Definisi
Glaukoma adalah Sekelompok kelainan mata yang ditandai dengan peningkatan
tekanan intraokular.
( Barbara C Long, 2000 : 262 )
Glaukoma adalah suatu keadaan dimana tekanan bola mata tidak normal (N = 15-
20mmHg).
(Sidarta Ilyas, 2004 : 135)
Glaukoma adalah kelainan yang disebabkan oleh kenaikan tekanan didalam bola
mata sehingga lapang pandangan dan visus mengalami ganggauan secara
progresif.
(Vera H . Darling, 1996 : 88 )
Glaukoma adalah suatu penyakit yang ditandai dengan adanya peningkatan TIO,
penggaungan, dan degenerasi saraf optik serta defek lapang pandang yang khas.
( Anas Tamsuri, 2010 : 72 )
Glaukoma adalah salah satu jenis penyakit mata dengan gejala yang tidak
langsung, yang secara bertahap menyebabkan penglihatan
pandangan mata semakin lama akan semakin berkurang sehingga akhirnya mata
akan menjadi buta. Hal ini disebabkan karena saluran cairan yang keluar dari bola
mata terhambat sehingga bola mata akan membesar dan bola mata akan menekan
saraf mata yang berada di belakang bola mata yang akhirnya saraf mata tidak
mendapatkan aliran darah sehingga saraf mata akan mati.
B. Klasifikasi
Glaukoma dibagi atas glaukoma primer, sekunder, dan kongenital.
1. GLAUKOMA PRIMER
Pada Glaukoma primer tidak diketahui penyebabnya, didapatkan bentuk :
a. Glaukoma sudut tertutup , (closed angle glaucoma, acute congestive
glaukoma).
b. Glaukoma sudut terbuka, (open angle glaukoma, chronic simple
glaucoma).
2. GLAUKOMA SEKUNDER
Glaukoma sekunder timbul sebagai akibat penyakit lain dalam bola mata,
disebabkan :
a. Kelainan lensa
- Luksasi
- Pembengkakan (intumesen)
- Fakoltik
b. Kelainan uvea
- Uveitis
- Tumor
c. Trauma
- Perdarahan dalam bilik mata depan (hifema).
- Perforasi kornea dan prolaps iris, yang menyebabkan leukoma
adheren.
d. Pembedahan
Bilik mata depan yang tidak cepat terbentuk setelah pembedahan katarak.
e. Penyebab glaukoma sekunder lainnya
- Rubeosis iridis (akibat trombosis vena retina sentral)
- Penggunaan kortikosteroid topikal berlebihan
-
3. GLAUKOMA KONGENITAL
Glaukoma konginetal primer atau glaukoma infantil (Buftalmos,
hidroftalmos).
Glaukoma yang bertalian dengan kelainan kongenital lain.
4. GLAUKOMA ABSOLUT
Keadaan terakhir suatu glaukoma, yaitu dengan kebutaan total dan bola mata
nyeri.
(Sidarta Ilyas, 2002 : 240-241)
C. Etiologi
1. GLAUKOMA SUDUT TERTUTUP
Glaukoma akut hanya terjadi pada mata yang sudut bilik mata depannya
memang sudah sempit dari pembawaannya. Jadi ada faktor pre-disposisi yang
memungkinkan terjadinya penutupan sudut bilik mata depan.
a. Faktor Pre-Disposisi
Pada bilik mata depan yang dangkal akibat lensa dekat pada irirs maka
akan terjadi hambatan aliran akuos humor dari bilik mata belakang ke bilik
mata depan, yang dinamakanhambatan pupil (pupillary block) hambatan
ini dapat menyebabkan meningkatnya tekanan di bilik mata belakang.
Pada sudut bilik depan yang tadinya memang sudah sempit,dorongan ini
akan menyebabkan iris menutupi jaringan trabekulum.akibatnya akuos
humor tidak dapat atau sukar mencapai jaringan ini dan tidak dapat di
salurkan keluar.terjadilah glaukoma akut sudut tertutup.
Istilah pupillary block penting untuk di ingat dan di fahami karena
mendasari alasan pengobatan dan pembedahan pada glaukoma sudut
tertutup.
