PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI SURAT SETORAN PAJAK

DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN

KEUANGAN DAN ASET DAERAH
TUAPEJAT-SIPORA
DAERAH LEMBAR
1
Jln. Raya Tuapejat KM.4 Telp.0759-320012 Fax.0759-320213
............................................................
(SSPD) Untuk Arsip Wajib Pajak

NPWPD : 0 0 . 2 8 2 . 9 9 0 . 1 - 2 0 1 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA NPWPD : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KEPULAUAN MENTAWAI
ALAMAT : TUAPEJAT

Uraian Pembayaran :
KODE REKENING Pembayaran Pajak Daerah 10% atas Pembayaran makanan dan
minuman rapat tgl Helmi novita
4 1 1 1

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Juli Ags Sep Okt Nov Des 2 0 1 5
Beri tanda silang (X) pada salah satu kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : SKPD/ SKPDKB/ SKPDBT/STPD
Jumlah Pembayaran : Rp. 82.500,00- Diisi dengan rupiah penuh
Terbilang : Delapan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal......................................... Tuapejat,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama jelas ......................................................... Nama Jelas : Helmi Novita

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI SURAT SETORAN PAJAK
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN
KEUANGAN DAN ASET DAERAH
TUAPEJAT-SIPORA
DAERAH LEMBAR
2
Jln. Raya Tuapejat KM.4 Telp.0759-320012 Fax.0759-320213
............................................................
(SSPD) Untuk KPP melalui KPPN

NPWPD : 0 . . . - .
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA NPWPD :
ALAMAT :

Uraian Pembayaran :
KODE REKENING

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des 2 0 1 5
Beri tanda silang (X) pada salah satu kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran : Rp. Diisi dengan rupiah penuh
Terbilang :

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal......................................... Tuapejat,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama jelas ......................................................... Nama Jelas :

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI SURAT SETORAN PAJAK
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN
KEUANGAN DAN ASET DAERAH
TUAPEJAT-SIPORA
DAERAH LEMBAR
3
Jln. Raya Tuapejat KM.4 Telp.0759-320012 Fax.0759-320213
............................................................
(SSPD) Untuk dilaporkan
oleh WP ke KPP

NPWPD : . . . - .
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA NPWPD :
ALAMAT :

Uraian Pembayaran :
KODE REKENING

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des 2 0 1 5
Beri tanda silang (X) pada salah satu kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran : Rp. Diisi dengan rupiah penuh
Terbilang :

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal......................................... Tuapejat,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama jelas ......................................................... Nama Jelas :

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI SURAT SETORAN PAJAK
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN
KEUANGAN DAN ASET DAERAH
TUAPEJAT-SIPORA
DAERAH LEMBAR
4
Jln. Raya Tuapejat KM.4 Telp.0759-320012 Fax.0759-320213
............................................................
(SSPD) Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro

NPWPD : . . . - .
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA NPWPD : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KEPULAUAN MENTAWAI
ALAMAT : TUAPEJAT

Uraian Pembayaran :
KODE REKENING

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des 2 0 1 5
Beri tanda silang (X) pada salah satu kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran : Rp. Diisi dengan rupiah penuh
Terbilang :

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal......................................... Tuapejat,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama jelas ......................................................... Nama Jelas :

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI SURAT SETORAN PAJAK
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN
KEUANGAN DAN ASET DAERAH
TUAPEJAT-SIPORA
DAERAH LEMBAR
5
Jln. Raya Tuapejat KM.4 Telp.0759-320012 Fax.0759-320213
............................................................
(SSPD) Untuk Arsip Wajib Pungut
atau pihak lain

NPWPD : . . . - .
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA NPWPD :
ALAMAT :

Uraian Pembayaran :
KODE REKENING

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des 2 0 1 5
Beri tanda silang (X) pada salah satu kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran : Rp. Diisi dengan rupiah penuh
Terbilang :

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal......................................... Tuapejat,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama jelas ......................................................... Nama Jelas :

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
Catatan :
1. NPWPD diisi dengan NPWPD Rumah makan atau Restoran
2. Nama NPWPD diisi dengan nama Rumah makan atau Restoran
3. Alamat diisi dengan alamat rumah makan atau Restoran
4. Kode Rekening diisi sesuai dengan jenisnya sebagai berikut :
A. 4 1 1 02 Pajak Restoran
B. 4 1 1 02 01 Restoran
C. 4 1 1 02 02 Rumah Makan
D. 4 1 1 02 03 Kafetaria
E. 4 1 1 02 04 Kantin
F. 4 1 1 02 05 Katering
G. 4 1 1 02 06 Warung
H. 4 1 1 02 07 Bar
I. 4 1 1 02 08 Jasa Boga
5. Tanda tangan pada SSPD di tandatangani oleh yang punya Rumah makan atau Restoran dan mencantumkan nama jelas
6. Stempel menggunakan stempel rumah makan atau restoran
7. Pajak daerah dikenakan 10% dari belanja
8. Pajak daerah merupakan pajak restoran,rumah makan,kafetaria,kantin,katering/warung/bar/jasa boga
 Diisi tahun terutangnya Pajak

