Abstracto

Los determinantes sociales de la

salud mental
JESSICA ALLEN, REUBEN BALFOUR, RUTH BELL & MICHAEL MARMOT UCL
Institute of Health Equity, University College London, UK.
Traducido por: Camila Tapia

Resumen
La salud mentad de una persona y muchos trastornos mentales comunes son
formados por diversos entornos sociales, econmicos y fsicos que operan en
diferentes etapas de la vida. Los factores de riesgo para muchos trastornos
mentales comunes estn fuertemente asociados con las desigualdades sociales,
por lo que la mayor es la desigualdad ms alta, la cual es la desigualdad en
riesgo. Los pobres y desfavorecidos sufren de manera desproporcionada, pero los
que estn en el medio del gradiente social tambin se ven afectados. Es de gran
importancia que se tomen medidas para mejorar las condiciones de vida de todos
los das, comenzando antes del nacimiento y progresando en la primera infancia,
la niez y la adolescencia, durante la construccin de la familia y las edades de
trabajo hasta la edad avanzada. Tomar accin a travs de estas etapas de la vida
proporcionara oportunidades tanto para mejorar la salud mental de la poblacin
como tambin para reducir el riesgo de los trastornos mentales que se asocian
con las desigualdades sociales. A medida que los trastornos mentales son
fundamentalmente vinculados a una serie de otras condiciones de salud fsica,
estas acciones tambin podran reducir las desigualdades en la salud fsica y
mejorar la salud en general. Pero el tomar accin tiene que ser universal: en el
conjunto de la sociedad y proporcionales a las necesidades. Debe haber una
poltica de decisiones en todos los niveles de gobierno y entre sectores, ya que
esto puede hacer una diferencia positiva.

Introduccin
Cada vez es ms sabido que las circunstancias sociales y econmicas de las
personas afectan su salud. Estos determinantes sociales incluyen las condiciones
en que las personas nacen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas de salud a
los que pueden acceder, que a su vez estn conformados por un conjunto ms
amplio de fuerzas: la economa, las polticas sociales, ambientales y la poltica en
s. El informe histrico de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud
(2008), as como otros informes y revisiones seminales (Equipo de Revisin de
Marmot, 2010, OMS, 2013d), han descrito la base de evidencia que vincula los
determinantes sociales a una serie de resultados de salud. Las diferencias en las
circunstancias sociales, econmicas y ambientales conducen a inequidades
sanitarias, que se definen como desigualdades en salud que son sistemticas,
socialmente producidas (y por lo tanto modificables) e injustas (Whitehead y
Dahlgren, 2006). Hay variaciones claras en la longevidad no slo entre pases,
sino tambin dentro de la misma nacin. As, un nio que vive en un barrio pobre
de Nairobi, Kenia, es mucho ms propenso a morir antes de los cinco aos que un
nio de otra parte de la ciudad (OMS, 2008b). En Glasgow, Escocia, la esperanza
de vida vara de 54 a 82 aos, dependiendo de la parte de la ciudad en la que vive
la persona (Hanlon et al., 2006). Estas variaciones son el resultado de muchos
factores que incluyen, en particular, el estatus socioeconmico, las condiciones de
vida y otros determinantes sociales y ambientales. Las desigualdades sanitarias
existen tanto entre pases como dentro de ellos y, a menudo, siguen un gradiente
social, que ocurre a lo largo de un continuo y que afecta a todos los habitantes de
la poblacin, no slo a los ms pobres o ms desfavorecidos. Los que se
encuentran en el 'medio', tipicamente definidos como de nivel socioeconmico
medio, generalmente experimentan resultados peores que los mejores en la
sociedad, pero mejores resultados que los ms desfavorecidos. La Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) defiende la salud mental como un estado de bienestar
en el que cada individuo realiza su propio potencial, puede actuar frente a las
tensiones normales de la vida, puede trabajar de manera productiva y fructfera y
puede hacer una contribucin a su comunidad" (OMS, 2013e). Es importante
destacar que la ausencia de trastorno mental no significa necesariamente la
presencia de una buena salud mental (Barry, 2009; Keyes, 2005), lo que plantea
importantes problemas en la gestin de la enfermedad mental y el bienestar
mental. El estudio Global Burden of Disease 2010 estima que 400 millones de
personas en todo el mundo sufren de depresin (incluyendo distimia) y otros 272
millones de trastornos de ansiedad; 59 millones sufren de trastorno bipolar y 24
millones de esquizofrenia; 140 millones de personas se ven afectadas por
trastornos relacionados con el consumo de alcohol y drogas; Y 80 millones de
nios tienen trastornos de conducta (trastorno de la conducta o trastorno de
hiperactividad deficiente de la atencin (Whiteford et al., 2013). Estas
estimaciones no incluyen aquellos que pueden tener trastornos mentales sub-
umbrales. Algunas enfermedades psiquitricas y psicolgicas son precipitadas por
experiencias estresantes y por acontecimientos de la vida, aunque no siempre
(Patten, 1991). En este artculo se hace el caso de que la salud mental y muchos
trastornos mentales comunes son moldeados en gran medida por los
determinantes sociales. Proporcionamos pruebas de que la accin estratgica en
la poblacin social, econmica y medioambiental y las intervenciones eficaces en
distintas etapas del ciclo de vida tienen un potencial considerable para mejorar la
salud mental y prevenir y aliviar los trastornos mentales en los pases,
independientemente de sus etapas de desarrollo econmico.
Mtodos
Siguiendo el mtodo de anlisis completado por la Comisin de Determinantes
Sociales de la Salud de la OMS (2008), la Marmot Review en Inglaterra (Marmot
Review Team, 2010), la Revisin de la OMS de Determinantes Sociales de la
Salud y la Salud Divide (OMS, 2013d), as como los informes pioneros de la
OMS sobre la promocin de la salud mental y la prevencin de la salud mental
(OMS, 2004a, OMS, 2004b) y varios recursos recientes bien investigados, se
identificaron y exploraron dos cuestiones clave: (1) los determinantes sociales de
los trastornos mentales comunes; y (2) accin sobre los determinantes sociales
que pueden prevenir los trastornos de salud mental y/o mejorar la salud mental de
la poblacin. El trabajo se realiz en colaboracin con miembros del personal del
Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la OMS y con el
asesoramiento de un panel internacional de expertos (OMS y Gulbenkian Mental
Health Platform (2014). Un borrador del documento original fue presentado en el
Foro Internacional de Innovacin en Salud Mental de la Plataforma Mundial de
Salud Mental de Gulbenkian y se modific teniendo en cuenta los comentarios
recibidos de expertos en salud mental.

Se aplic un marco multinivel para organizar la evidencia:

El enfoque del curso de la vida a lo largo de varias etapas de la vida, incluyendo

los perodos pre y perinatal, la infancia temprana, la infancia tarda, los aos de
trabajo de construccin familiar y la edad avanzada.

