S U R AT P E R N YAT AAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Sebagai Penjual juga disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Sebagai Pembeli juga disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah
sepakat mengalihkan sebagian tanah pekarangan bukti HM/CL:
.M2 Dijual Luas +.M2. Dengan alasan sebagai berikut :

1. Karena berdekatan dengan tanah HM/Ca/n PIHAK

KEDUA
2. Setelah selesai proses, PIHAK KEDUA sanggup menggabungkan
tanah tersebut menjadi satu sertifikat.
3. Dan dilampirkan foto copy sertifikat yang bersangkutan.

Demikian pernyataan ini kita buat dengan keadaan sadar dan apabila di kemudian
hari terjadi masalah kami bersedia menanggung akibatnya secara hukum yang
berlaku.

Karanganyar,.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( ) ( )