Anda di halaman 1dari 30

BAB I

PENDAHULUAN

Neurofibromatosis adalah suatu kelainan genetik pada sistem saraf yang


berpengaruh pada pertumbuhan dan perkembangan jaringan saraf , dimana
neurofibroma muncul pada kulit dan bagian tubuh lainnya. Penyakit ini diturunkan
secara autosomal dominan.
Gangguan ini dapat mempengaruhi semua ras, semua kelompok etnis dan
jenis kelamin masing-masing dengan probabilitas yang sama. NFM
(Neurofibromatosis) tipe 1, juga dikenal sebagai penyakit Reclkingshausen Von,
memiliki insiden 1:3000. NFM tipe II "Sindrom MISME" memiliki insiden 1:40,000.
Schwannomatosis, adalah bentuk paling unik. Ini memiliki jenis yang berbeda
berbeda. Hal ini membuat sekitar 1 / 3 dari pasien hanya memiliki satu tumor, bukan
banyak. Schwannomatosis memiliki insiden 1:40.000.
Penderita Neurofobromatosis kebanyakan mendapatkan penyakit ini dari
faktor keturunan (dari kedua orangtuanya), namun sekitar 30% kasus penderita
Neurofibromatosis tidak memiliki orang tua atau riwayat keluarga yang memiliki
penyakit Neurofibromatosis pula. Artinya penyakit ini mereka dapatkan karena tubuh
mereka mengalami mutasi gen secara individual dan tidak selalu bawaan lahir.
Apabila salah satu orang tua menderita kelainan Neurofibromatosis ini , maka 50 %
kemungkinan anaknya menderita penyakit ini. Diagnosis biasanya ditegakkan
berdasarkan pemeriksaan klinis dan secara spesifik didasarkan pada kriteria
diagnostik yang telah ditentukan.7,8
Neurofibromatosis dapat muncul di mana saja, dan biasanya meningkat
dengan usia. Bintik-bintik muncul pada daerah pangkal paha dan ketiak. Gejala
penyerta dapat bervariasi dari jenis ke jenis seperti dalam bentuk gangguan
pendengaran, sakit kepala, vertigo, kelumpuhan wajah, tumor otak, atau tuli.

1
Pertumbuhan ini biasanya mulai muncul setelah masa pubertas dan bisa dirasakan
dibawah kulit sebagai benjolan kecil.
Penyakit ini memerlukan follow-up sepanjang hidup karena berbagai
manifestasi klinis dapat muncul dalam beberapa periode yang berbeda. Perjalanan
menjadi maligna memang sangat jarang hanya sekitar 10%, tetapi progresivitas
menjadi kanker mungkin saja terjadi, sehingga diagnosis dini NF1 sangat penting
dilakukan oleh klinisi.7,8

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi


Unsur-unsur struktural susunan saraf tersusun dari tiga unsur dasar antara lain:
1,2

a. Sel saraf yang dinamakan neuron


b. Sel interstisial neuroglia, sel neurolema, dan sel satelit
c. Unsur jaringan penyambung.

2.1.1 Definisi Neuron


Neuron adalah suatu sel saraf dan merupakan unit anatomis dan fungsional
system saraf. Sebuah neuron (sel saraf) biasanya terdiri dari tiga bagian utama
yaitu :
a. Badan sel
Bagian yang di dalamnya ditemukan nukleus dan organel-organel yang lain.
b. Dendrit
Sejumlah besar tonjolan dari badan sel, biasanya berbentuk menyerupai akar
pohon atau antena untuk meningkatkan luas permukaan yang memungkinkan
penerimaan sinyal dari sel saraf lain.
Dendrit membawa sinyal ke arah badan sel. Pada sebagian besar neuron,
membran plasma badan sel dan dendrit mengandung reseptor-reseptor protein
untuk mengikat zat perantara kimiawi (neurotransmitter) dari neuron lain.
c. Akson
Tonjolan tunggal, memanjang, berbentuk pipa yang menghantarkan potensial
aksi menjauhi badan sel dan berakhir di sel saraf lain. Akson sering mengandung
cabang-cabang sisi atau kolateral sepanjang seratnya. Bagian dari badan sel yang
merupakan tempat keluarnya akson dikenal sebagai bukit akson ( axon hillock ).
Bagian ini adalah tempat potensial aksi bermula di sebuah neuron.

3
Akson panjangnya bervariasi, mulai dari kurang dari 1 mm pada neuron-
neuron yang hanya berhubungan dengan sel-sel tetangganya, sampai lebih dari 1
m pada neuron-neuron yang berhubungan dengan bagian-bagian sistem saraf
yang jauh atau dengan organ perifer.
Pada bagian ujung dari akson biasanya akan didapati percabangan yang cukup
banyak (juga menyerupai akar pohon) yang disebut sebagai telodendrion. Di
setiap ujung percabangan atau telodendrion ini akan ditemukan bulatan-bulatan
kecil yang disebut button terminal atau terminal akson. Terminal-terminal ini
mengeluarkan zat perantara kimiawi yang secara simultan mempengaruhi banyak
sel lain yang berhubungan erat dengan terminal tersebut.

