intersea; en estos casos se asocia
crnico. Puede ser preciso reintervenir o manipular.
inestabilidad (fig. 24).
Necesidad y tipo de rehabilitacin
posterior Pruebas complementarias
Es esencial la rehabilitacin temprana. Ejercicios Se solicitan 2 proyecciones: anteroposterior de tobi-
isomtricos del cudriceps y los isquiotibiales. Una llo en rotacin interna de 15 y lateral.

29
FMC Protocolos

Las fracturas desplazadas se derivan con carcter


urgente para la valoracin por un traumatlogo
previa inmovilizacin con frula posterior de esca-
yola.

Tratamiento de eleccin y tiempo


de inmovilizacin
1. Tipo A:
Fractura estable de un solo malolo: si no hay
sensibilidad local en la parte interna podra ser sufi-
ciente un vendaje compresivo, si bien en muchas
ocasiones y para mejor control de los sntomas se
opta por un yeso cerrado durante 6 semanas.
Fractura-avulsin de malolo tibial o peroneo sin
desplazamiento: frula posterior de escayola o yeso
cerrado durante 6 semanas, segn el grado de afec-
cin.
Fractura-avulsin de malolo peroneo con despla-
zamiento: reduccin cerrada y yeso durante 6 se-
manas.
Fractura-avulsin de malolo tibial con desplaza-
miento: si el desplazamiento es leve se puede inten-
tar reduccin cerrada, pero habitualmente se produ-
ce interposicin de tejidos blandos y hay que recu-
rrir a la reduccin abierta y fijacin interna.
2. Tipo B:
Si no hay desplazamiento se opta por tratamiento
conservador con yeso cerrado durante 6 semanas.
Figura 24. Fractura del malolo del peron. Si hay desplazamiento: se intenta la reduccin ce-
rrada y si no es posible, tratamiento quirrgico.
3. Tipo C: habitualmente, tratamiento quirrgico, ya
que suelen asociarse a inestabilidad y desplaza-
Seales de alarma de complicaciones miento.
Hay que descartar la aparicin de un sndrome com-
partimental ante la aparicin de tensin y dolor a la
palpacin del compartimiento, y alteracin de la
Claves en el seguimiento
fuerza y la sensibilidad. La afeccin de pulsos pue- En las lesiones de tipo B sin desplazamiento es im-
de ser tarda; no obstante, siempre se debe explorar portante asegurar que no hay rotura del ligamento
el pulso tibial posterior y el pedio. colateral medial, ya que pasara a ser una lesin
inestable, por lo que a las 2-3 semanas se debe
realizar control radiolgico que descarte inclinacin
Atencin inicial en atencin primaria del astrgalo por rotura de dicho ligamento.
Inmovilizacin, analgesia y derivacin.
Necesidad y tipo de rehabilitacin
Cundo y cmo derivar posterior
Las fracturas que no vayan a requerir tratamiento Con estabilidad intrnseca o quirrgica, movilizacin
quirrgico ni reduccin, si se puede realizar un estu- temprana (2-3 semanas) e inicio de apoyo (y reedu-
dio radiolgico en el centro de salud, se inmovilizan cacin de la marcha) en 6 semanas.
con una frula posterior de escayola, reposo con la
pierna elevada y hielo local, y pueden derivarse al
traumatlogo en 2-3 das para la colocacin de yeso
Tiempo previsto de incapacidad laboral
cerrado. Entre 12 y 16 semanas.

30
FMC Protocolos

Fracturas del astrgalo (fig. 25) Astrgalo


Escafoides
Ocupan el segundo lugar en las fracturas del tar- Seno Cuas
so84-86, tras las fracturas de calcneo, y suponen el del tarso Metarsianos
3% de las fracturas del pie87. Falanges
Se producen por un mecanismo de hiperflexin dor-
sal forzada del tobillo. Su mayor complicacin es la
aparicin de necrosis avascular que, sin embargo,
puede no afectar la consolidacin de la fractura, por Calcneo Cuboides
lo que ser esta ltima la que determine cundo el Figura 25. Anatoma del pie.
paciente puede iniciar el apoyo, ya que la revascula-
rizacin del astrgalo puede tardar hasta 36 meses.
Las fracturas del cuello del astrgalo suponen el
tada, dolor y crepitacin con el ejercicio, y en lesio-
50% de las fracturas del astrgalo.
nes ms graves, bloqueos con el ejercicio.
Segn el grado de desplazamiento, Hawkins, en
En la fracturas del proceso lateral y posterior del as-
1970, clasific las fracturas en funcin de la presen-
trgalo, la sintomatologa puede ser similar a la que
cia de luxacin subastragalina, tibioastragalina o as-
se presenta en un esguince de tobillo, por lo que
tragaloescafoidea.
pueden no ser diagnosticadas y dejar como secue-
Las fracturas del cuerpo del astrgalo suponen el
las un dolor crnico de tobillo.
40% de las fracturas del astrgalo. Se clasifican en:
Fracturas osteocondrales del astrgalo. Pruebas complementarias
Fracturas por cizallamiento.
Fracturas conminutas: son las menos frecuentes, Se solicitan proyecciones de radiografa convencio-
pero las de peor pronstico. nal, anteroposterior, lateral y oblicua. Dada la dificul-
Fracturas del proceso posterior del astrgalo: se tad para llegar al diagnstico, en ocasiones tambin
pueden producir por choque del tubrculo del astr- habr que solicitar una TC o una RM.
galo con la tibia por un mecanismo de flexin plan- Ante la sospecha de fractura del proceso posterior
tar forzada o por flexin dorsal forzada que provo- del astrgalo, hay que diferenciarla de la presencia
que arrancamiento de la insercin del fascculo pe- de una variabilidad de la normalidad no patolgica,
roneoastragalino posterior. como el os trigonum, que se diferencia por sus bor-
Fracturas del proceso lateral: se producen por un des bien redondeados.
movimiento combinado de dorsiflexin forzada, in-
versin, rotacin externa y compresin axial. Seales de alarma de complicaciones
Las fracturas de la cabeza del astrgalo suponen el En presencia de fracturas abiertas, se debe vigilar
5-10% del total de las fracturas de ste. Se pueden la presencia de necrosis cutnea y/o infeccin de la
producir por un mecanismo de flexin dorsal brusca herida si no se realiza una reduccin temprana, as
cuando el pie se encuentra en flexin plantar com- como una limpieza meticulosa por la tensin cut-
pleta o por una hiperflexin dorsal. nea si hay luxacin asociada.
En el caso de aparicin radiolgica de las zonas
Sospecha diagnstica hiperdensas, entre las 6 y las 12 semanas, hay que
sospechar necrosis avascular88, que puede suceder
Las fracturas del cuello se producen ante un trau- en las fracturas del cuello y el proceso lateral, y la
matismo ocasionado por el movimiento de hiperple- cabeza del astrgalo.
xin forzada (comn en los accidentes de coche por En las fracturas osteocondrales puede haber riesgo de
el impacto del pedal y al caer en cuclillas desde desplazamiento, que provocar malas consolidaciones.
cierta altura) y aparece tumefaccin de tobillo y pie, La consolidacin viciosa y, con menos frecuencia, la
con dolor a la pronosupinacin y a la flexin dorsal ausencia de consolidacin pueden suceder en las
del tobillo. fracturas de la cabeza.
Las fracturas osteocondrales pueden deberse a un
traumatismo agudo con afeccin de la zona antero-
lateral de la bveda astragalina o a un microtrauma-
Atencin inicial en atencin primaria
tismo repetido con afeccin de la zona posterome- Se debe inmovilizar con frula posterior de escayola
dial. Dependiendo del grado de lesin, pueden ser y derivar a un centro hospitalario ante la sospecha
desde asintomticas hasta aparecer movilidad limi- de fractura del astrgalo.