Contextos a nivel comunitario, incluyendo el entorno natural y construido, la

atencin primaria de la salud y las cuestiones humanitarias.

Los contextos a nivel de pas, incluidos los factores polticos, sociales,

econmicos y ambientales, las normas culturales y sociales que operan dentro de
una sociedad especfica, las polticas y estrategias especficas para reducir las
desigualdades sociales y promover el acceso a la educacin, vivienda y servicios.
Hallazgos principales
Los pobres y los desfavorecidos sufren de manera desproporcionada los
trastornos mentales comunes y sus consecuencias adversas, pero tambin las
clases medias se ven afectadas (Campion et al., 2013, Patel y Kleinman, 2003,
Patel et al., 2010a). El gnero tambin juega un papel importante y las mujeres
tienden a poseer niveles ms altos de trastornos mentales comunes en
comparacin con los hombres en todos los niveles de los ingresos en la familia
(Fig. 1). Los ingresos en la familia es slo uno de los factores que conducen a
trastornos mentales comunes; el bajo nivel educativo, la desventaja material, el
desempleo (Fryers et al., 2005) y el aislamiento social de las personas mayores,
son otros factores, junto con el gnero, como se seal anteriormente.

Se ha demostrado que la prevalencia de estados de nimo depresivos o ansiedad

es 2,5 veces mayor entre los jvenes de 10 a 15 aos de bajo nivel
socioeconmico que entre los jvenes de alto nivel socioeconmico (Lemstra et
al., 2008). La riqueza de los hogares afecta las dificultades emocionales y de
comportamiento de los nios incluso a edades de 3 a 5 aos (Kelly et al., 2011).
Se han observado casos similares en pases de ingresos bajos y medios. De los
115 estudios revisados, ms del 70% reportaron asociaciones claras y positivas
entre la pobreza y los trastornos mentales comunes (Lund et al., 2010).
Inevitablemente aquellos que son ms bajos en la jerarqua social son ms
propensos a experimentar condiciones econmicas, sociales y ambientales menos
favorables a lo largo de la vida y pueden tener acceso a menos sostenedores y
pueden experimentar un estrs acumulativo como resultado, conduciendo a
trastornos mentales. La deuda financiera tambin est asociada con trastornos
psiquitricos y tiene un efecto de gradiente (Jenkins et al., 2008). En una
perspectiva del curso de la vida es crucial seguir un enfoque en el que, como
individuos, tendrn estresores continuos que afectarn su salud en varias etapas
de la vida tales como perodos del embarazo y perinatal, temprana infancia,
adolescencia, trabajo, aos de la contitucin de la familia y en edades ms
avanzadas (Kieling et al., 2011, Marmot Review Team, 2010). La figura 2 ilustra
este enfoque. Como se mencion anteriormente, la exposicin a factores
estresantes puede ser acumulativa y afectar a los atributos epigenticos,
psicosociales, fisiolgicos y de comportamiento de los individuos, as como las
condiciones sociales en las que viven y trabajan las familias, las comunidades y
los grupos sociales. Es posible que tal acumulacin de ventajas y desventajas
pueda contribuir a las desigualdades sociales y econmicas y, en consecuencia, a
los resultados de salud mental desiguales. Estos procesos no son estticos, y
siguen cambiando en respuesta a toda una serie de factores. Es bien sabido que
un mayor nmero de eventos adversos en la infancia se asocia con una mayor
probabilidad de desarrollar enfermedad mental en la edad adulta (Kessler et al.,
2010; Oladeji et al., 2010).
Fig.1.
Prevalencia de cualquier trastorno mental comn por los ingresos en la familia,
Inglaterra 2007 (McManus et al., 2007). Barras plidas, mujeres; Barras oscuras,
hombres.

En cada etapa del curso de la vida, la vulnerabilidad y la exposicin a procesos

dainos o estresantes pueden ser perjudiciales, por lo que cualquier intervencin
de salud mental pblica debe tomar un enfoque del curso de la vida. Un enfoque
del curso de la vida implica que las instituciones tales como guarderas, escuelas
preescolares, escuelas, universidades y colegios, todos los empleadores deben
participar en la construccin de sociedades ms saludables y felices. Esto requiere
polticas nacionales, pero acciones locales.

Fig. 2. Un enfoque del curso de la vida para abordar las desigualdades en salud
(OMS, 2013d).
Experiencias prenatales y perinatales
El perodo prenatal a menudo se pasa por alto, pero es un perodo crtico. El
perodo perinatal tiene un impacto significativo en la salud fsica, mental y
cognitiva del recin nacido. La salud materna es particularmente importante y las
malas condiciones ambientales, la mala salud y nutricin, el consumo de tabaco,
el uso indebido de alcohol y drogas, el estrs y el trabajo fsico muy exigente
pueden afectar negativamente al desarrollo del feto y los resultados posteriores en
su vida (Joint Commissioning Panel for Mental Health , 2013, OMS, 2013d). Los
nios de madres deprimidas corren un mayor riesgo de tener bajo peso y atrofia.
Los bebs prematuros y de bajo peso al nacer pueden desarrollar depresin en la
vida posterior (Surkan et al., 2011). Se ha sugerido que la reduccin de la
depresin materna en Pakistn en un 25%, 50% o 75% dara lugar a reducciones
en nios nacidos con bajo peso en un 7%, 26% y 36% respectivamente (Rahman
et al., 2008). La educacin, particularmente dirigida a las mujeres y a las nuevas
madres puede ayudar a manejar problemas como la mortalidad infantil, el retraso
del crecimiento y la desnutricin, los problemas de conducta y los problemas
emocionales y de salud mental (Bicego y Boerma, 1993, Gleason et al, 2011,
Schady, 2011).

Primera infancia
No es sorprendente que las condiciones adversas en la vida temprana estn
asociadas con un mayor riesgo de trastornos mentales (Jensen et al., 2013, OMS,
2013d). Una vez ms, es bien sabido que la calidad de los padres y las
condiciones de la familia afectan el crecimiento fsico y emocional de los nios. El
apego inseguro, el abandono, la falta de estimulacin de calidad y el conflicto
afectan negativamente el comportamiento social futuro, los resultados educativos,
la situacin laboral y la salud mental y fsica (Bell et al., 2013). El abandono fsico
y emocional, el abuso y el crecimiento en presencia de violencia domstica
pueden daar a los nios (Fryers & Brugha, 2013). Se ha observado que los hijos
de madres con enfermedades mentales son cinco veces ms propensos a tener
trastornos mentales (Melzer et al., 2003). Como se seal anteriormente, se han
demostrado gradientes sociales en las dificultades sociales y emocionales entre
los nios de tan slo tres aos que pueden ser compensados por actividades
protectoras de los padres (Kelly et al., 2011).

