LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

Beri tanda () pada kotak Ya dan Tidak

No Pernyataan Ya Tidak Keterangan

1 Pemisahan limbah dilakukan segera
oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius di masukkan
kedalam kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius di masukkan
kedalam kantong plastik berwrna
hitam
4 Limbah cytotoksik di buang ke
dalam kantong plastik berwarna
ungu
5 Limbah setelah penuh diikat (tidak
boleh diisi lagi )
6 Limbah segera di bawa ketempat
pembuangan sementara rumah sakit
7 Tempat sampah dalam kondisi
bersih
8 Pembersihan tempat sampah
mengguanakan desinfektan setiap
hari

Total Jumlah Ya (A) X 100 = ....

Total Ya dan Tidak (A+B)

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN DI RUANGAN

Beri tanda () pada kotak Ya dan Tidak

No. Pernyataan YA Tidak Keterangan

1 Ada kebijakan tentang kebersihan
tangan dirumah sakit
2 Ada handrub berbasis alkohol disetiap
pintu masuk ruangan perawatan
3 Ada handrub di nurse station ruang
perawatan
4 Ada handrub di setiap trolly tindakan
tindakan
5 Ada handrub di setiap tempat tidur
pasien di ICU
6 Ada wastafel dengan air mengalir dan
sabun disetiap ruang perawatan
7 Ada lap/tissue sekali pakai di dekat
wastafel
8 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak
tepat
9 Tersedia poster/gambar kebersihan
tangan
10 Fasilitas cuci tangan bersih
11 Ada tempat sampah di dekat wastafel
12 Tersedia cairan antibakterial di wastafel
ruang tindakan invasif

Total Jumlah Ya (A) X 100 = ....

Total Ya dan Tidak (A+B)

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Beri tanda () pada kotak Ya dan Tidak

No. Pernyataan YA Tidak Keterangan

1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sebelum memberikan suntikan
 3 Sebelum pemasangan infus
4 Sebelum mengukur tanda-tanda vital
5 Sebelum Pemberian obat oral kepada
pasien
6 Setelah menyentuh pasien
7 Setelah menyentuh darah dan cairan
tubuh
8 Setelah kontak dengan benda-benda di
samping pasien.

Total Jumlah Ya (A) X 100 = ....

Total Ya dan Tidak (A+B)

LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Beri tanda () pada kotak Ya dan Tidak

No. Pernyataan YA Tidak Keterangan

1 Ada kebijakan alat pelindung diri
2 Tersedia masker diruang perawatan,
intensif, tindakan sesuai kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan non steril dan
steril di ruangan, intensif, dan ruang
 tindakan sesuai dengan kebutuhan
4 Tersedia topi diruang perawatan, intensif,
dan ruang tindakan sesuyai kebutuhan
5 Tersedia gaun diruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan
6 Tersedia apron sesuai dengan
kebutuhan
7 Tersedia sepatu boot sesuai kebutuhan
8 Tersedia kaca mata (google) sesuai
kebutuhan

Total Jumlah Ya (A) X 100 = ....

Total Ya dan Tidak (A+B)

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

Beri tanda () pada kotak Ya dan Tidak

No. Pernyataan YA Tidak Keterangan

1 Tidak menutup kembali jarum suntik
bekas pakai
2 Tidak memberikan benda tajam habis
pakai ke orang lain
3 Jika harus memberikan benda tajam ke
orang lain, menggunakan kontainer
4 Limbah benda tajam dimasukkan
kedalam kotak khusus (tahan tusuk dan
 tahan air)
5 Kotak limbah benda tajam jika penuh
di tutup rapat atau di segel dean dibuang
ketempat penyimpanan sementara

Total Jumlah Ya (A) X 100 = ....

Total Ya dan Tidak (A+B)