BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1.Ditetapkanjenis-jenispelayananyangdisediakan
berdasarkanprioritas 10
EP 2 2.Tersediainformasitentangjenispelayanandanjadwal
pelayanan.
10
EP 3 3.Adaupayauntukmenjalinkomunikasidengan
masyarakat.
10
EP 4 4.AdaInformasitentangkebutuhandanharapan
masyarakatyangdikumpulkanmelaluisurveiataukegiatan
lainnya.
10
EP 5 5.AdaperencanaanPuskesmasyangdisusunberdasarkan
analisiskebutuhanmasyarakatdenganmelibatkan
masyarakatdansektorterkaityangbersifatkomprehensif,
meliputipromotif,preventif,kuratif,danrehabilitatif.

10
Ep 6 6.PimpinanPuskesmas,Penanggungjawab,danPelaksana
Kegiatanmenyelaraskanantarakebutuhandanharapan
masyarakatdenganvisi,misi,fungsidantugaspokok
Puskesmas
10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1.Penggunapelayanandiikutsertakansecaraaktifuntuk
memberikanumpanbaliktentangmutu,kinerjapelayanan
dankepuasanterhadappelayananPuskesmas
10
EP 2 2.Adaprosesidentifikasiterhadaptanggapanmasyarakat
tentangmutupelayanan 10
EP 3 3.Adaupayamenanggapiharapanmasyarakatterhadap
mutupelayanandalamrangkamemberikankepuasanbagi
penggunapelayanan.
10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Peluangpengembangandalampenyelenggaraanupaya
Puskesmasdanpelayanandiidentifikasidanditanggapi
untukperbaikan
10
EP 2 2.Didorongadanyainovasidalampengembangan
pelayanan,dandiupayakanpemenuhankebutuhansumber
daya 10
EP 3 3.Mekanismekerjadanteknologiditerapkandalam
pelayananuntukmemperbaikimutupelayanandalamrangka
memberikankepuasankepadapenggunapelayanan.
10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.AdaRencanaUsulanKegiatan(RUK)disusun
berdasarkanRencanaLimaTahunanPuskesmas,melalui
analisiskebutuhanmasyarakat.
10
EP 2 2.AdaRencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)Puskesmas
sesuaidengananggaranyangditetapkanolehDinas
KesehatanKabupaten/Kotauntuktahunberjalan.
10
EP 3 3.PenyusunanRUKdanRPKdilakukansecaralintas
programdanlintassektoral. 10
EP 4 4.RUKdanRPKmerupakanrencanaterintegrasidari
berbagaiUpayaPuskesmas. 10
EP 5 5.AdakesesuaianantaraRencanaPelaksanaanKegiatan
(RPK)denganRencanaUsulankegiatan(RUK)dan
RencanaLimaTahunanPuskesmas.
10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Adamekanismemonitoringyangdilakukanoleh
PimpinanPuskesmasdanPenanggungjawabUpaya
Puskesmasuntukmenjaminbahwapelaksanamelaksanakan
kegiatansesuaidenganperencanaanoperasional.
10
EP 2 2.Adaindikatoryangdigunakanuntukmonitoringdan
menilaiprosespelaksanaandanpencapaianhasilpelayanan.
10
EP 3 3.Adamekanismeuntukmelaksanakanmonitoring
penyelenggaraanpelayanandantindaklanjutnyabaikoleh
PimpinanPuskesmasmaupunPenanggungjawabUpaya
Puskesmas.
10
EP 4 4.Adamekanismeuntukmelakukanrevisiterhadap
perencanaanoperasionaljikadiperlukanberdasarkanhasil
monitoringpencapaiankegiatandanbilaadaperubahan
kebijakanpemerintah.
10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispelayanansesuaidenganPeraturan
PerundangandanPedomandariKementerianKesehatan
untukmemenuhikebutuhandanharapanmasyarakat
10
EP 2 2.Penggunapelayananmengetahuijenis-jenispelayanan
yangdisediakanolehPuskesmasdanmemanfaatkanjenis-
jenispelayananyangdisediakantersebut.
10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Masyarakatdanpihakterkaitbaiklintasprogrammaupun
lintassektoralmendapatinformasiyangmemadaitentang
tujuan,sasaran,tugaspokok,fungsidankegiatanPuskesmas

10
EP 2 2.Adapenyampaianinformasidansosialisasiyangjelasdan
tepatberkaitandenganprogramkesehatandanpelayanan
yangdisediakanolehPuskesmaskepadamasyarakatdan
pihakterkait.
10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Puskesmasmudahdijangkauolehpenggunapelayanan
10
EP 2 2.Prosespenyelenggaraanpelayananmemberikemudahan
bagipelangganuntukmemperolehpelayanan
10
EP 3 3.Tersediapelayanansesuaijadwalyangditentukan.
10
EP 4 4.Teknologidanmekanismekerjadalampenyelenggaraan
pelayananmemudahkanaksesterhadapmasyarakat.
10
Ep 5 5.Adastrategikomunikasiuntukmemfasilitasikemudahan
aksesmasyarakatterhadappelayanan.
10
Ep 6 6.Tersediaakseskomunikasidenganpengeloladan
pelaksanauntukmembantupenggunapelayanandalam
memperolehpelayanansesuaikebutuhanspesifikpengguna
pelayanan.
10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.AdakejelasanjadwalpelaksanaankegiatanPuskesmas.
10
EP 2 2.Jadwalpelaksanaankegiatandisepakatibersama.
10
EP 3 3.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwaldanrencana
yangdisusun 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Adakoordinasidanintegrasidalampenyelenggaraan
pelayanandanUpayaPuskesmasdenganpihakterkait,
sehinggaterjadiefisiensidanmenjaminkeberlangsungan
pelayanan.
10
EP 2 2.Mekanismekerja,prosedurdanpelaksanaankegiatan
didokumentasikan. 10
EP 3 3.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalahspesifik
yangadadalamprosespenyelenggaraanpelayanandan
UpayaPuskesmas,untukkemudiandilakukankoreksidan
pencegahanagartidakterulangkembali
10
EP 4 4.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalahyang
potensialterjadidalamprosespenyelenggaraanpelayanan
dandilakukanupayapencegahan.
10
EP 5 5.Penyelenggarapelayanansecarakonsistenmengupayakan
agarpelaksanaankegiatandilakukandengantertibdan
akuratagarmemenuhiharapandankebutuhanpelanggan.
10
EP 6 6.Informasiyangakuratdankonsistendiberikankepada
penggunapelayanandanpihakterkait.
10
EP 7 7.Dilakukanperbaikanprosesalurkerjauntuk
meningkatkanefesiensiagardapatmemenuhikebutuhandan
harapanpenggunapelayanan
10
EP 8 8.Adakemudahanbagipelaksanapelayananuntuk
memperolehbantuankonsultatifjikamembutuhkan
10
EP 9 9.Adamekanismeyangmendukungkoordinasidalam
pelaksanaankegiatanpelayanan
10
EP 10 10.Adakejelasanprosedur,kejelasantertibadministrasi,dan
dukungantehnologisehinggapelaksanaanpelayanan
minimaldarikesalahan,tidakterjadipenyimpanganmaupun
keterlambatan.
10
EP 11 11.Pelaksanakegiatanmendapatdukungandaripimpinan
Puskesmas 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Adamekanismeyangjelasuntukmenerimakeluhandan
umpanbalikdaripenggunapelayanan,maupunpihakterkait
tentangpelayanandanpenyelenggaraanUpayaPuskesmas.