31
FMC Protocolos

Cundo y cmo derivar No se suele autorizar carga antes de las 6-8 sema-
nas en las fracturas estables.
Derivar urgentemente tras la inmovilizacin. Las
fracturas asociadas a luxacin se consideran de ex-
trema urgencia por el alto riego de complicaciones Tiempo previsto de incapacidad laboral
cutneas, vasculares e infecciosas.
En caso de no requerir estabilizacin quirrgica, 12-16
semanas. En caso contrario, 16-20 semanas (fig. 26).
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin Fracturas del calcneo
Las fracturas que pueden tratarse con inmoviliza-
Son las fracturas ms frecuentes del tarso84,85, y re-
cin son: fracturas del cuello no desplazadas, frac-
presentan el 2% del total de las fracturas. De ellas,
turas osteocondrales sin desplazamiento, fracturas
el 75% son fracturas intraarticulares89. La causa
del proceso posterior, fracturas de la cabeza sin
ms comn es por cada sobre los talones desde
desplazamiento y fracturas del proceso lateral. La
cierta altura.
duracin de la inmovilizacin puede oscilar entre
4 semanas y 3 meses, dependiendo del tipo de frac-
tura y su evolucin. Sospecha diagnstica
Las fracturas que precisan tratamiento quirrgico
Dolor intenso a la palpacin. En la inspeccin el ta-
son las fracturas de cuello con desplazamiento o
ln es ms ancho, ms pequeo y aplanado e incli-
asociadas a luxacin, las fracturas del cuerpo por ci-
nado hacia fuera en valgo.
zallamiento y las fracturas osteocondrales con des-
plazamiento.
En la fractura conminuta, en raras ocasiones, es po- Pruebas complementarias
sible la reconstruccin quirrgica, por lo que se co-
La radiografa lateral del tobillo permite valorar la
loca vendaje compresivo y elevacin del miembro,
disminucin del ngulo de Bhler (normal entre 25 y
realizando ejercicios activos cuando el dolor y la tu-
40), complementada con las proyecciones antero-
mefaccin lo permitan, pero sin iniciar la carga has-
posterior, oblicua y axial para ver el cuerpo del cal-
ta las 8-10 semanas.
cneo y las articulaciones calcaneoastragalina ante-
rior y posterior.
Claves en el seguimiento
Control radiolgico, inicialmente a las 2, 6 y 12, se- Seales de alarma de complicaciones
manas para valorar la consolidacin.
Siempre hay que examinar el pie contralateral por la
En las fracturas del cuello, por ejemplo, la aparicin
frecuencia de lesiones asociadas, as como la co-
del signo de Hawkins (osteopenia parcheada en el
lumna dorsolumbar, ya que hasta en un 5% de los
hueso subcondral de la cpula astragalina) es un in-
casos se asocia fractura vertebral.
dicador de buen pronstico, ya que supone que la
vascularizacin est conservada.
De no aparecer a los 3 meses estara indicada la Atencin inicial en atencin primaria
realizacin de una RM para valorar una posible os-
Inmovilizar con frula posterior de escayola las le-
teonecrosis.
siones que se vayan a ser derivadas.
A veces, si persiste el dolor o la restriccin funcio-
nal, hay que recurrir a una artrodesis.
Cundo y cmo derivar
Son de derivacin inmediata las fracturas de tubero-
Necesidad y tipo de rehabilitacin sidad posterior del calcneo, las de cuerpo con dis-
posterior minucin del ngulo de Bhler y las intraarticulares.
Una vez valorada la consolidacin y la ausencia de
necrosis avascular, se iniciar la carga y un progra-
ma de fisioterapia con reeducacin de la marcha,
Tratamiento de eleccin y tiempo
propiocepcin y fortalecimiento muscular tras la in-
de inmovilizacin
movilizacin, as como trabajo de la articulacin del No existe evidencia cientfica sobre el mejor trata-
tobillo, subastragalina y musculatura de la pierna. miento para este tipo de fracturas. Una revisin

32
FMC Protocolos

Figura 26. Proyeccin anteroposterior y lateral de fractura-


luxacin del astrgalo.

Cochrane concluye que, si bien los ensayos son es- con muletas, inicialmente, y luego tacn de marcha
casos, con pocos casos y de no buena metodologa, hasta completar 6 semanas. Posteriormente, venda-
aun en los casos en que existe cierta evidencia de je elstico durante 2 semanas ms.
beneficio de la ciruga comparada con el tratamiento 2. Fracturas intraarticulares: tratamiento conserva-
conservador, no queda claro si las posibles ventajas dor o quirrgico.
de la ciruga justifican los riesgos90.
1. Fracturas extraarticulares:
Tuberosidad posterior del calcneo: tratamiento
Claves en el seguimiento
quirrgico, ya que el tendn aquleo puede provocar Movilizacin temprana, siempre que sea posible,
desplazamiento del fragmento. para la tonificacin muscular y evitar la rigidez pos-
Cuerpo del calcneo: traumtica.
Si no hay disminucin del ngulo de Bhler se rea-
liza vendaje compresivo, aplicacin de hielo, admi-
nistracin de AINE orales y elevacin del miembro
Necesidad y tipo de rehabilitacin
hasta que ceda la fase aguda (1-2 semanas), tras lo
posterior
cual el paciente continuar 6 semanas con muletas e Movilizacin temprana, siempre que sea posible,
iniciar la fisioterapia tan pronto como el dolor lo per- para la tonificacin muscular y evitar la rigidez pos-
mita. Apoyo progresivo a partir de la sexta semana. traumtica.
Si hay disminucin del ngulo de Bhler, se deri-
var para una valoracin urgente por un traumatlo-
go, por si fuera subsidiaria de reduccin y fijacin in-
Tiempo previsto de incapacidad laboral
terna. En fracturas sin desplazar, 12-14 semanas. Si ha
Sustentaculum tali: vendaje compresivo y muletas habido desplazamiento, 16-20 semanas. Apoyo a
durante 6 semanas o bota de yeso almohadillado las 8-10 y 12 semanas, respectivamente.