4
Gambar 2.1 Anatomi dari neuron

Mielin merupakan suatu kompleks protein lemak bewarna putih yang


mengisolasi tonjolan saraf. Mielin menghalangi aliran ion Natrium dan Kalium
melintasi membran neuronal dengan hampir sempurna. Selubung myelin tidak
kontinu disepanjang tonjolan saraf, dan terdapat celah celah yang tidak memiliki
myelin, dinamakan nodus Ranvier .
Tonjolan saraf pada susunan saraf pusat dan tepi dapat bermielin atau tidak
bermielin. Serabut saraf yang mempunyai selubung myelin dinamakan
serabut bermielin, dan dalam SSP dinamakan massa putih ( Substansia Alba). Serabut
serabut yang tak bermielin dinamakan serabut tak bermielin dan terdapat dalam
massa kelabu ( Substansia Grisea). Transmisi impuls saraf disepanjang serabut
bermielin lebih cepat dari transmisi di sepanjang serabut tak bermielin, karena
impuls berjalan dengan cara meloncat dari nodus ke nodus yang lain di sepanjang
selubung myelin. Cara transmisi seperti ini dinamakan konduksi saltatorik.
Hal terpenting dari peran myelin pada proses transmisi di serabut saraf dapat
terlihat dengan mengamati hal yang terjadi jika tidak lagi terdapat myelin sehingga
orang tersebut mulai kehilangan kemampuan untuk mengontrol otot ototnya dan
akhirnya menjadi tidak mampu sama sekali.

2.1.2 Jenis-jenis Neuron1,2


Neuron dapat diklasifikasikan menurut bentuknya atas neuron unipolar,
bipolar atau multipolar.
a. Neuron unipolar hanya mempunyai satu serabut yang dibagi menjadi satu
cabangsentral yang berfungsi sebagai satu akson dan satu cabang perifer yang
bergunasebagai satu dendrit. Jenis neuron ini merupakan neuron-neuron sensorik
saraf perifer (misalnya, sel-sel ganglion cerebrospinalis).
b. Bipolar mempunyai dua serabut, satu dendrite dan satu akson. Jenis neuron ini
dijumpai dalam epithelolfaktorius, dalam retina mata dan dalam telinga dalam.

5
c. Neuron multipolar mempunyai beberapa dendrite dan satu akson. Jenis neuron
ini merupakan yang paling sering dijumpai pada system saraf sentral (misalnya,
sel-sel motoris pada cornu anterior dan lateralis medulla spinalis, sel sel ganglion
otonom

Gambar 2.2 Jenis jenis nuron

6
2.2 Neurofibromatosis
2.2.1 Definisi
Neurofibroma terdiri dari kata neuro berarti saraf dan fibroma adalah
tumor yang terjadi pada jaringan ikat (fibrosa). Tumor ini pertama kali ditemukan
pada tahun 1882 seorang profesor dari Jerman bernama Friedrich Daniel von
Recklinghausen. Neurofibroma sendiri dapat didefinisikan sebagai tumor yang
berasal dari jaringan ikat selubung saraf tepi.8
Neurofibromatosis adalah suatu kelainan genetik pada sistem saraf yang
berpengaruh pada pertumbuhan dan perkembangan jaringan saraf , dimana
neurofibroma muncul pada kulit dan bagian tubuh lainnya.
Neurofibroma adalah benjolan seperti daging yang lembut, yang berasal dari
jaringan saraf. Neurofibroma merupakan pertumbuhan dari sel Schwann (penghasil
selubung saraf atau mielin) dan sel lainnya yang mengelilingi dan menyokong saraf-
saraf tepi (saraf perifer, saraf yang berada diluar otak dan medula spinalis).

2.2.2 Epidemiologi
Penderita NF kebanyakan mendapatkan penyakit ini dari faktor keturunan
(dari kedua orangtuanya), namun sekitar 30% kasus ternyata penderita NF tidak
memiliki orang tua atau riwayat keluarga yang memiliki penyakit NF pula. Artinya
penyakit ini mereka dapatkan karena tubuh mereka mengalami mutasi gen secara
individual dan tidak selalu bawaan lahir. Apabila salah satu orang tua menderita
kelainan NF ini , maka 50 % kemungkinan anaknya menderita penyakit ini .
Gangguan ini dapat mempengaruhi semua ras, semua kelompok etnis dan
jenis kelamin masing-masing dengan probabilitas yang sama.7,8 NFM
(Neurofibromatosis) tipe 1, juga dikenal sebagai penyakit Reclkingshausen Von,

7
memiliki insiden 1:3000. NFM tipe II "Sindrom MISME" memiliki insiden 1:40.000.
Schwannomatosis, adalah bentuk paling unik. Ini memiliki jenis yang berbeda
berbeda. Hal ini membuat sekitar 1 / 3 dari pasien hanya memiliki satu tumor, bukan
banyak. Schwannomatosis memiliki insiden 1:40.000. Pertumbuhan ini biasanya
mulai muncul setelah masa pubertas dan bisa dirasakan dibawah kulit sebagai
benjolan kecil.