10
EP 2 2.Keluhandanumpanbalikdirespons,diidentifikasi,
dianalisa,danditindaklanjuti 10
EP 3 3.Adatindaklanjutsebagaitanggapanterhadapkeluhandan
umpanbalik. 10
EP 4 4.Adaevaluasiterhadaptindaklanjutkeluhan/umpanbalik.
10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Adamekanismeuntukmelakukanpenilaiankinerjayang
dilakukanolehPimpinanPuskesmasdanPelanggungjawab
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayananpuskesmas
10
EP 2 2.Penilaiankinerjadifokuskanuntukmeningkatkankinerja
pelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas 10
EP 3 3.Adaindikatoryangjelasuntukmelakukanpenilaian
kinerja 10
EP 4 4.PimpinanPuskesmasmenetapkantahapancakupanUpaya
Puskesmasuntukmencapaiindikatordalammengukur
kinerjaPuskesmassesuaidengantargetyangditetapkanoleh
DinasKesehatanKabupaten/Kota
10
EP 5 5.MonitoringdanPenilaianKinerjadilakukansecara
periodikuntukmengetahuikemajuandanhasilpelaksanaan
penyelenggaraanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.HasilpenilaiankinerjaPuskesmasdianalisisdandiumpan
balikkanpadapihakterkait 10
EP 2 2.Hasilanalisisdatakinerjadibandingkandenganacuan
standarataujikadimungkinkandilakukanjugakajibanding
(benchmarking)denganPuskesmaslain
10
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntukmemperbaiki
kinerjapelaksanaankegiatanPuskesmas
10
EP 4 4.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntukperencanaan
periodeberikutnya 10
EP 5 5.Hasilpenilaiankinerjadantindaklanjutnyadilaporkan
kepadaDinasKesehatanKabupaten/Kota
10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
layanan Puskesmas (PPP)

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

 BAB.II. K
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1.DilakukananalisisterhadappendirianPuskesmasyang
mempertimbangkantataruangdaerahdanrasiojumlahpenduduk
danketersediaanpelayanankesehatan

EP 2 2.PendirianPuskesmasmempertimbangkantataruangdaerah

EP 3 3.PendirianPuskesmasmempertimbangkanrasiojumlahpenduduk
danketersediaanpelayanankesehatan

EP 4 4.Puskesmasmemilikiperizinanyangberlaku
Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1.Puskesmasdiselenggarakandiatasbangunanyangpermanen.

EP 2 2.Puskesmastidakbergabungdengantempattinggalatauunitkerja
yanglain.
EP 3 3.BangunanPuskesmasmemenuhipersyaratanlingkunganyang
sehat.
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1.Ketersediaanmemenuhipersyaratanminimaldankebutuhan
pelayanan
EP 2 2.Tataruangmemperhatikanakses,keamanan,dankenyamanan.

EP 3 3.Pengaturanruangmengakomodasikepentinganorangdengan
disabilitas,anak-anak,danorangusialanjut

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1.TersediaprasaranaPuskesmassesuaikebutuhan

EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadapprasarana
Puskesmas
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaanprasarana
Puskesmas
EP 4 4.DilakukanmonitoringterhadapfungsiprasaranaPuskesmasyang
ada
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1.Tersediaperalatanmedisdannonmedissesuaijenispelayanan
yangdisediakan

EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadapperalatanmedis
dannonmedis
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaanperalatanmedis
dannonmedis
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiperalatanmedisdannon
medis
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring
EP 6 6.Dilakukankalibrasiuntukperalatanmedisdannonmedisyang
perludikalibrasi
EP 7 7.Peralatanmedisdannonmedisyangmemerlukanizinmemiliki
izinyangberlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1.KepalaPuskesmasadalahtenagakesehatan
EP 2 2.AdakejelasanpersyaratanKepalaPuskesmas
EP 3 3.AdakejelasanuraiantugasKepalaPuskesmas
EP 4 4.Terdapatbuktipemenuhanpersyaratanpenanggungjawab
sesuaidenganyangditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1.Dilakukananalisiskebutuhantenagasesuaidengankebutuhan
danpelayananyangdisediakan
EP 2 2.Ditetapkanpersyaratankompetensiuntuktiap-tiapjenistenaga
yangdibutuhkan
EP 3 3.Dilakukanupayauntukpemenuhankebutuhantenagasesuai
denganyangdipersyaratkan
EP 4 4.Adakejelasanuraiantugasuntuksetiaptenagayangbekerjadi
Puskesmas
EP 5 5.Persyaratanperizinanuntuktenagamedis,keperawatan,dan
tenagakesehatanyanglaindipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1.AdastrukturorganisasiPuskesmasyangditetapkanolehDinas
KesehatanKabupaten/Kota
EP 2 2.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggungjawab
Program/UpayaPuskesmas
EP 3 3.Ditetapkanalurkomunikasidankoordinasipadaposisi-posisi
yangadapadastruktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1.Adauraiantugas,tanggungjawabdankewenanganyangberkait
denganstrukturorganisasiPuskesmas

EP 2 2.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas,dan
karyawanmemahamitugas,tanggungjawabdanperandalam
penyelenggaraanProgram/UpayaPuskesmas.

EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaanuraiantugas

Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1.DilakukankajianterhadapstrukturorganisasiPuskesmassecara
periodik
EP 2 2.Hasilkajianditindaklanjutidenganperubahan/penyempurnaan
struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1.Adakejelasanpersyaratan/standarkompetensisebagaiPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas,danPelaksana
Kegiatan.
EP 2 2.AdarencanapengembanganpengelolaPuskesmasdankaryawan
sesuaidenganstandarkompetensi.

EP 3 3.AdapolaketenagaanPuskesmasyangdisusunberdasarkan
kebutuhan
EP 4 4.Adapemeliharaancatatan/dokumensesuaidengankompetensi,
pendidikan,pelatihan,keterampilandanpengalaman

EP 5 5.Adadokumenbuktikompetensidanhasilpengembangan
pengeloladanpelaksanapelayanan
EP 6 6.Adaevaluasipenerapanhasilpelatihanterhadappengeloladan
pelaksanapelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1.AdaketetapanpersyaratanbagiPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanPelaksanakegiatanyang
baruuntukmengikutiorientasidanpelatihan.

EP 2 2.Adakegiatanpelatihanorientasibagikaryawanbarubaik
PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas,
maupunPelaksanakegiatandantersediakurikulumpelatihan
orientasi.
EP 3 3.AdakesempatanbagiPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,maupunPelaksanakegiatanuntukmengikuti
seminarataukesempatanuntukmeninjaupelaksanaanditempat
lain.

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1.Adakejelasanvisi,misi,tujuan,dantatanilaiPuskesmasyang
menjadiacuandalampenyelenggaraanpelayanan,Upaya/Kegiatan
Puskesmas

EP 2 2.Adamekanismeuntukmengkomunikasikantatanilaidantujuan
Puskesmaskepadapelaksanapelayanan,danmasyarakat

EP 3 3.Adamekanismeuntukmeninjauulangtatanilaidantujuan,serta
menjaminbahwatatanilaidantujuanrelevandengankebutuhan
danharapanpenggunapelayanan

EP 4 4.AdamekanismeuntukmenilaiapakahkinerjaPuskesmassejalan
denganvisi,misi,tujuandantatanilaiPuskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1.AdamekanismeyangjelasbahwaPimpinanPuskesmas
mengarahkandanmendukungPenanggungjawabUpaya
Puskesmasdanpelaksanadalammenjalankantugasdantanggung
jawabmereka.

EP 2 2.Adamekanismepenelusurankinerjapelayananuntukmencapai
tujuanyangditetapkan.
EP 3 3.AdastrukturorganisasiPenanggungjawabUpayaPuskesmas
yangefektif.
EP 4 4.Adamekanismepencatatandanpelaporanyangdibakukan.

Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1.AdakejelasantanggungjawabPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksanakegiatan
untukmemfasilitasikegiatanpembangunanberwawasankesehatan
danpemberdayaanmasyarakatmulaidariperencanaan,
pelaksanaan,danevaluasi.

EP 2 2.Adamekanismeyangjelasuntukmemfasilitasiperanserta
masyarakatdalampembangunanberwawasankesehatandanUpaya
Puskesmas.
EP 3 3.Adakomunikasiyangefektifdenganmasyarakatdalam
penyelenggaraanUpayaPuskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1.Dilakukankajiansecaraperiodikterhadapakuntabilitas
PenanggungjawabUpayaPuskesmasolehPimpinanPuskesmas
untukmengetahuiapakahtujuanpelayanantercapaidantidak
menyimpangdarivisi,misi,tujuan,kebijakanPuskesmas,maupun
strategipelayanan.

EP 2 2.Adakriteriayangjelasdalampendelagasianwewenangdari
Pimpinandan/atauPenanggungjawabUpayaPuskesmaskepada
PelaksanaKegiatanapabilameninggalkantugas.

EP 3 3.Adamekanismeuntukmemperolehumpanbalikdaripelaksana
kegiatankepadaPenanggungjawabUpayaPuskesmasdan
PimpinanPuskesmasuntukperbaikankinerjadantindaklanjut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1.Pihak-pihakyangterkaitdalampenyelenggaraanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmasdiidentifikasi.

EP 2 2.Perandarimasing-masingpihakditetapkan.
EP 3 3.Dilakukanpembinaan,komunikasidankoordinasidenganpihak-
pihakterkait.
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapperansertapihakterkaitdalam
penyelenggaraanUpayaPuskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1.Adapanduanpedoman(manual)mutudan/ataupanduan
mutu/kinerjaPuskesmas.
EP 2 2.Adapedomanataupanduankerjapenyelenggaraanuntuktiap
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas.

EP 3 3.AdaprosedurpelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatan
pelayananPuskesmassesuaikebutuhan.

EP 4 4.Adakebijakan,pedoman,danproseduryangjelasuntuk
pengendaliandokumendanpengendalianrekamanpelaksanaan
kegiatan.
EP 5 5.Adamekanismeyangjelasuntukmenyusunpedomandan
prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1.Adaketetapantentangpelaksanaankomunikasiinternaldisemua
tingkatmanajemen.
EP 2 2.Adaprosedurkomunikasiinternal.
EP 3 3.Komunikasiinternaldilakukanuntukkoordinasidanmembahas
pelaksanaandanpermasalahandalampelaksanaanUpaya/Kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4.Komunikasiinternaldilaksanakandandidokumentasikan.

EP 5 5.Adatindaklanjutyangnyataterhadaprekomendasihasil
komunikasiinternal.
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1.AdakajiandampakkegiatanPuskesmasterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan.

EP 2 2.Adaketentuantertulistentangpengelolaanrisikoakibat
penyelenggaraanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas.
EP 3 3.Adaevaluasidantindaklanjutterhadapgangguan/dampak
negatifterhadaplingkungan,untukmencegahterjadinyadampak
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1.Dilakukanidentifikasijaringandanjejaringfaslitaspelayanan
kesehatanyangadadiwilayahkerjaPuskesmas

EP 2 2.Disusunprogrampembinaanterhadapjaringandanjejaring
fasilitaspelayanankesehatandenganjadualdanpenanggungjawab
yangjelas
EP 3 3.Programpembinaanterhadapjaringandanjejaringfasilitas
pelayankesehatandilaksanakansesuairencana.

EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilpembinaan
EP 5 5.Dilakukanpendokumentasiandanpelaporanterhadap
pelaksanaankegiatanpembinaanjaringandanjejaringfasilitas
pelayanankesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1.PimpinanPuskesmasmengikutsertakanPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanpelaksanadalampengelolaananggaran
Puskesmasmulaidariperencanaananggaran,penggunaananggaran
maupunmonitoringpenggunaananggaran.