Keadaan-keadaan yang memungkinkan terjadinya hambatan pupil ini
ditemukan pada mata yang bersumbu pendek dan lensa yang secara
fisiologik trus membesar karena usia,iris yang tebal pun di anggap
merupakan faktor untukmempersempit sudut bilik depan.
b. Faktor pencetus
Peningkatan jumlah akuos humor yang mendadak di bilik mata belakang
akan mendorong iris ke depan,hingga sudut bilik mata depan yang
memang sudah sempit akan mendadak tertutup. Tidak diketahui dengan
jelas apa yang menyebabkan hal tersebut.
c.Dilatasi pupil
Apabila pupil melebar, iris bagian tepi akan menebal ; sudut bilik mata
depan yang asalnya sudah sempit, akan mudah tertutup.
(Sidarta Ilyas, 2002 :249-250)
4. GLAUKOMA SEKUNDER
Glaukoma sekunder ialah suatu jenis glaukoma yang timbul sebagai penyulit
penyakit intraokular.
a. Glaukoma Sekunder Karena Kelainan Lensa Mata
Beberapa contoh adalah luksasi lensa ke depan maupun ke belakang,
lensa yang membengkak karena katarak atau karena trauma, protein lensa
yang menimbulkan uveitis yang kemudian mengakibatkan tekanan bola
mata naik.
b. Glaukoma Sekunder Karena kelainan Uvea
Uveitis dapat menimbulkan glaukoma karena terbentuknya perlekatan
iris bagian perifer ( sinekia ) dan eksudatnya yang menutup celah celah
trabekulum hingga outflowakuos humor terhambat. Tumor yang berasal
dari uvea karena ukuranya dapat menyempitkan rongga bola mata atau
mendesak iris ke depan dan menutup sudut bilik mata depan.
c. Glaukoma Sekunder Karena Trauma Atau Pembedahan
Hifema di bilik mata depan karena trauma pada bola mata dapat
memblokir saluran outflow tuberkulum. Perforasi kornea karena
kecelakaan menyebabkan iris terjepit dalam luka dan karenanya bilik
mata depan dangkal. Dengan sendirinya akuos humor tidak dapat
mencapai jaringan trabekulum untuk jaringan keluar. Pada pembedahan
katarak kadang kadang bilik mata depan tidak terbentuk untuk waktu
yang cukup lama, ini mengakibatkan perlekatan iris bagian perifer hingga
penyaluran akuos humoer terhambat.
d. Glaukoma Karena Rubeosis Iris
Trombosis vena retina sentral dan retinopati diabetik acapkali disusul
oleh pembentukan pembuluh darah di iris.
Di bagian iris perifer pembuluh darah ini mengakibatkan perlekatan
perlekatan sehingga sudut bilik mata depan menutup.
Glaukoma yang ditimbulkan biasnya nyeri dan sulit diobati.
f. Glaukoma Kongesif
Glaukoma konginental primer atau glaukoma infantil.
Penyebabnya ialah suatu membran yang menutupi jaringan trabekulum
sehingga menghambat penyaluran keluar akuos humor.
Akibatnya kornea membesar sehingga disebut Buftalmos atau mata
sapi.
g. Glaukoma Absolut
Glaukoma absolut menurapakan stadium terakhir semua jenis glaukoma
disertai kebutaan total. Apabila disertai nyeri yang tidak tertahan, dapat
dilakukan cyclocryo therapy untuk mengurangi nyeri. Setingkali
enukleasi merupakan tidakan yang paling efektif. Apabila tidak disertai
nyeri, bola mata dibiarkan.
( Sidarta Ilyas, 2002 : 259-261 )
D. Manifestasi Klinis
1. Nyeri pada mata dan sekitarnya (orbita, kepala, gigi, telinga).
2. Pandangan kabut, melihat halo sekitar lampu.
3. Mual, muntah, berkeringat.
4. Mata merah, hiperemia konjungtiva, dan siliar.
5. Visus menurun.
6. Edema kornea.
7. Bilik mata depan dangkal (mungkin tidak ditemui pada glaukoma sudut
terbuka).
