SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :..
Umur :..
Pekerjaan :..

Adalah pemilik tanah C / HM No:.GS / SU No:.yang terletak

di Desa / Kelurahan..,Kecamatan.Kabupaten
Karanganyar +m2.(...
..)
yang telah mengajukan permohonan pengukuran ke kantor pertanahan kabupaten
karanganyar dan telah di daftar pada DI 302 No...Tgl...
setelah diadakan pengukuran ternyata luasnya +.m2(...
..),
jadi ada kelebihan / kekurangan seluas +m2(
..)
Maka dengan adanya ( kekurangan / kelebihan *) luas tanah tersebut kami menyatakan :
Tidak akan menuntut kekurangan luas tanah seluas..m2,sanggup
mengembalikan kelebihan luas tanah tersebut kepada yang merasa dirugikan dan tidak
menuntut gantinya seluas +.m2 *dan kami menyetujui luas hasil pengukuran
petugas ukur Kantor Pertanahan Kabupaten Karanganyar.

Demikian suat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan tidak ada
paksaan dari pihak lain.

Persetujuan tetangga batas

1. Utara :..

2. Timur :..

3. Selatan :..

4. Barat :..

Karanganyar,.2005
Yang membuat pernyataan
Meterai
Rp.6000,-

()

*)coret yang tidak perlu.

.