33
FMC Protocolos

Fracturas de escafoides tarsiano Cundo y cmo derivar


Las lesiones del escafoides navicular pueden afec- Derivar ante la sospecha de fractura para confirmar
tar gravemente a la funcionalidad del pie, pues su- el diagnstico.
pone la piedra angular del arco longitudinal medial
del pie91.
Se clasifican segn las caractersticas de la lesin en:
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin
Fracturas de la tuberosidad.
La decisin del tratamiento no depende tanto de la
Fractura con avulsin de la cortical.
fractura como del efecto que tenga la lesin en la po-
Fractura por sobrecarga.
sicin del escafoides en la bveda plantar y en la
Fractura del cuerpo.
congruencia de la articulacin astrgalo-navicular. Si
se pierde la longitud de la columna medial y la con-
Sospecha diagnstica gruencia articular mencionada, se debe recurrir a la
ciruga para evitar secuelas invalidantes94.
El paciente puede lesionarse en actividades deporti-
vas, cadas desde cierta altura o accidentes de trfi-
co. stas provocarn dolor, inflamacin local y muy Claves en el seguimiento
probablemente imposibilidad para el apoyo. Habr
Al principio habr que seguir con cierta frecuencia al
que descartar lesiones de las estructuras adyacen-
paciente. Incluso en las no desplazadas, a las 2
tes, dada la unidad arquitectnica que conforman
semanas habr que realizar estudio radiolgico en
los huesos del tarso en la bveda plantar92.
carga para descartar inestabilidades ligamentosas
que comprometan el arco plantar.
Pruebas complementarias
Debern realizarse proyecciones anteroposterior, la- Necesidad y tipo de rehabilitacin
teral y oblicuas medial y lateral (para valorar el polo posterior
lateral y la tuberosidad medial). Como en estos ca-
Tras 6-7 semanas de descarga, se inicia el trabajo
sos, la integridad articular se valora mejor con una
propioceptivo, la potenciacin y la reeducacin de la
TC (fig. 27).
marcha.

Seales de alarma de complicaciones Tiempo previsto de incapacidad


El peligro fundamentalmente es infradiagnosticar laboral
posibles lesiones adyacentes o ligamentosas, por lo
En caso de no precisar ciruga, 10-12 semanas para
que debe hacerse un seguimiento estrecho. Las
una incorporacin completa95.
consecuencias pueden ser dolor e invalidez de por
vida93.
Fracturas de metatarsianos
Atencin inicial en atencin primaria
Inmovilizacin con yeso, fro local, analgesia.
Sospecha diagnstica
Tumefaccin, dolor en la zona e incapacidad varia-
ble para la marcha tras un traumatismo direc-
to85,96,97. Un tipo especial de fractura es la de estrs
o por fatiga, que ocurre con mayor frecuencia en el
cuello o la difisis del segundo metatarsiano y se
caracteriza por dolor muy localizado en la zona, sin
traumatismo aparente.

Pruebas complementarias
Es importante valorar la presencia de desplaza-
miento tanto en la proyeccin lateral como en la an-
Figura 27. Fractura de escafoides tarsiano.
teroposterior.

34
FMC Protocolos

En las fracturas de estrs, la radiografa simple es En las fracturas desplazadas se practica reduccin,
normal en un primer momento (transcurridas unas estabilizacin con agujas percutneas y yeso duran-
semanas ya se puede ver la lnea de fractura y el te 4 semanas.
inicio de callo), pero si se realiza gammagrafa se En las fracturas de estrs el tratamiento consiste en
observa una hipercaptacin en el lugar de la fractu- bota de yeso de marcha durante 4 semanas, si se
ra (fig. 28). diagnostica tempranamente, o soporte leve durante
2-3 semanas, si el diagnstico es ms tardo.
Seales de alarma de complicaciones
Al estar ocasionada, habitualmente, por un trauma-
Claves en el seguimiento
tismo directo, hay que vigilar la piel y una afeccin Control radiolgico en 3 semanas.
vasculonerviosa.
Necesidad y tipo de rehabilitacin
Atencin inicial en atencin primaria posterior
Estabilizacin e inmovilizacin con frula dorsal de Reeducacin de la marcha, bsicamente.
escayola.
Tiempo previsto de incapacidad
Cundo y cmo derivar laboral
Derivar urgentemente tras inmovilizar con frula Desde las 4 semanas de las fracturas intrnseca-
posterior de escayola las fracturas desplazadas o mente estables, en trabajos de baja demanda fsica,
aquellas que, aun sin presentar desplazamiento, se a las 10 semanas en fracturas inestables con alta
considere que podran precisar un botn de yeso. El demanda. El apoyo se autoriza desde la primera se-
resto de las fracturas, una vez diagnosticadas, po- mana en la avulsin hasta las 3-4 semanas en caso
dran derivarse a ritmo preferente (2-3 semanas) pa- de osteosntesis.
ra seguimiento por un traumatlogo.
Fracturas de la base del quinto
Tratamiento de eleccin y tiempo metatarsiano
de inmovilizacin Segn el mecanismo de la lesin podemos encon-
El tratamiento de las fracturas no desplazadas o con trar 2 tipos de fractura:
desplazamiento tolerable (desplazamientos en el Fractura-avulsin de la base: por traccin del
plano frontal del segundo-cuarto metatarsianos) msculo peroneo lateral corto en un movimiento de
consiste, dependiendo de la intensidad de los snto- inversin forzada.
mas, en venda elstica o yeso de marcha durante Fractura de Jones: en la unin metafisodiafisaria
4 semanas, permitiendo la deambulacin tan pronto de la base del quinto metatarsiano por un mecanis-
como sea posible. mo de aduccin forzada del antepi con el tobillo en
flexin plantar (fig. 29).

Sospecha diagnstica
Dolor selectivo a la palpacin y tumefaccin en un
paciente con signos de esguince de tobillo.