Las desigualdades en el desarrollo de los primeros aos son potencialmente

remediables a travs del apoyo de la familia y de los padres, la atencin materna,
el cuidado de los nios y la educacin. Una familia ms amplia y comunidades
fuertes pueden actuar como Fuentes de apoyo (OMS, 2013d). En el recuadro 1 se
proporcionan otras medidas basadas en pruebas.
Recuadro 1. Ejemplos de intervenciones que apoyan la salud mental en los
primeros aos.

En Jamaica, una intervencin domiciliaria basada en la educacin de las madres

sobre la crianza de los hijos, incluyendo actividades de juego y discusin de los
problemas de la crianza de los hijos ayud a los individuos a lidiar mejor (Baker-
Henningham et al., 2005).

El Triple P - Programa de Crianza Positiva ha sido implementado en numerosos

pases. Se centra en el comportamiento de los nios y el desarrollo al alterar el
entorno familiar para ayudar a reducir el riesgo de que los nios tengan una mala
salud mental (Sanders et al., 2008). Originalmente de Australia, este programa se
ha utilizado en China (Hong Kong), la Repblica Islmica del Irn, Japn y Suiza
(Bodenmann et al., 2008, Leung et al., 2003, Matsumoto et al., 2007, Tehrani-
Doost et al., 2009).

La iniciativa Sure Start en Inglaterra es un buen ejemplo de un acercamiento

ampliado a la intervencin de los primeros aos al involucrarse con padres,
madres embarazadas, infantes y nios en edad preescolar para promover el
desarrollo del nio de una manera fcilmente accesible (Goff et al., 2013, Jane-
Llopis y Anderson, 2006).

En los EE. UU., Los estudios han demostrado la eficacia de las intervenciones
preescolares en los nios pequeos que viven en bajos ingresos y en la pobreza
afectada. El Proyecto Preescolar High / Scope Perry, la Asociacin Enfermera -
Familia y la serie de Aos ayud a mejorar los logros educativos de los nios, el
xito econmico y los resultados de salud mental en la vida posterior (Kitzman et
al. 2010; Schweinhart, 2006; Webster-Stratton et al., 2008). Programas de
Incredible Years han sido implementados en 20 pases y territorios como
Dinamarca, Finlandia, el territorio palestino ocupado y la Federacin de Rusia
(Incredible Years, 2013).

Infancia tarda
Se necesitan formas continuadas y adecuadas de apoyo durante la infancia y la
adolescencia. La depresin en la adolescencia est relacionada con las
experiencias adversas de la niez (Wickrama et al., 2008) y la toma de riesgos en
la adolescencia (incluyendo el uso indebido de sustancias) que afecta al desarrollo
(Campion, 2013; Casey et al., 2008). El apoyo emocional de los compaeros y las
familias puede ayudar a mitigar los comportamientos de riesgo. Las condiciones
ambientales deficientes, como el hacinamiento y la vida poco sana, pueden
aumentar el estrs, lo que conduce a malos logros educativos.
Implicaciones para la accin
Las escuelas son importantes en la educacin, pero tambin proporcionan un
ambiente seguro para el desarrollo y crecimiento personal, cuyos efectos pueden
influir en la salud mental tanto a corto como a largo plazo (Barry, 2013). Las
escuelas permiten el acceso a un gran nmero de nios para ensear acerca de
varios asuntos incluyendo el manejo del estrs (Jane-Llopis y Barry, 2005). Los
enfoques universales incluyen cambios en el ethos de la escuela, establecer
contacto con los padres, capacitacin especial de maestros, educar a los padres,
involucrar a la comunidad y colaborar con agencias externas (Weare & Nind,
2011). En el recuadro 2 se presentan ejemplos de pases.

Recuadro 2. Ejemplos de escenarios escolares que apoyan la salud mental en la

infancia tarda.

Las intervenciones basadas en la escuela pueden apoyar la salud mental y tratar

los trastornos mentales en nios y adolescentes de todo el mundo (Collins et al.,
2014, Holen y otros, 2012, Katz et al., 2013), especialmente en los pases pobres
y en guerras y desastres Pases afectados

El programa de Aprendizaje Social y Emocional en los Estados Unidos ha

mejorado constantemente las habilidades socioemocionales de los nios, las
actitudes sobre s mismo y los dems, el compromiso escolar, el comportamiento
social positivo, el logro acadmico, la conducta social y la angustia emocional
(Payton et al., 2008). Mediante la promocin de relaciones de apoyo que ayudan a
desarrollar las habilidades sociales y emocionales de los nios (Mart et al., 2011).

En Sri Lanka, el conflicto post-civil, una intervencin basada en la escuela mejor

la conducta mental y de conducta, incluyendo mejoras en la habilidad de los nios
para resolver disputas de manera no violenta (Tol et al., 2012). Esto se bas en
modelos de otros pases afectados por la guerra, como Indonesia (Tol et al., 2008).

Edad laboral
El desempleo, el empleo irregular y de mala calidad (como el empleo sin contratos
o contratos a corto plazo) y los trabajos con baja remuneracin y bajo control
afectan la salud mental. Existe una estrecha asociacin entre la prdida de empleo
y los sntomas de trastornos mentales comunes como la depresin y la ansiedad
(Catalano et al., 2011, UCL IHE, 2012), especialmente en los individuos
desempleados por mucho tiempo. La seguridad en el trabajo y el sentido del
control en el trabajo actan como factores protectores (Anderson et al., 2011,
Bambra, 2010). Los empleadores que promueven un mayor control del empleo y
una disminucin de la demanda pueden influir positivamente en la salud mental
reduciendo el estrs, la ansiedad, la depresin y aumentando el autoestima, la
satisfaccin en el trabajo y la productividad (Barry y Jenkins, 2007).

Implicaciones para la accin

Una reduccin del desempleo de larga duracin puede reducir el riesgo de
desarrollar trastornos mentales, especialmente entre los adultos en edad de
trabajar (Marmot Review Team, 2010), pero igualmente importante el salario
mnimo puede permitir a las personas vivir mejor y as reducir el riesgo de
enfermedad mental. Aquellos que estn empleados requieren el apoyo de sus
empleadores para promover y mantener la salud mental.

El recuadro 3 describe un programa en China que reduce la ansiedad y la

depresin de los trabajadores, entre otros resultados positivos.

Recuadro 3. Una intervencin en el lugar de trabajo en China para promover la

salud mental.

En China, un programa de promocin de la salud en el lugar de trabajo redujo la

depresin y la ansiedad entre la fuerza laboral, mejor el rendimiento laboral y
redujo el absentismo.

Tambin proporcion a los empleados la capacidad de gestionar las demandas

laborales de manera ms eficaz (Sun et al., 2013).

Iniciado por una de las mayores empresas minoristas en China, Credibility Retail
Enterprise.

Las intervenciones ocurrieron a nivel organizacional (enseando a los gerentes

habilidades y capacitacin para promover la salud mental, crear un buen ambiente
de trabajo y desarrollar una poltica de salud organizacional) y al nivel de los
empleados a travs de mejores habilidades de comunicacin, manejo del estrs,
resolucin de problemas, conflictos Gestin y autoconciencia.