8. Pupil lebar lonjong, tidak ada refleks terhadap cahaya.
9. TIO meningkat.
( Anas Tamsuri, 2010 : 74-75 )
E. Patofisiologi
Tingginya tekanan intraokular bergantung pada besarnya produksi humor aquelus
oleh badan siliari dan mengalirkannya keluar. Besarnya aliran keluar humor
aquelus melalui sudut bilik mata depan juga bergantung pada keadaan kanal
Schlemm dan keadaan tekanan episklera. Tekanan intraokular dianggap normal
bila kurang dari 20 mmHg pada pemeriksaan dengan tonometer Schiotz (aplasti).
Jika terjadi peningkatan tekanan intraokuli lebih dari 23 mmHg, diperlukan
evaluasi lebih lanjut. Secara fisiologis, tekanan intraokuli yang tinggi akan
menyebabkan terhambatannya aliran darah menuju serabut saraf optik dan ke
retina. Iskemia ini akan menimbulkan kerusakan fungsi secara bertahap. Apabila
terjadi peningkatan tekanan intraokular, akan timbul penggaungan dan degenerasi
saraf optikus yang dapat disebabkan oleh beberapa faktor :
1. Gangguan perdarahan pada papil yang menyebabkan deganerasi berkas serabut
saraf pada papil saraf optik.
2. Tekanan intraokular yang tinggi secara mekanik menekan papil saraf optik
yang merupakan tempat dengan daya tahan paling lemah pada bola mata.
Bagian tepi papil saraf otak relatif lebih kuat dari pada bagian tengah sehingga
terjadi penggaungan pada papil saraf optik.
3. Sampai saat ini, patofisiologi sesungguhnya dari kelainan ini masih belum
jelas.
4. Kelainan lapang pandang pada glaukoma disebabkan oleh kerusakan serabut
saraf optik.
( Anas Tamsuri, 2010 : 72-73 )
F. Penatalaksanaan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. PEMERIKSAAN TAJAM PENGLIHATAN
Pemeriksaan tajam penglihatan bukan merupakan pemeriksaan khusus untuk
glaukoma.
a. Tonometri
Tonometri diperlukan untuk mengukur tekanan bola mata. Dikenal empat
cara tonometri, untuk mengetahui tekanan intra ocular yaitu :
o Palpasi atau digital dengan jari telunjuk
o Indentasi dengan tonometer schiotz
o Aplanasi dengan tonometer aplanasi goldmann
o Nonkontak pneumotonometri
Tonomerti Palpasi atau Digital
Cara ini adalah yand aling mudah, tetapi juga yang paling tidak cermat,
sebab cara mengukurnya dengan perasaan jari telunjuk. Dpat digunakan
dalam keadaan terpaksa dan tidak ada alat lain. Caranya adalah dengan
dua jari telunjuk diletakan diatas bola mata sambil pendertia disuruh
melihat kebawah. Mata tidak boleh ditutup, sebab menutup mata
mengakibatkan tarsus kelopak mata yang keras pindah ke depan bola
mata, hingga apa yang kita palpasi adalah tarsus dan ini selalu memberi
kesan perasaan keras. Dilakukan dengann palpasi : dimana satu jari
menahan, jari lainnya menekan secara bergantian.
Tinggi rendahnya tekanan dicatat sebagai berikut :
N : normal
N + 1 : agak tinggi
N + 2 : untuk tekanan yang lebih tinggi
N 1 : lebih rendah dari normal
N 2 : lebih rendah lagi, dan seterusnya
2. GONIOSKOPI
Gonioskopi adalah suatu cara untuk memeriksa sudut bilik mata depan
dengan menggunakan lensa kontak khusus. Dalam hal glaukoma gonioskopi
diperlukan untuk menilai lebar sempitnya sudut bilik mata depan.
3. OFTALMOSKOPI
Pemeriksaan fundus mata, khususnya untuk mempertahankan keadaan papil
saraf optik, sangat penting dalam pengelolaan glaukoma yang kronik. Papil
saraf optik yang dinilai adalah warna papil saraf optik dan lebarnya ekskavasi.
Apakah suatu pengobatan berhasil atau tidak dapat dilihat dari ekskavasi yang
luasnya tetap atau terus melebar.