EP 2 2.AdakejelasantanggungjawabpengelolakeuanganPuskesmas.

EP 3 3.Adakejelasanmekanismepenggunaananggarandalam
pelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas.

EP 4 4.Adakejelasanpembukuan.
EP 5 5.Adamekanismeuntukmelakukanauditpenilaiankinerja
pengelolakeuanganPuskesmas.
EP 6 6.Adahasilaudit/penilaiankinerjakeuangan.
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1.DitetapkanPetugasPengelolaKeuangan
EP 2 2.Adauraiantugasdantanggungjawabpengelolakeuangan.

EP 3 3.Pengelolaankeuangansesuaidenganstandar,peraturanyang
berlakudanrencanaanggaranyangdisusunsesuaidenganrencana
operasional.
EP 4 4.LaporandanPertanggungjawabankeuangandilaksanakansesuai
ketentuanyangberlaku.
EP 5 5.Dilakukanauditterhadappengelolaankeuangandanhasilnya
ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1.Dilakukanidentifikasidatadaninformasiyangharustersediadi
Puskesmas.
EP 2 2.Tersediaprosedurpengumpulan,penyimpanan,danretrieving
(pencariankembali)data.
EP 3 3.Tersediaproseduranalisisdatauntukdiprosesmenjadiinformasi.
EP 4 4.Tersediaprosedurpelaporandandistribusiinformasikepada
pihak-pihakyangmembutuhkandanberhakmemperolehinformasi.

EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadappengelolaandata
daninformasi.
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1.AdakejelasanhakdankewajibanpenggunaPuskesmas.

EP 2 2.Adasosialisasikepadamasyarakatdanpihak-pihakyangterkait
tentanghakdankewajibanmereka.

EP 3 3.AdakebijakandanprosedurpemyelenggaraanPuskesmas
mencerminkanpemenuhanterhadaphakdankewajibanpengguna.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1.Adaperaturaninternalyangdisepakatibersamaolehpimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanPelaksana
dalammelaksanakanUpayaPuskesmasdankegiatanPelayanan
Puskesmas.

EP 2 2.Peraturaninternaltersebutsesuaidenganvisi,misi,tatanilai,dan
tujuanPuskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1.AdapenunjukkansecarajelaspetugaspengelolaKontrak/
PerjanjianKerjaSama
EP 2 2.AdadokumenKontrak/PerjanjianKerjaSamayangjelasdan
sesuaidenganperaturanyangberlaku.

EP 3 3.DalamdokumenKontrak/PerjanjianKerjaSamaadakejelasan,
kegiatanyangharusdilakukan,perandantanggungjawabmasing-
masingpihak,personilyangmelaksanakankegiatan,kualifikasi,
indikatordanstandarkinerja,masaberlakunyaKontrak/Perjanjian
KerjaSama,proseskalauterjadiperbedaanpendapat,termasukbila
terjadipemutusanhubungankerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1.Adakejelasanindikatordanstandarkinerjapadapihakketiga
dalammelaksanakankegiatan.
EP 2 2.Dilakukanmonitoringdanevaluasiolehpengelolapelayanan
terhadappihakketigaberdasarkanindikatordanstandarkinerja.

EP 3 3.Adatindaklanjutterhadaphasilmonitoringdanevaluasi

Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1.DitetapkanPenanggungjawabbaranginventarisPuskesmas.

EP 2 2.AdadaftarinventarissaranadanperalatanPuskesmasyang
digunakanuntukpelayananmaupununtukpenyelenggaraanUpaya
Puskesmas.
EP 3 3.Adaprogramkerjapemeliharaansaranadanperalatan
Puskesmas.
EP 4 4.Pelaksanaanpemeliharaansaranadanperalatansesuaiprogram
kerja.
EP 5 5.Adatempatpenyimpanan/gudangsaranadanperalatanyang
memenuhipersyaratan.
EP 6 6.AdaprogramkerjakebersihanlingkunganPuskesmas.

EP 7 7.PelaksanaankebersihanlingkunganPuskesmassesuaidengan
programkerja.
EP 8 8.Adaprogramkerjaperawatankendaraan,baikrodaempat
maupunrodadua.
EP 9 9.Pelaksanaanpemeliharaankendaraansesuaiprogramkerja

EP 10 10.Pencatatandanpelaporanbaranginventaris.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
:
:
:
:

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
10
0 40 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10
 10

10

10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10
10

10

10
0 70 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10
10
10

10
0 40 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
 0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10
0 20 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10
0 40 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10
10

10

10
0 40 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10
 10

10

10

10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10
10

10

10

10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10
 10
10

10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
10

10
10
0 60 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
 10

10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10
0 20 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

 10

10

10
0 30 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10
0 100 0.00%

0
1210
0.00%
an dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggungjawabmanajemenmutu.

EP 2 2.Adakejelasantugas,wewenangdantanggungjawabPenanggungjawab
manajemenmutu.
EP 3 3.AdaPedomanPeningkatanMutudanKinerjadisusunbersamaoleh
PenanggungjawabmanajemenmutudenganKepalaPuskesmasdan
PenanggungjawabUpayaPuskesmas.

EP 4 4.Kebijakanmutudantatanilaidisusunbersamadandituangkandalam
pedoman(manual)mutu/PedomanPeningkatanMutudanKinerjasesuai
denganvisi,misidantujuanPuskesmas.

EP 5 5.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas,dan
PelaksanaKegiatanPuskesmasberkomitmenuntukmeningkatkanmutu
dankinerjasecarakonsistendanberkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1.AdarencanakegiatanperbaikanmutudankinerjaPuskesmas.

EP 2 2.KegiatanperbaikanmutudankinerjaPuskesmasdilakukansesuai
denganrencanakegiatanyangtersusundandilakukanpertemuantinjauan
manajemenyangmembahaskinerjapelayanandanupayaperbaikanyang
perludilaksanakan.

EP 3 3.Pertemuantinjauanmanajemenmembahasumpanbalikpelanggan,
keluhanpelanggan,hasilauditinternal,hasilpenilaiankinerja,perubahan
prosespenyelenggaraanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas,maupunperubahankebijakanmutujikadiperlukan,serta
membahashasilpertemuantinjauanmanajemensebelumnya,dan
rekomendasiuntukperbaikan
EP 4 4.Rekomendasihasilpertemuantinjauanmanajemenditindaklanjutidan
dievaluasi.
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmasdan
PelaksanaKegiatanmemahamitugasdankewajibanmerekauntuk
meningkatkanmutudankinerjaPuskesmas.

