Buku Panduan 2017

1
BUKU PANDUAN
PENYELENGGARAAN KEGIATAN
ORGANISASI MAHASISWA
TIM PENYUSUN :
BADAN LEGISLATIF MAHASISWA
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
YOGYAKARTA
2017
2
LEMBAR PENGESAHAN
Buku berjudul BUKU PANDUAN PENYELENGGARAAN KEGIATAN

ORGANISASI MAHASISWA yang disusun oleh Badan Legislatif Mahasiswa
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta ini telah disahkan pada :
Yogyakarta, Januari 2017
Menyetujui,
Pudir III Ketua BLM
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Sari Hastuti, SSiT, MPH Nadea Sindi P

NIP.197509162002122003 NIM. P0
Saksi-Saksi :
1.Abdul Majid, S.Kep., Ns, M.Kep
2. Diana Rizqi Tiara .
3. Aziz Damara .
4. Kurnia Prawesti .
5. Wening Ratri .
6. Prima Mamuasa .
7. Dahlia .
8. Tanti Febrianti
3
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr. Wb.
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkat dan
rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan buku yang berjudul Buku Panduan
Penyelenggaraan Kegiatan Organisasi Mahasiswa. Buku ini disusun oleh Badan
Legislatif Mahasiswa sebagai pedoman Organisasi Mahasiswa dalam
penyelenggaraan kegiatan.
Kami mengucapkan terimakasih kepada jajaran Pembantu Direktur III

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta dan semua pihak yang membantu dalam
penyusunan buku ini.
Kegiatan berorganisasi memerlukan sistem dan acuan yang jelas. Selama

ini banyak pertanyaan mengenai pedoman yang digunakan dalam
penyelenggaraan kegiatan berorganisasi di lingkungan Poltekkes kemenkes
Yogyakarta. Demi menjawab hal tersebut, maka kami membuat buku ini agar
dapat membantu Organisasi Mahasiswa dalam penyelenggaraan kegiatan.Buku ini
berisi tentang aturan penulisan Kerangka Acuan Kerja, format Kerangka Acuan
Kerja, format pengesahan Kerangka Acuan Kerja, aturan penulisan Laporan
Pertanggungjawaban, format Laporan Pertanggungjawaban, dan format
pengesahan Laporan Pertanggungjawaban.
Harapan kami, dengan disusunnya buku ini dapat memberikan manfaat

bagi Organisasi Mahasiswa. Buku ini telah dikaji secara mendalam, walaupun
tidak lepas dari kekurangan. Oleh karena itu, kami selaku penyusun menerima
kritik dan saran yang membangun untuk kemajuan bersama.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Yogyakarta, Januari 2017
Penyusun
4
DAFTAR ISI
Halaman Judul............................................................................................... 1
Lembar Pengesahan....................................................................................... 2
Kata Pengantar............................................................................................... 3
Daftar Isi........................................................................................................ 4
Aturan Penulisan KAK.................................................................................. 5
Format KAK.................................................................................................. 10
Format Pengesahan KAK.............................................................................. 21
Aturan Penulisan LPJ..................................................................................... 27
Format LPJ..................................................................................................... 33
Format Pengesahan LPJ................................................................................. 43
Format Surat Undangan/Amplop .................................................................. 49
Peraturan Pengumpulan dan Pembuatan
KAK serta LPJ... 60
Sanksi Pelanggaran Keterlambatan
Pengumpulan dan Pembuatan
KAK sertaLPJ.... 63
Format Surat Peringatan (SP) dan Surat Banding...... 68
5
ATURAN PENULISAN KAK
6
ATURAN PENULISAN
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
A. Sistematika Umum Penulisan KAK

Dalam pembuatan kerangka acuan kegiatan, poin-poin yang mutlak
ada di dalamnya adalah :
1. Cover
2. Halaman Judul
3. Latar Belakang
A. Dasar Hukum
B. Gambaran Umum
4. Tujuan Kegiatan
5. Penerima Manfaat
6. Strategi Pencapaian Keluaran
A. Metode Pelaksanaan
B. Tahapan dan Waktu Pelaksanaan
1) Tahapan Perencanaan
2) Tahapan Pelaksanaan
3) Rencana Evaluasi Kegiatan
C. Waktu Pencapaian Sasaran
D. Biaya yang Diperlukan
7. Penutupdan pengesahan
8. Lampiran
B. Cover
Cover merupakan lembar tersendiri, memuat:
1. Judul KAK yang diajukan
2. Lambang Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
3. Departemen/divisi/bidang yang melaksanakan kegiatan
4. Penulisan organisasi dan instansi terkait yaitu Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta lalu tahun pembuatan.
C. Halaman Judul
Halaman judul memuat: judul KAK, lambang organisasi, nama
komisi/ bidang:
1. Judul memuat isi KAK, ditulis singkat tapi informatif, menarik, tidak
berupa singkatan kecuali sudah umum (sesuai dengan EYD) dan tidak
lebih dari 20 kata
2. Lambang organisasi berdiameter 5 cm
3. Nama komisi/bidang ditulis lengkap, tidak disingkat
7
D. Latar Belakang
Latar belakang berisi:
1. Dasar Hukum
Berisi tentang dasar hukum yang melandasi dilaksanakannya
kegiatan tersebut. Dasar hukum ditulis secara jelas, dengan penomoran
yang sesuai dengan tingkatan perundang-undangan.
2. Gambaran Umum
Gambaran umum menjelaskan latar belakang dilaksanakannya
kegiatan tersebut serta gambarankegiatan yang akan dilaksanakan.
Dituliskan dalam minimal tiga paragraf.
E. Tujuan Kegiatan
Tujuan kegiatan adalah tujuan yang ingin dicapai dari pelaksanaan
kegiatan yang akan dilaksanakan. Terdiri dari tujuan umum dan tujuan
khusus.
F. Penerima Manfaat
Berisi tentang pihak-pihak terkait yang akan menerima manfaat
dari kegiatan tersebut dan disebutkan jumlahnya.
8
G. Metode Pelaksanaan
Berisi hal-hal yang akan dilaksanakan berkaitan dengan kegiatan
tersebut. Seperti: pembentukan panitia, rapat kepanitiaan, pengadaan usaha
dana, dll.
H. Tahapan dan Waktu Pelaksanaan
Tahapan dalam hal ini adalah penjabaran lebih rinci dari metode
kegiatan yang akan dilaksanakan, serta dicantumkan waktu pelaksanaan di
setiap metode kegiatan. Bila memungkinkan dijelaskan dengan narasi.
Bagian ini terdiri dari:
1. Tahapan pelaksanaan kegiatan
a. Tahapan perencanaan
Berisi kegiatan lain, dapat berupa perencanaan dan persiapan
kegiatan sebelum hari pelaksanaan.
b. Pelaksanaan kegiatan
Berisi waktu dilaksanakannya kegiatan
c. Rencana evaluasi kegiatan
Berisi waktu akan dilakukannya evaluasi kegiatan, dapat segera
setelah kegiatan atau beberapa hari setelahnya.
2. Waktu pelaksanaan
Berisi tentang waktu dan tempat kegiatan, serta matriks rincian
waktu dari tahapan pelaksanaan kegiatan secara jelas.
I. Waktu Pencapaian Sasaran