Pruebas complementarias
Proyecciones radiolgicas anteroposterior y lateral
de tobillo (fig. 30).

Seales de alarma de complicaciones


En los esguinces de tobillo, valorar siempre en la
Figura 28. Fractura de metatarsianos.
exploracin la base del quinto metatarsiano, ya

35
FMC Protocolos

que en el mismo movimiento el msculo peroneo


lateral corto se ha podido traccionar de la base,
donde se inserta, y producir una fractura por arran-
camiento.

Atencin inicial en atencin primaria


Inmovilizacin con frula dorsal de yeso.
Fractura po
estrs de dif r
isis
proximal III Cundo y cmo derivar
Frac
meta tura. uni La fractura-avulsin de la base del quinto metatar-
de Jofisodiafis n siano podra tratarse, en la mayora de los casos, en
nes aria
Fra II atencin primaria, ya que slo precisa inmoviliza-
ctur
a-av cin.
ulsi
n I La fractura de Jones se derivar con urgencia,
previa inmovilizacin con frula posterior de esca-
yola.

Tratamiento de eleccin y tiempo


Figura 29. Tipos de fracturas del quinto metatarsiano. de inmovilizacin
El tratamiento de la fractura-avulsin de la base del
quinto metatarsiano es conservador. En funcin de
la intensidad de los sntomas, se coloca vendaje
elstico y zapato de suela rgida durante 3-4 sema-
nas, o botn de marcha si los sntomas son ms
marcados durante no ms de 2 semanas, reanudan-
do gradualmente su actividad habitual despus de
3-4 semanas.
En la fractura de Jones la no consolidacin es fre-
cuente y est muy relacionada con la deambulacin
temprana, por lo que deben tratarse con botn de
yeso en descarga durante 6-8 semanas. En caso de
desplazamiento o ausencia de consolidacin, se re-
currir al tratamiento quirrgico.

Claves en el seguimiento
Control radiolgico en 3 semanas.

Necesidad y tipo de rehabilitacin


posterior
En estas fracturas, la recuperacin se basa en el
trabajo propioceptivo y en estiramientos de trceps
sural, tibial posterior y peroneos.

Tiempo previsto de incapacidad


laboral
Al menos, 6-8 semanas. El apoyo se autoriza desde
la primera semana en la avulsin hasta las 3-4 se-
Figura 30. Fractura de la base del quinto metatarsiano
manas en caso de osteosntesis.

36
FMC Protocolos

Fractura de falanges Tiempo previsto de incapacidad


laboral
Sospecha diagnstica Entre 4 y 8 semanas. Apoyo temprano, salvo en
Dolor intenso, tumefaccin y, con frecuencia, hema- fracturas del primer dedo o varias falanges, donde
toma subungueal tras un traumatismo directo85,98,99. se autoriza en funcin del dolor.

Pruebas complementarias
Proyecciones radiolgicas anteroposterior y lateral Lesiones ligamentosas
del pie.
Esguince de tobillo
Seales de alarma de complicaciones El esguince de tobillo es una de las causas ms
frecuentes de consulta urgente traumtica en aten-
Un traumatismo intenso o una inflamacin excesiva
cin primaria. Supone el 75% de las lesiones trau-
podran comprometer la vascularizacin de los teji-
mticas de tobillo y es responsable del 10-30% de
dos y, por tanto, convertir una fractura banal en un
las lesiones deportivas en gente joven, dejando
caso que puede llegar, en ocasiones, a la posible
secuelas 1 ao despus hasta en un 44% de los
amputacin.
pacientes100-102, aunque hay un estudio reciente
realizado en una clnica deportiva donde se ha en-
Atencin inicial en atencin primaria contrado que slo el 26% de los pacientes tras
2 aos de seguimiento se encontraban asintom-
Inmovilizacin mediante sindactilizacin (segundo a
ticos103.
quinto dedo) o frula dorsal del pie (primer dedo).
El ligamento lateral externo (LLE) se encuentra for-
mado por 3 fascculos: peroneoastragalino anterior,
Cundo y cmo derivar peroneoastragalino posterior y peroneocalcneo. El
esguince de este ligamento supone el 85% del total
Derivar las fracturas de primer dedo cuando exista
de los esguinces de tobillo y el fascculo peroneoas-
duda diagnstica o teraputica.
tragalino anterior es el que con mayor frecuencia se
lesiona (fig. 31).
Tratamiento de eleccin y tiempo El ligamento lateral interno o deltoideo (LLI) est for-
de inmovilizacin mado por 4 fascculos: tibioastragalino anterior, ti-
bioescafoideo, calcneotibial y tibioastragalino pos-
El tratamiento consiste en reduccin, si existiera
terior. El malolo peroneo hace de tope al movi-
desplazamiento, y sindactilizacin durante 3-4 se-
miento de eversin, por lo que la lesin es ms
manas. En caso de existir hematoma subungueal,
infrecuente, si bien en caso de lesin grave pueden
se realiza un drenaje de ste mediante un alambre
conllevar asociada una fractura maleolar.
o una aguja incandescente.
Si hay afeccin del primer dedo se puede optar por
sindactilizacin, vendaje ligero y zapato de suela fir- Sospecha diagnstica
me o yeso de marcha, con una plataforma para el
Tras un movimiento forzado de inversin (LLE) o
primer dedo durante 2-4 semanas. Las fracturas in-
ms raramente eversin (LLI), el paciente manifies-
traarticulares desplazadas de la articulacin interfa-
ta dolor, tumefaccin e impotencia funcional varia-
lngica pueden requerir tratamiento quirrgico si
ble.
afectan a ms del 25% de la superficie articular.
La anamnesis debe ir dirigida a buscar anteceden-
tes previos, conocer el mecanismo lesional, la evo-
Claves en el seguimiento lucin del dolor (tpico el que se desarrolla en
3 tiempos: dolor inmediato, sedacin y reanudacin
Similar a las fracturas metatarsianas.
del dolor; atpico el que se desarrolla en 1 o 2 tiem-
pos, dolor y sedacin) y evolucin de la lesin des-
de su inicio.
Necesidad y tipo de rehabilitacin Tradicionalmente, los esguinces se han clasificado
posterior en grados I, II y III (leve, moderado y grave) y, aun-
No suele ser necesaria. que puede haber diferencias interobservador en

37
FMC Protocolos

Lig. Lig. tibioperoneo anterior


tibioperoneo
posterior
Lig. peroneoastragalino anterior
Lig. peroneoastragalino
posterior

Lig. peroneocalcneo

Lig. tibioastragalino
anterior Lig. calcneo
tibial
Lig. tibioastragalino
posterior

Lig. tibionavicular
Figura 31. Ligamentos laterales externos e internos del tobillo. Lig.: ligamento.