EP 2 2.Pihak-pihakterkaitterlibatdanberperanaktifdalampeningkatanmutu
dankinerjaPuskesmas.
EP 3 3.Ide-ideyangdisampaikanolehpihak-pihakterkaituntukmeningkatkan
mutudankinerjaPuskesmasditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1.Datakinerjadikumpulkan,dianalisisdandigunakanuntuk
meningkatkankinerjaPuskesmas.
EP 2 2.Dilakukanauditinternalsecaraperiodikterhadapupayaperbaikanmutu
dankinerjadalamupayamencapaisasaran-sasaran/indikator-indikator
mutudankinerjayangditetapkan.

EP 3 3.AdalaporandanumpanbalikhasilauditinternalkepadaPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabManajemenmutudanPenanggungjawab
UpayaPuskesmasuntukmengambilkeputusandalamstrategiperbaikan
programdankegiatanPuskesmas.

EP 4 4.Tindaklanjutdilakukanterhadaptemuandanrekomendasidarihasil
auditinternal.
EP 5 5.Terlaksananyarujukanuntukmenyelesaikanmasalahdarihasil
rekomendasijikatidakdapatdiselesaikansendiriolehPuskesmas.

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1.Adamekanismeuntukmendapatkanasupandaripenggunatentang
kinerjaPuskesmas.
EP 2 2.Dilakukansurveiataumasukanmelaluiforum-forumpemberdayaan
masyarakatuntukmengetahuibahwakebutuhandanharapanpengguna
terpenuhi.
EP 3 3.Asupandanhasilsurveimaupunforum-forumpemberdayaan
masyarakatdianalisisdanditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1.Ditetapkanindikatormutudankinerjayangdikumpulkansecara
periodikuntukmenilaipeningkatankinerjapelayanan.

EP 2 2.Peningkatankinerjapelayanantersebutsebagaiakibatadanyaupaya
perbaikanmutudankinerjapenyelenggaraanpelayanan

EP 3 3.Adaprosedurtindakankorektif.
EP 4 4.Adaprosedurtindakanpreventif.
EP 5 5.Hasilpelayanan/programdankegiatanyangtidaksesuaiditindaklanjuti
dalambentukkoreksi,tindakankorektif,dantindakanpreventif.

Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUpaya
Puskesmasmenyusunrencanakajibanding.
EP 2 2.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUpaya
Puskesmasdanpelaksanamenyusuninstrumenkajibanding.

EP 3 3.Kegiatankajibandingdilakukansesuaidenganrencanakajibanding.

EP 4 4.Hasilkajibandingdianalisisuntukmengidentifikasipeluangperbaikan.

EP 5 5.Disusunrencanatindaklanjutkajibanding.
EP 6 6.Dilakukanpelaksanaantindaklanjutkajibandingdalambentuk
perbaikanbaikdalampelayananmaupundalampelaksanaanprogramdan
kegiatan.
EP 7 7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaankajibanding,tindaklanjut
danmanfaatnya.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
:
:
:
:

SKOR SKOR Maksimal

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

0 10

0 10

0 10
 0 10
0 40 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

5 10

5 10

5 10
15 30 50.00%

SKOR SKOR Maksimal

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

5 10

5 10

5 10
 15 30 50.00%

SKOR SKOR Maksimal

0 10

0 10
0 10
0 10

0 10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

0 10

0 10

0 10

0 10
0 10

0 10

0 10
0 70 0.00%

0
320
0.00%
n Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
 BAB.I
Puskesmas : Nanggalo
Kab./Kota : Padang
Tanggal :
Surveior/Pendamping : drg.Darni

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandanharapanmasyarakat,
kelompokmasyarakat,danindividuyangmerupakansasaran
kegiatan.

EP 2 2.Identifikasikebutuhandanharapanmasyarakat,kelompok
masyarakat,danindividuyangmerupakansasarankegiatan
dilengkapidengankerangkaacuan,metodedaninstrumen,cara
EP 3 3.Hasilidentifikasidicatatdandianalisissebagaimasukan
analisisyangdisusunolehPenanggungjawabUKM
untukpenyusunankegiatan.
Puskesmas.
EP 4 4.Kegiatan-kegiatantersebutditetapkanolehKepala
PuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUKM
Puskesmasdenganmengacupadapedomandanhasilanalisis
EP 5 5.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikankepada
kebutuhandanharapanmasyarakat,kelompokmasyarakat,dan
masyarakat,kelompokmasyarakat,maupunindividuyang
individusebagaisasarankegiatanUKM.
menjadisasaran.
EP 6 6.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikandan
dikoordinasikankepadalintasprogramdanlintassektorterkait
EP 7 sesuaidenganpedomanpelaksanaankegiatanUKM
7.Kegiatan-kegiatantersebutdisusundalamrencanakegiatan
untuktiapUKMPuskesmas.
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1.Jadwalpelaksanaankegiatanditetapkansesuaidengan
rencana.
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukanolehpelaksanayang
kompeten.
EP 3 3.Jadwaldanpelaksanaankegiatandiinformasikankepada
sasaran.
EP 4 4.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwalyangditetapkan.

EP 5 5.Dilakukanevaluasi,dantindaklanjutterhadappelaksanaan
kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmas
menyusunkerangkaacuanuntukmemperolehumpanbalikdari
masyarakatdansasaranprogramtentangpelaksanaankegiatan
UKMPuskesmas.
EP 2 2.Hasilidentifikasiumpanbalikdidokumentasikandan
dianalisis.

EP 3 3.Dilakukanpembahasanterhadapumpanbalikdari
masyarakatmaupunsasaranolehKepalaPuskesmas,
PenanggungjawabUKMPuskesmas,pelaksana,lintas
program,danjikadiperlukandenganlintassektorterkait.
EP 4

EP 5 5.Dilakukantindaklanjutdanevaluasiterhadapperbaikan
rencanamaupunpelaksanaankegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danPelaksanamengidentifikasipermasalahandalam
pelaksanaankegiatanpenyelenggaraanUKMPuskesmas,
perubahanregulasi,pengembanganteknologi,perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danPelaksanamelakukanidentifikasipeluang-peluang
inovatifuntukperbaikanpelaksanaankegiatanuntukmengatasi
permasalahantersebutmaupununtukmenyesuaikandengan
perkembanganteknologi,regulasi,maupunpedoman/acuan.