Waktu dari awal tahap perencanaan sampai pelaksanaan kegiatan
dengan satuan rentang waktu tertentu, misalnya dalam rentang waktu tiga
bulan (April, Mei dan Juni).
J. Biaya yang Diperlukan

Berisi total anggaran yang dikeluarkan untuk mencapai output
(keluaran). Pembuatan Tabel Rancangan Anggaran Dana (RAB)
dipisahkan antara tabel penggunaan DIPA dan tabel pengunaan dana KAS
dan/atau Usda.
9
K. Penutup
Merupakan penutup dari kerangka acuan kegiatan yang akan
dilaksanakan. Berisi kata penutup, saran, ucapan terima kasih, dan lembar
pengesahan. Lembar pengesahan tidak boleh berada pada halaman terpisah
dan harus menjadi satu halaman dengan penutup.
Lembar pengesahan terdiri dari:
1. Tanggal pengesahan
2. Format pengesahan
L. Lampiran
Merupakan halaman tambahan keterangan lain yang wajibuntuk
dilampirkan dalam pembuatanKAKseperti :
1. Susunan Panitia
2. Susunan Acara
3. Curriculum vitae
M. Lain-lain
Rincian anggaran belanja (RAB) wajib diletakkan setelah lembar
pengesahan.
10
FORMAT KAK
11
Margin atas 4 cm
KERANGKA ACUAN KERJA

NAMA KEGIATAN
Font Times New Roman 14 Jarak spasi 1,5 5 kali
Logo berwarna
Margin kiri 4 cm Margin kanan 3 cm
Jarak spasi 1,5 5 kali
DISUSUN OLEH :
DEPARTEMEN/DIVISI/BIDANG

YOGYAKARTA
NAMA ORGANISASI
12
Margin bawah 3 cm
KERANGKA ACUAN KERJA
NAMA KEGIATAN
Kementerian Negara/Lembaga : Kementerian Kesehatan RI

Unit Eselon I/II : Badan Pengembangan dan
PemberdayaanSDM Kesehatan
Program : Pengembangan dan Pemberdayaan
SDM Kesehatan
Hasil (Outcome) : Terselenggaranya kegiatan ..
Kegiatan : Nama kegiatan
IndikatorKinerjaKegiatan : Terselenggaranya kegiatan
JenisKeluaran (Output) : Laporan Kegiatan
Volume Keluaran (Output) : 1 (satu)
SatuanUkurKeluaran (Output) : Dokumen
A. Latar Belakang
1. Dasar Hukum
a. Undang-Undang No. 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 158,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5336);
b. Peraturan Pemerintah No. 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan
Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 16, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5500);
c. Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor : KP.04.04.3.I.A.256
tanggal 21 April 2014 tentang Pengangkatan, Pemindahan dan
Pemberhentian Dalam dan dari Jabatan Direktur Politeknik
Kesehatan di Lingkungan Kementerian Kesehatan.
d. Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor :
HK.02.03/.2/06284/2014 tanggal 23 April 2014 tentang Perubahan
Ketiga Atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.03.05/I.2/03086/2012 tentang Petunjuk Organisasi dan
Tatalaksana Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan.
e. Surat Keputusan MendikbudNomor. 155/U/1998 tentang Pedoman
Umum Organisasi Kemahasiswaan Perguruan Tinggi;
13
f. Surat Keputusan Dirjen Dikti Depdiknas No. 26/Dikti/Kep/2002
tanggal 5 Juni 2002 tentang Pelarangan Organisasi Ekstra Kampus
atau Partai Politik dalam Kehidupan Kampus
g. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor
355/E/O/2012 tanggal 10 Oktober 2012 tentang Alih Bina
Penyelenggaraan Program Studi PadaPoliteknik Kesehatan
Kemenkterian Kesehatan dari Kementerian Kesehatan kepada
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
h. SK Direktur HK.03.05/1.1/6788/2014 tentang Organisasi
Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.(Nomor SK masing-
masing organisasi mahasiswa)
i. Daftar Isian Penggunaan Anggaran Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta Tahun 20XX(Bagi yang menggunakan anggaran DIPA
wajib mencantumkan ini. Tahun disesuaikan)
2. Gambaran Umum
Sebagai sekolah tinggi dibidang kesehatan, Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta memiliki berbagai organisasi mahasiswa yang
dapat menampung potensi yang dimiliki mahasiswa ..
Dengan dilaksanakanya (nama kegiatan) ini diharapkan
...
B. Tujuan Kegiatan
1. Tujuan Umum
..
2. Tujuan Khusus
a.
b. ..
c. .. dst
C. Penerima Manfaat
Penerima manfaat kegiatan (nama kegiatan) ini adalah :
1. Mahasiswa... .... orang
2. .... orang
3. .... orang
D. Strategi Pencapaian Keluaran
1. Metode Pelaksanaan
14
-
-
-
-
2. Tahapan dan Waktu Pelaksanaan
a. Tahapan pelaksanaan kegiatan .. adalah sebagai berikut :
1) Tahapan Perencanaan
a) Pembentukan . : tanggal ....
(Penjabaran secara narasi)
2). Pelaksanaan kegiatan .. : tanggal ....
3). Evaluasi kegiatan : tanggal ....
Pembuatan Laporan Pertanggungjawaban oleh .
segera setelah acara selesai dilaksanakan : tanggal
b. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan .. ini akan dilaksanakan di pada
tanggal .
15
(Contoh matriks)
Mei Juni Juli