La exploracin seguir una sistemtica que incluir


Tabla 3. Grados del esguince de tobillo los siguiente puntos:
Grado I Grado II Grado III 1. Inspeccin: se valorar si el paciente entra o no
caminando, deformidades o hematomas.
Dolor Tpico Tpico Atpico
Apoyo Posible Dolor intenso Imposible 2. Palpacin: bsqueda de puntos dolorosos:
Edema Escaso Primeras horas Inmediato Relieves seos: malolos tibial y peroneo, base
Hematoma No No o tardo Inmediato del quinto metatarsiano por insercin del msculo
Inversin peroneo lateral corto, escafoides por insercin del
forzada Dolor leve Dolor intenso Bostezo msculo tibial posterior y peron en toda su longitud
Cajn Positivo por posible asociacin de fractura del mismo en
anterior Negativo Negativo (> 4 mm)
traumatismos importantes (fractura de Maissoneu-
ve: fractura de la cabeza del peron).
Estructuras ligamentosas: para valorar su integri-
cuanto al diagnstico de los grados I y II, s es im- dad se realizan las siguientes maniobras:
portante diferenciar el grado III, por la repercusin Cajn anterior: se realiza traccin del calcneo ha-
en el tratamiento y sus secuelas (tabla 3). cia delante mientras se fija la tibia con la otra mano.
El relato por parte del paciente de la aparicin inme- Un desplazamiento mayor de 4 mm respecto al tobillo
diata de una tumefaccin del tamao de un huevo contralateral sugiere rotura del fascculo peroneo-
de paloma por delante, y debajo del malolo exter- astragalino anterior107 (fig. 32).
no, traduce el hematoma que se forma tras la rotura Test de inversin forzada para valorar el LLE: la
de un ligamento y constituye un signo de gravedad, aparicin de bostezo orientara a rotura de fasccu-
as como la percepcin de un crujido o la aparicin los peroneoastragalino anterior y peroneocalcneo.
de equimosis inmediata, por lo que se debe descar- Test de eversin forzada para valorar el LLI.
tar una fractura asociada104. Squeeze test o prueba de compresin: se realiza
En lo que refiere a la correlacin entre la intensidad compresin del peron contra la tibia en el tercio
del edema y el grado del esguince no hay criterios medio de la pantorrilla, apareciendo dolor distal
bien definidos105,106. cuando hay afeccin de la sindesmosis.

38
FMC Protocolos

Tabla 4. Reglas de Ottawa del tobillo:


indicaciones de estudio radiolgico

Se solicitar una valoracin radiolgica del tobillo


siempre que exista dolor en la zona maleolar y
alguna de las siguientes circunstancias:
Dolor a la palpacin sea en los 6 cm distales
del borde posterior o la punta del malolo
lateral o externo
Dolor en localizacin similar, pero referido al
malolo medial o interno
Incapacidad para mantener el peso
inmediatamente y en urgencias, definido
como la imposibilidad de dar 4 pasos
seguidos sin ayuda
Se solicitar una radiografa del pie si existe dolor
en la zona del medio pie y alguna de las
siguientes circunstancias:
Dolor a la palpacin en la base del quinto
metatarsiano
Dolor a la palpacin del astrgalo o del
escafoides
Incapacidad para mantener el peso
Figura 32. Maniobra de cajn anterior. inmediatamente y en urgencias

Clunk test o prueba de la rotacin externa forzada:


Tabla 5. Indicaciones de la resonancia magntica
fijando la tibia en su tercio distal se realiza despla- en el esguince de tobillo
zamiento del mediopi en sentido medial y lateral.
De existir afeccin de la sindesmosis esta maniobra Sospecha de fracturas ocultas o lesiones de
desencadena dolor. astrgalo que hubieran podido pasar
Estructuras musculares: se valorar la funcionali- inadvertidas
dad de la musculatura eversora del tobillo para reali- Lesiones de los msculos peroneos
zar un diagnstico diferencial con la tendinitis de los Bloqueos articulares
Cuando el resultado pueda implicar una actuacin
peroneos o una luxacin de stos. quirrgica

Pruebas complementarias
En la mayora de las ocasiones es suficiente la ex- La artroscopia como procedimiento diagnstico tie-
ploracin para llegar al diagnstico correcto y no es ne indicaciones limitadas si bien ha mostrado, como
preciso recurrir a pruebas de imagen, atendiendo a procedimiento teraputico, ser eficaz en las lesiones
las reglas de Ottawa108, validadas tambin en nues- por friccin, osteocondrales y presencia de cuerpos
tro medio con una sensibilidad entre el 96,43%109 y libres113.
el 100%110 y un valor predictivo positivo (VPN) del
97,22% (tabla 4).
El estudio radiolgico comprender una proyeccin
Seales de alarma
anteroposterior de tobillo en rotacin interna de 15
de complicaciones
y una proyeccin lateral, si es posible en carga, ya Algunas de las complicaciones del esguince de tobi-
que aumenta el valor diagnstico111. Las radiogra- llo son (tabla 6):
fas forzadas de tobillo no se solicitan de forma ha- Algodistrofia refleja o atrofia de Sdeck: sospe-
bitual, si bien resultan tiles en el estudio de las char ante dolor al apoyo, hipersudacin y empasta-
inestabilidades crnicas de tobillo. miento difuso del tobillo y pie104.
La RM estara indicada112 en tobillos que tras 6 se- Fractura osteocondral de la cpula astragalina:
manas de evolucin permanecen sintomticos, para sospechar ante cuadro de dolor agudo, bloqueos, li-
descartar lesiones asociadas o precise de diferentes mitacin articular y empastamiento difuso atpico.
opciones teraputicas (tabla 5). Estas fracturas aparecen en el 6-7% de los esguin-