EP 3 3.Peluanginovatifuntukperbaikandibahasmelaluiforum-
forumkomunikasiataupertemuanpembahasandengan
masyarakat,sasarankegiatan,lintasprogramdanlintassektor
terkait.
EP 4 4.InovasidalampelaksanaankegiatanUKMPuskesmas
direncanakan,dilaksanakan,dandievaluasi.

EP 5 5.Hasilpelaksanaandanevaluasiterhadapinovasikegiatan
dikomunikasikankepadalintasprogram,lintassektorterkait,
danDinasKesehatanKabupaten/Kota.
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1.Jadwalpelaksanaankegiatanditetapkansesuaidengan
rencana.
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukanolehpelaksanayang
kompeten.
EP 3 3.Jadwaldanpelaksanaankegiatandiinformasikankepada
sasaran.
EP 4 4.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwalyangditetapkan.

EP 5 5.Dilakukanevaluasi,dantindaklanjutterhadappelaksanaan
kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1.Informasitentangkegiatandisampaikankepadamasyarakat,
kelompokmasyarakat,individuyangmenjadisasaran.

EP 2 2.Informasitentangkegiatandisampaikankepadalintas
programterkait.
EP 3 3.Informasitentangkegiatandisampiakankepadalintassektor
terkait.
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapkejelasaninformasiyang
disampaikankepadasasaran,lintasprogram,danlintassektor
terkait.
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluasipenyampaian
informasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1.PenanggungjawabdanpelaksanakegiatanUKMPuskesmas
memastikanwaktudantempatpelaksanaankegiatanyang
mudahdiaksesolehmasyarakat.

EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukandenganmetodedan
teknologiyangdikenalolehmasyarakatatausasaran.

EP 3 3.Aluratautahapankegiatandikomunikasidenganjelas
kepadamasyarakat.

EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapaksesmasyarakatdan/atau
sasaranterhadapkegiatandalampelaksanaanUKM
Puskesmas.
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluaiaksesmasyarakat
dan/atausasaranterhadapkegiatandalampelaksanaanUKM
Puskesmas.
EP 6 6.Informasitentangwaktudantempatpelaksanaankegiatan
UKMtermasukjikaterjadiperubahandiberikandenganjelas
danmmudahdiaksesolehmasyarakatdansasarankegiatan
UKM

Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntukmenyepakati
waktudantempatpelaksanaankegiatandenganmasyarakat
dan/atausasaran.
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntukmenyepakati
waktudantempatpelaksanaankegiatandenganlintasprogram
danlintassektorterkait.

EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemonitor
pelaksanaankegiatantepatwaktu,tepatsasarandansesuai
dengantempatyangdirencanakan.

EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanevaluasi
terhadapketepatanwaktu,ketepatansasarandantempat
pelaksanaan.
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
menindaklanjutihasilevaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danpelaksanamengidentifikasipermasalahandanhambatan
dalampelaksanaankegiatan.

EP 2 2.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danPelaksanamelakukananalisisterhadappermasalahandan
hambatandalampelaksanaan.

EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
merencanakantindaklanjutuntukmengatasimasalahdan
hambatandalampelaksanaankegiatan.

EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
melaksanakantindaklanjut.
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
mengevaluasikeberhasilantindaklanjutyangdilakukan.

Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanmediakomunikasiuntuk
menangkapkeluhanmasyarakat/sasaran.
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanmediakomunikasiuntuk
memberikanumpanbalikterhadapkeluhanyangdisampaikan.

EP 3 3.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamelakukananalisisterhadapkeluhan.

EP 4 4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danPelaksanamelakukantindaklanjutterhadapkeluhan.

EP 5 5.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danpelaksanamemberikaninformasiumpanbalikkepada
masyarakatatausasarantentangtindaklanjutyangtelah
dilakukanuntukmenanggapikeluhan.

Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danpelaksanamengidentifikasipermasalahandanhambatan
dalampelaksanaankegiatan.

EP 2 2.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danPelaksanamelakukananalisisterhadappermasalahandan
hambatandalampelaksanaan.

EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
merencanakantindaklanjutuntukmengatasimasalahdan
hambatandalampelaksanaankegiatan.

EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
melaksanakantindaklanjut.
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
mengevaluasikeberhasilantindaklanjutyangdilakukan.

Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanmediakomunikasiuntuk
menangkapkeluhanmasyarakat/sasaran.

EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanmediakomunikasiuntuk
memberikanumpanbalikterhadapkeluhanyangdisampaikan.

EP 3 3.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamelakukananalisisterhadapkeluhan.
EP 4 4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danPelaksanamelakukantindaklanjutterhadapkeluhan.

EP 5 5.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danpelaksanamemberikaninformasiumpanbalikkepada
masyarakatatausasarantentangtindaklanjutyangtelah
dilakukanuntukmenanggapikeluhan.

Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanindikatordantarget
pencapaianberdasarkanpedoman/acuan.
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
mengumpulkandataberdasarkanindikatoryangditetapkan.

EP 3 3.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danPelaksanamelakukananalisisterhadapcapaianindikator-
indikatoryangtelahditetapkan.

EP 4 4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danPelaksanamenindaklanjutihasilanalisisdalambentuk
upaya-upayaperbaikan.
EP 5 5.Hasilanalisisdantindaklanjutdidokumentasikan.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

SKOR SKOR Maksimal

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10
0 70 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

5 10

5 10

5 10

5 10

0 10
20 50 40.00%
SKOR SKOR Maksimal

0 10
 0 10

0 10

0 10

0 10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

5 10

5 10
 5 10

5 10

0 10
20 50 40.00%

SKOR SKOR Maksimal

5 10

5 10

0 10

0 10

0 10
10 50 20.00%

SKOR SKOR Maksimal

0 10

0 10

0 10

0 10

0 10

5 10
5 60 8.33%
SKOR SKOR Maksimal

5 10

5 10

5 10

0 10

0 10
15 50 30.00%

SKOR SKOR Maksimal

5 10

5 10

5 10

0 10

10
15 50 30.00%

SKOR SKOR Maksimal

0 10
 0 10

0 10

0 10

0 10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

5 10

5 10

0 10

0 10

0 10
10 50 20.00%

SKOR SKOR Maksimal

0 10

0 10

0 10
 0 10

0 10
0 50 0.00%

SKOR SKOR Maksimal

10 5

10 5

10 5

10 5

10 5
0 50 0.00%

#REF!
#REF!
#REF!
uskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada SOP tentang identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran terhadap UKM

Belum ada kerangka acuan,metoda dan instrumen analisis

kebutuhan masyarakat terhadap kegiatan UKM

Belum ada catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan UKM

dan rencana kegiatan UKM
Belum ada rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
Puskesmas

Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran

Belum ada SOP Koordinasi dan komunikasi lintas program dan Lintas
Sektor
Belum ada rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
Puskesmas

Sebagian jadwal kegiatan rencana program sudah ada.

