Tangerang, Oktober 2016

No : 05/K3/Beth/X/2016
Lampiran : 1 Berkas/Dokumen
Hal : Laporan Pengolahan Air Limbah

Kepada
Yth. Kepala BLHD Kab. Tangerang
Di Tangerang

Dengan hormat,

Berdasarkan PERMEN LH 05 Tahun 2014 tentang Baku Mutu Air Limbah, Maka
dengan ini kami dari RSU Bethsaida bermaksud menyampaikan Laporan Pengolahan
Air Limbah di RSU Bethsaida periode juli s/d september tahun 2016.

Demikian laporan Pengolahan Air Limbah RSU Bethsaida ini dibuat dalam rangka
memenuhi ketentuan yang berlaku.

Hormat Kami Mengetahui

Siti Rahayu Dr. Bina Ratna

Kusuma, MM
QRM Direktur RSU Bethsaida

Tembusan :
1. Kepala BPLHD Provinsi Banten
2. Arsip
 Tangerang, Oktober 2016

No : 05/K3/Beth/X/2016
Lampiran : 1 Berkas/Dokumen
Hal : Laporan Pengolahan Air Limbah

Kepada
Yth. Kepala BLHD Provinsi Banten
Di Provinsi Banten

Dengan hormat,

Berdasarkan PERMEN LH 05 Tahun 2014 tentang Baku Mutu Air Limbah, Maka
dengan ini kami dari RSU Bethsaida bermaksud menyampaikan Laporan Pengolahan
Air Limbah di RSU Bethsaida periode juli s/d september tahun 2016.

Demikian laporan Pengolahan Air Limbah RSU Bethsaida ini dibuat dalam rangka
memenuhi ketentuan yang berlaku.

Hormat Kami Mengetahui

Siti Rahayu Dr. Bina Ratna

Kusuma, MM
QRM Direktur RSU Bethsaida

Tembusan :
1. Kepala BPLHD Kabupaten Tangerang
2. Arsip
 LAPORAN
PENGELOLAAN AIR LIMBAH

PERIODE:
JULI - SEPTEMBER 2016

RSU BETHSAIDA
TAHUN 2016
1. Data perusahaan

No. Induk -
Nama PT. Bethsaida Hospital International (RSU. Bethsaida)
Perusahaan
Nama Kegiatan Rumah Sakit
Jenis Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Alamat Jl. Boulevard Raya Gading Serpong Kav. 29, Gading Serpong,
Tangerang, 15810
Kel. : Curug Kec. Kelapa Dua Kota : Tangerang
Sangereng
Kode pos : 15810 Telp : 021-2930 9999 Fax : 021-2930 5999
Email : -
Jenis Limbah Air limbah
(pillih yang Emisi sumber tidak bergerak (cerobong)
sesuai)
Emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor)
Kebisingan
Limbah berbahaya dan beracun (B3)
Limbah padat (sampah)

Perijinan Nama Nomor Tanggal Jenis

Ijin Lingkungan 660.1/Kep.193- 20 Oktober UKL/UPL
BP2T/2011 2011
Ijin 658.1/Kep.20/IP 08 Maret 2013
pembuangan LC-BP2T/2013
air limbah
Ijin TPS B3 658.31/Kep.44- 10 Desember
BLHD 2014
Contact person Ardi Prediyana Telp: 081911222612
2. Instalasi Pengelolaan Air Limbah

Instalasi Pengolah Air Sumber Air Limbah Kapasitas Teknologi Badan Air Penerima
Limbah (Domestik/Proses) (m3/hr) (Batch/Kontinyu) (Nama sungai/danau/dll)
IPAL 1 Kegiatan 180 Extended Aerasi Sungai Cirarab
operasional
Rumah Sakit
(Ruang Operasi,
Laboratorium,
CSSD dan lain-
lain)
Toilet
Dapur
Lainya