39
FMC Protocolos

manas a 1 ao) y largo plazo (mayor de 1 ao); si


Tabla 6. Complicaciones del esguince de tobillo
bien en este ltimo las diferencias eran menores.
Algodistrofia refleja o atrofia de Sdeck Las ventajas del tratamiento funcional parecen cla-
Fractura osteocondral de la cpula astragalina ras (tabla 7). Al analizar los estudios con calidad
Distasis tibioperonea metodolgica ms alta slo el resultado combinado
Impresin anterolateral o impigement del tiempo de regreso al trabajo segua siendo signi-
ficativo. Tambin en nuestro medio, Hazaas et
al120, en un estudio, concluyen que el tratamiento
ces de tobillo y pueden pasar fcilmente inadverti- funcional es ms efectivo que el tratamiento con f-
das si no se sospechan, y no llegar al diagnstico rula durante 3 semanas.
hasta pasadas 4-6 semanas o incluso 1 ao tras el Respecto a las ortesis, Boyce et al121 publican la
traumatismo114. superioridad de la inmovilizacin semirrgida con to-
Distasis tibioperonea: aparece en el 10% de los billera tipo Aircast frente al vendaje elstico funcio-
esguinces. Se produce por un mecanismo de flexin nal en los esguinces de grado moderado-grave en
dorsal y eversin del tobillo con la tibia en rotacin cuanto a la funcionalidad del tobillo a los 10 y los
interna. Radiolgicamente, se manifiesta por la au- 30 das de seguimiento, sin apreciar diferencias en
sencia de superposicin del peron a la tibia en la lo que refiere a tumefaccin y dolor.
proyeccin anteroposterior dejando un espacio claro En el tratamiento del esguince de grado III existe
mayor de 6 mm115. an ms controversia. Pijnenburg et al122 publicaron
Compresin anterolateral o impigement: dolor cr- en el ao 2000 los resultados de un metaanlisis en
nico e inflamacin del tobillo tras un esguince oca- el que concluan que la reparacin quirrgica tena
sionado por atrapamiento de tejidos blandos entre el mejores resultados, pero se cuestionaban si deba
malolo externo y el astrgalo. ser el tratamiento de eleccin dado el riesgo de las
complicaciones quirrgicas y el coste que supondra.
Una revisin Cochrane, que recoge tambin dicho
Atencin inicial en atencin primaria estudio, afirma no disponer de pruebas suficientes
Exploracin, valoracin radiolgica, si procede, y para determinar la efectividad de los tratamientos
aplicacin del tratamiento de eleccin. quirrgico o conservador y que las decisiones al ele-
gir el tratamiento se deben tomar de manera indivi-
dual mediante la evaluacin cuidadosa de los bene-
Cundo y cmo derivar ficios y los riesgos relativos de cada opcin123.
El tratamiento inicial y seguimiento de los esguinces Tomando en consideracin estos estudios se propo-
de grados I y II se puede realizar en atencin prima- ne el siguiente esquema de tratamiento:
ria116.
En los esguinces de grado III se realizar la primera 1. Esguinces de grados I y II:
fase del tratamiento (reposo, hielo, compresin, ele- Primera fase: RICE. En las primeras 48 horas se
vacin [RICE]) y se derivar para valoracin por indica reposo con la extremidad elevada, aplicacin
traumatlogo en 48-72 h, quien decidir la pertinen- de hielo local durante 20 minutos cada 2-3 h124 ad-
cia de tratamiento conservador o quirrgico, en fun- virtiendo que durante los primeros 5 min tendrn
cin de la actividad, la edad del paciente, etc. sensacin dolorosa en la zona afectada y se coloca
un vendaje compresivo blando o frula posterior de
escayola.
Tratamiento de eleccin y tiempo Segunda fase: comienza el apoyo progresivo tras
de inmovilizacin117 colocar vendaje funcional con material no elstico ti-
Existe consenso en que la inmovilizacin es ms
efectiva que dejar a su evolucin natural, si bien,
posteriormente se han realizado estudios compa- Tabla 7. Ventajas del tratamiento funcional
rando la inmovilizacin con otras tcnicas de trata-
miento; as, Kerkhoffs et al han publicado 2 revisiones Menor tiempo transcurrido para la prctica
deportiva y la actividad laboral
sistemticas118,119, una de ellas por la Biblioteca Menor persistencia de la tumefaccin
Cochrane, donde encuentran una diferencia signifi- Menor inestabilidad objetiva en el seguimiento
cativa a favor del tratamiento funcional tras un se- intermedio
guimiento a corto (< 6 semanas), intermedio (6 se- Menor limitacin en la amplitud de movimiento

40
FMC Protocolos

po tape, previa proteccin de los malolos, e inser- de seguimiento, se valorara el tratamiento quirrgi-
cin aqulea con material almohadillado125. Entre co, bien con plastias anatmicas directas o con
2 y 5 das, se procede a cambiar el vendaje hasta plastias de peroneo lateral corto128.
completar 10-15 das de tratamiento. Se acompaa
de una tabla de ejercicios isomtricos de potencia-
cin de msculo tibial anterior y peroneos bsica-
Claves en el seguimiento
mente. El vendaje funcional se debera cambiar cada 48 h
Tercera fase: vendaje funcional con material els- para poder garantizar las propiedades biomecnicas
tico durante 5-7 das o bien media de compresin y del material. Si no es posible, se dispone de mxi-
sobre ella una tobillera con banda pronadora y ever- mo 5 das para poder vigilar los sntomas compresi-
sora del antepi hasta la desaparicin completa de vos y las alteraciones cutneas.
los sntomas126, y se completa la fisioterapia con Si se ha optado por frula posterior de escayola, va-
estiramientos de trceps sural, tibial posterior y peri- lorar a las 48 h por si fuera preciso ajustarla al dis-
neos, y trabajo propioceptivo (fig. 33). minuir la inflamacin.
2. Esguince de grado III: Iniciar el apoyo lo ms tempranamente posible en
Tratamiento conservador: los esguinces de grados I y II.
Fase I: RICE, con inmovilizacin con frula poste-
rior de escayola, valorando la anticoagulacin con
heparina.
Necesidad y tipo de rehabilitacin
Fase II: cuando la inflamacin ha desaparecido se
posterior
coloca botn de escayola, permitiendo la carga par- Segn una revisin Cochrane, de las intervenciones
cial a los 3-4 das hasta completar 6 semanas de in- realizadas para evitar recidivas, slo el uso de dis-
movilizacin. Una alternativa al botn de escayola es positivos de apoyo externo del tobillo, durante la
una ortesis tipo Aircast con la que se han conse- prctica deportiva, ha demostrado ser eficaz; si bien
guido mejores resultados funcionales al permitir todo apunta a que los ejercicios de equilibro dentro
combinar inmovilizacin y fisioterapia112 (fig. 34). de un programa supervisado de fisioterapia o un
Fase III: fortalecimiento muscular, estiramiento y programa de entrenamiento en la tabla de equilibrio
trabajo propioceptivo. pueden reducir el riesgo129.
Tratamiento quirrgico: se reserva fundamental- Otra revisin sistemtica ms reciente, en que se
mente para deportistas profesionales. compara el tratamiento convencional asociado o no
Mencin aparte merece el tratamiento de la inesta-
bilidad crnica de tobillo con esguinces recidivantes.
En funcin de la distensin, se coloca botn de yeso
durante 3 semanas o vendaje funcional acompaa-
do despus de tratamiento fisioteraputico con for-
talecimiento de la musculatura eversora del tobillo y
trabajo propioceptivo127; si ste falla tras 6 meses

Figura 33. Vendaje funcional de tobillo. Figura 34. Ortesis de tobillo.