TERAPI FARMAKOLOGI
Obat Efek Terhadap Glaukoma
Agen Kolinergik (Miotik) :
Pilocarpine Merangsang reseptor kolinergik,
Carbachol ( Carbacel ) mengkontraksikan otot-otot iris untuk
mengecilkan pupil dan menurunkan tahanan
terhadap aliran humor aqueous, juga
mengkontraksikan otot-otot ciliary untuk
meningkatkan akomodasi.
Intervensi Rasional
Kaji ketajaman penglihatan klien. Mengidentifikasi kemampuan visual klien
Dekati klien dari sisi yang sehat. Memberikan rangsang sensori, mengurang
isolasi/terasing.
Identifikasi alternatif untuk optimalisasi sumber Memberi keakuratan penglihatan dan pera
rangsangan.
Meningkatkan kemampuan persepsi senso
Sesuaikan lingkungan untuk optimalisasi
penglihatan :
- Orientasikan klien terhadap ruang rawat.
- Letakkan alat yang sering digunakan di dekat
klien atau pada sisi mata yang lebih sehat.
- Berikan pencahayaan cukup.
- Letakkan alat ditempat yang tetap.
- Hindari cahaya menyilaukan.
Anjurkan penggunaan alternatif rangsang lingkungan
yang dapat diterima : auditorik, taktil.
Meningkatkan kemampuan respons terhad
lingkungan.
Intervensi Rasional
Kaji derajat kecemasan, faktor yang menyebabkan Umumnya faktor yang menyebabkan kecemasan
kecemasan, tingkat pengetahuan, dan ketakutan klien adalah kurangnya pengetahuan dan ancaman ak
akan penyakit. terhadap diri. Pada klien glaukoma, rasa nyeri d
penurunan lapang pandang menimbulkan ketaku
utama.
Orientasikan tentang penyakit yang dialami klien, Meningkatkan pemahaman klien akan penyakit.
prognosis, dan tahapan perawatan yang akan dijalani Jangan memberikan keamanan palsu seperti
klien. mengatakan penglihatan akan pulih atau nyeri a
segera hilang. Gambarkan secara objektif tahap
pengobatan harapan proses pengobatan, dan ori
pengobatan masa berikutnya.
Bantu klien mengekspresikan kecemasan dan Mengorientasikan pada penyakit dan kemungki
ketakutan dengan mendengar aktif. realistik sebagai konsekuensi penyakit dan
menunjukan realitas.
Terangkan penyebab nyeri dan faktor/ tindakan yang Penyebab munculnya nyeri adalah peningkat
dapat memicu nyeri. tekanan intraokular, yang dapat meningkat ak
dipicu oleh :
Mengejan (valsalva maneuver)
Batuk
Mengangkat benda berat
Penggunaan kafein (rokok, kopi, teh)
Gerakan kepala tiba-tiba
Menunduk/ kepala lebih rendah dari pinggan
Tidur pada sisi yang sakit
Hubungan seks
Penggunaan obat kortikosteroid.
Tujuan :
Tidak terjadi kecemasan
Kriteria Hasil :
- Klien mengungkapkan kecemasan minimal atau hilang.
- Klien berpartisipasi dalam kegiatan persiapan operasi
Intervensi Rasional
Jelaskan gambaran kejadian pre- dan pasca operasi. Meningkatkan pemahaman tentang gamba
Manfaat operasi, dan sikap yang harus dilakukan klien untuk menurunkan ansietas.
selama masa operasi.
Obyektif :
- Perilaku tidak terkontrol
- Kecenderungan memegang darah operasi
Tujuan :
Tidak terjadi cedera mata pascaoperasi
Kriteria Hasil :
- Klien menyebutkan faktor yang menyebabkan cedera
- Klien tidak melakukan aktivitas yang meningkatkan resiko cedera
Intervensi Rasional
Diskusikan tentang rasa sakit, pembatasan aktifitas Meningkatkan kerjasama dan pembatasan y
dan pembalutan mata. diperlukan.
Tempatkan klien pada tempat tidur yang lebih rendah Istirahat mutlak diberikan 12-24 jam pasca
dan anjurkan untuk membatasi pergerakan mendadak/
tiba-tiba serta menggerakkan kepala berlebih.
Bantu aktifitas selama fase istirahat. Ambulasi Mencegah/ menurunkan risiko komplikasi c
dilakukan dengan hati-hati.