2.2.3 Etiologi9
Neurofibromatosis disebabkan oleh mutasi genetik, yaitu perubahan permanen
pada sekuens DNA. Sebagai akibatnya, pertumbuhan jaringan saraf tidak terkontrol
dengan baik. Pada NF1 mutasi genetik terjadi pada kromosom 17-17q11.2 sedangkan
pada NF2 mutasi terjadi pada kromosom 22-22q12.2. Kromosom 17 mengkode
pembentukan neurofibromin, suatu gen supresor tumor yang berfungsi menghambat
onkoprotein p21. Kromosom 22 mengatur produksi merlin/schannomin yaitu protein
yang juga berfungsi sebagai penekan tumor.3

Gambar 2.3 Pedigree Pewarisan Neurofibroma

2.2.4 Patogenesis

8
Gen NF1 berfungsi untuk membentuk protein yang disebut sebagai
neurofibromin. Protein ini dibentuk di banyak sel, termasuk sel saraf dan sel-sel yang
menyelubungi saraf (oligodendrosit dan sel Schwann). Neurofibromin merupakan
220 kDa guanosine triphospate (GTP)ase-activating cytoplasmatic protein yang
bertindak sebagai supresor tumor yang menjaga pertumbuhan dan pembelahan sel
terkontrol. Neurofibromin meregulasi RAS protein, terutama dengan mengubah
bentuk aktif RAS-GTP menjadi bentuk tidak aktif RAS-GDP. Mutasi pada gen NF1
menyebabkan produksi neurofibromin yang nonfungsional, sehingga terjadi
kelebihan bentuk aktif RAS-GTP, yang mencetuskan pertumbuhan sel berlebihan,
menyebabkan deregulasi dan tumorigenesis. Akibatnya tumor seperti neurofibroma
dapat timbul sepanjang perjalanan saraf di seluruh tubuh. Namun belum diketahui
bagaimana mutasi pada gen NF1 dapat menyebabkan manifestasi klinis lain seperti
caf au lait spot.10,11,12
Mutasi gen pada NF1 diturunkan secara autosomal dominan. Pasien dengan
kondisi ini lahir dengan kondisi satu salinan gen NF1 bermutasi pada tiap sel. Pada
hampir setengah kasus gen tersebut diturunkan dari orangtua yang mengalami mutasi
gen. Kasus lain terjadi akibat mutasi baru pada gen NF1 tanpa riwayat adanya
penyakit tersebut dalam keluarga mereka. Tidak seperti kondisi autosomal dominan
lainnya dimana satu salinan gen yang bermutasi dapat menyebabkan kelainan, pada
NF1 diperlukan dua salinan gen yang bermutasi untuk mencetuskan perkembangan
tumor. Mutasi pada salinan gen kedua di sel-sel selubung saraf dapat terjadi kapan
saja selama kehidupan.12

2.2.5 Klasifikasi1,4
Neurofibromatosis disebabkan oleh pewarisan pada autosom dominan atau
terjadinya mutasi pada gen. Berdasarkan etiologinya neurofibromatosis dibedakan
menjadi 3 tipe :
a. Neurofibromatosis tipe 1 (penyakit von Recklinghausen)

9
NF tipe 1 disebabkan oleh mutasi kromosom 17q11.2. Jenis neurofibromatosis
ini lebih sering ditemukan.
b. Neurofibromatosis tipe 2 ( Sindrom MISME )
NF 2 disebabkan oleh mutasi kromosom 22q12.2 . Jenis neurofibromatosis yang
lebih jarang adalah neurofibromatosis jenis 2, dimana terjadi pertumbuhan tumor di
telinga bagian dalam (neuroma akustik) yang dapat menyebabkan tuli dan vertigo
pada penderita.
c. Schwannomatosis
Mutasi genetiknya belum dapat diindetifikasi.

2.2.6 Manifestasi Klinis1,2,4,8


Pada NF1, gejala klinis yang menyerang saraf, kulit, okular, dan sistem
skeletal biasanya tidak ditemukan saat lahir namun dapat muncul beberapa tahun
kemudian. Sekitar 95% pasien NF1 didiagnosis pada usia 8 tahun hingga 20 tahun.
NF1 juga berhubungan dengan kondisi sistemik lainnya seperti peningkatan frekuensi
kejadian tumor sistem saraf pusat, defisit kognitif, kejang, displasia serebrovaskular,
dan hipertensi. Harapan hidup lebih pendek pada pasien NF1 meskipun data yang ada
masih terbatas.8
a.
Manifestasi Kutaneus
Caf au lait spot dan freckling sering ditemukan pada pasien NF1. Caf au lait
spot tidak ditemukan saat lahir namun tampak jelas pada usia 1 tahun yakni berupa
lesi pigmentasi pada kulit dengan batas tegas. Freckling ditemukan pada hampir 80%
pasien di bawah usia 6 tahun dan pada 90% pasien di atas usia 30 tahun. Freckling
ditemukan di regio aksila atau inguinal dan berukuran kurang dari 5 mm (Crowes
sign).13