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

ajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

ntor Penerima Pembayaran
 Diisi tahun terutangnya Pajak

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

ajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

ntor Penerima Pembayaran
 Diisi tahun terutangnya Pajak

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

ajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

ntor Penerima Pembayaran
 Diisi tahun terutangnya Pajak

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

ajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

ntor Penerima Pembayaran
 Diisi tahun terutangnya Pajak

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

ajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

ntor Penerima Pembayaran
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI SURAT SETORAN PAJAK
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN
KEUANGAN DAN ASET DAERAH
TUAPEJAT-SIPORA
DAERAH LEMBAR
1
Jln. Raya Tuapejat KM.4 Telp.0759-320012 Fax.0759-320213
............................................................
(SSPD) Untuk Arsip Wajib Pajak

NPWPD : . . . - .
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA NPWPD : SUS FARINA
ALAMAT : TUAPEJAT KM 4

Uraian Pembayaran :
KODE REKENING Pembayaran pajak ppn 10 % atas belanja makan minum Rapat
bulan februari 2017 an Sus farina
4 1 1 0 2 0 2

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Juli Ags Sep Okt Nov Des 2 0 1 7
Beri tanda silang (X) pada salah satu kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : SKPD/ SKPDKB/ SKPDBT/STPD
Jumlah Pembayaran : Rp. 76.000,- Diisi dengan rupiah penuh
Terbilang : Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal......................................... Tuapejat, 2017
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama jelas ......................................................... Nama Jelas : Sus Farina

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI SURAT SETORAN PAJAK
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN
KEUANGAN DAN ASET DAERAH
TUAPEJAT-SIPORA
DAERAH LEMBAR
2
Jln. Raya Tuapejat KM.4 Telp.0759-320012 Fax.0759-320213
............................................................
(SSPD) Untuk KPP melalui KPPN

NPWPD : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 - 0 0 0 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA NPWPD : SUS FARINA
ALAMAT : TUAPEJAT KM 4

Uraian Pembayaran :
KODE REKENING Pembayaran pajak ppn 10 % atas belanja makan minum Rapat bulan
februari 2017 an Sus farina

4 1 1 0 2 0 2

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des 2 0 1 7
Beri tanda silang (X) pada salah satu kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran : Rp. 76.000,- Diisi dengan rupiah penuh
Terbilang : Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal......................................... Tuapejat, 2017
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama jelas ......................................................... Nama Jelas : Sus Farina

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI SURAT SETORAN PAJAK
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN
KEUANGAN DAN ASET DAERAH
TUAPEJAT-SIPORA
DAERAH LEMBAR
3
Jln. Raya Tuapejat KM.4 Telp.0759-320012 Fax.0759-320213
............................................................
(SSPD) Untuk dilaporkan
oleh WP ke KPP

NPWPD : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 - 0 0 0 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA NPWPD : SUS FARINA
ALAMAT : TUAPEJAT KM 4

Uraian Pembayaran :
KODE REKENING Pembayaran pajak ppn 10 % atas belanja makan minum Rapat bulan
februari 2017 an Sus farina

4 1 1 0 2 0 2

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des 2 0 1 7
Beri tanda silang (X) pada salah satu kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran : Rp. 76.000,- Diisi dengan rupiah penuh
Terbilang : Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal......................................... Tuapejat, 2017
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama jelas ......................................................... Nama Jelas : Sus Farina

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI SURAT SETORAN PAJAK
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN
KEUANGAN DAN ASET DAERAH
TUAPEJAT-SIPORA
DAERAH LEMBAR
4
Jln. Raya Tuapejat KM.4 Telp.0759-320012 Fax.0759-320213
............................................................
(SSPD) Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro

NPWPD : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 - 0 0 0 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA NPWPD : SUS FARINA
ALAMAT : TUAPEJAT KM 4

Uraian Pembayaran :
KODE REKENING Pembayaran pajak ppn 10 % atas belanja makan minum Rapat bulan
februari 2017 an Sus farina

4 1 1 0 2 0 2

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des 2 0 1 7
Beri tanda silang (X) pada salah satu kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran : Rp. 76.000,- Diisi dengan rupiah penuh
Terbilang : Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal......................................... Tuapejat, 2017
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama jelas ......................................................... Nama Jelas : Sus Farina