NO Kegiatan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Pembentu
1 kan
V
Kepanitiaan
Penyusunan
2 Kerangka
V V
acuan kerja
Pelaksanaan
3
kegiatan V V
Pembuatan
4 Laporan
V
Kegiatan
3. Waktu Pencapaian Sasaran

Untuk mencapai sasaran yang diinginkan sesuai dengan output
rencana maka pencapaian sasaran ini dicapai pada rentang (bulan
sesuai matriks)...
4. Biaya yang Diperlukan

Total anggaran untuk output kegiatan . bersumber dari Kas
(atau Daftar Isian Penggunaan Anggaran Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta Tahun 20XX)sebesar Rp
E. Penutup
16
Demikian kerangka acuan kerja ini kami susun semoga dapat
memberikan gambaran yang ..
Yogyakarta, DD/MM/YYYY
Ketua .... Ketua Acara

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Kegiatan
NAMA Nama
NIM. P0XXXXXX NIM. P0XXXXX
Menyetujui/ Mengesahkan
Pudir III
PoltekkesKemenkes Yogyakarta
Sari Hastuti, S.Si.T, MPH

NIP.195707241993031001
*Format pengesahan disesuaikan
RINCIAN ANGGARAN BELANJA

KELUARAN (OUTPUT) NAMA KEGIATAN TAHUN 2015
17
Kementerian Negara/Lembaga : Kementerian Kesehatan RI
Unit Eselon II/Satker : Badan Pengembangan dan
Pemberdayaan SDM Kesehatan
Kegiatan : Nama kegiatan
Jenis Keluaran (Output) : Laporan Kegiatan
Volume Keluaran (Output) : 1 (satu)
Satuan Ukur Keluaran (Output) : Dokumen
Alokasi Dana : Rp ..................,00
A. DIPA (Daftar Isian Pengeluaran Anggaran)
Uraian Volume Jenis Komponen Rincian JUMLAH

Harga
Kode suboutput/komponen Sub (Utama/Pendukung
Perhitunga
/subkomponen/detil Output ) Satuan
n
jml
1. Belanja Barang
1. ATK
a. HVS Utama ... bh
b. pensil Utama ... bh

x1lusin
c. bolpoint Utama
2. Konsumsi Utama
3. Biaya Jasa Pelengkap
4. Dst.
JUMLAH
Rp............
.
18
B. USDA/KAS
Uraian Volume Jenis Komponen Harga

Rincian
Kode suboutput/komponen Sub (Utama/Pendukung Satuan JUMLAH
Perhitungan
/subkomponen/detil Output )
jml
1. Sewa Kostum Utama
2. Sewa Soundsystem
3. Dst.
JUMLAH Rp ..........
LAMPIRAN 1
SUSUNAN PANITIA
19
NAMA KEGIATAN
YOGYAKARTA
Pelindung : Abidillah Mursyid, SKM, MS.(Direktur Poltekkes

Kemenkes Yogyakarta)
Pembina : Sari Hastuti, S.Si.T, MPH. (Pembantu Direktur III)
Penasihat : Abdul Majid, S.Kep, Ners, M.Kep. (Kepala
Urusan Kemahasiswaan)
Steering Committee : (Ketua Organisasi) (No HP)
Ketua Panitia :
Sekretaris :
Bendahara :
1. Sie Acara
Koordinator :
Anggota :
2. Sie Dokumentasi
Koordinator :
Anggota :
*disesuaikan dengan kepanitiaan
LAMPIRAN 2
SUSUNAN ACARA
NAMA KEGIATAN
20
YOGYAKARTA
Hari/ tanggal :
Di :
No Waktu Acara Penanggung jawab
1
2
3
4
5
6
*disesuaikan dengan susunan acara kegiatan
21
FORMAT PENGESAHAN KAK
22
FORMAT PENGESAHAN
BLM
Ketua BLM Ketua Acara,

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Nama Kegiatan
NAMA NAMA
NIM. P0XXX NIM. P07XXX
Mengetahui,
1 Pudir III
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Sari Hastuti, SSiT, MPH

NIP.197509162002122003
Keterangan :
1. Paraf Kepala Urusan Kemahasiswaan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
23
FORMAT PENGESAHAN
BEM
Ketua BEM Ketua Acara,

NAMA NAMA
Mengetahui,
1 Pudir III

NIP.197509162002122003
Keterangan :
2.
24
FORMAT PENGESAHAN
HMJ
Gubernur HMJ Ketua Acara,

Nama Jurusan Nama Kegiatan
NAMA NAMA
Mengetahui,
4 Pudir III 2 Ketua Jurusan 1
Sari Hastuti, SSiT, MPH NAMA

NIP.197509162002122003 3 NIP. 19XXX
Keterangan :
1. Paraf Sub. Kemahasiswaan JurusanPoltekkes Kemenkes Yogyakarta
2. Paraf Sekretaris Jurusan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
3. Paraf Ketua BEM Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
FORMAT PENGESAHAN
UKM
25
Ketua BEM
Poltekkes Kemenkes Ketua UKM Ketua Acara,
Yogyakarta Nama UKM Nama Kegiatan
NAMA 1 NAMA NAMA

NIM. P0XXX NIM. P07XXX NIM. P07XXX
Mengetahui,
2 Pudir III

NIP.197509162002122003
Keterangan :
1. Paraf Menteri Dalam Negeri BEM Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
FORMAT PENGESAHAN
SBH
26
Ketua SBH Ketua Acara,
NAMA NAMA
Mengetahui,
2 Pudir III
Pembina/Ketua Pramuka
Sari Hastuti, SSiT, MPH NAMA