Se ha argumentado que cada 1 gastado en un programa de promocin de salud

mental en el lugar de trabajo generara 10 en retornos econmicos (Knapp et al.,
2011).

Los programas de microfinanciacin son otros mecanismos potenciales para

mejorar la salud mental al ayudar a las personas a ganarse la vida y permitir a las
comunidades salir de la pobreza (PATH, 2011). Estos son recursos infrautilizados
con el potencial de proporcionar servicios relacionados con la salud a poblaciones
grandes y difciles de alcanzar (Leatherman et al., 2012). Sin embargo, slo una
investigacin limitada (vase el recuadro 4) ha examinado los efectos de estos
programas sobre la salud mental.

Recuadro 4. Evidencia de microfinanciacin que apoya la salud mental en edad de

trabajar.

En Sudfrica, Fernald et al. (2008) demostraron que los pequeos prstamos

individuales reducan los sntomas depresivos entre los hombres, pero no entre las
mujeres (Fernald et al., 2008). Sin embargo, otros estudios han demostrado que
las intervenciones de microfinanzas pueden mejorar las vidas de las mujeres,
incluyendo su salud mental.
 La Intervencin con Microfinanzas para el SIDA y la Equidad de Gnero
(IMAGE), que combin la microfi- nancia grupal con un programa de formacin
sobre el gnero y el VIH / SIDA, redujo significativamente los niveles de violencia
interpersonal en las aldeas participantes en la intervencin con bene fi cios
directos A las relaciones sociales interpersonales, familiares y ms amplias, junto
con una reduccin de la violencia (Jan et al., 2011).

El tipo de esquema de reembolso de microfinanzas influi los niveles de

ansiedad entre los clientes en la India, con 51% menos experiencia de ansiedad
sobre el reembolso que los clientes en un esquema de pago semanal (Field et al.,
2012).

Construccin de familia
Las familias son a menudo la base del apoyo social y proporcionan entornos
seguros en los que las personas crecen y se desarrollan. Las familias y las
culturas son cruciales para la cognicin y para los patrones de apego. La
depresin postnatal puede afectar la salud mental de las mujeres, pero tambin el
funcionamiento familiar.

En los pases de ingresos bajos y medios, la prevalencia de trastornos mentales

comunes entre las mujeres en el perodo perinatal se estima en un 16% antes del
nacimiento y un 20% despus del parto (Fisher et al., 2012). En Inglaterra, la
depresin postnatal muestra un claro gradiente de la clase social: entre 2003 y
2004 poco ms del 20% de los que estaban en el quintil ms bajo para la
condicin socioeconmica haba experimentado depresin postnatal, comparado
con el 7% en el quintil socioeconmico ms alto (Marmot Review Equipo, 2010).
Gradientes similares pueden existir en otros pases. Los factores de riesgo
adicionales para los trastornos mentales comunes en el perodo perinatal
incluyeron desventajas socioeconmicas, embarazos no deseados, ser ms
jvenes y solteros, leyes internas hostiles y la nia, mientras que los factores de
proteccin incluyeron la educacin, el empleo y el socio confiable.

Los trabajadores sanitarios primarios y comunitarios pueden intervenir con xito

para mejorar la salud mental materna, con lo que se amortigua el riesgo de los
nios (Rahman et al., 2013). El recuadro 5 ilustra con una cuenta de Sudfrica.

Recuadro 5. Evidencia de Sudfrica sobre la depresin materna.

Las intervenciones eficaces en Sudfrica han reducido la depresin materna y

han mejorado la insercin y la interaccin de los nios (Cooper et al., 2007).

El programa Mother2Mothers ayud a las comunidades a desarrollar el apoyo de

sus compaeros a travs de la educacin sobre cmo acceder a los servicios de
salud existentes. Como resultado, las nuevas madres experimentaron cambios
ms positivos (Baek et al., 2007).

Implicaciones para la accin

Las intervenciones que apoyan la salud mental materna y posnatal benefician
tanto a los padres como a sus hijos y pueden interrumpir la transferencia
intergeneracional de inequidades (Marmot Review Team, 2010). A largo plazo las
intervenciones pueden ayudar durante los perodos vulnerables de la infancia y la
adolescencia.

Transferencia intergeneracional de desventajas

Como se mencion anteriormente, la fase de construccin familiar est
estrechamente relacionada con los aos perinatales y los primeros aos y la
transferencia intergeneracional de desventajas e inequidades que puede conducir
a desventajas adicionales a travs de la perpetuacin de la desventaja. Vea la Fig.
2.

Edades mayores
No es sorprendente que la salud mental de las personas mayores se vea
influenciada por experiencias de vida anteriores y tambin por experiencias,
condiciones y contextos especficos para el envejecimiento y el perodo posterior a
la jubilacin, que pueden estar fuertemente influenciados por factores culturales y
sociales. Con este grupo tambin habr un gradiente social en los trastornos
mentales entre las personas mayores. Ciertamente, en los pases de ingresos
altos, se ha demostrado que las desigualdades en la salud mental de las personas
de edad estn relacionadas con la situacin socioeconmica, la situacin
educativa, el gnero, la etnia, la edad y el nivel de salud fsica (relacionado con
aspectos culturales, sociales y econmicos) (Allen, 2008, McCrone et al., 2008).
Estas experiencias tambin varan segn el pas, relacionadas con los arreglos
sociales, polticos y econmicos, y con los niveles de proteccin social (Grundy et
al., 2013). Factores culturales y actitudes hacia el envejecimiento tambin
afectarn el apoyo social.

El estado de nimo depresivo en los hombres mayores se relaciona con la mala

salud crnica, mientras que para las mujeres mayores los factores sociales como
niveles de aislamiento, contacto con la familia y pertenencia a la fe u otros grupos
comunitarios juegan un papel (Grundy et al., 2013). Una vez ms, los niveles ms
altos de educacin parecen ser un factor de proteccin, especialmente para las
mujeres (Ploubidis & Grundy, 2009).

Las personas mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar depresin (McCrone

et al., 2008). De hecho, los acontecimientos de la vida relacionados con el
envejecimiento, como el duelo y la prdida, la prdida de estatus, la mala salud
fsica y los contactos sociales pobres pueden contribuir a la depresin. La
Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilacin en Europa (Estudio SHARE)
seal que existen diferencias en la depresin y el bienestar entre los ancianos
(Grundy et al., 2013). Los pases escandinavos parecen ser los mejores para las
personas mayores, ya que tienen las tasas ms bajas de depresin, mientras que
los pases mediterrneos como Italia, Grecia y Espaa muestran los niveles ms
altos de depresin tarda. Esta variacin est relacionada con los niveles de
provisin estatal que manejan la salud mental y las pensiones (Grundy et al.,
2013). Curiosamente, las tasas de depresin entre los adultos mayores en Japn
son ms bajas que entre los adultos ms jvenes (Donovan y Halpern, 2002); Si
esto puede ser explicado por actitudes hacia el envejecimiento y la piedad filial
necesita una exploracin ms profunda.

