MANAGED CARE

Dr. dr. Arlina Dewi, M.Kes, AAK

Learning Obyektif

1. Definisi Managed Care

2. Ciri-ciri dan perbedaan Managed Care dengan

Asuransi Tradisional

3. Sejarah Managed Care di Indoneesia

4. Bentuk-bentuk Managed Care

5. Implementasi Managed Care di Indonesia

DEFINISI

Managed (health) care atau pelayanan (kesehatan)

terkendali merupakan salah satu bentuk sistem
asuransi kesehatan yang mengendalikan utilisasi
pelayanan kesehatan dan biaya yang efisien melalui
seleksi dan pengawasan penyedia jasa (provider).

Managed care berbeda dengan asuransi kesehatan

swasta yakni peserta tidak banyak karena peserta
sukarela, sedangkan managed care (JKN) pesertanya
mulai diwajibkan sehingga memiliki lebih banyak
pesertanya.

PERBEDAAN

ASURANSI
TRADISIONAL MANAGED CARE

Tidak ada batasan untuk Mendorong atau mensyaratkan

memilih provider (provider penggunaan Provider yang
bebas) ditentukan (pengelola
 menentukan provider yang
bermutu, misal RS yang
terakredatasi, dokter yang kerja
di RS harus memiliki SIP,
melakukan kredinsialing seperti
peralatan, pelayanan sehingga
ada skornya, kalau skornya 50
tetapi standarnya 70 maka tidak
bisa bekerjasama)

Fee-for-service ke provider Tarif negosiasi dengan Provider

(misalnya peserta asuransi (Tarif itu negosiasi yang
prudential, misalnya dilakukan oleh provider seperti
pelayanan RS dimanapun Perhimpunan Rumah Sakit di
nanti tinggal klaim ke Seluruh Indonesia (PERSI),
prudential untuk Asosiasi Rumah Sakit Daerah
membayari) (ARSADA), Asosiasi Klinik
(ASKLIN))

Fungsi asuransi terpisah Integrasi pembiayaan dengan

dari sistem sistem pelayanan
penyelenggaraan
pelayanan kesehatan

Menanggung semua risiko Berbagi risiko finansial dengan

keuangan (missal di Provider (ketika rugi, provider
prudential ada 100 orang, yang membayar biayanya
ada 60 orang yang sakit dipotong atau tidak dibayarin
semua, maka prudential semua oleh provider, ketika
yang menanggung semua untung keuntungannya dibagi.
sehingga berisko rugi. Yang menangung adalah
Maka setiap asuransi kemenkes (APBN)
swasta punya jaminan uang
yang tersimpan, makanya
kalau pengeluaran sangat
 besar dan pendapatan
minim bisa mengambil dari
asuransi itu)

Menawarkan insentif Menciptakan insentif keuangan

keuangan untuk bagi provider dan tertanggung
pengendalian biaya untuk mengendalikan biaya

Tidak tertarik untuk Kendali mutukredentialing

mengukur mutu & provider (sangat ketat dalam
kelayakan pelayanan kendali mutu)

Tidak memiliki ketentuan Prospektifpremi yang tetap

biaya yang riil, (bisa karena peserta tetap
berubah karena tergantung
peserta)

SEJARAH MANAGED CARE DI INDONESIA

PBI adalah penerima bantuan iuran, yang membiayai adalah
pemerintah melalui dana APBN

CIRI-CIRI MANAGED CARE DI BPJS Kesehatan

Prospektif payment/Praupaya (kapitasi dan Ina-CBGs)

Ikatan kerja/kontrak tertulis antara Bapel, PPK dan

Peserta

Setiap tahun semua provider di seluruh Indonesia

memperbarui kontrak dengan BPJS, dari puskesmas
sampai RS baik negeri maupun swasta.

Penanganan Keluhan oleh BPJS dan Provider

Menjaga mutu

Telaah utilisasi pelayanan kesehatan

Mekanisme pemeliharaan kesehatan secara paripurna

 Risk Profit Sharing (sistem bagi hasil) antara BPJS
dengan Provider, namun hal ini sampai sekarang belum
terlaksana

MANFAAT
SEBANYAK
MUNGKIN

MURAH
KEBEBASA
N MEMILIH

HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATION (HMO)

Di Amerika, sistem managemennya dalam bentuk HMO,

dengan mengendalikan utillisasi biaya.

Adalah bentuk-bentuk organisasi Managed Care terkini yang

terbaik dalam mengendalikan utilisasi dan biaya:

1. The staff model-HMO

2. HMO Model Kelompok

3. IPA (Individual/independent Practice Association)

4. Network-Mixed Model HMO

The staff model-HMO

HMO memiliki sendiri fasilitas yankes

Menggaji dokter sendiri

Modal awal besar

Risiko finasial ditanggung sendiri oleh HMO

 Panel tertutup

Di Indonesia ada model HMO seperti ini, contohnya

Telkom dia punya sistem pelayanan kesehatan sendiri
seperti klinik, yang melayani karyawan Telkom, uangnya
dikelola sendiri. Namun, karena semua orang harus ke
BPJS maka preminya terpotong untuk bayar ke BPJS.
Supaya kliniknya bisa melayani karyawannya yang
menggunakan BPJS mau tidak mau maka Telkom harus
membuka diri, dengan bisa menerima peserta BPJS.

Seperti di UMY yaitu dana kesehatan mahasiswa yang

dikelola dengan membuat klinik, dana diolah semaksimal
mungkin untuk pelayanan kesehatan ke mahasiswa tetapi
providernya klinik, kalau RS hanya bekerja sama (PKU
dan AMC).

HMO Model Kelompok

Membuat kontrak dengan kelompok multispesialis

Sebagian memperbolehkan menerima pasien diluar

HMO

Bisa kapitasi atau kontrak atas dasar biaya pelayanan

Modal awal kecil

Pengendalian utilisasi dan pola praktek dokter tidak

sebaik staff-model

Pengelola asuransi membuat kelompok kelompok,

misalnya kerja sama dengan klinik klinik.