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI SURAT SETORAN PAJAK
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN
KEUANGAN DAN ASET DAERAH
TUAPEJAT-SIPORA
DAERAH LEMBAR
5
Jln. Raya Tuapejat KM.4 Telp.0759-320012 Fax.0759-320213
............................................................
(SSPD) Untuk Arsip Wajib Pungut
atau pihak lain

NPWPD : 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 . 0 - 0 0 0 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA NPWPD : SUS FARINA
ALAMAT : TUAPEJAT KM 4

Uraian Pembayaran :
KODE REKENING Pembayaran pajak ppn 10 % atas belanja makan minum Rapat bulan
februari 2017 an Sus farina

4 1 1 0 2 0 2

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des 2 0 1 7
Beri tanda silang (X) pada salah satu kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran : Rp. 76.000,- Diisi dengan rupiah penuh
Terbilang : Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal......................................... Tuapejat, 2017
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama jelas ......................................................... Nama Jelas : Sus Farina

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
Catatan :
1. NPWPD diisi dengan NPWPD Rumah makan atau Restoran
2. Nama NPWPD diisi dengan nama Rumah makan atau Restoran
3. Alamat diisi dengan alamat rumah makan atau Restoran
4. Kode Rekening diisi sesuai dengan jenisnya sebagai berikut :
A. 4 1 1 02 Pajak Restoran
B. 4 1 1 02 01 Restoran
C. 4 1 1 02 02 Rumah Makan
D. 4 1 1 02 03 Kafetaria
E. 4 1 1 02 04 Kantin
F. 4 1 1 02 05 Katering
G. 4 1 1 02 06 Warung
H. 4 1 1 02 07 Bar
I. 4 1 1 02 08 Jasa Boga
5. Tanda tangan pada SSPD di tandatangani oleh yang punya Rumah makan atau Restoran dan mencantumkan nama jelas
6. Stempel menggunakan stempel rumah makan atau restoran
7. Pajak daerah dikenakan 10% dari belanja
8. Pajak daerah merupakan pajak restoran,rumah makan,kafetaria,kantin,katering/warung/bar/jasa boga
 Diisi tahun terutangnya Pajak

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

ajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

ntor Penerima Pembayaran
 Diisi tahun terutangnya Pajak

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

ajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

ntor Penerima Pembayaran
 Diisi tahun terutangnya Pajak

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

ajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

ntor Penerima Pembayaran
 Diisi tahun terutangnya Pajak

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

ajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

ntor Penerima Pembayaran
 Diisi tahun terutangnya Pajak

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

ajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

ntor Penerima Pembayaran
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI SURAT SETORAN PAJAK
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN
KEUANGAN DAN ASET DAERAH
TUAPEJAT-SIPORA
DAERAH LEMBAR
1
Jln. Raya Tuapejat KM.4 Telp.0759-320012 Fax.0759-320213
............................................................
(SSPD) Untuk Arsip Wajib Pajak

NPWPD : . . . - .
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA NPWPD : KANTIN UNI YANTI
ALAMAT : KM 4 TUAPEJAT

NOP : . . . - .
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
ALAMAT OP :

Uraian Pembayaran :
KODE REKENING Pembayaran Pajak Daerah 10% atas belanja makanan dan
minuman rapat pegawai 2016 An Yanti
4 1 1 0 2 0 4

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Juli Ags Sep Okt Nov Des 2 0 1 6
Beri tanda silang (X) pada salah satu kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : SKPD/ SKPDKB/ SKPDBT/STPD
Jumlah Pembayaran : Rp. 62,000.00 Diisi dengan rupiah penuh
Terbilang : Enam Puluh Dua Ribu Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal......................................... Tuapejat, 2016
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama jelas ......................................................... Nama Jelas : Yanti

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI SURAT SETORAN PAJAK
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN
KEUANGAN DAN ASET DAERAH
TUAPEJAT-SIPORA
DAERAH LEMBAR
2
Jln. Raya Tuapejat KM.4 Telp.0759-320012 Fax.0759-320213
............................................................
(SSPD) Untuk KPP melalui KPPN

NPWPD : . . . - .
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA NPWPD : KANTIN UNI YANTI
ALAMAT : KM 4 TUAPEJAT

NOP : . . . - .
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
ALAMAT OP :

Uraian Pembayaran :
KODE REKENING Pembayaran Pajak Daerah 10% atas belanja makanan dan minuman
rapat pegawai 2016 An Yanti

4 1 1 0 2 0 4

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des 2 0 1 6
Beri tanda silang (X) pada salah satu kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran : Rp. 62,000.00 Diisi dengan rupiah penuh
Terbilang : Enam Puluh Dua Ribu Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal......................................... Tuapejat, 2016
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama jelas ......................................................... Nama Jelas : Yanti

