RUBRO 1 - IDENTIFICACIN

N de REGISTRO DE CONTRIBUYENTE N de REGISTRO EMPRESA N de RUT

BPS

DGI
C.I.
ATYR
Acto que se realiza BPS DGI Vigencia del acto
Inicio de actividades Da Mes Ao
Reinicio de actividades
Modificacin (completar solo los campos que se actualizan)
RUBRO 2 DATOS DE LA ENTIDAD
Nombre o denominacin
Tipo de entidad
Persona fsica Ncleo familiar Condominio Sucesin indivisa
Sociedad de hecho Sociedad colectiva Sociedad de respons. limitada Soc. en comandita simple
Soc. en comandita por acc. SA con acciones nominativas SA con acciones al portador Cooperativas
Pers. de derecho pblico Asociaciones Entidad pluripersonal no resid. Fundaciones
Fideicomiso Grupo de inters econmico Asoc/soc. agrarias Entidad Gremial
Comisin Administradora Represen. diplomat. extranjeras Organismos internacionales Otros
Da Mes Ao Inscripcin en el Nmero Da Mes Ao
Fecha de constitucin Registro Nac. Com.
Nombre de fantasa
Si No No residente con Si No Pas de residencia
Residente Establecimiento permanente

RUBRO 3 DOMICILIO FISCAL DEL LOCAL PRINCIPAL

Calidad en que ocupa el domicilio fiscal Propietario Arrendatario Sub-arrendat. Comodatario Usufructuario Otros
Departamento Localidad Calle Nmero Adjunto Apart. Cdigo postal

Complemento del domicilio N torre, Edif., block Calle interna Manzana Solar
Ruta Km Nombre del establec. N de Padrn N de Seccin Judic. N de Seccin Polic. Paraje

Otros detalles de ubicacin: (Ej.: Entre calle y calle)

Persona o empresa Telfono fijo Fax Telfono mvil Correo electrnico
Contactos

RUBRO 4 DOMICILIO CONSTITUIDO Indicar si el Domicilio Constituido es igual al Fiscal

Departamento Localidad Calle Nmero Adjunto Apart. Cdigo postal

Complemento del domicilio N torre, Edif., block Calle interna Manzana Solar
Ruta Km. Nombre del establec. N de Padrn N de Seccin Judic. N de Seccin Polic. Paraje

Otros detalles de ubicacin: (Ej.: Entre calle y calle)

Persona o empresa Telfono fijo Fax Telfono mvil Correo electrnico
Contactos

RUBRO 5 ACTIVIDAD ECONMICA Alta Baja

Actividad Principal

Actividad Secundaria

Actividad Secundaria

RUBRO 6 OBLIGACIONES
Caractersticas Caractersticas Caractersticas
Alta Baja Obligacin Alta Baja Obligacin Alta Baja Obligacin
01 02 03 04 05 01 02 03 04 05 01 02 03 04 05
IRAE SAFI IMESI NUM. 15
IVA Construcc. IMESI NUM. 1 IMESI NUM. 16
IVA Serv.Pers. IMESI NUM. 2 IMESI NUM. 17
IVA AGROP. IMESI NUM. 3 IMESI NUM. 18
IVA GRAL IMESI NUM. 4 IMESI NUM. 19
IVA Peq.Emp. IMESI NUM. 5 MONOTRIBUTO
PAT -Entidades IMESI NUM. 6 IRPF I
PAT -P.F. IMESI NUM. 7 IRPF II
ITP IMESI NUM. 8 IRNR
ICOSA IMESI NUM. 9
IMEBA IMESI NUM. 10 Caracterstica
IMEBA ADIC. IMESI NUM. 11 01 Contribuyente
02 Agente de retencin
FIS IMESI NUM. 12 03 Agente de percepcin
ENT.ASEGURA. IMESI NUM. 13 04 Resp. Por obl. Tributarias de 3os
ICOME IMESI NUM. 14 05 Responsable sustituto
Firma Representante/Autorizado Aclaracim de Firma
1RPEUHRGHQRPLQDFLyQ N de RUT
RUBRO 7 OTROS DATOS
Condicin
Importador Exportador Asimilado a Exportador Imprenta Autorizada
Usuario directo Z. Franca Usuario Indirecto Z. Franca Administradora de Crdito Entidad Colaboradora
Establecim. de Temporada No Contrib./ Cont. Exonerado Ent. no resid. Sin activ. empr. Ent. Resid. Atribuidora de rent.
Imprenta Autorizada WEB Comercio Autorizado Tax free Registro INCA - CVA 90 dias Registro INCA - CVA -30 dias
Otros (detallar)
Da Mes Da Mes Da Mes
Balance
Antecedentes
En caso de inicio o reinicio por Compra total Compra parcial Sucesin Escisin Fusin
Transferencia, indicar la forma Otros (detallar):
Nombre o denominacin del N de Registro de Empresa N de R U T
antecesor

RUBRO 8 RGIMEN DE APORTACIN AL B.P.S.

Industria y comerc. Civil Rural Construccin Trab. A domicilio Serv. Domestico

RUBRO 9 DATOS DEL TITULAR

Persona Fsica (Indicar) Alta Permanencia
VF SS VF SS VF SS VF SS VF SS VF SS
Tipo de Vnculos
Dueo Director Socio Cnyuge colab. Administrador Sindico
Ingresar Cdigo (*)
Socio sin Administrador Socio Administrador conjunto Socio Administrador indistinto
Tipo de documento N de documento Pas de origen del documento
C.I. DNI Pasaporte
1 Apellido 2 Apellido 1 Nombre 2 Nombre

Fecha de Nacimiento Estado Civil Sexo Firma

Tipo de residencia NO Residente Residente Pas de residencia

Domicilio Particular
Departamento Localidad Calle Nmero Adjunto Apart. Cdigo postal

Complemento del domicilio N torre, Edif., block Calle interna Manzana Solar
Ruta Km. Nombre del establec. N de Padrn N de Seccin Judic. N de Seccin Polic. Paraje

Otros detalles de ubicacin:

Telfono fijo Fax Telfono mvil Correo electrnico Otro correo electrnico o contacto

Persona Fsica (Indicar) Alta Permanencia

VF SS VF SS VF SS VF SS VF SS VF SS
Tipo de Vnculos
Dueo Director Socio Cnyuge colab. Administrador Sindico
Ingresar Cdigo (*)
Socio sin Administrador Socio Administrador conjunto Socio Administrador indistinto
Representante Otro (detallar)
Tipo de documento N de documento Pas de origen del documento
C.I. DNI Pasaporte
1 Apellido 2 Apellido 1 Nombre 2 Nombre

Fecha de Nacimiento Estado Civil Sexo Firma

Tipo de residencia NO Residente Residente Pas de residencia

Domicilio Particular
Departamento Localidad Calle Nmero Adjunto Apart. Cdigo postal

Complemento del
N torre, Edif., block Calle interna Manzana Solar
domicilio
Ruta Km. Nombre del establec. N de Padrn N de Seccin Judic. N de Seccin Polic. Paraje

Otros det alles de ubicacin (Ej.entre calle y calle):

Telfono fijo Fax Telfono mvil Correo electrnico Otro correo electrnico o contacto

OBSERVACIONES

Firma del Representante o

Autorizado TIMBRE
Aclaracin de firma PROFESIONAL
Documento de Identidad
El/los firmante/s declara/n que los datos establecidos en este formulario son correctos y completos y que conoce/n las sanciones aplicables en caso de falsa declaracin,
previsto en los Art.96 del Cdigo Tributario y 239 del Cdigo Penal.

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