NIP.197509162002122003 1 NIM. P0XXX
Keterangan
27
ATURAN PENULISAN LPJ
28
ATURAN PENULISAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)
A. Sistematika Umum Penulisan LPJ Kegiatan

Dalam pembuatan laporan pertanggungjawaban kegiatan, poin-
poin yang harus ada di dalamnya adalah :
1. Cover
2. Halaman Judul
3. Daftar Isi
4. BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Kegiatan
C. Nama Kegiatan
5. BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN
A. Pelaksanaan Kegiatan
B. Peserta Kegiatan
C. Susunan Acara
D. Hasil Kegiatan
E. Penggunaan Dana
6. BAB III ANALISIS KEGIATAN
7. BAB IV PENUTUP& PENGESAHAN
8. Lampiran
Poin-poin di atas perlu disesuaikan dengan jenis laporan
pertanggung jawaban yang diajukan.Kalau memang tidak perlu,
maka tidak ditulis.
29
B. Cover
Cover merupakan lembar tersendiri, memuat :
1. Judul LPJ yang diajukan
2. Lambang Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
3. Departemen/divisi/bidang yang melaksanakan kegiatan
4. Penulisan organisasi dan instansi terkait yaitu Poktekkes Kemenkes
Yogyakarta lalu tahun pembuatan.
C. Halaman Judul
Halaman judul memuat : judul LPJ, Lambang organisasi, nama
komisi/ bidang:
1. Judul memuat isi LPJ, ditulis singkat tapi informatif, menarik, tidak
berupa singkatan kecuali sudah umum (sesuai dengan EYD) dan tidak
lebih dari 20 kata
2. Lambang organisasi berdiameter 5 cm
3. Nama komisi/bidang ditulis lengkap, tidak disingkat
Desain untuk memperindah halaman judul diperbolehkan dengan
catatan :
1. Tetap menunjukan formalitas
2. Menarik dan tidak berlebihan
3. Memuat ketentuan pembuatan halaman judul
D. Judul LPJ
Judul LPJ kegiatan dibuat singkat dan jelas.Harus dapat
mengambarkan kegiatan yang telah dilaksanakan.Perlu diperhatikan
pemenggalan kata yang tepat saat pergantian baris.
E. Latar Belakang
Latar belakang berisi hal hal yang melatarbelakangi keinginan /
daya dorong untuk melaksanakan kegiatan yang diajukan.
F. Tujuan Kegiatan
Tujuan kegiatan adalah tujuan yang ingin dicapai dari pelaksanaan
kegiatan yang telah dilaksanakan.
30
G. Nama Kegiatan
Nama kegiatan merupakan nama kegiatan yang telah dilaksanakan.
H. Pelaksanaan Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan berisi waktu, tempat, dan hasil dari kegiatan
yang telah dilaksanakan.
I. Peserta Kegiatan
Peserta kegiatan merupakan objek dari pelaksanaan kegiatan yang
telah dilaksanakan. Pada bagian ini, diperjelas jumlah sasaran kegiatan dan
jumlah peserta yang hadir pada saat pelaksanaan kegiatan. Sehingga bisa
terlihat jelas ketercapaian jumlah peserta kegiatan.
J. Susunan Acara
Susunan acara merupakan pelaksanaan dari kegiatan yang telah
dilaksanakan.Disusun secara jelas dengan sistematika yang mudah
dipahami. Susunan acara minimal memuat unsur waktu, kegiatan, dan
penanggungjawab. Rincian acara yang dilaksanakan juga diperlukan untuk
memperjelas acara inti dari pelaksanaan kegiatan tersebut.
K. Hasil Kegiatan
Berisi hasil kegiatan yang telah dicapai, yang harus dirinci secara
jelas.Misalnya dalam suatu kegiatan lomba, yang dilaporkan adalah
jumlah peserta lomba, rincian hasil perlombaan, jumlah tamu undangan
yang berpartisipasi dan lain-lain.
31
L. Penggunaan Dana
Penggunaan dana merupakan anggaran yang telah digunakan
dalam pelaksanaan kegiatan. Dalam penyusunannya :
1. Disusun dengan perincian yang tepat dan jelas.
2. Sumber pemasukan dana jelas.
3. Pemasukan, pengeluaran, dan sisa dana harus selaras.
4. Tidak ada pencantuman anggaran lain-lain
M. Analisis Kegiatan
Analisis kegiatan ini memuat hambatan dari setiap sie kepanitiaan
dan saran yang mampu memperbaiki hambatan tersebut.
N. Penutup
Merupakan penutup dari laporan pertanggungjawaban kegiatan
yang telah dilaksanakan.Berisi kata penutup, saran, ucapan terima kasih,
dan lembar pengesahan.Lembar pengesahan tidak boleh berada pada
halaman terpisah dan harus menjadi satu halaman dengan penutup.
Lembar pengesahan terdiri dari:
1. Tanggal pengesahan
2. Format pengesahan
O. Lampiran
Merupakan halaman tambahan keterangan lain yang wajibuntuk
dilampirkan dalam pembuatan LPJ seperti :
1. Nota-nota dari anggaran yang telah digunakanjumlahnya harus
sesuai dengan pengeluaran anggaran(apabila menggunakan
DIPA, maka nota asli digunakan untuk SPJ, dan untuk LPJ cukup
fotokopi nota asli)
2. Daftar hadir peserta kegiatan
3. Notulensi kegiatan, apabila bentuk kegiatan seperti forum diskusi
4. Foto-foto pelaksanaan kegiatan
5. Surat menyurat dan undangan
Keterangan lain yang dapat dilampirkan (tidak wajib) :
1. Co-Card
2. Sertifikat
32
3. Poster
P. Lain-lain
Untuk penulisan babpenutup dan pengesahan dijadikan 1 (satu)
halaman.
33
FORMAT LPJ
34
Margin atas 4 cm
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
NAMA KEGIATAN
Logo berwarna
Margin kiri 4 cm Margin kanan 3 cm
DISUSUN OLEH :
DEPARTEMEN/DIVISI/BIDANG
Font Times New Roman 14


POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
NAMA ORGANISASI
2017
35
Margin bawah 3 cm
DAFTAR ISI
Halaman Judul.........................................................................................
Daftar Isi..................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................
A. Latar Belakang............................................................................
B. Tujuan Kegiatan..........................................................................
C. Nama Kegiatan............................................................................
BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN..................................................
A. Pelaksanaan Kegiatan..................................................................
B. Peserta Kegiatan..........................................................................
C. Susunan Acara.............................................................................
D. Hasil Kegiatan.............................................................................
E. Penggunaan Dana........................................................................
BAB III ANALISIS KEGIATAN............................................................
BAB IV PENUTUP.................................................................................
Lampiran.................................................................................................
36
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Mahasiswa sebagai generasi penerus adalah aset yang sangat berarti
bagi sebuah miniatur ..
B. TUJUAN KEGIATAN
...
C. NAMA KEGIATAN
Kegiatan ini bernama ...
37
BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN
A. PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Nama kegiatan
Hari tanggal :
Waktu :
Tempat :
Hasil kegiatan :
B. PESERTA KEGIATAN
1. Sasaran kegiatan .. adalah :
...
Jumlah Kehadiran ( disesuaikan dengan kehadiran saat kegiatan
berlangsung) :
a. Direktorat : orang
JAK : orang
Kebidanan : orang
Gizi : orang
Keperawatan : orang
Keperawatan Gigi : orang
Kesehatan Lingkungan : orang
b. Mahasiswa : orang
C. SUSUNAN ACARA (disesuaikan dengan keadaan pada saat acara

berlangsung)
(Nama kegiatan)
NO WAKTU ACARA KETERANGAN
1 08.00-09.00
2 09.00-09.10
3 09.10-09.30
4 09.30-09.50
5 09.50-12.00
6 12.00-10.25
38
7 12.25-12.30
Rincian Acara
1.
2.
D. HASIL KEGIATAN
.(menceritakan jalannya kegiatan,kesimpulan dan penjelasan apabila
terdapat perombakan acara)...................
E. PENGGUNAAN DANA (sesuai yang tertera pada nota)
PEMASUKAN
Dana DIPA
Kas . ..(Organisasi)...
USDA (OPTIONAL)
JUMLAH Rp. .............
a. DIPA (Daftar Isian Pengeluaran Anggaran)

Uraian Volume Jenis Komponen Jumlah
Rincian Harga
Kode suboutput/komponen Sub (Utama/Pendukung
Perhitungan Satuan
jml
2. Belanja Barang
5. ATK
d. HVS Utama ... bh
e. Pensil Utama ... bh
x1lusi
n
f. bolpoint Utama
39
6. Konsumsi Utama
7. Biaya Jasa Pelengkap
8. Dst.
JUMLAH Rp........
b. USDA/KAS
Uraian Volume Jenis Komponen Harga Jumlah

Rincian
Kode suboutput/komponen Sub (Utama/Pendukung Satuan
Perhitungan
jm
l
1. Sewa Kostum Utama
2. Sewa Soundsystem
3. Dst.
JUMLAH Rp........
BAB III
ANALISIS KEGIATAN
A. Pelaksanaan Kegiatan
a Tujuan
b Sasaran
c Waktu dan Tempat Pelaksanaan
B. Kepanitiaan
a) Ketua
1 Hambatan
2 Saran
b) Wakil ketua
1 Hambatan
2 Saran
c) Kesekretariatan
1 Hambatan
40
2 Saran
d) Bendahara
1. Hambatan
2. Saran
e) Sie Acara
f) Sie Humas
g) Sie Dekorasi dan Dokumentasi
h) Sie Konsumsi
i) Sie Perlengkapan
*Isi disesuaikan dengan kepanitiaan di KAK
41
BAB IV
PENUTUP
Demikian . Kami menerimakritik dan saran untuk laporan

pertanggungjawaban ini agar lebih baik dalam penyusunan kedepannya. Atas
perhatian, kritik, dan saran kami ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, DD/MM/YYYY
Ketua ormawa Ketua Panitia,

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta kegiatan
NAMA NAMA
Mengetahui,
Pudir III

NIP.197509162002122003
*Format pengesahan disesuaikan

LAMPIRAN
42
*Notulensi kegiatan, apabila bentuk kegiatan seperti forum diskusi
*Surat menyurat dan undangan
*Daftar hadir
*Dokumentasi foto
*Nota-nota yang dilampirkan jumlahnya harus sesuai dengan pengeluaran
anggaran (apabila nota asli digunakan untuk SPJ, maka untuk LPJ gunakan
fotokopi nota asli)
*NB : Apabila SPJ sudah cair, maka lembar bukti SPJ dan bukti pembayaran
pajak wajib di fotokopi lalu diserahkan kepada delegasi BLM.
43
FORMAT PENGESAHAN LPJ
44
FORMAT PENGESAHAN
BLM
Ketua BLM Ketua Acara,

NAMA NAMA
1 Mengetahui,
Pudir III

NIP.197509162002122003
Keterangan :
45
FORMAT PENGESAHAN
BEM
Ketua BEM Ketua Acara,

NAMA NAMA
Mengetahui,
2 Pudir III
1 Sari Hastuti, SSiT, MPH

NIP.197509162002122003
Keterangan :
1. Paraf Koordinator Delegasi BLM Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
3.
46
FORMAT PENGESAHAN
HMJ
Gubernur HMJ Ketua Acara,

NAMA NAMA
Mengetahui,
5 Pudir III 2 Ketua Jurusan 1

3 NAMA
NIP.197509162002122003 NIP. 19XXX
Keterangan :
1. Paraf Sub. Kemahasiswaan JurusanPoltekkes Kemenkes Yogyakarta
2. Paraf Sekretaris Jurusan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
3. Paraf Presiden Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
FORMAT PENGESAHAN
UKM
47
Ketua BEM
Poltekkes Kemenkes Ketua UKM Ketua Acara,
Yogyakarta Nama UKM Nama Kegiatan
NAMA 1 NAMA NAMA