Data kepegawaian pelaksanaan UKM Puskesmas sudah ada.

Sudah ada diinformasikan tentang jadwal kegiatan UKM Puskesmas.

Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sudah jalan.

Belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kegiatan.

Belum ada kerangka Acuan untuk memperoleh umpan balik

(asupan) Pelaksanaan program kegiatan UKM
Belum ada dokumen hasil Identifikasi umpan balik ,analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik

Belum ada SOP Pembahasan umpan balik,dokumentasi pelaksanaan

pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan.

Belum ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan program

UKM

Belum ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan

yang dilakukan

Belum ada hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb.

Belum ada hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif

Belum ada bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi

dengan masyarakat sasaran kegiatan UKM ,lintas program dan
lintas sektor.

Belum ada rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi

Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif

Sebagian jadwal kegiatan rencana program

Data kepegawaian pelaksanaan UKM Puskesmas sudah ada.

Sudah ada diinformasikan tentang jadwal kegiatan UKM Puskesmas.

Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sudah jalan.

Belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kegiatan.

Belum ada bukti penyampaian informasi kepada masyarakat ,

kekompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM .

belum lengkap Bukti penyampaian informasi kepada lintas program t

belum lengkap Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terk

belum lengkap bukti evaluasi terhadap kejelasan informasi yang

disampaikan kepada sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkaikt.
Belum ada rencana tindak lanjut dan tindak hasil evaluasi.

Belum lengkap jadwal seluruh program terhadap akses kegiatan

UKM

belum ada rencana kegiatan program tentang metode dan teknologi

dalam pelaksanaan program dan tindak lanjutnya.

Belum ada jadwal sosialisasi ,daftar hadir ,notulen dalam

mengkomunikasikan program kegiatan UKM dengan masyarakat.

Belum ada hasil evaluasi terhadap akses.

Belum ada tindak lanjut terhadap evaluasi akses.

Belum lengkap SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan jadwal
(bila ada)
Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan sudah ada.

Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan sudah ada.

Monitoring pelaksanaan kegiatan sebagian sudah ada.

Belum ada evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM.

Belum ada tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses.

Sudah ada mengidentifikasi sebagian masalah dan hambatan

pelaksanaan kegiatan UKM.

Sudah teranalisis sebagian masalah dan hambatan.

Sudah ada rencana tindak lanjut terhadap hasil analisis masalah

dan hambatan

Belum ada pelaksanaan tindak lanjut.

Belum ada tindak lanjut terhadap rencana mengatasi masalah dan

hambatan.

Belum ada media komunikasi untuk menangkap keluhan

masyarakat.
Belum ada media komunikasi untuk memberikan umpan balik
keluahan masyarakat.

Belum adanya penerimaan keluhan dan analisis keluhan

Belum adanya tindak lanjut terhadap keluhan.

Belum adanya umpan balik dan tindak lanjut keluhan.

Sudah ada

Sudah ada

Belum ada

Belum ada

Belum ada

Belum ada

Belum ada

Belum ada
Belum ada

Belum ada

SK Indikator target belum ada dari pimpinan puskesmas

Pengumpulan data beum sesuai dengan standar

pencapaian program masih ada yang belum mencapai target

Hasil capaian indikator belum mencapai target

Upaya dan tindak lanjut serta dokumentasi belum lengkap

 POA
REKOMENDASI
Menyiapkan SOP tentang identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran terhadap UKM

Menyiapkan kerangka acuan,metoda dan instrumen analisis

kebutuhan masyarakat terhadap kegiatan UkM

Menyiapkan catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan UKM dan

rencana kegiatan UKM
Menyiapkan rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
Puskesmas

Menyiapkan bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran

Menyiapkan SOP Koordinasi dan komunikasi lintas program dan Lintas

Sektor
Menyiapkan rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala
Puskesmas

Lengkapi jadwal kegiatan rencana program yang sudah ada.

Lengkapi data kepegawaian pelaksanaan UKM Puskesmas yang sudah

ada.
Bukti pelaksanaan sosialisasi sudah ada.

Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sudah ada.

Lakukan ealuasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.

Menyiapkan kerangka Acuan untuk memperoleh umpan balik

(asupan) Pelaksanaan program kegiatan UKM
Menyiapkan dokumen hasil Identifikasi umpan balik ,analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik

Menyiapkan SOP Pembahasan umpan balik,dokumentasi pelaksanaan

pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan.

Menyiapkan bukti perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan program

UKM

Menyiapkan bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang

dilakukan

Menyiapkan hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb.

Menyiapkan hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif

Menyiapkan bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi

dengan masyarakat sasaran kegiatan UKM ,lintas program dan lintas
sektor.

Belum ada rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi

Belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif

Melengkapi jadwal kegiatan dan rencana program .

Menyiapkan data kepegawaian pelaksanaan UKM Puskesmas yang sudah

Menyiapkan bukti pelaksanaan sosialisasi .

Menyiapkan Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sudah ada.

Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.

Menyiapkan bukti penyampaian informasi kepada masyarakat ,

kekompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM .

Melengkapi Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait

Melengkapi Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait s

Melengkapi Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait

Melengkapi Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait

Menyiapkann jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

Menyiapkan rencana kegiatan program tentang metode dan teknologi

dalam pelaksanaan program dan tindak lanjutnya.

Menyiapkan jadwal sosialisasi ,daftar hadir ,notulen dalam

mengkomunikasikan program kegiatan UKM dengan masyarakat.

Menyiapkan hasil evaluasi terhadap akses.

Menyiapkan bukti tindak lanjut hasil evaluasi akses.