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI SURAT SETORAN PAJAK
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN
KEUANGAN DAN ASET DAERAH
TUAPEJAT-SIPORA
DAERAH LEMBAR
3
Jln. Raya Tuapejat KM.4 Telp.0759-320012 Fax.0759-320213
............................................................
(SSPD) Untuk dilaporkan
oleh WP ke KPP

NPWPD : . . . - .
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA NPWPD : KANTIN UNI YANTI
ALAMAT : KM 4 TUAPEJAT

NOP : . . . - .
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
ALAMAT OP :

Uraian Pembayaran :
KODE REKENING Pembayaran Pajak Daerah 10% atas belanja makanan dan minuman
rapat pegawai 2016 An Yanti

4 1 1 0 2 0 4

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des 2 0 1 6
Beri tanda silang (X) pada salah satu kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran : Rp. 62,000.00 Diisi dengan rupiah penuh
Terbilang : Enam Puluh Dua Ribu Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal......................................... Tuapejat, 2016
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama jelas ......................................................... Nama Jelas : Yanti

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI SURAT SETORAN PAJAK
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN
KEUANGAN DAN ASET DAERAH
TUAPEJAT-SIPORA
DAERAH LEMBAR
4
Jln. Raya Tuapejat KM.4 Telp.0759-320012 Fax.0759-320213
............................................................
(SSPD) Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro

NPWPD : . . . - .
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA NPWPD : KANTIN UNI YANTI
ALAMAT : KM 4 TUAPEJAT

NOP : . . . - .
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
ALAMAT OP :

Uraian Pembayaran :
KODE REKENING Pembayaran Pajak Daerah 10% atas belanja makanan dan minuman
rapat pegawai 2016 An Yanti

4 1 1 0 2 0 4

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des 2 0 1 6
Beri tanda silang (X) pada salah satu kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran : Rp. 62,000.00 Diisi dengan rupiah penuh
Terbilang : Enam Puluh Dua Ribu Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal......................................... Tuapejat, 2016
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama jelas ......................................................... Nama Jelas : Yanti

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI SURAT SETORAN PAJAK
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN
KEUANGAN DAN ASET DAERAH
TUAPEJAT-SIPORA
DAERAH LEMBAR
5
Jln. Raya Tuapejat KM.4 Telp.0759-320012 Fax.0759-320213
............................................................
(SSPD) Untuk Arsip Wajib Pungut
atau pihak lain

NPWPD : . . . .
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA NPWPD : KANTIN UNI YANTI
ALAMAT : KM 4 TUAPEJAT

NOP : . . . - .
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
ALAMAT OP :

Uraian Pembayaran :
KODE REKENING Pembayaran Pajak Daerah 10% atas belanja makanan dan minuman
rapat pegawai 2016 An Yanti

4 1 1 0 2 0 4

Masa Pajak Tahun

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des 2 0 1 6
Beri tanda silang (X) pada salah satu kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran : Rp. 62,000.00 Diisi dengan rupiah penuh
Terbilang : Enam Puluh Dua Ribu Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal......................................... Tuapejat, 2016
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama jelas ......................................................... Nama Jelas : Yanti

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
Catatan :
1. NPWPD diisi dengan NPWPD Rumah makan atau Restoran
2. Nama NPWPD diisi dengan nama Rumah makan atau Restoran
3. Alamat diisi dengan alamat rumah makan atau Restoran
4. Kode Rekening diisi sesuai dengan jenisnya sebagai berikut :
A. 4 1 1 02 Pajak Restoran
B. 4 1 1 02 01 Restoran
C. 4 1 1 02 02 Rumah Makan
D. 4 1 1 02 03 Kafetaria
E. 4 1 1 02 04 Kantin
F. 4 1 1 02 05 Katering
G. 4 1 1 02 06 Warung
H. 4 1 1 02 07 Bar
I. 4 1 1 02 08 Jasa Boga
5. Tanda tangan pada SSPD di tandatangani oleh yang punya Rumah makan atau Restoran dan mencantumkan nama jelas
6. Stempel menggunakan stempel rumah makan atau restoran
7. Pajak daerah dikenakan 10% dari belanja
8. Pajak daerah merupakan pajak restoran,rumah makan,kafetaria,kantin,katering/warung/bar/jasa boga
 Diisi tahun terutangnya Pajak

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

ajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

ntor Penerima Pembayaran
 Diisi tahun terutangnya Pajak

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

ajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

ntor Penerima Pembayaran
 Diisi tahun terutangnya Pajak

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

ajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

ntor Penerima Pembayaran
 Diisi tahun terutangnya Pajak

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

ajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

ntor Penerima Pembayaran
 Diisi tahun terutangnya Pajak

Wajib Pajak/Penyetor

Cap dan tanda tangan

ajak - pajak Untuk Pembangunan Bangsa"

ntor Penerima Pembayaran