41
FMC Protocolos

a un programa de rehabilitacin supervisado por un


profesional sanitario en el tratamiento del esguince
agudo de tobillo, concluye que hay evidencia limitada
de que los ejercicios supervisados reduzcan los sig-
nos inflamatorios y el tiempo de vuelta al trabajo130.
En cuanto al uso del ultrasonido en el tratamiento
del esguince de tobillo, se dispone de pocos estu-
dios de calidad y los existentes hasta el momento
no apoyan su utilidad131.

Tiempo previsto de incapacidad


laboral
El tiempo de baja depende del grado de lesin y del
tipo de actividad laboral que desarrolle el paciente.
En trminos generales, de 0 a 10 das en el esguin-
ce de grado I, de 21 a 28 das en el de grado II y de
45 a 56 das en el de grado III132. Apoyo temprano
en los de grado I, a las 1-2 semanas en los de gra-
do II y a las 4 semanas en los de grado III.

Figura 35. Anatoma del trceps sural.


Lesiones musculotendinosas
Tendinitis aqulea (fig. 35)
No hay que olvidar averiguar acerca del consumo
El tendn calcneo o de Aquiles resulta de la unin
de ciertos frmacos, como corticoides, cido nalid-
de las inserciones de los msculos gemelos y soleo,
xico y fluocinolonas, que pueden favorecer tanto las
rodeado por bolsas serosas que lo protegen del cal-
tendinitis como las roturas.
caneo y de la piel133,134.
La enfermedad aqulea engloba:
Pruebas complementarias
Tendinitis propiamente dicha, por afeccin del
El diagnstico es clnico y no es preciso realizar ex-
cuerpo del tendn.
ploraciones complementarias, pero en caso de duda
Peritendinitis o tenosinovitis por afeccin de las
diagnstica la prueba de eleccin es la ecografa.
vainas peritendinosas.
Tenobursitis retroaquleas o preaquleas por infla-
macin de las bolsas serosas. Seales de alarma de complicaciones
Descartar rotura del tendn mediante maniobra de
Sospecha diagnstica Thompson y signo de Brunet.
Se manifiesta con dolor posterior continuo o intermi-
tente relacionado ms intensamente con el ejercicio. Atencin inicial en atencin primaria
En la exploracin puede observarse tumefaccin en
Se puede iniciar el tratamiento con medidas fsicas,
la zona y el tendn es de consistencia dura y palpa-
como crioterapia, inmovilizacin rgida, si est muy
cin dolorosa, y puede existir crepitacin en las peri-
sintomtico o funcional, y AINE.
tendinitis debido a la formacin exudativa y fibrinosa
sobre la superficie del tendn36.
Las maniobras diagnsticas reproducen el dolor a la
contraccin y al estiramiento del tendn. El dolor a
Cundo y cmo derivar
la contraccin se valora pidiendo al paciente que se Se derivar si hay sospecha de rotura del tendn o
ponga de puntillas y d pequeos saltos sobre el cuando al evolucin no sea la esperada para confir-
mismo lugar, y el dolor al estiramiento se mide pi- mar el diagnstico o sospechar otras enfermedades
diendo que se coloque en cuclillas104. asociadas.

42
FMC Protocolos

Tratamiento de eleccin y tiempo


de inmovilizacin
Con los ensayos controlados realizados hasta el
momento no se dispone de evidencia cientfica para
determinar qu mtodo de tratamiento es el ms
apropiado para el tratamiento de la tendinitis aguda
o crnica del tendn de Aquiles135, por lo que habi-
tualmente se realiza una combinacin de tcnicas
que incluyen reposo deportivo, AINE y vendaje fun-
cional, asociada a crioterapia, estiramientos de tr-
ceps sural e isquiotibiales, trabajo isomtrico de
Figura 36. Vendaje funcional de tendinitis aqulea.
trceps (ponerse en puntillas y mantener la posicin)
y reeducacin propioceptiva.
En caso de fracasar el tratamiento mdico se puede
optar por un botn de yeso con pie en equino duran- Sospecha diagnstica
te 4-6 semanas. La ciruga se reserva para deportis-
Tras un mecanismo de dorsiflexin forzada del pie,
tas de elite (fig. 36).
se produce dolor brusco en la regin posterior de la
pierna que da impresin de haber recibido una pa-
Cundo y cmo derivar tada sobre el tendn con percepcin de un chas-
quido o crujido. En la exploracin inicial se puede
Se derivarn los casos que no respondan al trata-
objetivar una muesca situada unos 5 cm por encima
miento establecido.
del calcneo que aumenta durante la flexin plantar
resistida, que ms tarde queda enmascarada por el
Claves en el seguimiento edema, con imposibilidad para mantenerse sobre la
punta del pie en apoyo monopodal y aumento de la
Si se ha optado por vendaje funcional, se debe
dorsiflexin pasiva del pie104. Transcurridos unos
cambiar cada 3-5 das.
das aparece un hematoma subcutneo importante.
Dos maniobras apoyan el diagnstico: el signo de
Necesidad y tipo de rehabilitacin Brunet, en el que en decbito prono el pie cae verti-
posterior calmente por prdida de la accin del trceps y la
maniobra de Thompson, patognomnica, en la que
Si con la tabla de ejercicios indicada en consulta no
la compresin de la masa gemelar con el paciente
ha mostrado mejora se puede derivar a una unidad
en decbito prono no provoca flexin plantar.
de fisioterapia para valorar otras opciones teraputi-
cas: ultrasonidos, masaje transverso profundo, esti-
ramientos manuales y stretching del sistema suro- Pruebas complementarias
aquleo-calcneo plantar, reentrenamiento pliomtri-
La radiografa lateral de tobillo puede mostrar opaci-
co progresivo, etc.
ficacin en el lugar de la rotura, pero el diagnstico
de confirmacin lo da la ecografa o la RM (fig. 37).
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Individualizar segn intensidad del cuadro y activi- Seales de alarma de complicaciones
dad laboral que realiza el paciente.
Es importante establecer un diagnstico temprano.
La evolucin es muy variable, y puede oscilar entre
las 3 y las 12 semanas. Apoyo en funcin de dolor
con talonera protectora. Atencin inicial en atencin primaria
Inmovilizar con frula posterior de escayola y pie en
equino y derivar al centro hospitalario.
Rotura del tendn de Aquiles
Las roturas del tendn de Aquiles pueden ser tota-
les o parciales, ocurren con mayor frecuencia a par-
Cundo y cmo derivar
tir de la tercera dcada de la vida136 y fundamental- Derivar urgentemente tras sospecha diagnstica
mente en deportistas de fin de semana. previa inmovilizacin.

