Laporan Kasus

Kehamilan Serotinus

Oleh;

Maria Sarche Kuna

(11.2015.290)

Pembimbing

Dr F.X. Widiarso SP.OG

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI-GINEKOLOGI

PERIODE 22 Agustus 2016 - 29 Oktober 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU
2016
 STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Jl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat
SMF OBSTETRI RS MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Maria Sarche Kuna Tanda tangan:

NIM : 11.2015.290
Dr pembimbing / penguji : dr. FX Widiarso, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. D Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 22 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Kawin (GIP0A0) Agama : Islam
Pekerjaan: ibu rumah tangga Pendidikan : SMP
Alamat: Pakem No. RT. 02 RW. 01 Masuk Rumah Sakit : 08 September 2016
Pakem, Sukolilo, Pati

Nama suami : Tn. K

Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : pakem No. RT. 02 RW. 01, Pakem, Sukolilo, Pati

Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis tanggal 08 september pukul 14.00 WIB

Keluhan Utama
Perut terasa kencang-kencang

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan perut terasa kencang-kencang sejak 1 hari sebelum
nya. Pasien mengatakan tidak ada keluar cairan ataupun darah dari jalan lahir.
Keluhan kencang-kencang dirasakan tidak terlalu sering. Pasien mengatakan
kehamilan nya ini sudah melewati taksiran persalinan yaitu tanggal 27 Agustus
2016. Pasien mengatakan cemas karena saat ini kehamilan nya sudah mencapai
 usia 42 minggu. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, asma, tekanan
darah tinggi dan alergi. HPHT 20 November 2015 dan perkiraan lahir 27 Agustus
2016

Riwayat menstruasi
Menarche; 13 tahun
Siklus haid; 28 hari
Lama haid; 7 hari
HPHT; 20 November 2015
HPL; 27 Agustus 2016

Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali lamanya 6 tahun

Riwayat Kehamilan
ANC rutin di dokter, tidak ada masalah yang ditemukan

Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas;

Hamil Usia Jenis Penyulit penolong Jenis BB/TB Umur
ke kehamilan persalinan kelamin lahir sekarang
1 Hamil
sekarang

Riwayat Kontrasepsi
Pil KB (-) IUD (-)
Suntikan (-) Lain-lain (-)
Susuk KB (-)

Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis,
asma, dan juga lergi
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, tekanan darah
tinggi, kencing manis, asma dan alergi

A. Pemeriksaan fisik
Kedaan umum; tempak sakit ringan
Kesadaran; compos mentis
Tekanan darah; 120/80
Nadi; 80 kali permenit
Pernapasan; 20 kali permenit
Suhu; 36,9 0C
BB; 76 kg
TB; 155 cm
Kepala; mesocephal
Mata; konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT; normotia, tanda radang (-/-)
Jantung; BJ I-II murni regular, gallop (-), murmur (-)
Paru; vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen; tampak membuncit, tampak linea nigra dan strie gravidarum.
Bising usus (+), nyeri tekan (+), bekas luka operasi (-)
Ekstremitas; edema (-/-), reflex fisiologi (+/+), reflex patologi (-/-), akral hangat
Genitalia; PPV (-)

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak ditemukan pembesaran
Supraklavikula : tidak ditemukan pembesaran
Lipat paha : tidak ditemukan pembesaran
Leher : tidak ditemukan pembesaran
Ketiak : tidak ditemukan pembesaran

Aspek kejiwaan
Tingkah laku : tenang
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Pemeriksaan obstetrikus
Pemeriksaan Luar
Inspeksi
Wajah : chloasma gravidarum (-)
Payudara : pembesaran (+), puting susu menonjol, cairan dari puting
(-)
Abdomen : membuncit, linea nigra (+), striae gravidarum (+), bekas
operasi (-)
Palpasi
Bentuk : Memanjang
TFU : 28 cm
Tafsiran Berat Janin: (28-11) x 155= 2635 gram
Leopold I : Teraba bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong).
Leopold II : Teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri
(PUKI)
Leopold III : Teraba bagian bulat, melenting, dan keras (kepala)
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP
Auskultasi
DJJ : 156x/ menit, reguler
His : 2x dalam 10 menit selama 10 detik.

