DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

PROPINSI SUMATERA SELATAN

PROYEK PENYEDIAAN DAN PENGAWASAN AIR BERSIH
PROPINSI SUMATERA SELATAN

SURVEILANS KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : TERMINAL AIR (TA)

KETERANGAN UMUM :
1. Lokasi Sarana : PUSKESMAS ..............................................................
DESA/KELURAHAN .....................................................
ALAMAT : JL. ..............................................................
2. Kode Sarana TA : ..................................................................................
3. Nama Pengelola TA : ....................................Tanda Tangan ........................
4. Tanggal Kunjungan : ............../................./.....................Jam......................
5. Jumlah Jiwa Dilayani TA :
orang
6. Lama Waktu Pelayanan/hari............................................................................... :
jam
7. Rata-rata konsumsi/orang/hari...........................................................................:
liter
8. Apakah telah diambil sampel airnya? YA / TIDAK
9. Nomor kode sampel air : ..................................................................................
10.Golongan Koliform / 100ml contoh air : .................................................................
Kelas............................................................................ :
(diisi : A/B/C/D/E sesuai kelas kualitas airnya?
KUALITAS AIR YA TIDAK
11.Apakah airnya jernih?
12.Apakah airnya berwarna?
13.Apakah airnya berasa?
14.Apakah airnya berbau?

DIAGNOSA KHUSUS YA TIDAK

1. Apakah bak/tangki bagian atas retak memungkinkan air hujan /
rembesan masuk ke dalam bangunan?
2. Apakah di atas bak/tangki kotor, banyak debu dan berlumut?
3. Apakah lubang pengisi air (manhole) tidak tertutup rapat/terkunci
sehingga mudah terbuka?
4. Apakah pada pipa penyalur untuk memasukkan air dari mobil
tangki ke bak (tidak bersih terdapat kotoran dan lain-lain) atau
tidak ditutup kasa?
5. Apakah selang penyalur (terutama bagian ujung pipa sering atau
sekali-sekali terkena tanah tanpa diguyur/dicuci) langsung dipasang
pada lubang pengisian tangki?
6. Apakah keran air bocor atau rusak?
7. Apakah lantai pengambilan, penempatan ember jerigen kotor dan
ada genangan air?
8. Apakah ada genangan air limbah, tumpukan sampah disekitar bak/
tangki, atau lantai pengambilan?
9. Apakah bagian pipa hawa dan pipa peluap masi memungkinkan
masuknya serangga/binatang?
10.Apakah dalam tangki/bak terdapat endapan berupa lumpur halus,
karat?
JUMLAH

SKOR RESIKO PENCEMARAN

9-10 = amat tinggi 6-8 = tinggi
3-5 = sedang 0-2 = rendah

HASIL DAN SARAN-SARAN

Untuk perbaikan pada no 1 s/d 10
Tanda tangan Sanitarian : ........................................
DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.
PROPINSI SUMATERA SELATAN
PROYEK PENYEDIAAN DAN PENGAWASAN AIR BERSIH
PROPINSI SUMATERA SELATAN

SURVEILANS KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : SUMUR GALI

KETERANGAN UMUM :
1. Lokasi : PUSKESMAS ..............................................................
DESA .........................................................................
2. Kode Sarana : ..................................................................................
3. Pemilik Sarana : ....................................Tanda Tangan ........................
4. Tanggal Kunjungan : ............../................./.....................Jam......................
5. Apakah sampel/contohair telah diambil: .........................Contoh No.: ..................
6. Golongan Koliform / 100ml .................................................................................... :
Kelas............................................................................ :
(diisi : A/B/C/D/E sesuai kelas kualitas airnya?

KUALITAS AIR YA TIDAK

7. Apakah airnya jernih?
8. Apakah airnya berwarna?
9. Apakah airnya berasa?
10.Apakah airnya berbau?

DIAGNOSA KHUSUS YA TIDAK

1. Apakah bakada jamban dalam jarak 10m sekitar sumur yang dapat
menjadi sumber pencemaran?
2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10m sekitar
Sumur (misalnya: kotoran hewan, sampah, genangan air)?
3. Apakah ada / sewaktu-waktu ada genangan air dalam jarak 2m
Sekitar sumur?
4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada?
5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang
dari 1m?
6. Apakah ada / sewaktu-waktu air di atas lantai semen di sekeliling
sumur?
7. Apakah keretakan pada lantai sekitar sumur yang memungkinkan
air merembes ke dalam sumur?
8. Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakkan sedemikian
rupa sehingga memungkinkan pencemaran?
9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan
air merembes ke dalam sumur?
10.Apakah dinding semen sepanjang kedalaman 3m dari atas permukaan
Tanah tidak diplester cukup rapat/sempurna?
JUMLAH

SKOR RESIKO PENCEMARAN

9-10 = amat tinggi 6-8 = tinggi
3-5 = sedang 0-2 = rendah

HASIL DAN SARAN-SARAN (daftar No. 1-10)

Nomor-nomor penting dan risiko pencemaran dan pemilik telah
diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan

Palembang, 2015
Sanitarian
Rosita
NIP:196509241989012001