PANDUAN INDENTIFIKASI INFORMASI

DOKUMENTASI UNTUK ASESMEN

 BAB 1.

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan mengenai kebutuhan
penanganan pasien segera mungkin dan berkesinambungan. Sehingga pelayanan yang diberikan
oleh rumah sakit terintegrasi dengan para professional dan bisa selaras.
Asesmen pasien dilaksankan di berbagai keadaan rawat inap dan rawat jalan serta departemen
dan klinik.

Asesmen pasien terdiri atas tiga proses utama:

1. Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis dan sosial serta
riwayat kesehatan pasien

2. Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan
diagnostik (imaging diagnostic) untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan
pasien

3. Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah

diidentifikasi

Asesmen pasien perlu mempertimbangkan kondisi, usia, kebutuhan kesehatan dan permintaan
atau preferensi pasien. Proses ini paling efektif dilakukan jika berbagai ahli kesehatan yang
bertanggung jawab terhadap pasien bekerja bersama-sama. berikut adalah daftar semua standar
untuk fungsi ini.

2. PENDAHULUAN

RS ANDA melalui proses admisi pasien rawat inap ke rumah sakit untuk pelayanan dan untuk
pendaftaran pelayanan rawat jalan perlu dilakukan asesmen lengkap untuk menetapkan alasan
kenapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit. Pada tahap ini, rumah sakit membutuhkan
informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan
jenis pelayanan yang harus diberikan (contoh rawat inap atau rawat jalan). Kebijakan dan
prosedur rumah sakit menetapkan bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang harus
dikumpulkan dan didokumentasikan
3. TUJUAN

Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan

penatalaksanaan pasien yang segera dan berkelanjutan.

Pengkajian pasien terdiri dari:

1. Mengumpulkan informasi pasien

2. Menganalisa informasi tersebut

3. Menyusun rencana perawatan

4. PENGERTIAN INDENTIFIKASI INFORMASI DOKUMENTASI UNTUK

ASESMEN
Asesmen merupakan cara salah satu kegiatan pengukuran yang mengukur dan
mendokumentasikan suatu proses yang harus dilakukan, sehingga menghasilkan keputusan
tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan
untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.

Ruang lingkup

ASESMEN PASIEN: Tiga Area Fokus

1. Mengumpulkan dan menganalisa data dan informasi pasien.

2. Pelayanan Laboratorium

3. Pelayanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik

5. KEBIJAKAN :

- UU no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

- SK.No 01/SK/DIR/AP/ANDA /II/2014 tentang Kebijakan Asesmen Informasi Pasien

6. PENGORGANISASIAN

.........................

7. KEGIATAN

1. Mengumpulkan dan Menganalisa Data dan Informasi Pasien

2. Hanya individu yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan oleh lisensi, undang-
undang ,dan peraturan yang berlaku atau sertifikasi yang melaksanakan penilaian.
3. Isi minimum penilaian yang dijalankan dalam kondisi rawat inap ditetapkan
dalam kondisi rawat inap ditetapkan dalam kebijakan
4. Semua rawat inap dan rawat jalan memiliki penilaian awal yang mencakup riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam
kebijakan rumah sakit
5. Setiap pasien menerima penilaian psikologis awal seperti yang diindikasikan oleh
kebutuhannya.
6. Setiap pasien menerima penilaian sosial dan ekonomi awal seperti yang diindikasikan
oleh kebutuhannya.
7. Asesmen awal setiap pasien mencakup evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial, dan
ekonomi termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan
8. Kebutuhan medis pasien diidentifikasi oleh asesmen awal yang didokumentasikan,
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan asesmen lainnya yang dilaksanakan
berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
9. Kebutuhan keperawatan pasien diidentifikasi oleh asesmen perawat yang
didokumentasikan, penilaian medis dan asesmen lainnya dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien
10. Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis didasarkan pada kebutuhan dan kondisi
mereka.
11. Kalau pembedahan dilakukan, setidaknya harus terdapat catatan singkat dan diagnosis
pra operasi yang dibuat sebelum pembedahan
12. Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk sebagai pasien rawat inap seperti yang diindikasikan oleh kondisi pasien dan
kebijakan rumah sakit
13. Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap
atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari
atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik di ulang.
14. Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari signitifikan dalam kondisi pasien
semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai
pasien rawat inap
15. Asesmen medis awal didokumentasikan sebelum perawatan anestesi atau penanganan
bedah
16. Pasien diperiksa untuk risiko gizi sebagai bagian dari penilaian awal.
17. Pasien yang berisiko memiliki masalah gizi menurut kriteria tersebut ataustatus gizinya
18. Pasien diperiksa untuk kebutuhan mereka akan penilaian fungsional lebih jauh sebagai
bagian dari asesmen awal.
19. Pasien yang membutuhkan asesmen fungsional menurut kriteria tersebut dirujuk untuk
penilaian semacam itu
20. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diperiksa apakah mengalami rasa nyeri dan
diperiksa mengenai rasa nyeri tersebut jika ada
21. Rumah sakit menetapkan kriteria yang mengidentifikasi kapan asesmen kebutuhan
khusus tambahan , special atau lebih mendalam perlu dilakukan kriteria tersebut dalam
bentuk tertulis
22. Proses asesmen untuk populasi pasien berkebutuhan khusus dan diases ulang untuk :
a. Gejala seperti mual dan kesulitan bernapas
b. Faktor yang meringankan atau memperburuk gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan respons pasien
d. Pengarahan spiritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan dalam suatu
 kelompok keagamaan sebagaimana diperlukan
e. Kepentingan atau kebutuhan spritual pasien dan keluarganya seperti kepetusan,
perasaan menderita, perasaan bersalah atau kebutuhan untuk dimaafkan