Pemeriksaan penunjang
Hematologi rutin
Hasil Satuan Nilai Normal
Hb 11,2 g/dL 11,7-15,5
Leukosit 16.60 103/uL 3,6-11
Hematokrit 32,40 % 36-46
Trombosit 310 103/uL 150-400 ribu

Golongan darah + rhesus

Golongan darah O
Rhesus +
 Hemostasis
Pembekuan/CT 5 menit 2-6
Pendarahan/CB 1 menit 1-3

Kimia
Gula Darah Sewaktu 66 g/dL 75-110

Imunoserologi
HbsAg Stick Negatif negatif
Anti-HIV stick Negatif negatif

Ringkasan
Pasien GIP0A0 usia 22 tahun hamil 42 minggu mengatakan mau
melahirkan. Pasien merasakan perut mulai kencang-kencang tetapi tidak terlalu
sering. Tidak ada lender ataupun darah yang keluar dari jalan lahir. Ini merupakan
kehamilan pertama dan pasien belum pernah keguguran sebelumnya. Pemeriksaan
ANC pasien rutin di dokter setiap bulan. HPHT tanggal 20 November 2015 dan
HPL 27 agustus 2016.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil inspeksi; perut membuncit
dengan ukuran sesuai usia kehamilan, strieae gravidarum (+), linea nigra(+),
tidak ada luka operasi. Pada palpasi didapatkan hasil; benuk perut memanjang,
tinggi fundus uteri cm. sudah muali dirasakan adanya kontraksi. Pada leopold I;
bokong, Leopold II; punggung kiri, Leopold III; kepala dengan kepala sudah
memasuki pintu atas panggul. Tasiran berat janin 3200 gram, DJJ 156 x/menit
regular. Pada pemeriksaan dalam didapatkan hasil; pembukaan 1 cm, KK (+),
effesment 25%, teraba kepala Hodge I, UUK, presentasi kepala. Pada
pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan kelaianan, semua hasil dalam batas
normal.

Diagnosis Kerja;
GIP0A0 umur 22 tahun hamil 42 minggu
Presentasi kepala PUKI
In partu kala 1 fase laten
Serotiunus
Letak belakang kepala

Rencana pengelolahan
VT; Pembukaan 1 cm, KK (+), Effismen 25%
Bagian bawah janin kepala, HI
Teraba UUK
Pengawasan 10
IVFD RL 20 tetes per menit
Tirah baring

Prognosis
Passage ; ad bonam
Passanger ; ad bonam
Power ; ad bonam

Follow up
Tanggal 8 September 2016, jam 10.30
S; perut terasa kencang-kencang tetapi jarang
O; KU ; tampak sakit ringan
Kesadaran ; compos mentis
TD ; 120/80
Nadi ; 80 kali permenit
Pernapasan ; 20 kali permenit
Suhu ; 36,90 C
Mata ; CA-/-, SI -/-
Thorax ; Pulmo wheezing-, rhonki -
Cor BJ I/II regular murmur (-), gallop (-)
DJJ ; 12-12-12 = 144 x/menit
His ; 2x/10 menit
 PPV ;-
Tanda-tanda inpartu kala 1 (+)
A; GIP0A0 umur 22 tahun hamil 42 minggu
Anak I hidup intrauterine
Presentasi kepala PUKI
In partu kala I fase laten
Serotinus
Partus tak maju
Letak belakang kepala