10
Gambar 2.4 Caf au lait spot

Gambar 2.5 Freckling pada regio aksila

Neurofibroma ditemukan hampir pada semua pasien NF1 yang berusia lebih
dari 30 tahun, sering ditemukan di daerah badan bagian atas dengan 20% di kepala
dan leher. Neurofibroma dibagi menjadi bentuk kutaneus, subkutaneus, dan
fleksiform. Secara histologis, neurofibroma dibentuk oleh sel Schwann, sel non-
neoplasma seperti fibroblas, sel mast dan makrofag, dan sel endotel dan perineural.8,13

11
Gambar 2.6 Neurofibroma kutaneus

Secara klinis, neurofibroma kutaneus bersifat asimptomatik, lunak, berwarna


cokelat, berukuran dari beberapa milimeter hingga sentimeter. Jenis subkutaneus
memiliki konsistensi keras, nyeri tekan, ukuran sekitar 3-4cm. Neurofibroma
fleksiform mirip dengan tipe lainnya, namun memiliki kecenderungan untuk berubah
menjadi maligna seperti neurofibrosarkoma atau schwannoma maligna. Seiring
bertambahnya usia, tumor ini terus berkembang hingga dapat mengenai palpebra dan
mengganggu fungsi penglihatan.8,13
b. Manifestasi Sistemik dan Skeletal
Manifestasi sistemik pada NF1 jarang terjadi antara lain gangguan
kardiovaskular dengan hipertensi, peningkatan insidensi pheochromocytoma dan
koartasi aorta, defisit neurokognitif, leukimia, dan limfoma. Kelainan sistem skeletal
yang ditemukan antara lain skoliosis pada 10-15% kasus, penipisan tulang panjang,
pseudoarthrosis tibia, dan hilangnya tulang sphneoid pada 1-6% kasus. Erosi atau
demineralisasi tulang disebabkan oleh tekanan dari neurofibroma fleksiform.14

12
Gambar 2.7 Skoliosis pada Pemeriksaan Rontgen

Gambar 2.8 Displasia Tulang Tibia dan Fibula


c. Manifestasi Okular dan Adneksa
Neurofibroma fleksiform palpebra biasanya monolateral, sering mengenai
kelopak mata bagian atas, dan biasanya muncul setelah usia 2 tahun. Kelainan ini
memiliki kecenderungan untuk terus tumbuh dan menyebabkan ptosis asimetris yang
berkaitan dengan deformasi batas kelopak mata. Pada beberapa kasus neurofibroma
dapat berkembang menjadi palpebral elephantiasis. Hipertrofi serabut saraf pada

13
tumor selubung saraf dapat dirasakan melalui palpasi pada pemeriksaan fisik kelopak
mata. Ptosis berhubungan dengan deformasi fasial, megalopftalmus, dan NF1 dikenal
sebagai sindrom Francois-Katz. Pertumbuhan cepat yang tidak biasa dan perdarahan
membutuhkan investigasi lebih lanjut untuk menyingkirkan kemungkinan
transformasi maligna. Neurofibroma fleksiform palpebra cenderung mengalami
relaps, dan komplikasi tindakan operatif menyebabkan perdarahan.8,15

Gambar 2.9 Neurofibromatosis Pleksiform Palpebra

Gambar 2.10 Neurofibroma Konjungtiva

Manifestasi okular lain pada NF1 meliputi neurofibroma konjungtiva dan


dikarakteristikkan dengan hipertrofi saraf kornea intrastroma yang disebur lignes
grise. Hamartoma iris pada NF1 atau disebut juga sebagai nodul Lisch biasanya

14
tampak sebelum usia 2 tahun. Nodul Lisch tampak sebagai reddish brown spots di
bagian bawah iris mata dan merupakan akibat dari proliferasi dari melanosit dan
fibroblas. Secara histologis, nodul Lisch merupakan hamartoma melanositik yang
tersusun dari melanosit, fibroblas, dan sel mast. Sel mast dilaporkan telah ditemukan
dalam neurofibroma dan nodul Lisch. Nodul Lisch tidak merepresentasikan penyebab
morbiditas ataupun disabilitas, namun merupakan salah satu kriteria diagnostik NF1
yang penting. Nodul Lisch tidak mengganggu fungsi penglihatan. Observasi dengan
menggunakan slit-lamp menunjukkan karakteristik nodul berukuran sekitar 2 mm,
tanpa vaskularisasi, dan terdapat variasi kromatik dari warna putih, kuning, hingga
cokelat.8,16

Gambar 2.11 Nodul Lisch pada iris

Pada beberapa pasien NF1 berkembang tumor yang tumbuh sepanjang saraf
dari mata menuju otak yang disebut sebagai glioma jaras optik/optic pathway glioma
(OPG). Manifestasi klinis bergantung pada lokasi tumor. OPG ditemukan pada 15-
30% kasus NF1, sekitar 50% nya memiliki gejala, dimana 5-12% gejala berupa
gangguan pelihatan: penurunan visus hingga kebutaan, gangguan persepsi warna,
defek pupil aferen relatif, edem papil, dan atrofi saraf optikus. Diskus optikus dapat
tampak normal, edema atau atrofi, dan kompresi menyebabkan oklusi vena retina
sentral. Pada glioma intraorbita pasien mengalami proptosis. Pada glioma di kiasma
pasien dapat mengalami gangguan lapangan pandang atau gejala sekunder akibat
gangguan pada sistem saraf pusat.