NIM. P0XXX NIM. P07XXX NIM. P07XXX
Mengetahui,
3 Pudir III

NIP.197509162002122003
Keterangan :
1. Paraf Menteri Dalam Negeri BEM Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
48
FORMAT PENGESAHAN
SBH
Ketua SBH Ketua Acara,

NAMA NAMA
3 Mengetahui,
Pembina/Ketua Pramuka
Pudir III

1
NAMA
NIP.197509162002122003 NIM. P0XXX
Keterangan
49
FORMAT SURAT UNDANGAN/
AMPLOP
50
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
Jalan Tata Bumi No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta
51
52
FORMAT QUESOINER
KEBERHASILAN ACARA
53
KUESIONER KEPUASAN ACARA
1. Apakah acara ini tepat waktu ? Ya Tidak

2. Acara ini sesuai dengan tema judul? Ya Tidak
3. Tingkat manfaat acara ini untuk peserta? (Beri angka 1-5)
4. Seberapa menarik acara ini? (beri angka 1-5)
5. Saran untuk acara ini kedepan?
Jawab: ..
6. Kritik/kekurangan dari acara ini?
Jawab: ..
7. Seberapa berhasilkah acara ini menurut anda? (dalam 0-100%)
Jawab: ..
8. Menurut anda apa manfaat dari acara ini?
Jawab :
Terimakasih atas kesediaannya. Sampai jumpa lagi dilain acara.
54
INDIKATOR KEBERHASILAN ACARA
55
PERATURAN PENGUMPULAN DAN
PEMBUATAN KAK SERTA LPJ
56
PERATURAN PENGUMPULAN DAN PEMBUATAN
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) SERTA
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN (LPJ)
A. Peraturan UmumPengumpulan dan Pembuatan KAK

Dalam pembuatan Kerangka Acuan Kerja, peraturan yang harus ditaati
adalah :
1. Kerangka Acuan Kerja (KAK) wajib dibuat H-5 minggu kegiatan, kemudian
diserahkan kepada pihak-pihak terkait untuk mendapatkan revisi, tanda
tangan/paraf beserta cap.
2. Kerangka Acuan Kerja (KAK) wajib diperbanyak (foto kopi) sesuai kebutuhan,
kemudian diserahkan kepada pihak-pihak terkait dan BLM maksimal H-2
minggu kegiatan.
3. Bagi Organisasi Mahasiswa yang melanggar peraturan tersebut akanmendapat
sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
B. Peraturan Umum Pengumpulan dan Pembuatan LPJ

Dalam pembuatan Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan, peraturan yang
harus ditaati adalah :
1. Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan (LPJ) wajib diserahkan maksimal
H+3hari setelah kegiatan berlangsung, kemudian diserahkan kepada pihak-
pihak terkait untuk mendapatkan revisi, tanda tangan/paraf beserta cap.
2. Laporan Pertanggungajawaban Kegiatan (LPJ) wajib diserahkan maksimal
H+6 hari setelah kegiatan berlangsung kepada delegasi BLM masing-masing
Ormawa untuk diteliti, mendapatkan revisi dan paraf Koordinator Delegasi
masing-masing Ormawa.
3. Laporan Pertanggungajawaban Kegiatan (LPJ) wajib diserahkan maksimal
H+9 hari setelah kegiatan berlangsung kepada Koordinator Kemahasiswaan
untuk diteliti, mendapatkan revisi dan paraf. Kemudian diserahkan kepada
Pembantu Direktur III untuk diteliti, mendapatkan revisi dan paraf.
4. Laporan Pertanggungajawaban Kegiatan (LPJ) wajib diperbanyak (foto kopi)
sesuai kebutuhan, kemudian diserahkan kepada pihak-pihak terkait dan BLM
maksimal H+14 hari kegiatan.
FORMAT PENGESAHAN LPJ 57

Bagi Organisasi Mahasiswa yang melanggar peraturan tersebut akanmendapat
sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
58
SANKSI PELANGGARAN
KETERLAMBATAN PENGUMPULAN
DAN PEMBUATAN KAK SERTA LPJ
59
SANKSI PELANGGARAN KETERLAMBATAN
PENGUMPULAN DAN PEMBUATAN
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) SERTA
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN (LPJ)
A. Sanksi Umum Pelanggaran Keterlambatan Pengumpulan dan

Pembuatan KAK
Sanksi pelanggaran pengumpulan dan pembuatan Kerangka Acuan Kerja,
diatur sebagai berikut :
1 Sanksi Lisan
Sanksi lisan diberikan apabila ormawa terlambat mengumpulkan foto kopi
KAK melebihi batas maksimal pengumpulan foto kopi KAK kepada BLM
( 14 hari sebelum acara sampai dengan batas rentang waktu I ).
2 Sanksi Tertulis
a Sanksi Pelanggaran I (SP I)
Sanksi Pelanggaran I (SP I) diberikan apabila Ormawa terlambat
mengumpulkan KAK dalam rentang waktu I ( 10 hari sebelum
kegiatan berlangsung). Sanksi Pelanggaran I (SP I) ini berupa surat
peringatan tertulis dari BLM dan mendapatkan point sejumlah 5.
b Sanksi Pelanggaran II (SP II)
Sanksi Pelanggaran II (SP II) diberikan apabila Ormawa terlambat
mengumpulkan KAK dalam rentang waktu II ( 1 hari setelah kegiatan
berlangsung ). Sanksi Pelanggaran II (SP II) ini berupa surat tertulis
dari BLM untuk menghadap Koordinator Kemahasiswaan dan
mendapatkan point sejumlah 10.
c Sanksi Pelanggaran III (SP III)
Sanksi Pelanggaran III (SP III) diberikan apabila Ormawa
terlambat mengumpulkan KAK dalam rentang waktu III ( 10 hari
setelah kegiatan berlangsung).Sanksi Pelanggaran III (SP III) ini
berupa surat tertulis dari BLM untuk menghadap Pudir III dan
mendapatkan point sejumlah 15.
d Sanksi Pelanggaran IV (SP IV)
FORMAT PENGESAHAN LPJ 60

