Anda di halaman 1dari 3

No.

RM :

Jalan Raya Solo Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo
Nama :
57527
Telp. (0271) 593814 592192 Fax. (0271) Tgl.
590084 :
Lahir
(Tempelkan label identitas
pasien)

ASESMEN FISIOTERAPI NEUROMUSKULAR


Tanggal : Pukul :
1. Data Medis RS
:
a. Diagnosis medis
...
b. Penunjang Diagnosis Rontgen Lab CT Scan
MRI ENMG EEG
:
Resume
...
2. Anamnesis
:
a. Keluhan
...
:
b. Riwayat Penyakit
...

..

..
3. Pemeriksaan Umum
a. Tanda Vital
Tensi :.mmHg
Frekuensi Nadi :.x/menit
Frekuensi Respirasi :.x/menit
Suhu :.oC
b. Inspeksi
: Kelemahan sebelah Kontraktu Deformita Wajah
- Statik
tubuh r s asimetris
di
.
- Dinamis : adanya perubahan dalam
Pola jalan Sikap Tubuh Pola Aktivitas lain,.
c. Palpasi : Peningkatan suhu lokal Nyeri Tekan Spasme Pitting oedem
di

.
d. Pemeriksaan Gerak Dasar
Aktif
Gerak ROM Nyeri Kekuatan otot
Full Terbatas (+) (-) Normal Turun
Full Terbatas (+) (-) Normal Turun
Full Terbatas (+) (-) Normal Turun
Full Terbatas (+) (-) Normal Turun
- Pasif
Gerak ROM Nyeri Kekuatan otot
Full (+) (-) Soft Springy Hand Elastis
Lost
Terbatas
Full (+) (-) Soft Springy Hand Elastis
Lost
Terbatas
Full (+) (-) Soft Springy Hand Elastis
Lost
Terbatas
Full (+) (-) Soft Springy Hand Elastis
Lost
Terbatas
- Isometris melawan tahanan
Gerak Kekuatan otot
Norm Turun
al
Norm Turun
al

4. Pemeriksaan Khusus
a. Tingkat Kesadaran : GCS : E:
M:
V:
: Ankle Knee
b. Reflek Patologis Babinsky Chaddok
Clonus Clonus
: ATNR Grasp Sucking Rooting
c. Tes Sensoris
Meningka
- Nyeri superfisial (tajam-tumpul) Normal Menurun
t
Meningka
- Sentuhan ringan Normal Menurun
t
Meningka
- Tekanan Normal Menurun
t
Meningka
- Proprioseptif Normal Menurun
t
d. Tes Tremor : Intention Tremor Resting Tremor
e. Tes Spastisitas : Skala Asworth : 1 2 3 4
f. Tonus Otot : Normal Hipotonus Hipertonus
g. MMT

..

..
h. Pemeriksaan lain




5. Kemampuan Fungsional

..

..
6. Diagnosis Fisioterapis

..

..

..
7. Program Fisioterapi

..

..

..
8. Evaluasi dan Tindak Lanjut

..

..

..

Fisioterapis

(
)
Tanda tangan & nama
lengkap