15
Gambar 2.12 Glioma Jaras Optik

Glaukoma yang berhubungan dengan NF1 harus dievaluasi oleh dokter


spesialis mata selama pemeriksaan klinis. Glaukoma ditemukan pada 1 dari 300
pasien NF1 dan sekitar 23% dari pasien yang memiliki kelainan orbita-fasial pada
NF1. Pembesaran bola mata asimetris pada ipsilateral orbital-fasial NF1 ditemukan
pada pasien dengan glaukoma, dengan panjang aksial bervariasi dari 26-36mm,
berbeda dengan bagian kontralateral mata yang tidak terkena sekitar 4-6mm.8,17
Badan siliaris dapat menebal dan terdapat tanda-tanda infiltrasi sudut oleh
neurofibroma atau nodul Lisch. Glaukoma yang tampak saat lahir biasanya
menunjukkan adanya kelainan pada sudut kongenital. Asesmen untuk glaukoma,
meliputi tekanan intraokular, gonioskopi, pemeriksaan lapangan pandang, dan
penilaian nervus optikus disarankan untuk dilakukan pada semua pasien NF1.
Kelainan koroidal tidak dapat terdeteksi dengan pemeriksaan fundus ataupun
angiografi fluoresen.8
Pada kasus NF2, karakteristik klinis ditandai oleh adanya schwannoma
vestibular bilateral, meningioma multipel, tumor saraf kranial, tumor spinal, dan
kelainan pada mata. Manifestasi okular yang berbahaya yang dapat terjadi adalah
hamartoma nervus optikus dan hamartoma retina (kombinasi hamartoma epitel
pigmen dan retinal). Sekitar 60-80% pasien mengalami katarak onset dini.

16
Manifestasi lain adalah adanya keratitis distrofik akibat keterlibatan saraf kranial V
atau paresis fasial akibat keterlibatan saraf kranial VII.8

Tabel 2.1 Perbandingan Jenis-jenis Neurofibromatosis


NEUROFIBROMATOSIS NEUROFIBROMATOSIS SCHWANNOMATOSIS
TIPE 1 TIPE II
Bercak kecoklatan di
Berupa neuroma akustik Ditemukan
kulit (caf-au-lait spots )
di nervus multiple schawnnoma
vestibulokoklearis yang yang dapat terkena di
menyebabkan hilangnya cranial dan saraf tepi.
pendengaran biasanya
pada usia 20 tahun. Nyeri kronis yang
Neurofibroma
dapat berupa baal,
Pusing kesemutan, dan paresis

Gangguan keseimbangan Sekitar 1 / 3 pasien


memiliki
Vertigo Schwannomatosis
segmental, yang berarti
Paralysis nervus VII
bahwa schwannomas
terbatas pada satu
Tinnitus
bagian tubuh, seperti
lengan, kaki atau tulang
Bintik bintik di ketiak
belakang.
dan selangkangan
Hamartoma di iris (nodul Schwannomas
Lisch) tidak menyerang saraf
Tumor di nervus opticus
vestibularis sehingga
yang dapat
tidak disertai gangguan
mempengaruhi

17
penglihatan ( optic nerve
pendengaran
gliomas)
Skoliosis
Deformitas tulang Tidak ada
Gangguan fungsi gangguan fungsi
intelektual ( ADHD ) intelektual.
Kejang

18
Gambar 2.13 Manifestasi Klinis Neurofibromatosis tipe I dan II 4

19
2.2.7 Diagnosa3,4,5,6,12
Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik sesuai
dengan manifestasi klinis yang ditimbulkan. Kriteria diagnostik yang digunakan
untuk menegakkan diagnosis NF ditetapkan oleh National Institute of Health pada
tahun 1987. Individu dengan dua atau lebih kriteria berikut dapat didiagnosis
mengalami NF1.12
a. Terdapat 6 atau lebih makula caf au lait berukuran diameter >5mm pada
individu prepubertal, dan diameter >15mm pada individu postpubertal
b. Terdapat 2 atau lebih neurofibroma tipe apa saja, atau satu neurofibroma
fleksiform
c. Freckling regio aksila atau inguinal
d. Glioma nervus optikus
e. Terdapat 2 atau lebih nodul Lisch (iris hamartoma)
f. Lesi tulang seperti displasia sphenoid atau penipisan korteks tulang panjang
dengan atau tanpa pseudoarthrosis
g. Keluarga 1 generasi (orang tua, saudara atau keturunan) yang mengalami NF1
yang sesuai dengan kriteria diatas

