KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BANTEN
RESORT CILEGON
Jalan Jenderal Sudirman 1, Cilegon 42431

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK/52/I/2017/SPKT I

---------Pada hari ini Jumat, tanggal 13 Januari 2017 sekira pukul 13.30 Wib telah datang ke Polres
Cilegon seorang laki-laki/perempuan mengaku berkewarganegaraan Indonesia/Asing dengan
identitas sbb.:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : DEDDY HERMAWAN

Tempat/Tgl. Lahir : Palembang, 08 Desember 1987
Agama/suku : Islam
Pekerjaan : Polri
Alamat : Jl.Kol.M.Kukuh No.39 RT 011 RW 000 Kel. Paal Lima Kec.Kota
Baru Kota Jambi

---------Selanjutnya melaporkan kehilangan barang/surat-surat penting berupa.:------------------------------

- 1 (Satu) buah ATM Bank Mandiri An. Pelapor dengan No Rekening 110-00-08112198-
7 yang di keluarkan dari Bank Mandiri Cabang Jambi.-----------------------------

---------------------------------------------------------Lain-lain tidak ada.---------------------------------------------------

Barang/surat-surat penting tersebut diatas, diduga hilang/diketahui hilang pada hari Kamis, tanggal
12 Januari 2017 sekira pukul 14.00 Wib di sekitar Jalan Raya Cilegon. Upaya pelapor untuk
melakukan pencarian sudah dilakukan namun sampai dengan saat ini belum/tidak ditemukan.----------

----------Demikian Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan (SKTLK) ini dibuat untuk dapat
digunakan seperlunya, berlaku selama 15 (lima belas) hari terhitung mulai tanggal dikeluarkannya
surat ini dengan memperhatikan catatan sbb.:--------------------------------------------------------------------------

- Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan (SKTLK) ini, bukan merupakan pengganti dari barang/surat-surat
penting yang dilaporkan hilang dan tidak dapat digunakan sebagai jaminan/agunan.-------------------------------------
- Kewajiban pelapor untuk segera menghubungi kantor yang mengeluarkan/menerbitkan surat-surat yang
dilaporkan hilang dengan membawa bukti pelengkap penting lainnya.--------------------------------------------------------
- Barang siapa memberikan keterangan palsu, maka diancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun
karena melanggar pasal 242 ayat (1) KUHP.-----------------------------------------------------------------------------------------

Dikeluarkan di : Cilegon
pada tanggal : 13 Januari 2017

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT CILEGON

KA SPKT
PELAPOR u.b.
KANIT I SPKT
BAMIN

DEDDY HERMAWAN IRWAN KURNIAWAN

BRIGADIR POLISI SATU NRP 93071045
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BANTEN
RESORT CILEGON
Jalan Jenderal Sudirman 1, Cilegon 42431

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK/51/I/2017/SPKT I

---------Pada hari ini Jumat, tanggal 13 Januari 2017 sekira pukul 13.30 Wib telah datang ke Polres
Cilegon seorang laki-laki/perempuan mengaku berkewarganegaraan Indonesia/Asing dengan
identitas sbb.:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : CEPI MULYADI SOLEH

Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 12 Mei 1981
Agama/suku : Islam
Pekerjaan : Polri
Alamat : Komp TCI Blok I.3 No. 36 RT 006 RW 005 Kel. Sukmajaya
Kec.Jombang Kota Cilegon

---------Selanjutnya melaporkan kehilangan barang/surat-surat penting berupa.:------------------------------

- 1 (Satu) buah Kartu BPJS An. SHAKILA FARAH ANDHIYA SOLEH Nomor peserta :
0001099128255. ------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------Lain-lain tidak ada.---------------------------------------------------

Barang/surat-surat penting tersebut diatas, diduga hilang/diketahui hilang pada hari Kamis, tanggal
12 Januari 2017 sekira pukul 14.00 Wib di sekitar Rumah Pelapor. Upaya pelapor untuk melakukan
pencarian sudah dilakukan namun sampai dengan saat ini belum/tidak ditemukan.-------------------------

----------Demikian Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan (SKTLK) ini dibuat untuk dapat
digunakan seperlunya, berlaku selama 15 (lima belas) hari terhitung mulai tanggal dikeluarkannya
surat ini dengan memperhatikan catatan sbb.:--------------------------------------------------------------------------

- Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan (SKTLK) ini, bukan merupakan pengganti dari barang/surat-surat
penting yang dilaporkan hilang dan tidak dapat digunakan sebagai jaminan/agunan.-------------------------------------
- Kewajiban pelapor untuk segera menghubungi kantor yang mengeluarkan/menerbitkan surat-surat yang
dilaporkan hilang dengan membawa bukti pelengkap penting lainnya.--------------------------------------------------------
- Barang siapa memberikan keterangan palsu, maka diancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun
karena melanggar pasal 242 ayat (1) KUHP.-----------------------------------------------------------------------------------------

Dikeluarkan di : Cilegon
pada tanggal : 13 Januari 2017

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT CILEGON

KA SPKT
PELAPOR u.b.
KANIT I SPKT
BAMIN

CEPI MULYADI SOLEH IRWAN KURNIAWAN

BRIGADIR POLISI SATU NRP 93071045
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BANTEN
RESORT CILEGON
Jalan Jenderal Sudirman 1, Cilegon 42431

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK/50/I/2017/SPKT I

---------Pada hari ini Jumat, tanggal 13 Januari 2017 sekira pukul 11.30 Wib telah datang ke Polres
Cilegon seorang laki-laki/perempuan mengaku berkewarganegaraan Indonesia/Asing dengan
identitas sbb.:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : SATRIO BEKTI UTOMO

Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 10 November 1983
Agama/suku : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Patuha utara II RT 010 RW 016 Kel. Kayuringin Jaya
Kec.Bekasi Selatan Kota Bekasi

---------Selanjutnya melaporkan kehilangan barang/surat-surat penting berupa.:------------------------------

- 1 (Satu) buah ATM Bank BRI An. Pelapor Norek 095901002248506 yang di keluarkan
dari Bank BRI.---------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------Lain-lain tidak ada.---------------------------------------------------

Barang/surat-surat penting tersebut diatas, diduga hilang/diketahui hilang pada hari Jumat, tanggal
13 Januari 2017 sekira pukul 09.30 Wib di sekitar Jalan Raya Cilegon. Upaya pelapor untuk
melakukan pencarian sudah dilakukan namun sampai dengan saat ini belum/tidak ditemukan.----------

----------Demikian Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan (SKTLK) ini dibuat untuk dapat
digunakan seperlunya, berlaku selama 15 (lima belas) hari terhitung mulai tanggal dikeluarkannya
surat ini dengan memperhatikan catatan sbb.:--------------------------------------------------------------------------

- Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan (SKTLK) ini, bukan merupakan pengganti dari barang/surat-surat
penting yang dilaporkan hilang dan tidak dapat digunakan sebagai jaminan/agunan.-------------------------------------
- Kewajiban pelapor untuk segera menghubungi kantor yang mengeluarkan/menerbitkan surat-surat yang
dilaporkan hilang dengan membawa bukti pelengkap penting lainnya.--------------------------------------------------------
- Barang siapa memberikan keterangan palsu, maka diancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun
karena melanggar pasal 242 ayat (1) KUHP.-----------------------------------------------------------------------------------------

Dikeluarkan di : Cilegon
pada tanggal : 13 Januari 2017

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT CILEGON

KA SPKT
PELAPOR u.b.
KANIT I SPKT
BAMIN

SATRIO BEKTI UTOMO IRWAN KURNIAWAN

BRIGADIR POLISI SATU NRP 93071045
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BANTEN
RESORT CILEGON
Jalan Jenderal Sudirman 1, Cilegon 42431

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK/59/I/2017/SPKT I

---------Pada hari ini Jumat, tanggal 13 Januari 2017 sekira pukul 11.00 Wib telah datang ke Polres
Cilegon seorang laki-laki/perempuan mengaku berkewarganegaraan Indonesia/Asing dengan
identitas sbb.:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : MARSENO
Tempat/Tgl. Lahir : Kelawai, 10 Desember 1985
Agama/suku : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Link. Baru RT 007 RW 004 Kel. Taman Sari Kec. Pulomerak Kota
Cilegon No Hp 085946780323