P; Persiapan operasi SCTP karena tidak ada kemajuan pembukaan setelah

pemberian medika mentosa

Laporan operasi Sectio Caesaria

Tanggal 8 September 2016 pukul 19.20 -20.20 WIB
- insisi abdomen di linea mediana sepanjang 10 cm di atas symphisis
- insisi diperdalam lapis demi lapis hingga peritoneum terbuka
- Tampak uterus sesuai umur hamil aterm
- Buka plica vesica uterina semilunar
- Insisi pada Segmen bawah rahim 10 cm
- Tampak air ketuban keruh, jumlah cukup
- Kepala bayi diluksir, lahir kepala, badan, dan kaki bayi. Bayi letak
terlentang (letak belakang kepala)
- Bayi laki-laki, berat badan lahir 2800 gram, panjang badan lahir 47 cm,
Apgar score 9-10-10
- Plasenta dilahirkan manual, kotiledon lengkap, infark 10%, hematom (-)
- Jahit SBR dengan chromic catgut no 2 secara jelujur terkait
- Over hecting plica vesica uterina dengan chromic catgut no 2
- Kontrol perdarahan, perdarahan berhenti
- Kedua adneksa dalam batas normal
- Jahit peritoneum dengan plain catgut no 0
- Jahit otot dengan plain catgut no 0
- Jahit fascia dengan polysorb no 2
- Jahit lemak subkutan dengan plain catgut no 1
- Jahit kulit dengan nilon no 2.0 secara matras
- Perdarahan selama op 300 cc
- Tindakan selesai

Instruksi pasca tindakan

- Infus RL 20 tpm
- Cefotaxim 2 x 1
- Ketolorac 3 x 1
 - Vit C 1 x 1
- cek Hb post operasi

Follow Up Post Operasi

Tanggal 9 september 2016 pukul 09.00 WIB
S ; nyeri luka bekas operasi (+) skla 6, flatus (-), BAB (-), ASI (-)
O ; KU tampak sakit ringan
Kesadaran compos mentis
TD 120/70 mmHg
RR 20 kali permenit
Nadi 88 kali permenit
Suhu 36,80C
Mata SI -/-, CA -/-
Thorax Cor BJ I-II murni regular, murmur-, gallop -
Pulmo wheezing rhonki -
TFU 2 jari di bawah pusat
PPV lochea rubra 40cc
Hb post SC 10,9 g/dL
A ; PIA0 post sc hari ke-1 atas indikasi partus tak maju karena kehabisan cairan
ketuban, kehamilan serotinus, letak belakang kepala
P ; observasi KU,TTV, Observasi TFU, PPV, Kontraksi , Infus RL 20 tpm
Cefotaxim 2 x 1,Ketolorac 3 x 1,Vit C 1 x 1

Anjurkan relaksasi, Mobilisasi miring kanan, kiri

Tanggal 10 september 2016 pukul 08.00

S ; nyeri bekas luka operasi skala 4, flatus (+), BAB (-), ASI (-)
O ; keadaan umum tampak sakit sedang
Kesadaran compos mentis
TD 120/70 mmHg
Nadi 80 kali permenit
Pernapasan 20 kali permenit
Suhu 36,5 kali permenit
TFU 2 jari dibawah pusat
PPV lochea rubra 20cc
Hb post SC 10,9
A ; PIA0 post SC hari ke-2 atas indikasi partus tak maju karena kehabisan
cairan ketuban, kehamilan serotinus, letak belakang kepala
P ;Observasi KU,TTV,Observasi TFU, PPV, Kontraksi, Infus RL 20 tpm

Cefotaxim 2 x 1 Ketolorac 3 x 1Vit C 1 x 1

Anjurkan relaksasi
Mobilisasi duduk

Follow up tanggal 11 September 2016 pukul 08.00

S ; nyeri luka skala 3, flatus (+), BAB (-), ASI (+)
O ; keadaan umum tampak sakit sedang
Kesadaran compos mentis
Nadi 80 kali permenit
Pernapasan 20 kali permenit
Suhu 36,9 0C
Mata SI -/-, CA -/-
Thorax Cor BJ I-II murni regular, murmur-, gallop
Pulmo wheezing rhonki -
TFU 2 jari dibawah pusat
PPV lochea rubra 20 cc
Hb post SC 10,9 g/dL
A ; PIA0 post SC hari ke-3 atas indikasi partus tak maju karena kehabisan
cairan ketuban, kehamilan serotinus, letak belakang kepala
P ; Pasien direncanakan pulang

- Cefixim 2 x 1
- Asam mefenamat 3 x 1
- Metil ergometrin 2 x 1
- Hemafort 1 x 1