Tabel 2.2 Diagnosis banding NF1 dan NF2


NF1 NF2
Genetik- Kromosom 17 Kromosom 22
autosomal
dominan
Kriteria Dua dari karakteristik berikut. Tumor nervus VIII bilateral
diagnostik Neurofibroma: terlokalisir (neuroma akustik). Atau dua
dari karakteristik berikut.
(>2) atau fleksiform
Spot Caf au lait (>5) Tumor nervus VIII
Freckling aksila/inguinal unilateral
Nodul Lisch (>2) Neurofibroma
Displasia sphenoid Meningioma
Glioma saraf optikus Glioma
Keluarga 1 generasi Schwannoma
Juvenile posterior
dengan NF1
subcapsular lens opacity
(PSCC)

20
Keluarga 1 generasi
dengan NF2
Temuan klinis Kulit: Caf au lait,
freckling aksila/inguinal,
neurofibroma
SSP: astrositoma,
meningioma
Viseral:
phaechromocytoma,
rabdomioma jantung
Tulang: displasia sphenoid
Temuan okular Neurofibroma: pada Lensa: PSCC
kelopak, koroid, atau Hamartoma okular
orbita Nervus optikus:
Iris: nodul Lisch meningioma
proliferasi dari melanosit
pada stroma anterior
Retina: hamartoma
astrositik tumor yang
terbentuk oleh proliferasi
astrosit pada retina dalam
Koroid: penebalan difus
dari jaringan
neurofibromatosa
Glaukoma: sekunder
akibat jaringan
neurofibromatosa yang
melapisi trabekular
meshwork atau
neovaskularisasi

2.2.8 Tatalaksana3,4,5,6,18,19,20
Neurofibromatosis tipe 1 dan 2 memiliki kesamaan pada genetik, manifestasi
kutaneus, fenotip yang heterogen, dan perjalanan penyakit yang biasanya bersifat

21
progresif. Namun onset, progresivitas gejala, dan prognosis kedua penyakit itu
berbeda. Manifestasi klinis dan keparahannya pun berbeda pada tiap individu.
Luasnya manifestasi klinis dan hambatan dalam memprediksi onset atau keparahan
gejala baru yang timbul, serta komplikasi neurofibromatosis menyebabkan penyakit
ini sulit untuk ditatalaksana. Terapi untuk neurofibromatosis belum ada, sehingga
tatalaksana lebih ditujukan untuk meningkatkan kualitas hidup penderita.18,19
Sifatnya yang individual, unik, dan tidak dapat diprediksi menyebabkan
penderita NF harus diperiksa secara periodik untuk mendeteksi dini gejala baru dan
komplikasi. Follow up pada pasien NF meliputi pemeriksaan oftalmologis, kulit dan
skeletal, evaluasi audiologis, evaluasi fungsi kognitif, pengukuran tekanan darah, dan
elektroensefalogram. Pemeriksaan oftalmologis, kulit, skeletal dan tekanan darah
dilakukan sepanjang hidup penderita NF, sedangkan pemeriksaan lain didasarkan
pada gejala dan tanda klinis yang muncul.18,19
Tidak ada terapi khusus yang dapat mencegah perkembangan NF1. Tetapi,
penanganan dini dapat meminimalisasi dan mencegah komplikasi lanjut. Penanganan
pada pasien terkait dengan beberapa disiplin klinik, untuk mengetahui progresivitas
penyakit, deteksi keterlibatan organ lain, selain jaringan kulit. Tumor kulit dapat
diangkat untuk alasan estetik baik melalui bedah eksisi, elektrokauter, ataupun laser
ablasi. Sampai saat ini pengobatan NF terbatas pada pembedahan baik untuk alasan
estetik atau mencegah hilang fungsi, meskipun sulit untuk diangkat seutuhnya dan
kemungkinan dapat tumbuh lagi.20
Caf au lait spot dan freckling menyebabkan masalah kosmetik. Nodul Lisch
bisa dilihat dengan bantuan alat dan tidak menimbulkan gangguan penglihatan.
Makrosefali juga dapat menimbulkan masalah kosmetik. Tidak ada terapi obat
maupun tindakan operatif untuk mentatalaksana Caf au lait spot, freckling ataupun
makrosefali.18,19
Tatalaksana OPG dimulai jika pasien mengalami penurunan visus progresif,
proptosis, atau keadaan yang mengancam jiwa akibat kompresi intrakranial.
Kemoterapi dengan carboplatin dan vincristine merupakan terapi pilang, meskipun

22
angka rekurensinya mencapai 50%. Radioterapi dilakukan jika terapi dengan
kemoterapi gagal, namun penggunaannya sudah mulai ditinggalkan karena efek
samping berupa defisit kognitif, penyakit serebrovaskular dan pertumbuhan tumor
baru. Kondisi tertentu misalnya pada proptosis berat dapat dipertimbangkan untuk
dilakukan tindakan operatif.18,19

Gambar 2.14 Algoritma tatalaksana dan follow-up OPG pada NF1

a. Neurofibromatosis tipe I
Pembedahan dapat membantu memperbaiki beberapa kelainan tulang. Bedah
tulang dapat dianjurkan untuk memperbaiki skoliosis. Operasi juga dapat digunakan