---------Selanjutnya melaporkan kehilangan barang/surat-surat penting berupa.:------------------------------

- 1 (Satu) Buah STNK Nopol A4327 WR, An. ADEROHIM, Merk Yamaha MIO, Warna
Kuning, Noka MH3SE8810FJ307924, Nosin E3R2E0323120.------------------------------------
- 1 (Satu) Buah KTP An. Pelapor Nik : 3672031012850003 yang di keluarkan dari
kantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Cilegon.------------------------------------------
- 1 (Satu) Buah Kartu BPJS Ketenagakerjaan An. Pelapor No 3672 0310 1285 0003
yang di keluarkan dari PT PERSA Jakarta.-----------------------------------------------------------
- 1 (Satu) Buah Kartu NPWP An. Pelapor No 71.201.736.7-417.000 yang di keluarkan
dari Kantor Direktorat Jendral Pajak Kota Cilegon.------------------------------------------------
- 1 (Satu) Buah Sim A An. Pelapor.------------------------------------------------------------------------
- 1 (Satu) Buah Sim C An. Pelapor.------------------------------------------------------------------------
- 1 (Satu) Buah ATM Bank BRI An. Pelapor Norek 083201024276533 yang di keluarkan
dari Bank BRI Cabang Merak.--------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------Lain-lain tidak ada.---------------------------------------------------
Barang/surat-surat penting tersebut diatas, diduga hilang/diketahui hilang pada hari Kamis, tanggal
12 Januari 2017 sekira pukul 15.30 Wib di sekitar Jalan Protokol Cilegon. Upaya pelapor untuk
melakukan pencarian sudah dilakukan namun sampai dengan saat ini belum/tidak ditemukan.----------
----------Demikian Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan (SKTLK) ini dibuat untuk dapat
digunakan seperlunya, berlaku selama 15 (lima belas) hari terhitung mulai tanggal dikeluarkannya
surat ini dengan memperhatikan catatan sbb.:--------------------------------------------------------------------------
- Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan (SKTLK) ini, bukan merupakan pengganti dari barang/surat-surat
penting yang dilaporkan hilang dan tidak dapat digunakan sebagai jaminan/agunan.-------------------------------------
- Kewajiban pelapor untuk segera menghubungi kantor yang mengeluarkan/menerbitkan surat-surat yang
dilaporkan hilang dengan membawa bukti pelengkap penting lainnya.--------------------------------------------------------
- Barang siapa memberikan keterangan palsu, maka diancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun
karena melanggar pasal 242 ayat (1) KUHP.-----------------------------------------------------------------------------------------

Dikeluarkan di : Cilegon
pada tanggal : 13 Januari 2017

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT CILEGON

KA SPKT
PELAPOR u.b.
KANIT I SPKT
BAMIN

MARSENO IRWAN KURNIAWAN

BRIGADIR POLISI SATU NRP 93071045
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BANTEN
RESORT CILEGON
Jalan Jenderal Sudirman 1, Cilegon 42431

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK/57/I/2017/SPKT I

---------Pada hari ini Jumat, tanggal 13 Januari 2017 sekira pukul 09.00 Wib telah datang ke Polres
Cilegon seorang laki-laki/perempuan mengaku berkewarganegaraan Indonesia/Asing dengan
identitas sbb.:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : JONLIS HASUDUNGAN SIHOTANG

Tempat/Tgl. Lahir : Pematang Siantar, 02 Juni 1974
Agama/suku : Kristen
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Link. Acing RT 001 RW 005 Kel. Panggung Rawi Kec. Jombang
Kota Cilegon

---------Selanjutnya melaporkan kehilangan barang/surat-surat penting berupa.:------------------------------

- 1 (Satu) Buah STNK berikut Surat Ketetapan Pajak Kendaraan Mobil merek Suzuki
tipe AV1414F SDX (4X2) M/T Tahun 2015 warna abu-abu metalik No. Rangka
MHYKZE815FJ248861 No. Mesin K14BT1152145 dengan No. Registrasi A 1776 VQ
a.n. Pelapor.-----------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------Lain-lain tidak ada.---------------------------------------------------