23. Pasien yang menjelang akhir hayat dan keluarganya diases ulang untuk
diases ulang untuk: (lanjutan)
a. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, kecukupan
lingkungan rumah jika perawatan disediakan di sana, mekanisme mengatasi
masalah, dan reaksi pasien beserta keluarganya terhadap penyakit;
b. Kebutuhan untuk layanan dukungan atau peristirahatan bagi pasie , keluarga atau
pemberi layanan lainnya
c. Kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternatif dan faktor risiko
pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi kesedihan
dan potensi timbulnya reaksi berkabung yang parah dan tidak masuk akal

24. Asesmen awal mencakup penentuan yang dibutuhkan atau tidaknya asesmen khusus
tambahan
25. Asesmen awal mencakup penentuan yang dibutuhkan atau tidaknya perencanaan
pemulangan
26. Terdapat suatu proses untuk mengidentidkasi pasien yang mana perencanaan pemulangan
dirinya adalah sangat penting
27. Perencanaan pemulangan bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
pasien rawat inap
28. Dokter mengases ulang pasien setidaknya setiap hari termasuk selama akhirat pekan
selama tahap perawatan dan pengobatan yang akut
29. Individu yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan asesmen dan asesmen
ulang pasien ditentukan oleh rumah sakit.
30. Tanggung jawab mereka yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan
asesmen ulang pasien ditetapkan secara tertulis
31. Dokter perawat serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab terhadap
perawatan pasien bekerja sama untuk menganalisa dan mengintegrasikan asesmen pasien
32. Pasien dan keluarga diberitahu mengenai hasil prosed asesmen dan setiap diagnosis pasti
pada saat yang tepat
33. Pasien dan keluarganya diberitahu mengenai perawatan dan pengobatan yang
direncanakan dan berpartisipasi mengambil keputusan mengenai prioritas kebutuhan
yang harus dipenuhi

Layanan Laboratorium

1. Sumber luar dipilih berdasarkan riwayat yang dapat diterima dan

kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan.
2. Pasien diberitahu mengenai hubungan antara dokter yang merujuk dengan sumber luar
layanan laboratorium
3. Terdapat suatu program yang menjamin keselamatan laboratorium, yang dijalankan dan
didokumentasikan.
a. menangani dan membuang bahan-bahan yang dapat menular dan berbahaya
b. ketersediaan perangkat-perangkat keselamatan yang sesuai dengan
praktik-praktik di laboratorium dan jenis bahaya yang dihadapi;
c. Staf laboratorium diberikan pengarahan mengenai prosedur dan praktik
keselamatan
 d. Staf laboratorium menerima penyuluhan mengenai prosedur baru dan
bahan-bahan berbahaya yang baru diperoleh atau dikenal
4. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat melakukan pengujian.
5. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat menafsirkan pengujian.
6. Terdapat jumlah staf yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien.
7. Staf pengawas memiliki kualifikasi dan pengalaman yang tepat
8. Rumah sakit telah menetapkan waktu pelaporan yang diharapkan untuk hasil.
9. Ketepatan waktu pelaporan pengujian mendesak/darurat diukur.
10. Suatu metode kolaboratif digunakan untuk menyusun proses pelaporan hasil kritis
pengujian diagnostik.
11. Proses tersebut menetapkan nilai-nilai pengujian kritis untuk tiap jenis pengujian.
12. Proses tersebut mengidentifikasi oleh siapa dan kepada siapa hasil kritis pengujian
diagnostik dilaporkan.
13. Proses tersebut mengidentifikasi apa yang didokumentasikan dalam rekam medis
14. Terdapat suatu program manajemen peralatan laboratorium yang mencakup:
a. pemilihan dan perolehan peralatan
b. inventarisasi peralatan
c. inspeksi dan pengujian peralatan
d. kalibrasi dan pemeliharaan peralatan
e. pemantauan dan follow-up
15. Semua pengujian, pemeliharaan dan kalibrasi peralatan didokumentasi secara memadai
16. Reagen dan perlengkapan penting:
a. Diidentifikasi
b. Tersedia
c. Terdapat suatu proses untuk mengatasi kondisi apabila reagen tidak tersedia.
d. Disimpan dan dikeluarkan sesuai petunjuk produsen atau instruksi kemasan.
e. Memiliki dan mengikuti pedoman tertulis untuk evaluasi semua reagen yang
bertujuan untuk menjamin akurasi dan ketepatan hasil.
f. diberi label dengan lengkap dan akurat
17. Prosedur-prosedur memandu:
a. permintaan pengujian.
b. pengumpulan dan identifikasi spesimen.
c. pengangkutan, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
d. penerimaan dan pelacakan spesimen.
18. Prosedur tersebut diawasi apabila sumber atau layanan luar digunakan
19. Laboratorium telah menetapkan rentang referensi untuk setiap pengujian
yang dilaksankan
20. Rentang tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis pada saat hasil pengujian dilaporkan
21. Rentang disediakan apabila pengujian dilakukan oleh sumber luar.
22. Rentang sesuai untuk kondisi geografis dan demografis rumah sakit.
23. Rentang dinilai ulang dan diperbarui jika diperlukan.
24. Terdapat suatu program pengendalian mutu untuk laboratorium klinis:
a. mencakup validasi metode pengujian.
b. mencakup pengawasan harian hasil pengujian.
c. mencakup perbaikan yang cepat bila terjadi kekeliruan.
d. mencakup dokumentasi hasil dan tindakan Korektif
25. Laboratorium berpartisipasi dalam program uji kemampuan, atau alternatifnya, untuk
semua layanan dan pengujian di laboratorium spesialis
26. Dibuat catatan kumulatif mengenai partisipasi tersebut
 27. Rumah sakit meninjau hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber luar
layanan laboratorium
28. Individu yang memenuhi kualifikasi dan bertanggung jawab atau yang ditunjuk
mengambil tindakan berdasarkan hasil pengendalian mutu.
29. Laporan tahunan mengenai data pengendalian mutu dari sumber luar diberikan kepada
pemimpin rumah sakit untuk memfasilitasi pengelolaan kontrak dan perpanjangan kontak
30. Rumah sakit memiliki akses ke pakar dibidang diagnosis khusus bila diperlukan
a. Dibuat daftar nama pakar untuk bidang diagnostik khusus
b. Para pakar bidang diagnostik khusus dihubungi apabila diperlukan

Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik

1. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk keadaan darurat setelah jam
kegiatan kerja biasa.
2. Pasien diberitahu mengenai hubungan antara dokter yang merujuk dengan
sumber luar layanan radiologi dan/atau pencitraan diagnostic
3. Terdapat program yang menjamin keamanan radiasi yang mencakup:
a. kepatuhan terhadap standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku;
b. menangani dan membuang bahan-bahan yang dapat menular dan berbahaya;
c. ketersediaan perangkat pelindung keselamatan yang sesuai dengan
praktik-praktik yang dikerjakan dan bahaya yang dihadapi
d. pengarahan semua staf radiologi dan pencitraan diagnostic
mengenai prosedur dan praktik keselamatan;
e. penyuluhan langsung praktik (in-service) untuk prosedur baru dan
bahan-bahan berbahaya yang baru diperoleh atau baru dikenal

4. Staf dengan kualifikasi dan pengalamanyang tepat melakukan studi diagnostik dan
pencintraan
5. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat menafsirkan hasil studi.
6. Staf yang memenuhi kualifikasi memverifikasi dan melaporkan hasil studi.
7. Terdapat jumlah staf yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien.
8. Staf pengawas memiliki kualifikasi dan pengalaman yang tepat
9. Rumah sakit telah menetapkan waktu pelaporan hasil yang diharapkan.
10. Diukur ketepatan waktu pelaporan hasil pengamatan dalam situasi darurat/mendesak
11. program manajemen peralatan radiologi dan pencitraan diagnostik mencakup:
a. Pemilihan dan perolehan peralatan;
b. Identifikasi dan inventarisasi peralatan;
c. Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, pengujian, kalibrasi
dan pemeliharaan
d. Pemantauan dan tindakan yang diambil ketika ada pemberitahuan tentang
bahaya pada peralatan, penarikan kembali, insiden, masalah dan kegagalan yang
dapat dilaporkan dan dokumen program manajemen

12. Film X-ray, reagen dan perlengkapan penting lainnya diidentifikasi.

13. Film X-ray, reagen dan perlengkapan penting tersedia.
14. Semua perlengkapan disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan pedoman.
15. Semua perlengkapan dievaluasi akurasi dan hasilnya secara berkala.
16. Semua perlengkapan diberi label dengan lengkap dan akurat
17. Terdapat prosedur pengendalian mutu yang mencakup:
a. validasi metode pengujian yang digunakan
 b. berkaitan dengan akurasi dan ketepatannya;
c. pengawasan hasil pencitraan setiap hari oleh staf
d. radiologi yang memenuhi kualifikasi;
e. tindakan korektif yang cepat apabila ditemukan suatu kekeliruan;
f. pengujian reagen dan cairan
g. dokumentasi hasil dan tindakan korektif

8. METODE

................................

9. PENCATATAN DAN PELAPORAN

..........................................

.....

10. MONITORING DAN EVALUASI

................................................

11.PENUTUP

........................................................