23
untuk mengangkat tumor menyakitkan. Namun, tumor bisa tumbuh kembali dan
dalam jumlah yang lebih besar.
Dalam kasus yang jarang terjadi ketika tumor menjadi kanker, pengobatan
dapat mencakup:
1) Bedah
2) Kemoterapi
3) Radiasi
b. Neurofibromatosis tipe II
Pembedahan dapat menghilangkan tumor, tetapi dapat merusak saraf. Jika
saraf yang menuju ke telinga rusak, kehilangan pendengaran dapat terjadi. Pilihan
pengobatan lainnya termasuk:
1) Pengangkatan tumor secara parsial
2) Terapi radiasi

2.2.9 Komplikasi
Beragam manifestasi klinis pada NF1 dan kemungkinan komplikasi yang
terjadi dijelaskan dalam Tabel 2. Tidak semua penderita NF1 mengalami komplikasi.
Pengaruh NF1 terhadap mortalitas masih belum begitu jelas, namun penderita usia
muda biasanya memiliki gejala yang lebih parah sehingga dampak terhadap kualitas
hidupnya lebih buruk. Beberapa studi kohort menunjukkan penurunan ekspektansi
hidup hingga 8-15 tahun. Penyebab utama kematian penderita NF1 adalah neoplasma
maligna, terutama malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST). Evaluasi
medis berkala diperlukan untuk deteksi dini kondisi ini. Vaskulopati juga merupakan
penyebab kematian pada penderita NF1 usia muda dan pada pasien asimptomatik,
terutama akibat displasia fibromuskular vaskular dan malformasi.8

Tabel 2.3 Beragam komplikasi pada NF119


Kriteria Lokasi Kemungkinan Kemungkinan
diagnosis Konsekuensi Komplikasi

24
Caf au lait, Kulit Kosmetik
freckling
Nodul Lisch Mata
Neurofibroma Kutaneus Kosmetik,
gatal
Subkutaneus, Nyeri, nyeri Kelemahan,
saraf tekan MPNST
Plexiform, Nyeri, Nyeri,
paraspinal kelemahan MPNST,
kematian
Plexiform, diffuse Kosmetik
V nerve

Plexiform, difus, Kelemahan,


wajah/leher/ kosmetik
badan/anggota
gerak
Glioma/astrosito Optikal Penurunan Penurunan
ma visus visus,
kemoterapi
Serebral, fossa Gejala Defisit
posterior, medulla neurologis neurologis,
spinalis kemoterapi
Displasia tulang Sphenoid Deformitas Disfigurem
fasial ent,
gangguan
penglihatan
Tulang pipih Pseudoarthro Amputasi
dan panjang sis
Gangguan sistem Otak, fossa Defisit Retardasi
saraf pusat posterior, kognitif, mental,
medulla spinalis gangguan ADHD,
perilaku Autisme
Displasia lain Makrosefali, Kosmetik
otak
Vertebra Skoliosis Kelemahan,
distrofik paralisis
Thorakal

25
Excavatum Tindakan
pectus operatif

Anggota gerak Genu Tindakan


Serebrovaskular varum/valgu operatif
Vaskular ginjal m Stroke
Vaskular Gejala Penyakit
gastrointestinal neurologis jantung
Stenosis Hipertensi Bervariasi
aqueduktal, otak Ileus, nyeri,
perdarahan Hipertensi
Hidrosefalus kranial
, nyeri
kepala
Predisposisi Darah Leukemia Operasi dan
tumor kemoterapi,
kematian
Gastrointestinal GIST
Payudara Kanker
Pheochromocyt Hipertensi Bervariasi,
oma termasuk
kematian
Defek jantung Jantung Gagal Operasi,
kongenital jantung kematian
kongestif

2.2.10 Pencegahan4,5
Neurofibromatosis merupakan penyakit keturunan, apabila salah satu orang
tua menderita kelainan NF ini , maka 50 % kemungkinan anaknya menderita
penyakit ini. Oleh karena itu dianjurkan untuk melakukan konsultasi genetik pada
penderita yang merencanakan untuk memiliki keturunan.19
Untuk mencegah komplikasi, mengurangi komorbiditas dan meningkatkan
kualitas hidup. Pasien harus dikonsultasikan kepada:

26
a. Seorang ahli saraf untuk memberikan informasi mengenai perubahan status
neurologis
b. Seorang ahli bedah saraf untuk mengidentifikasi dan mengobati tulang belakang
atau tumor otak.
c. Opthalmologist untuk mendapatkan ketajaman informasi mengenai visual, cacat
bidang atau penampilan dari nodul lisch.
d. Ahli ortopedi untuk mengevaluasi kelainan terkait tulang.
Tekanan darah harus sering diperiksa dan hipertensi harus segera diobati jika
terdeteksi. Setiap perubahan yang mungkin terjadi dalam pemeriksaan sensoris atau
motoris (seperti inkontinensia) harus didokumentasikan dan dievaluasi dengan hati-
hati.

2.2.11 Prognosis20
Prognosis NF1 bervariasi, bergantung pada keparahan penyakit dan
keterlibatan organ, serta ada tidaknya keganasan. Hanya 10% kasus yang berkembang
menjadi keganasan. Namun demikian, NF1 dapat memiliki prognosis yang buruk
apabila telah terjadi komplikasi neurofibroma yang mengenai organ-organ dalam.20

BAB III
KESIMPULAN

Neurofibromatosis adalah suatu kelainan genetik pada sistem saraf yang


berpengaruh pada pertumbuhan dan perkembangan jaringan saraf , dimana
neurofibroma muncul pada kulit dan bagian tubuh lainnya.

