Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUDI SALEH


Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/ Tanggal lahir : Teluk Nilau, 10 Januari 1989
Agama : Islam
Kewarganegara : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Peternakan
Alamt : Jln. Haji Bakri Rt 11 Kampung Melayu Teluk Nilau
No. Handphone : 081278953263
E_mail : Rudhyshaleh91@mail

Dengan ini menyatakan Saya Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, Sesuai Agama
dan Keyakinan Yang Saya Anut Yaitu Agama Islam.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan
ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.

Teluk Nilau, 24 Januari 2017


Yang membuat pernyataan

RUDI SALEH
SURAT PERNYATAAN

SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR


NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : RUDI SALEH
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/ Tanggal lahir : Teluk Nilau, 10 Januari 1989
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Peternakan
Alamat : Jln. Haji Bakri Rt 11 Kampung Melayu Teluk Nilau
No. Handphone : 081278953263
E_mail : Rudhyshaleh91@mail

Menyatakan dengan sesungguhnya, Bahwa Saya Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar
Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Kepada
Negara Kesatuan Republik Indonesia Serta Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Teluk Nilau, 24 Januari 2017


Yang Membuat Pernyataan

RUDI SALEH