El aislamiento social reflejando la falta de contacto y apoyo social puede ser un

factor clave en el desarrollo de la depresin, especialmente en las mujeres; Se
observa que el 10% o ms de los adultos mayores estn socialmente aislados y la
soledad en las personas mayores se ha relacionado con sntomas depresivos,
mala salud mental y cognicin, dependencia del alcohol, ideacin suicida y muerte
(Grundy et al., 2013).

Implicaciones para la accin

Es evidente que las intervenciones que ayudan a prolongar los niveles de
actividad y reducir el aislamiento social ayudarn a reducir los sntomas
depresivos (Forsman et al., 2011). Reducir el aislamiento social, aumentar el
ejercicio y la actividad fsica y los programas de aprendizaje a lo largo de toda la
vida ayudan (vase el recuadro 6 para ejemplos), junto con una reduccin de la
pobreza financiera (Campion et al., 2011). En los climas fros, mejorar la
calefaccin en la casa (Critchley et al., 2007, Green & Gilbertson, 2008), ayudar a
las personas mayores (Mead et al., 2010) y oportunidades para las personas
mayores a ser voluntarios (Lum & Lightfoot, 2005) Son herramientas eficaces. En
los pases de ingresos bajos y medios se requiere un trabajo ms urgente.

Recuadro 6. Ejemplos de intervenciones que apoyan la salud mental durante

edades ms avanzadas.

En Auckland, Nueva Zelanda, se form la Reunin de las Mentes para

promover el envejecimiento positivo a travs de un programa coordinado de
actividades cognitivas. El uso de las bibliotecas como un recurso permiti a las
personas socializar, compartir cuentas y participar en otras actividades sociales
para conocer nuevas personas y desarrollar relaciones sociales (Saxena &
Garrison, 2004).

El Upstream Healthy Living Centre en el Reino Unido utiliza mentores para

ofrecer actividades adaptadas y mejorar la interaccin social, especialmente en las
zonas rurales, lo que mejora el bienestar psicolgico y reduce la depresin
(Greaves & Farbus, 2006) reduciendo el aislamiento social.

Contextos a nivel comunitario

No hay duda de que el ambiente o las comunidades en las que la gente crece,
vive, trabaja y envejece tienen una influencia considerable sobre la salud mental.

Estos incluyen tanto aspectos tangibles como el entorno natural y construido, y

aspectos intangibles como la confianza y la seguridad del vecindario. Adems, la
accesibilidad geogrfica a la atencin primaria ya la comunidad tambin es
importante.
Ahora describiremos en detalle tres aspectos del contexto de la comunidad: el
entorno natural y construido, la atencin primaria de la salud y la situacin
humanitaria. Enfoques generales para abordar los determinantes sociales de la
salud mental en las comunidades (Vase el recuadro 7).

Recuadro 7. Ejemplos de intervenciones a nivel comunitario en Ghana, Kenya y la

India.

Grupos de autoayuda en el norte de Ghana han ayudado a facilitar el acceso a

los servicios psicolgicos ofrecidos por el Servicio de Salud de Ghana. Estos
grupos en sus reuniones mensuales se apoyan mutuamente compartiendo tareas
tales como recolectar madera y agua, incluso visitando hogares para cocinar para
la gente y proporcionando crdito financiero si es necesario (Cohen et al., 2012).

En Kenya rural, el programa BasicNeeds tambin ha conducido a mejoras

significativas en salud mental, calidad de vida, relaciones sociales y
funcionamiento econmico (Lund et al., 2013).

En India, el Proyecto de Salud Rural Integral es una intervencin comunitaria que

integra la salud mental en el entorno de la atencin primaria con un enfoque fuerte
en las mujeres, abordando los determinantes sociales y econmicos de la salud y
educando a los individuos. Utilizando voluntarios capacitados la intervencin
trabaja con grupos de mujeres de la comunidad para desarrollar la competencia y
la autoestima, y para aumentar las percepciones de control personal. Estos
cambios en el estilo de vida y las circunstancias mejoraron su salud mental
(Kermode et al., 2007, 2009).

El entorno natural y construido

El entorno natural y construido incluye los aspectos naturales y humanos de las
comunidades e incluye la geografa y el clima, la calidad de la vivienda, los
sistemas de agua y saneamiento, la calidad del aire y los sistemas de transporte.
Estos factores afectan los aspectos directos e indirectos de los trastornos
mentales y la mala salud mental (Turley et al., Wright & Moos, 2007). El
hacinamiento, por ejemplo, puede conducir al estrs ya la violencia familiar,
incluyendo el maltrato infantil, la violencia y violencia sexual de la pareja y el
abuso de los ancianos (ODPM, 2004).

Implicaciones para la accin

El nmero de intervenciones especficas del agua, el saneamiento y la gestin de
desechos, la modernizacin de las infraestructuras energticas, la nueva
infraestructura de transporte, la mitigacin de los riesgos ambientales y la mejora
de la vivienda. En el recuadro 8 se ofrecen algunas ilustraciones del impacto de
las mejoras en la vivienda en la salud mental.

Recuadro 8. Ejemplos de los efectos positivos de la mejora de la vivienda en la

salud mental.
 Cambios simples como los demostrados en Mxico, donde la sustitucin de pisos
de tierra por hormign mejor significativamente la salud de los nios reduciendo
la incidencia de enfermedades e infecciones, se asoci con mejora cognitiva entre
los nios y redujo la depresin y el estrs entre adultos (Cattaneo et al., 2009).

El manejo de la pobreza de combustible en el Reino Unido condujo a una

reduccin de la depresin, el estrs y la ansiedad entre los participantes (Critchley
et al., 2007; Green & Gilbertson, 2008).

La facilidad de acceso al entorno natural y al espacio exterior tambin es de vital

importancia para una buena salud mental. Casi la mitad de la poblacin mundial
vive ahora en zonas urbanas alejadas de entornos naturales y de conexiones con
la naturaleza (Haines et al., 2007). Vivir cerca de ambientes naturales y participar
en actividades al aire libre como caminar, correr, andar en bicicleta y cultivar un
huerto reduce el estrs, la ansiedad y la depresin (Barton et al., 2009; Otorgando
los beneficios de salud mental de la actividad fsica (tanto en el interior como en el
exterior) (Coon et al., 2011). La conexin con el entorno natural beneficia a la
salud mental. Al caminar por los parques mejor la concentracin entre los nios
con TDAH, el estado de nimo y el desempeo de los empleados mejoraron
despus de la introduccin de las plantas en las dependencias (Grinde & Patil,
2009, Kuo y Taylor, 2004, Shibata y Suzuki, 2002, Taylor y Kuo , 2009).