Sanksi Pelanggaran IV (SP IV) diberikan apabila Ormawa
terlambat mengumpulkan LPJ dalam rentang waktu IV ( kegiatan
evaluasi yang diikuti per 6 bulan sekali ). Sanksi Pelanggaran IV (SP
IV) ini berupa surat tertulis dari BLM untuk menghadap Koordinator
Kemahasiswaan dan Pudir III serta mendapatkan point sejumlah 25.
B. Sanksi Umum Pelanggaran Keterlambatan Pengumpulan dan

Pembuatan LPJ
Sanksi pelanggaran pengumpulan dan pembuatan Laporan
Pertangggungjawaban Kegiatan, diatur sebagai berikut :
1 Sanksi Lisan
Sanksi lisan diberikan apabila ormawa terlambat mengumpulkan LPJ
melebihi batas maksimal pengumpulan LPJ kepada BLM (1 hari setelah
acara sampai dengan batas rentang waktu I).
2 Sanksi Tertulis
a Sanksi Pelanggaran I (SP I)
Sanksi Pelanggaran I (SP I) diberikan apabila Ormawa terlambat
mengumpulkan LPJ dalam rentang waktu I ( 6 hari setelah kegiatan
berlangsung).
b Sanksi Pelanggaran II (SP II)
Sanksi Pelanggaran II (SP II) diberikan apabila Ormawa terlambat
mengumpulkan LPJ dalam rentang waktu II ( 9 hari setelah kegiatan
berlangsung ).
c Sanksi Pelanggaran III (SP III)
Sanksi Pelanggaran III (SP III) diberikan apabila Ormawa
terlambat mengumpulkan LPJ dalam rentang waktu III (14hari
setelah kegiatan berlangsung).
e Sanksi Pelanggaran IV (SP IV)
Sanksi Pelanggaran IV (SP IV) diberikan apabila Ormawa
terlambat mengumpulkan LPJ dalam rentang waktu IV ( kegiatan
evaluasi yang diikuti per 6 bulan sekali ). Sanksi Pelanggaran IV (SP
IV) ini berupa surat tertulis dari BLM untuk menghadap Koordinator
Kemahasiswaan dan Pudir III serta mendapatkan point sejumlah 40.
61
NB :
1. Jumlah point yang didapatkan digunakan untuk melaksanakan sanksi :
a. 35 55 point diharuskan membuat poster kesehatan atau
antikorupsi yang telah dipigura
b. 5695 point diharuskan membeli tanaman hias
c. 96-135 point diharuskanmembeli perlengkapan ibadah
a. 136point diharuskan mengadakan Kegiatan Sosial di luar proker
Ormawa atas nama Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, bertemakan
kesehatan yang berpacu pada Tri Dharma Perguruan Tinggi.
2. Uang yang dikeluarkan untuk memenuhi sanksi diambi dari 1% dari total
anggaran dana kegiatan yang mendapatkan SP I-IV dengan point
maksimal 135. Sanksi point yang didapat, apabila 136 wajib mengadakan
Kegiatan Sosial diakhir masa periode kepengurusan dan di luar proker
Ormawa atas nama Poltekkes Kemenkes Yogyakarta serta memakai uang
KAS masing-masing Ormawa.
3. Sanksi sanksi diatas akan di beri keringanan apabila pihak Koordinator
Kemahasiswaan dan Pudir III sedang cuti, tugas keluar kota atau studi
banding, Umroh atau naik haji, dan alasan lain yang sekiranya dapat
diterima oleh BLM.
4. Point-point sanksi diatas akan dijumlahkan hingga Acara Evaluasi
Kegiatan Organisasi yang akan diikuti. Setelah Acara Evaluasi Kegiatan
Organisasi point sanksi akan kembali dianggap 0, kecuali point 136 akan
terakumulasi pada periode Acara Evaluasi Kegiatan Organisasi dengan
point 50.
5. Jika pihak Ormawa merasa keberatan atas sanksi yang sudah diberikan
oleh BLM, maka dapat mengajukan banding dengan mengirim surat
banding melalui Koordinator Kemahasiswaan dan Pudir III.
6. Kesepakatan diatas telah diatur dalam Memorandum of Understanding
(MoU) yang telah ditandatangani oleh perwakilan masing-masing
Ormawa.
62
FORMAT SURAT PERINGATAN (SP)
DAN SURAT BANDING
63
POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN YOGYAKARTA
Jalan Tata Bumi No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta
SURAT PERINGATAN I/II/III/IV

No. : 001/SP-BLM/I/2016
Surat Peringatan ini ditujukan kepada:
Nama Organisasi : BEM/HMJ Poltekkkes Kemenkes Yogyakarta
Nama Kegiatan : Nama Kegiatan tahun 20XX
Surat Peringatan diterbitkan berdasarkan kesalahan yang dilakukan oleh Nama

Organisasiberupa :
Tidak disiplin atau terlambat mengumpulkan KAK/LPJ Nama Kegiatan

tahun 20XX yang telah melewati rentang waktu I/II/III
Sebagai Organisasi Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, Nama

Organisasiseharusnya mampu menjaga dan mentaati tata tertib AD-ART Ormawa
dan Buku Panduan Penyelenggaraan Proker KegiatanOrmawayang telah
ditentukan.
Tujuan Penerbitan Surat Peringatan :
Surat Peringatan ini bertujuan adalah untuk memberikan pengarahan

sekaligus peringatan kepada Nama Organisasi agar bersedia mengikuti tata tertib
dan peraturan yang ditentukan serta tidak melakukan kesalahan yang dapat
merugikan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Yogyakarta.
64
Pemberian Sanksi :
Sehubungan dengan tindakan ketidakdisiplinan atau keterlambatan yang