43
FMC Protocolos

Claves en el seguimiento
Movilizacin temprana en cuanto sea posible, inde-
pendientemente del tratamiento elegido.

Necesidad y tipo de rehabilitacin


posterior
Estiramientos de trceps sural e isquiotibiales, traba-
jo isomtrico de trceps, trabajo con bandas elsti-
cas de resistencia progresiva y reeducacin propio-
ceptiva.

Tiempo previsto de incapacidad laboral


Si hay tratamiento quirrgico, de 16 a 20 semanas.
El apoyo se autorizar desde las 4-8 semanas en
funcin de tcnica y postoperatorio indicado.

Luxacin de peroneos
Figura 37. Resonancia magntica de una rotura del ten-
dn aquleo.
Sospecha diagnstica
Clnicamente se manifiesta por dolor muy intenso a
nivel de la regin maleolar externa, con sensacin
Tratamiento de eleccin y tiempo de chasquido o resalte. Aparece tumefaccin de for-
de inmovilizacin ma rpida con equimosis que progresa por la vaina
La decisin de tratamiento conservador o quirrgico de los tendones peroneos.
debe individualizarse en funcin de las expectativas En la exploracin, se objetiva eversin contrarresis-
y caractersticas del paciente137. tencia dolorosa, as como dolor a la palpacin de la
El esquema de tratamiento que se sigue habitual- corredera retromaleolar externa, y es preciso estable-
mente es: cer el diagnstico diferencial con el esguince de tobi-
Tratamiento conservador: botn de yeso de 8 a llo, con el que, en muchas ocasiones, se confunde,
10 semanas, las 4 primeras con pie en equino y sin dejando como secuela luxaciones recidivantes que
apoyo, y las ltimas con reduccin del equino y per- se manifiestan como inestabilidad crnica de tobillo.
mitiendo apoyo. Posteriormente, talonera durante Para llegar al diagnstico de luxacin recidivante
4 semanas104. podemos comprobar la integridad del retinculo de
Tratamiento quirrgico: se puede realizar sutura los peroneos intentando reproducir la subluxacin;
simple, ligadura con el msculo plantar delgado o para ello, pedimos al paciente que realice inversin
plastias utilizando el trceps o el msculo peroneo contrarresistencia partiendo de una posicin de fle-
lateral corto. Posteriormente, se coloca botn de ye- xin dorsal de tobillo y pie en eversin104.
so con pie en equino durante 4-6 semanas y talone-
ra 2 semanas ms104.
Aunque los resultados obtenidos con tratamiento
Pruebas complementarias
conservador y la movilizacin temprana han sido sa- Radiolgicamente, se puede apreciar una cascarilla
tisfactorios, se ha visto que el tratamiento quirrgico sea despegada del malolo externo; es un signo
reduce el riesgo de nueva rotura, aunque se asocia que raras veces aparece, pero de hacerlo es patog-
con un mayor riesgo de complicaciones, como infec- nomnico.
cin de la herida, entre otras, si bien con el uso de
la ciruga percutnea y la inmovilizacin posquirgi-
ca con una ortesis funcional138,139 (nivel de eviden-
Seales de alarma de complicaciones
cia I) se reducen tanto el tiempo de estancia hospi- En caso de producirse en el contexto de un trauma-
talaria como el de ausencia al trabajo y al deporte, tismo de alta energa con luxacin articular, vigilan-
as como la tasa global de complicaciones140. cia vascular mnimo 48 h, por el riesgo de isquemia

44
FMC Protocolos

(por el acontecimiento en s, no por la lesin tendi- moideos, ya que si se encuentran entre la cabeza
nosa). del metatarsiano y la base de la falange habra que
sospechar una luxacin compleja.
Atencin inicial en atencin primaria
Si el proceso es agudo, inmovilizacin con frula de
Seales de alarma de complicaciones
yeso posterior, fro local, analgesia y remitir al trau- En caso de demora en la reduccin, hay riesgo vas-
matlogo. En los casos crnicos, derivacin no ur- culonervioso, cutneo y de incarceracin articular.
gente.
Atencin inicial en atencin primaria
Cundo y cmo derivar Reduccin e inmovilizacin para la derivacin urgente.
En ambos casos se har derivacin al traumatlogo,
de forma urgente si la luxacin es aguda y a ritmo
normal si se tratara de un cuadro de inestabilidad de
Cundo y cmo derivar
tobillo por luxaciones recidivantes para proceder a Cuando no sea posible la reduccin, y siempre que
la reconstruccin quirrgica del retinculo141. exista la menor duda en las luxaciones del primer
dedo, se derivar urgente para valoracin por trau-
matlogo.
Tratamiento de eleccin y tiempo
de inmovilizacin
Botn de escayola durante 6 semanas en la luxacin
Tratamiento de eleccin y tiempo
aguda.
de inmovilizacin
Traccin y reduccin mediante presin sobre la ba-
se y posterior sindactilizacin durante 3 semanas.
Claves en el seguimiento Si la luxacin es mltiple, tras la reduccin se colo-
Control peridico de la estabilidad ligamentosa y del car un yeso de marcha, con plataforma para los
tono muscular. dedos, durante 4 semanas.
Si la luxacin es compleja o no se consigue la re-
duccin est indicado el tratamiento quirrgico, si-
Necesidad y tipo de rehabilitacin tuacin descrita hasta en el 30% de los casos.
posterior
En casos agudos, o tras intervencin quirrgica, una
movilizacin temprana supervisada evitar adheren-
Claves en el seguimiento
cias y permitir el trabajo muscular, que resulta fun- No es preciso control radiolgico.
damental para evitar cojera o dolor en el futuro.
Necesidad y tipo de rehabilitacin
Tiempo previsto de incapacidad laboral posterior
En casos agudos, o tras ciruga, 10-12 semanas. Reeducacin de la marcha.
Apoyo a las 6 semanas
Tiempo previsto de incapacidad laboral
Luxaciones metatarsofalngicas
Al menos, 4-8 semanas, aunque puede ser superior
e interfalngicas para el primer dedo. Apoyo en 1-2 semanas, segn
el dolor.
Sospecha diagnstica
Deformidad y presencia de dolor85,104,142,143.

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