Primeros auxilios
La atencin primaria debe ser la piedra angular de la prestacin de atencin
sanitaria, pero diferentes sistemas de salud en todo el mundo proporcionar
diferentes tipos de atencin primaria. La atencin primaria de la salud tiene un
papel importante que desempear en la promocin de una buena salud mental
mediante la provisin directa y la derivacin a otros servicios ms especializados
(Barry & Jenkins, 2007).

La asistencia sanitaria primaria puede ser la nica fuente de atencin mdica

disponible en muchos pases, especialmente para las personas de bajos ingresos
(Rojas et al., 2007), y slo pueden satisfacerse las necesidades de salud fsica
(Patel et al., 2010b). Recursos para la salud mental es escasa en muchos pases
(Kakuma et al., 2013). Si la asistencia sanitaria est organizada en torno a las
necesidades y expectativas de las personas y en torno a los principios de la
atencin primaria, puede producir un nivel ms alto de salud para la misma
inversin (WHO, 2008c). Uganda es un pas que lo ha hecho muy bien (Recuadro
9).

Recuadro 9. Atencin primaria de salud en Uganda.

 En 1999, el Ministerio de Salud de Uganda introdujo una serie de reformas de las
polticas nacionales de salud que incluan, como uno de los principios rectores, la
inclusin de la atencin primaria de salud en su estrategia para el desarrollo
sanitario nacional. Este paquete nacional mnimo de salud de Uganda incluye la
salud mental como un componente clave junto con la descentralizacin de los
servicios de salud mental, mejorando as la salud (Kigozi, 2007). El servicio es
proporcionado por trabajadores de salud general (Ssebunnya et al., 2010).

Los proyectos de Salud Mental y pobreza en Mayuge, Uganda y KwaZulu-Natal,

Sudfrica, a travs de colaboraciones multisectoriales de la comunidad, cambio de
tareas y el desarrollo y apoyo de grupos de autoayuda fueron mtodos
particularmente prometedores para abordar los tratamiento en los entornos de
bajos ingresos (Petersen et al., 2011).

Implicaciones para la accin

La integracin de la salud mental en la atencin primaria es importante (OMS,
2001, 2009, OMS y Organizacin Mundial de Mdicos de Familia, 2008); Y un
artculo temtico complementario de la OMS / Gulbenkian serie de salud mental
(OMS, 2014) aborda este tema en detalle. Adems, el Programa de Accin de la
OMS en materia de brechas en la salud mental (OMS, 2008a) proporciona a los
responsables de la formulacin de polticas, a los planificadores de la salud ya
otras partes interesadas una orientacin clara sobre cmo ampliar la atencin de
la salud mental. Un principio clave es que para ser efectivos, los especialistas en
salud mental de nivel secundario deben ser apoyados por profesionales de salud
primaria para supervisin y derivacin.

Entornos humanitarios
Los desastres naturales o provocados por el hombre pueden conducir a trastornos
mentales (Meffert y Ekblad, 2013; Tol et al., 2011). Adems, las personas con
problemas de salud mental preexistentes pueden experimentar sntomas peores,
mientras que las estructuras que prestan los servicios estn bajo presin creciente
(OMS, 2013a), e inevitablemente los miembros ms pobres y marginados de las
comunidades tienden a experimentar las consecuencias ms adversas (OMS,
2010). Una crisis humanitaria, ya sea una guerra, conflictos, inundaciones u otros
desastres, afecta a los individuos, as como a las comunidades e instituciones
sociales, llevando a la ruptura de familias, redes sociales y vnculos con la
comunidad. Es vital que cualquier intervencin tenga en cuenta la realidad social
as como las necesidades sanitarias y nutricionales (vase el Recuadro 10).

Recuadro 10. Una intervencin comunitaria para apoyar la salud mental en el post
conflicto de Rwanda.
 Ms de 800.000 personas murieron con ms de 2 millones de refugiados como
resultado del conflicto de Ruanda en 1994. Un programa comunitario lanzado en
2006 en el distrito de Byumba en Rwanda utiliz las interacciones entre individuos
y su entorno social para facilitar el restablecimiento de valores, normas y
relaciones. Utilizando la educacin, compartiendo experiencias e historias y
haciendo frente. Ms de 7.000 personas han participado y su salud mental ha
mejorado (Richters et al., 2008; Scholte et al., 2011).

Implicaciones para la accin

La OMS proporciona orientacin y ejemplos de buenas prcticas (OMS, 2013c).

Contextos a nivel de pas

Es inevitable que el actual entorno poltico, social, econmico y medioambiental,
as como las normas culturales y sociales, as como el contexto histrico de un
pas, configuren las condiciones en las que vive la gente. Los pases con pocas
libertades polticas, entornos de polticas inestables y servicios poco desarrollados
crean vulnerabilidades entre sus poblaciones, causando efectos deletreos en la
salud mental (Equipo de Revisin de Marmot, 2010). La pobreza pone a las
personas en un mayor riesgo de problemas de salud mental a travs de una serie
de factores intermedios. El impacto de la turbulencia poltica, social y econmica
sobre la salud mental y fsica fue demostrado poderosamente por la declinacin y
fluctuaciones posteriores en la esperanza de vida en la Federacin de Rusia
despus del colapso de la Unin Sovitica (Marmot et al., 2012). Las muertes
aumentaron considerablemente entre los adultos de mediana edad en la
Federacin de Rusia entre 1991 y 2001 (Men et al., 2003), posiblemente atribuible
al uso nocivo del alcohol (Leon et al., 2007). El alcohol desempea un papel
importante en la contribucin a la mala salud mental, y varias estrategias pueden
ser usadas para manejar esto (vase el recuadro 11).

Recuadro 11. Polticas para reducir el consumo de alcohol.

El consumo de alcohol afecta la salud mental de la poblacin, aumentando la

probabilidad de dependencia del alcohol, depresin y suicidio, adems de
contribuir a una salud fsica deficiente, lesiones accidentales y violencia domstica
(Wahlbeck y McDaid, 2012).

El debate poltico y los cambios en las polticas han ido en aumento en pases
como Australia, Malawi, Reino Unido (Inglaterra y Escocia) y Zambia (Collins &
Lapsley, 2008, Parlamento de Escocia, 2012, Programa de Desarrollo de la ONU,
2013, Woodhouse & Ward, .

El precio mnimo del alcohol se ha convertido en un problema importante en

muchos pases. Evidencia de British Columbia, Canad muestra que como
resultado de los precios mnimos de alcohol en los ltimos 20 aos el precio del
alcohol se ha ajustado gradualmente con el tiempo.
 Se ha estimado que un aumento del 10% en el precio mnimo de una bebida
alcohlica redujo el consumo respecto a otras bebidas en un 16,1% y el consumo
total de alcohol en un 3,4% (Stockwell et al., 2012).