Tindakan yang dapat meningkatkan TIO da
Ajarkan klien untuk menghindari tindakan yang dapat menimbulkan kerusakan struktur mata pasc
menyebabkan cedera. antara lain :
Mengejan ( valsalva maneuver)
Menggerakan kepala mendadak
Membungkuk terlalu lama
Batuk
Tujuan :
Nyeri berkurang, hilang, dan terkontrol.
Kriteria hasil :
- Klien mendemonstrasikan teknik penurunan nyeri
- Klien melaporkan nyeri berkurang atau hilang.
Intervensi Rasional
Kaji derajat nyeri setiap hari. Normalnya, nyeri terjadi dalam waktu kura
hari setelah operasi dan berangsur menghila
dapat meningkat sebab peningkatan TIO 2-
operasi. Nyeri mendadak menunjukan penin
TIO masif.
Tujuan:
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi.
Kriteria hasil ;
- Klien mendapatkan bantuan parsial dalam pememnuhan kebutuhan diri.
- Klien memeragakan perilaku perawatan diri secara bertahap
Intervensi Rasional
Terangkan pentingnya perawatan diri dan Klien dianjurkan untuk istiraht ditempat
pembatasan aktivitas selama fase tidur pada 2-3 jam peratama pascaoperasi
pascaoperasi atau 12 jam jika ada komplikasi. Selama
fase ini, bantuan total diperlukn bagi
klien.
Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan Memenuhi kebutuhan perawatan diri
perawatan diri
Secara bertahap, libatkan klien dalam Pelibatan klien dalam aktivitas perawatan
memenuhi kebutuhan diri dirinya dilakukan bertahap dengan
berpedoman pada prinsip bahwa aktivitas
tersebut tidak memprovokasi peningkatan
TIO dan menyebabkan cedera mata,
kontrol klinis dilakukan dengan
menggunakan indikator nyeri mata pada
saat melakukan aktivitas
( Anas Tamsuri, 2010 : 77-86 )
BAB III
PEMBAHASAN KASUS
A. Kasus
Tn. S, 68 th, mengeluh bola mata terasa nyeri, blured vision, lapang pandang
lateral OD menurun, TIO OD : 28 mmHg, TIO OS : 24 mmHg, visus OD 1/60,
OS : 20/60, Tekanan darah 160/90 mmHg, N : 92x/menit, rr : 24x/menit, S : 37 C,
Rencana pemeriksaan penunjang uji midriatikum dan uji kamar gelap. Terapi :
Golongan beta blocker, lasik, diet rendah garam.
B. Terminologi
a) Blured vision : Pandangan kabur
b) TIO : Tekanan Intraokular
c) OD : Oculus Dexter ( Mata kanan)
d) OS : Oculus Sinister (Mata kiri)
(Poppy Kumala, et al, 1998 )
e) Uji medriatikum
Tekanan mata dengan pupil normal dibandingkan dengan pupil saat dilatasi
(midriasis). Pada mata yang mempunyai predisposisi untuk glaukoma,
tekanan nadi akan meningkat diatas batas normal, dapat digunakan suatu
midriatikum yang lemah sehingga efek kenaikan tekanan dapat
dikembalikan (diturunkan) dengan mudah. Apabila uji ini dilakukan pada
pasien rawat jalan, pasien baru boleh pulang setelah miosis dicapai,
(Darling Vera, 1996 : 98)
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Biodata Klien
a. Data Demografi
Nama : Tn. S
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Dx. Medis : Glaukoma
Pengelompokan Data
1. Data Subjektif
- Klien mengeluh bola mata terasa nyeri
- Klien mengeluh pandangan kabur (blured vision)
2. Data Objektif
- TD 160/90 mmHg
- N : 92x/menit
- rr : 24x/menit
- S : 37 C
- lapang pandang lateral OD menurun
- TIO OD : 28 mmHg, TIO OS : 24 mmHg
- visus OD 1/60, OS : 20/60
Analisa Data
1. DS :
- Klien mengeluh bola mata terasa nyeri
DO :
- TIO OD : 28 mmHg, TIO OS : 24 mmHg
- TD 160/90 mmHg
E : Peningkatan tekanan intraokular
P : Nyeri
Dx.Kep : Nyeri yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intraokular
2. DS :
- Klien mengeluh pandangan kabur (blured vision)
DO :
- Lapang pandang lateral OD menurun
- visus OD 1/60, OS : 20/60
E : Penurunan tajam penglihatan dan kejelasan penglihatan
P : Penurunan persepsi sensori : Penglihatan
Dx.Kep : Penurunan persepsi sensori : Penglihatan yang berhubungan dengan penurunan
tajam penglihatan dan kejelasan penglihatan
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intraokular
2. Penurunan persepsi sensori : Penglihatan yang berhubungan dengan penurunan tajam
penglihatan dan kejelasan penglihatan
C. PERENCANAAN
1. Penurunan persepsi sensori : Penglihatan yang berhubungan dengan penurunan tajam
penglihatan dan kejelasan penglihatan.