27
Gangguan ini dapat mempengaruhi semua ras, semua kelompok etnis dan
jenis kelamin masing-masing dengan probabilitas yang sama. NFM
(Neurofibromatosis) tipe 1, juga dikenal sebagai penyakit Reclkingshausen Von,
memiliki insiden 1:3000. NFM tipe II "Sindrom MISME" memiliki insiden 1:40.000.
Schwannomatosis, adalah bentuk paling unik. Ini memiliki jenis yang berbeda
berbeda. Hal ini membuat sekitar 1 / 3 dari pasien hanya memiliki satu tumor, bukan
banyak. Schwannomatosis memiliki insiden 1:40.000.
Apabila salah satu orang tua menderita kelainan NF ini , maka 50%
kemungkinan anaknya menderita penyakit ini. Diagnosa klinis ditegakkan
berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik sesuai dengan manifestasi klinis yang
ditimbulkan dari masing masing jenis neurofibromatosis
Terapi yang diberikan berupa pembedahan yang dapat bertujuan untuk
kepentingan estetika maupun terapi pembedahan parsial pada neurofibromatosis tipe
II. Karena penyakit ini merupakan penyakit yang berhubungan dengan herediter maka
pencegahannya dapat berupa konsultasi genetik pada penderita yang merencanakan
untuk memiliki keturunan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rowbotham, I.;Pit-ten Cate, I. M.;Sonuga-Barke, E. J. S.;Huijbregts, S. C. J.


Neuropsychology, Vol 23(1), Jan 2009, 50-60.
2. Linda Piersall.M.S. Gutmann David H,M.D.,Ph.D.Living with
Neurofibromatosis Type I : A Guide for Adults. 2010.
3. Cohen, P. R. New English Journal Medicne.1993. 329 :1549-51.

28
4. Children's Tumor Foundation. http://www.ctf.org/
5. Neurofibromatosis, Inc. http://www.nfinc.org/
6. Tumour Foundation of British Colombia. http://www.tumourfoundation.ca/
7. Jain, Gunjan, V.K. Jain, I.K. Sharma, R. Sharma, N. Saraswati.
Neurofibromatosis Type 1 Presenting with Ophthalmic Features: A Case Series.
Journal of Clinical Diagnostic Research. 2016 Nov, Vol 10(11):1-3.
8. Abdolrahimzadeh, B, D.C Piraino, G. Albanese, F. Cruciani, S. Rahimi.
Neurofibromatosis: an update of ophthalmic characteristics and applications of
optical coherence tomography. Clinical Ophthalmology 2016:10 851-860.
9. Jett K, Friedman MJ. Clinical and genetic aspects of neurofibromatosis 1. Genet
Med. 2010;12:111.
10. Schnur RE. Type 1 neurofibromatosis: a genio-oculo- dermatologic update.
Ocular Genetics. 2012;23:364372.
11. Rauen KA, Huson SM, Burkitt-Wright E, et al. Recent developments in
neurofibromatoses and RASopathies: management, diagnosis and current and
future therapeutic avenues. Am J Med Genet. 2014;12:110.
12. National Institutes of Health. 2017. Neurofibromatosis type 1.
https://ghr.nlm.nih.gov/condition/neurofibromatosis-type-1#resources
13. Guttmann DH, Aylswort A, Carey CJC, et al. The diagnosis, evaluation and
multidisciplinary management of neurofibromatosis 1 and neurofibromatosis 2.
JAMA. 1997;278:5157.
14. Hirbe AC, Gutmann DH. Neurofibromatosis type 1: a multidisciplinary approach
to care. Lancet Neurol. 2014;13:834843.
15. Coban-Karatas M, Altan-Yaycioglu R, Bal N, Akova YA. Management of facial
disfigurement in orbitotemporal neurofibromatosis. Ophthalm Plas Reconstr
Surg. 2010;26:124126.
16. Lewis RA, Riccardi VM. Von Recklinghausen neurofibromatosis. Incidence of
iris hamartoma. Ophthalmology. 1981;88:348354.

29
17. Mantelli F, Abdolrahimzadeh S, Mannino G, Lambiase A. Unusual case of angle
closure glaucoma in a patient with neurofibromatosis type 1. Case Rep
Ophthalmol. 2014;5:386391.
18. Rodrigues, L.O.C, dkk. Neurofibromatoses: Part 1 Diagnosis and Differential
Diagnosis. Arq Neuropsiquiatr 2014;72(3):241-250
19. Batista, P.B, dkk. Neurofibromatosis: Part 2 Clinical Management. Arq
Neuropsiquiatr 2015;73(6):531-543
20. Pandaleke, T.A, P.L. Suling. Neurofibromatosis Tipe 1 dengan Neurofibroma
Pleksiformis. MDVI. 2014 Vol 41(2):73-78

30