En toda la ex Unin Sovitica, la angustia psicolgica ha variado entre y dentro de

los pases. Las mujeres han mostrado mayores tasas de angustia que los hombres
con factores de riesgo como la pobreza, el desempleo, la baja educacin, la
discapacidad, la falta de confianza en las personas y la falta de apoyo personal
(Roberts et al., 2010). En toda la Repblica Checa, Polonia y la Federacin de
Rusia tambin, la depresin se ha asociado con privaciones sociales tanto para
hombres como para mujeres. Se ha demostrado que las circunstancias
socioeconmicas estn ms fuertemente asociadas con la depresin que la
experiencia de vida temprana o el nivel de educacin (Nicholson et al., 2008).

Tras la crisis bancaria de 2008, las tasas de desempleo aumentaron

considerablemente en la Unin Europea, al igual que las tasas de suicidio
(Stuckler et al., 2011). Entre 1970 y 2007, en 26 pases europeos, cada aumento
del 1% en el desempleo se asoci con un aumento del 0,79% en los suicidios a
edades inferiores a los 65 aos (Stuckler et al., 2009). Como se mencion
anteriormente, es bien sabido que el desempleo se asocia con un mayor riesgo de
depresin (Kaplan et al., 1987, Kasl & Jones, 2000) y la inseguridad laboral se
asocia con una salud mental subptima (UCL IHE, 2012, Virtanen Et al., 2011).

Los sistemas de bienestar social fuertes parecen ofrecer proteccin contra los
riesgos de desempleo para los trastornos mentales. Durante un perodo de 25
aos, se observ que al comparar Espaa y Suecia, en los primeros haba una
correlacin directa entre el desempleo y las tasas de suicidio, pero no en el
segundo, lo que indica que un mayor nivel de gasto social en los mercados
laborales activos en Suecia (US $ 362 por cabeza) que en Espaa (88 dlares por
cabeza) puede haber tenido un impacto (Kasl & Jones, 2000).

Medidas de poltica
Varios pases de altos ingresos, como Australia, Nueva Zelandia e Inglaterra y
Escocia en el Reino Unido, han incorporado un enfoque de determinantes sociales
de la salud mental en la poltica y la estrategia nacionales utilizando un enfoque
multisectorial.

Implicaciones para la accin

Es evidente que la salud mental de las personas est influenciada por una serie de
factores sociales, econmicos y ambientales, por lo que los gobiernos deben
trabajar en diferentes departamentos, integrando la salud mental en una amplia
gama de reas polticas relacionadas.

Discusin
Existen considerables evidencias de investigacin que demuestran que las
desigualdades sociales afectan la salud mental del pblico y que se necesitan
medidas urgentes para mejorar las condiciones de la vida cotidiana a lo largo de la
vida. Es importante comprender que una buena salud mental es un indicador
bsico del desarrollo humano y es necesario integrar una perspectiva de salud
mental y psicosocial en las polticas, programas y servicios de desarrollo y
humanitarios, en particular los objetivos y compromisos acordados
internacionalmente (OMS y ONU, 2010). El Plan de Accin de la OMS para la
Salud Mental 2013-2020 (OMS, 2013b) insta a la integracin de las cuestiones de
salud mental en las polticas y leyes multisectoriales, como la educacin, el
empleo, la discapacidad, el sistema judicial, la proteccin de los derechos
humanos, la proteccin social y la reduccin de la pobreza.

Principios y acciones
Un universalismo proporcional

Un principio clave que se desprende de este documento es el universalismo

proporcional, que se deriva de la observacin de que las desigualdades en salud
mental afectan a todos, no slo a los ms pobres o ms desfavorecidos de la
sociedad. As, las acciones deben ser universales, pero calibradas en proporcin
al nivel de desventaja; De ah el trmino universalismo proporcional. El
universalismo proporcional debe diferenciarse de los programas y servicios
focalizados, por lo que los grupos ms vulnerables o desfavorecidos son
seleccionados para intervenciones especializadas. Estos servicios pueden excluir
a los individuos ms necesitados que por alguna razn no cumplan sus criterios de
inclusin. Los servicios para los pobres a menudo se convierten en "malos
servicios" y se convierten fcilmente en ghettos, reducidos o detenidos por
completo porque no tienen el apoyo de toda la poblacin.

Acciones en todos los sectores

Como se explic anteriormente, las intervenciones exitosas en los determinantes
sociales de la salud mental son el resultado de acciones a travs de mltiples
sectores y niveles, por ejemplo, salud, educacin, justicia, empleo, bienestar,
transporte y vivienda. Un liderazgo efectivo es esencial para inspirar y argumentar,
y conducir a travs de las negociaciones necesarias. Tambin es necesaria la
coordinacin multisectorial fuera del gobierno, con la posible participacin y
cooperacin de organizaciones internacionales, organizaciones no
gubernamentales, instituciones sociales y proveedores de servicios, grupos
comunitarios y voluntarios y el sector privado.

Enfoque del curso de la vida

La interaccin de factores de riesgo y de proteccin cambia a lo largo del ciclo de
vida; Las intervenciones y las estrategias deben ser apropiadas para las diferentes
etapas de la vida. Por lo tanto, tomar una perspectiva de curso de vida reconoce
que la exposicin a ventajas y desventajas en cada etapa de la vida tiene el
potencial de influenciar la salud mental en el corto y largo plazo. Por lo tanto, en
muchos casos, las organizaciones en las que las personas suelen participar en
diferentes etapas de la vida (por ejemplo, escuelas, empleadores) son los
entornos ms adecuados para llevar a cabo las intervenciones.

Intervencin rpida
Cada nio merece tener el mejor comienzo posible en la vida. Las intervenciones
en las primeras etapas de la vida de un nio pueden prevenir tanto los trastornos
mentales a corto como a largo plazo y permitirles maximizar su potencial y una
edad adulta sana. Las estrategias de intervencin temprana tambin son tiles
para reducir la depresin maternal e interrumpir la transmisin intergeneracional
de la inequidad.

Mente sana y cuerpo sano

Un enfoque de los determinantes sociales de la salud debe considerar tanto las
implicaciones de salud mental y fsica en todas las acciones para abordar las
desigualdades en salud. Las condiciones de salud mental y fsica estn
fundamentalmente interrelacionadas: comparten muchas causas subyacentes y
consecuencias globales, altamente interdependientes y tienden a coexistir, y se
manejan mejor mediante enfoques integrados. Es probable que los programas
dirigidos a mejorar el agua y el saneamiento, reducir el desempleo o mitigar los
efectos del cambio climtico y aumentar la sostenibilidad tengan un impacto
positivo en la salud mental y fsica, al tiempo que se abordan las inequidades
sanitarias.

Priorizar la salud mental

La salud mental debe ser objeto de mayor prioridad en todo el mundo, pero
especialmente en los pases de ingresos bajos y medios, donde la cuestin es a
menudo mal entendida y / o no se reconoce como un problema importante de
salud. El aumento de la concienciacin y la comprensin de la salud mental deben
ser seguidos con urgencia por una mayor asignacin de recursos financieros,
mdicos y humanos adecuados y suficientes para abordar los trastornos mentales
y reducir las desigualdades.