3. Hasil Pengelolaan Air Limbah

Nilai Rata-rata
No Komponen Bulan Lampiran
IPAL
Persyaratan Teknis(15)
A1 Instalasi pengolah air limbah Foto
(Ada berfungsi (100) / Ada tidak berfungsi (50) /
Tidak ada (0))
A2 Flowmeter Foto
(Ada berfungsi (100) / Ada tidak berfungsi (50) /
Tidak ada (0))
A3 Titik pengambilan sampel (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
A4 Saluran air limbah & air hujan terpisah Foto
(Iya (100) / Tidak (0))
Perijinan IPAL(15)
A5 Ijin Pembuangan Air Limbah (Ada (100) / Tidak ada (0)) Surat ijin
Pelaksanaan (70)
A6 Pengujian air limbah (Iya (100) / Tidak (0)) Jan Hasil lab.
Peb Hasil lab.
Mar Hasil lab.
Apr Hasil lab.
Mei Hasil lab.
Jun Hasil lab.
Jul Hasil lab.
Agt Hasil lab.
Sep Hasil lab.
Okt Hasil lab.
Nop Hasil lab.
Des Hasil lab.
A7 Pemenuhan baku mutu air limbah (Iya (100) / Tidak (0)) Jan Hasil lab.
Peb Hasil lab.
Mar Hasil lab.
Apr Hasil lab.
Mei Hasil lab.
Jun Hasil lab.
 Jul Hasil lab.
Agt Hasil lab.
Sep Hasil lab.
Okt Hasil lab.
Nop Hasil lab.
Des Hasil lab.
A8 Pelaksanaan & pencatatan swapantau Dok swapantau
(Iya (100) / Tidak (0))
A9 Pembuatan neraca air (Iya (100) / Tidak (0)) Neraca air
A10 Pelaporan setiap 3 bulan (Iya (100) / Tidak (0))

4. Rekapitulasi Pengelolaan Air Limbah

Hasil Analisis Laboratorium

Baku
No Parameter Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Rata-
Mutu
rata
1 Temperatur 38 27.6 28.3 28.3 26.6 30.1
2 Total Disolve 2000 - 390 138 274 287
Solid
3 Total 200 - 2 1.1 0.8 4.7
Suspendeds
Solid
4 pH 6-9 7.45 7.4 5.8 6.5 6.6
5 COD 80 24 82. 161 2.56 50
7
6 BOD* 50 8 25 56.3 2.64 16.6
7 Amoniac (NH3 - 10 2.75 12 0.069 0.27 0.069
N)
8 MBAS 10 - 0.136 0.030 0.15 0.065
9 Oil Grease 10 0.141 1.74 1.46 1.42
10 Total Coliform 5000 - 1300 230 640 930
Ket: Data yang tidak memenuhi baku mutu diberi warna merah
LAMPIRAN
Lampiran 1. Foto dokumentasi
Lampiran 2. Surat Ijin Pembuangan Air Limbah
Lampiran 3. Hasil laboratorium
Lampiran 4. Dokumen swapantau
Lampiran 5. Neraca air

Tangerang, Oktober 2016

Pimpinan Perusahaan,

Dr. Bina Ratna Kusuma

Fitri, MM
Direktur RSU Bethsaida
LAMPIRAN 1
FOTO DOKUMENTASI
Foto 1. Instalasi pengolah air limbah Foto 2. Flowmeter

Foto 3. Titik pengambilan sampel Foto 4. Saluran air limbah & air hujan
 LAMPIRAN 2
SURAT IJIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH
LAMPIRAN 3
HASIL LABORATORIUM
LAMPIRAN 4
DOKUMEN SWAPANTAU
LAMPIRAN 5
NERACA AIR
 Neraca Air
RSU Bethsaida

Penggunaa
n Air:
* Kegiatan Air Limbah
Sumber Air
Baku: Operasional
Rumah
ST
P
* PDAM Ssakit
* Domestik
* dan lainya
Ke
Lingkungan /
Sungai