Barang/surat-surat penting tersebut diatas, diduga hilang/diketahui hilang pada hari Kamis, tanggal
08 Desember 2016 sekira pukul 13.00 Wib di Kota Cilegon. Upaya pelapor untuk melakukan
pencarian sudah dilakukan namun sampai dengan saat ini belum/tidak ditemukan.-------------------------

----------Demikian Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan (SKTLK) ini dibuat untuk dapat
digunakan seperlunya, berlaku selama 15 (lima belas) hari terhitung mulai tanggal dikeluarkannya
surat ini dengan memperhatikan catatan sbb.:--------------------------------------------------------------------------

- Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan (SKTLK) ini, bukan merupakan pengganti dari barang/surat-surat
penting yang dilaporkan hilang dan tidak dapat digunakan sebagai jaminan/agunan.-------------------------------------
- Kewajiban pelapor untuk segera menghubungi kantor yang mengeluarkan/menerbitkan surat-surat yang
dilaporkan hilang dengan membawa bukti pelengkap penting lainnya.--------------------------------------------------------
- Barang siapa memberikan keterangan palsu, maka diancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun
karena melanggar pasal 242 ayat (1) KUHP.-----------------------------------------------------------------------------------------

Dikeluarkan di : Cilegon
pada tanggal : 13 Januari 2017

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT CILEGON

KA SPKT
PELAPOR u.b.
KANIT I SPKT

HIJRAHQUL FAHRUDIN, S.Tr.K

JONLIS HASUDUNGAN SIHOTANG INSPEKTUR POLISI DUA NRP 93071045
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BANTEN
RESORT CILEGON
Jalan Jenderal Sudirman 1, Cilegon 42431

SURAT KETERANGAN TANDA LAPOR KEHILANGAN

Nomor : SKTLK/49/I/2017/SPKT I

---------Pada hari ini Jumat, tanggal 13 Januari 2017 sekira pukul 10.30 Wib telah datang ke Polres
Cilegon seorang laki-laki/perempuan mengaku berkewarganegaraan Indonesia/Asing dengan
identitas sbb.:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : IIS ISTIQOMAH

Tempat/Tgl. Lahir : Serang, 28 November 1987
Agama/suku : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Perdamaian Kav. Blok D No. 20 RT 004 RW 010 Kel. Jombang
Wetan Kec. Jombang Kota Cilegon No Hp 08170713529

---------Selanjutnya melaporkan kehilangan barang/surat-surat penting berupa.:------------------------------

- 1 (Satu) buah buku tabungan Bank Mandiri An. HENDRA AFRIAN dengan No.rek :
1630001178758 yang di keluarkan dari Bank Mandiri Cabang Cilegon.---------------------

---------------------------------------------------------Lain-lain tidak ada.---------------------------------------------------

Barang/surat-surat penting tersebut diatas, diduga hilang/diketahui hilang pada hari Jumat, tanggal
13 Januari 2017 sekira pukul 09.30 Wib di sekitar Rumah Pelapor. Upaya pelapor untuk melakukan
pencarian sudah dilakukan namun sampai dengan saat ini belum/tidak ditemukan.-------------------------

----------Demikian Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan (SKTLK) ini dibuat untuk dapat
digunakan seperlunya, berlaku selama 15 (lima belas) hari terhitung mulai tanggal dikeluarkannya
surat ini dengan memperhatikan catatan sbb.:--------------------------------------------------------------------------

- Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan (SKTLK) ini, bukan merupakan pengganti dari barang/surat-surat
penting yang dilaporkan hilang dan tidak dapat digunakan sebagai jaminan/agunan.-------------------------------------
- Kewajiban pelapor untuk segera menghubungi kantor yang mengeluarkan/menerbitkan surat-surat yang
dilaporkan hilang dengan membawa bukti pelengkap penting lainnya.--------------------------------------------------------
- Barang siapa memberikan keterangan palsu, maka diancam dengan pidana penjara paling lama tujuh tahun
karena melanggar pasal 242 ayat (1) KUHP.-----------------------------------------------------------------------------------------

Dikeluarkan di : Cilegon
pada tanggal : 13 Januari 2017

a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESORT CILEGON

KA SPKT
PELAPOR u.b.
KANIT I SPKT
BAMIN

IIS ISTIQOMAH IRWAN KURNIAWAN

BRIGADIR POLISI SATU NRP 93071045