Evitar el corto plazo

El pensamiento a corto plazo obstruye a menudo el progreso. Por lo tanto, se
necesitan intervenciones a largo plazo que incluyan el desarrollo comunitario, el
fomento de la capacidad, las asociaciones y la creacin de instituciones a lo largo
de toda la vida.

Equidad en la salud mental en todas las polticas

La reduccin de las desigualdades en salud mental es una tarea que debe asumir
todo el gobierno y todos los sectores. Es importante que todas las polticas en
todos los sectores no perjudiquen la salud mental de la poblacin, sino que
reduzcan las desigualdades en salud mental. Conocimiento para la accin a nivel
local Se necesitan sistemas y procesos de informacin a nivel local para informar
la accin. Diferentes tipos de informacin son necesarios dependiendo de la
accin prevista, pero incluyen:

Informacin sobre la distribucin de los trastornos mentales a nivel local.

Informacin sobre cuntos de sos con trastornos mentales tienen acceso a un

tratamiento teraputico efectivo y sobre la necesidad insatisfecha de terapia, es
decir, cul es la brecha de salud mental.

Informacin sobre estresores sociales, econmicos y ambientales explorados y

comprendidos a travs del compromiso de la comunidad.

Conocimiento de los activos y recursos locales, incluyendo cmo los factores

sociales, econmicos y ambientales locales contribuyen o reducen la angustia
psicolgica, comprendiendo los factores precipitantes y protectores.

Conocimiento triangulado de los activos y recursos locales, e intervenciones que

han funcionado en otros escenarios y las lecciones, as como fortalezas y
debilidades de cada enfoque.

Evaluaciones de todas las iniciativas de desarrollo local con respecto a su

impacto potencial sobre la equidad en salud mental (cmo los diferentes grupos
podran verse afectados), especialmente aquellos con trastornos mentales.

Sinergias entre las intervenciones: informacin acerca de cmo la salud mental y

su distribucin social se ven influenciadas por intervenciones para mejorar
aspectos de los servicios educativos locales, servicios de salud, ambiente
construido, ambiente natural, transporte, oportunidades de generacin de ingresos
y desarrollo comunitario.

Tal informacin puede conducir a la accin en el nivel local. Idealmente, las

estrategias a nivel nacional deberan proporcionar el marco y el apoyo para la
accin a nivel local. Para que la accin a nivel local sea eficaz y sostenible a largo
plazo, deben aplicarse estrategias a escala nacional para abordar las cuestiones
estructurales profundamente arraigadas derivadas de la desigualdad en el uso del
poder, dinero y recursos.

Estrategias nacionales
Es probable que las estrategias a nivel de pas tengan un impacto significativo en
la reduccin de las desigualdades en salud mental y tengan el mayor potencial
para llegar a grandes poblaciones. Estos incluyen el alivio de la pobreza y la
proteccin social efectiva a travs del curso de la vida, la reduccin de las
desigualdades y la discriminacin, la prevencin de la guerra y los conflictos
violentos y la promocin del acceso al empleo, la asistencia sanitaria, la vivienda y
la educacin. Debe prestarse especial atencin a las polticas relativas al
tratamiento de la depresin materna, al desarrollo de la primera infancia, a las
familias de personas con trastornos mentales en los programas de alivio de la
pobreza, al bienestar social de los desempleados y las polticas sobre el alcohol.
Estas son reas que tienen asociaciones particularmente fuertes con trastornos
mentales y tienen un claro gradiente social.

Aunque la salud mental no se menciona explcitamente en los Objetivos de

Desarrollo del Milenio (ODM) (ONU, 2000), el avance hacia estos objetivos
contribuye poderosamente a la promocin de la salud mental. En preparacin para
la fecha de expiracin de 2015 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, las
Naciones Unidas estn en proceso de consulta y planificacin para la siguiente
fase del desarrollo humano post-2015 sostenible (agenda posterior a 2015) y el
Rio 20 agenda de sostenibilidad ambiental (ONU, 2012).

La inclusin del enfoque de los determinantes sociales de la salud (Plataforma de

las Naciones Unidas sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2013) y la
cobertura de salud universal (OMS, 2013f) en la agenda posterior a 2015 crearan
un marco de desarrollo transformador para la salud. Tambin es necesaria la
inclusin especfica de la salud mental (Minas & Kwasik, 2013). El Movimiento
para la Salud Mental Mundial, una red de individuos y organizaciones que apuntan
a mejorar los servicios para las personas con trastornos mentales, pide que se
incluyan tres elementos en la agenda posterior a 2015 (Movimiento para la Salud
Mental Mundial, 2013): proteccin de los derechos humanos y La prevencin de la
discriminacin contra las personas con trastornos mentales, la superacin de la
enorme brecha en el tratamiento de la salud mental y la mejora del acceso a la
atencin sanitaria y social, y la integracin explcita de la salud mental en las
iniciativas de desarrollo.

Conclusiones
En este trabajo hemos esbozado cmo la salud mental y muchos trastornos
mentales comunes son moldeados por los entornos sociales, econmicos y fsicos
y el gradiente social en el que las personas viven y trabajan. Los factores de
riesgo para muchos trastornos mentales comunes estn fuertemente asociados
con las desigualdades sociales, por lo que cuanto mayor es la desigualdad social,
mayor es el riesgo. Los pobres y los desfavorecidos sufren
desproporcionadamente, pero todos en la sociedad se ven afectados en cierta
medida.

Las personas se vuelven vulnerables a la mala salud mental debido a la profunda

pobreza, la desigualdad social y la discriminacin. Los arreglos e instituciones
sociales, como la educacin, la asistencia social, la atencin sanitaria y el trabajo,
tambin tienen un impacto considerable en la salud mental, para bien o para mal.
Para reducir las desigualdades y promover una buena salud mental, es vital que
se tomen medidas para mejorar las condiciones de la vida cotidiana, que
comienzan antes del nacimiento y avanzan hacia la primera infancia, la niez y la
adolescencia, durante la edad de construccin familiar y de trabajo, aos. No slo
debe actuar a lo largo de estas etapas de la vida, sino tambin en diversos
sectores dentro y fuera del pas, lo que brindar oportunidades tanto para mejorar
la salud mental de la poblacin como para reducir el riesgo de los trastornos
mentales asociados a las desigualdades sociales. Como los trastornos mentales
estn fundamentalmente vinculados a una serie de otras condiciones fsicas de
salud, estas acciones tambin pueden reducir las desigualdades en la salud fsica
y mejorar la salud en general. La evidencia es convincente de que la formulacin
de polticas en todos los niveles de gobernanza y entre sectores puede hacer una
diferencia positiva en los resultados de salud mental. La accin debe ser universal,
en toda la sociedad y proporcionada a la necesidad. El empoderamiento de los
individuos y las comunidades est en el centro de la accin sobre los
determinantes sociales.