Tujuan :
Klien melaporkan kemampuan yang lebih untuk proses rangsang penglihatan dan
mengomunikasikan perubahan visual.
Kriteria Hasil :
- Klien mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi fungsi penglihatan.
- Klien mengindentifikasi dan menunjukkan pola-pola alternatif untuk meningkatkan
penerimaan rangsang penglihatan
Intervensi Rasional
Kaji ketajaman penglihatan klien Mengidentifikasi kemampuan visual klien.
Dekati klien dari sisi yang sehat. Memberikan rangsang sensori, mengurangi
rasa isolasi/terasing.
Intervensi Rasional
Kaji ketajaman penglihatan klien. Mengidentifikasi kemampuan visual klien.
Dekati klien dari sisi yang sehat. Memberikan rangsang sensori, mengurangi
rasa isolasi/terasing.
D. MEDICAL MANAGEMENT
a. LASIK (laser assisted in-situ keratomileusis)
Terapi Penjelasan Umum Indikasi & Tujuan
LASIK (laser assisted in- suatu prosedur/tindakan Tujuan :
situ keratomileusis) dengan tujuan Memperbaiki kelainan
memperbaiki kelainan refraksi pada mata
refraksi pada mata sehingga penderita dapat
sehingga setelah terbebas dari kacamata
dilakukan tindakan ini, maupun lensa kontak.
penderita kelainan Indikasi :
refraksi diharapkan dapat
terbebas dari - Apabila sudah
kacamata/lensa kontak. berumur 18 tahun.
- Tidak sedang hamil
atau menyusui.
- Tidak mempunyai
riwayat auto imun.
- Mempunyai ukuran
kacamata yang stabil.
- Gangguan
penglihatan anda dapt
dikoreksi dengan
kacamata atau lensa
kontak.
- Kelainan refraksi
anda berkisar +_ 4.00
s/d 14 Dioptri.
- Apabila klien
menggunakan lensa
kontak, minimal klien
telah melepas lensa
kontak 14 hari
berturut-turut untuk
soft contact lensa dan
selama 30 hari untuk
hard contact lens.
(http://blogyusron.blogspot.com/2010/01/memperbaiki-kerusakan-mata.html)
b. Diet
Jenis diet Penjelasan Umum Indikasi & tujuan Makanan spesifik
Diet rendah Diet rendah garam Membantu Beras, kentan,
garam adalah makanan dengan menghilangkan macaroni, mie
cara membatasi atau retensi garam atau tawar, roti
menghindari garam air dalam jaringan Lauk hewani segar
natrium. tubuh Lauk nabati,
Menurunkan dimasak tanpa
tekanan darah pada garam
pasien hipertensi Sayura segar
Buah buahan
segar
Minyak
margarine,
mentega (tanpa
garam)
Bumbu segar
atau kering yang
tidak mengandung
garam
Kecap khusus
diet
Susu segar
rendah lemak
Selai khusus diet
(http://ktiskripsi.blogspot.com/2011/03/materi-kesehatan-diet-rendah-garam.html)
c. Obat-obatan Beta Blocker
Obat Efek terhadap Glaukoma
Edrenergic Beta Bloker :
Timolol meleate (Timoptic) Memblok impuls adrenergik ( Sympathetik ) yang
Betaxolol hydrochloride (Betaoptic) secara normal menyebabkan mydriasis, mekanisme
yang bisa menurunkan IOP, tidak jelas
Levobunolol hydrochloride (Betagan