Nama Organisasi lakukan, maka BLM Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
memberikan sanksi kepada Nama Organisasiberupa surat tertulis dari BLM untuk
menghadap Koordinator Kemahasiswaan/PUDIR III dan dikenakan point
sebesar(Disesuaikan dengan ketentuan sanksi pada Buku Panduan
Penyelenggaraan Proker Kegiatan Ormawa).
Dengan diterbitkannya Surat Peringatan I/II/III/IV dan sanksi tersebut,

maka Nama Organisasi yang bersangkutan diharapkan dapat memperbaiki
perbuatannya, mengingat sejauh ini Nama Organisasi tercatat memiliki kinerja
yang cukup baik dan cukup potensial untuk membantu memajukan Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan Yogyakarta.
Demikian Surat Peringatan ini dikeluarkan untuk dapat dijadikan sebagai

bahan perhatian dan digunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, Januari 20XX
Mengetahui,
Koordinator Komisi B,
Ketua BLM
Siska Sukmarani
Nadea Sindi Perdani 2 NIM.P07120115032 1
NIM.P07134215021
Keterangan :
1. Paraf Koordinator Delegasi Setiap Organisasi Mahasiswa
2. Paraf Koordinator Umum BLM Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
KOP MASING-MASING ORMAWA
65
Yogyakarta, DD MM YYYY
Nomor :
Lampiran :
Perihal :Banding atas Keputusan Keberatan Nomor (berdasarkan
suratperingatan yang dikeluarkan oleh Badan Legislatif
Mahasiswa) (tanggal penerimaan surat peringatan) tentang (hal
yang ingin disampaikan)
Kepada Yth.
Badan Legislatif Mahasiswa
Di Yogyakarta
Dengan hormat,
Merujuk pada tata tertib AD/ART Ormawa mengenai Sanksi Pelanggaran

Organisasi Mahasiswa dengan ini kami (Nama Ormawa).
Mengajukan banding atas surat keputusan keberatan nomor (berdasarkan

surat peringatan yang dikeluarkan oleh Badan Legislatif Mahasiswa) (tanggal
penerimaan surat peringatan) tentang keberatan atas..
Adapun alasan dan penjelasan kami mengajukan banding akan kami uraikan
sebagai berikut:
1. ..
2. ..
3. ..
4. ..
5. .
6. ..
7. ..
8. ..
9. ..
10. ..
Demikian surat banding kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan. Atas

perhatian saudara, kami ucapkan terimakasih.
66
Presiden Mahasiswa/Gubernur HMJ Ketua Acara,
NAMA NAMA
Mengetahui,
4 Pudir III 2 Ketua Jurusan (khusus HMJ) 1

NIP.197509162002122003
3 NAMA
NIP. 19XXX
Keterangan :
1. Paraf Sub. Kemahasiswaan Jurusan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
2. Paraf Sekretaris Jurursan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
3. Paraf Ketua BEM Poltekkes Kemenkes Yogyakarta(khusus HMJ)
67

Buku Panduan 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Buku berjudul BUKU PANDUAN PENYELENGGARAAN KEGIATAN

Yogyakarta, Januari 2017

Sari Hastuti, SSiT, MPH Nadea Sindi P

1.Abdul Majid, S.Kep., Ns, M.Kep

2. Diana Rizqi Tiara .

Assalamualaikum Wr. Wb.

Kami mengucapkan terimakasih kepada jajaran Pembantu Direktur III

Kegiatan berorganisasi memerlukan sistem dan acuan yang jelas. Selama

Harapan kami, dengan disusunnya buku ini dapat memberikan manfaat

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, Januari 2017

A. Sistematika Umum Penulisan KAK

I. Waktu Pencapaian Sasaran

J. Biaya yang Diperlukan

KERANGKA ACUAN KERJA

Font Times New Roman 14 Jarak spasi 1,5 5 kali

Margin kiri 4 cm Margin kanan 3 cm

Jarak spasi 1,5 5 kali

Font Times New Roman 14 Jarak spasi 1,5 4 kali

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Kementerian Negara/Lembaga : Kementerian Kesehatan RI

Mei Juni Juli

3. Waktu Pencapaian Sasaran

4. Biaya yang Diperlukan

Ketua .... Ketua Acara

Sari Hastuti, S.Si.T, MPH

*Format pengesahan disesuaikan

RINCIAN ANGGARAN BELANJA

A. DIPA (Daftar Isian Pengeluaran Anggaran)

Uraian Volume Jenis Komponen Rincian JUMLAH

a. HVS Utama ... bh

b. pensil Utama ... bh

3. Biaya Jasa Pelengkap

Uraian Volume Jenis Komponen Harga

Pelindung : Abidillah Mursyid, SKM, MS.(Direktur Poltekkes

*disesuaikan dengan kepanitiaan

*disesuaikan dengan susunan acara kegiatan

Ketua BLM Ketua Acara,

Sari Hastuti, SSiT, MPH

Ketua BEM Ketua Acara,

Sari Hastuti, SSiT, MPH

Gubernur HMJ Ketua Acara,

Sari Hastuti, SSiT, MPH NAMA

NAMA 1 NAMA NAMA

Sari Hastuti, SSiT, MPH

Sari Hastuti, SSiT, MPH NAMA

A. Sistematika Umum Penulisan LPJ Kegiatan

Font Times New Roman 14 Jarak spasi 1,5 5 kali

Margin kiri 4 cm Margin kanan 3 cm

Jarak spasi 1,5 5 kali

Font Times New Roman 14

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

C. SUSUNAN ACARA (disesuaikan dengan keadaan pada saat acara

NO WAKTU ACARA KETERANGAN

E. PENGGUNAAN DANA (sesuai yang tertera pada nota)

a. DIPA (Daftar Isian Pengeluaran Anggaran)

Uraian Volume Jenis Komponen Harga Jumlah

*Isi disesuaikan dengan kepanitiaan di KAK

Demikian . Kami menerimakritik dan saran untuk laporan

Ketua ormawa Ketua Panitia,

Sari Hastuti, SSiT, MPH

*Format pengesahan disesuaikan