Menyiapkan SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan jadwal (bila ada)
Lengkapi SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan
kegiatan serta kesepakatan bersama dalam kegiatan UKM.

Lengkapi SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan

kegiatan serta kesepakatan bersama dalam kegiatan UKM.

Lengkapi SOP hasil monitoring.

Buat SOP hasil evaluasi.

Buat bukti tindak lanjut hasil evaluasi

Lengkapi hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan

kegiatan UKM.

Lengkapi bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan rencana

tindak lanjut.

Laksanakan rencana tindak lanjut.

Buat bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Buat evaluasi tindak lanjut terhadap masalah dan hambatan.

Buatkan surat keputusan tentang media komunikasi yang digunakan

untuk menangkap keluhan masyarakat dalam kegiatan UKM.
Buatkan surat keputusan tentang media komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik keluhan masyarakat dalam kegiatan UKM.

Buatkan bukti analisis keluhan.

buatkan bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Buatkan bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak

lanjut terhadap keluhan.

Sudah disampaikan dengan lintas sektor

Sudah terlaksana

Tolong dicari pemecahan masalahnya

Tolong dibuatkan jadwalnya

Tolong dibuatkan

Tolong disampaikan

Tolong dibuatkan media komunikasi

Tolong diangkat masalah yang menonjol

Tolong dibuat pemecahan masalah

Tolong dibuat pemecahan masalah

Membuat SK indikator target pencapaian

mengumpulkan data indikator yang ditetapkan

melakukan upaya kegiatan untuk mencapai target

Melakukan rapat evaluasi dan RTL setiap program

Membuat RTL dan dokumentasi setiap indikator target

Padang, 23 Februari 2017

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Nanggalo

drg.Darius
NIP 19631028 199203 1 005
 P.JAWAB TANGGAL
Jusmarleni, Nolli 1-Mar-2017

Jusmarleni, Nolli 6-Mar-2017

Jusmarleni, Nolli 6-Mar-2017

Jusmarleni, Nolli 6-Mar-2017

Jusmarleni, Nolli 6-Mar-2017

Jusmarleni, Nolli 6-Mar-2017

Jusmarleni, Nolli 6-Mar-2017

Nurfitra, Desi Afrianti 28 Februari 2017

Nova Indriani 28 Februari 2017

Nurfitra, Desi Afrianti 28 Februari 2017

Nurfitra, Desi Afrianti 2 Maret 2017

Nova Indriani 6 Maret 2017

Jusmarleni, Nolli 10-Mar-2017

Jusmarleni, Nolli 10-Mar-2017

Jusmarleni, Nolli 10-Mar-2017

Jusmarleni, Nolli 10-Mar-2017

Jusmarleni, Nolli 10-Mar-2017

Jusmarleni, Nolli 10-Mar-2017

Jusmarleni, Nolli 10-Mar-2017

Jusmarleni, Nolli 10-Mar-2017

Jusmarleni, Nolli 10-Mar-2017

Jusmarleni, Nolli 10-Mar-2017

Desi Afrianti, Nurfitra

28 Februari 2017

Desi Afrianti, Nurfitra

28 Februari 2017
Desi Afrianti, Nurfitra
28 Februari 2017

Desi Afrianti, Nurfitra

2 Maret 2017

Desi Afrianti, Nurfitra

6 Maret 2017

Desi Afrianti, Nurfitra

6 Maret 2017

Desi Afrianti, Nurfitra

,Yentimarleni ,Dewi 28 februari 2017
novita dan yulzi emmi
Desi Afrianti, Nurfitra
13 Maret 2017
Desi Afrianti, Nurfitra

13 Maret 2017
Desi Afrianti, Nurfitra
20 Maret 2017

Desi Afrianti, Nurfitra 20 Maret 2017

Desi Afrianti, Nurfitra 10 Maret 2017

Desi Afrianti, Nurfitra 10 Maret 2017

,Yentimarleni ,Dewi
novita dan yulzi emmi
Desi Afrianti, Nurfitra 15 Maret 2017

Desi Afrianti, Nurfitra 15 Maret 2017

Desi Afrianti, Nurfitra 12 Maret 2017

Nurfitra, Desi Afrianti 12 Maret 2017

Nurfitra, Desi Afrianti 12 Maret 2017

Nurfitra, Desi Afrianti 20 Maret 2017

Nurfitra, Desi Afrianti 20 Maret 2017

Nurfitra, Desi Afrianti 20 Maret 2017

Nova Indriani 25 Maret 2017

Nova Indriani dan Desi 25 Maret 2017

Afrianti

Nova Indriani 25 Maret 2017

Nurfitra, Desi Afrianti 27 Maret 2017

Nurfitra, Desi Afrianti 27 Maret 2017

Nurfitra, Desi Afrianti 27 Maret 2017

Nurfitra, Desi Afrianti 27 Maret 2017

Nova Indriani 30 Maret 2017

Nova Indriani 30 Maret 2017

Nova Indriani 30 Maret 2017

Desi A, Nurfitra 3/15/2017

Desi A, Nurfitra 3/16/2017

Desi A, Nurfitra 3/17/2017

Desi A, Nurfitra 3/18/2017

Desi A, Nurfitra 3/18/2017

Desi A, Nurfitra 3/20/2017

Desi A, Nurfitra 3/21/2017

Desi A, Nurfitra 3/22/2017

Desi A, Nurfitra 3/23/2017

Desi A, Nurfitra 3/24/2017

3/25/2017
3/26/2017
3/27/2017
Indriani, Dewi novita 3/28/2017

Indriani, Dewi novita 3/29/2017

Indriani, Dewi novita 3/30/2017

Indriani, Dewi novita 3/31/2017

Indriani, Dewi novita 3/31/2017

 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP

Puskesmas : Nanggalo
Kab./Kota : Padang
Tanggal :
Surveior/Pendamping : drg.Darni

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanpersyaratankompetensi
PenanggungjawabUKMPuskesmassesuaidengan 0 10
pedomanpenyelenggaraanUKMPuskesmas.
EP2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanPenanggungjawab
0 10
UKMPuskesmassesuaidenganpersyaratankompetensi.
EP3 3.KepalaPuskesmasmelakukananalisiskompetensi
terhadapPenanggungjawabUKMPuskesmas.
0 10
EP4 4.KepalaPuskesmasmenindaklanjutihasilanalisis
kompetensitersebutuntukpeningkatankompetensi
PenanggungjawabUKMPuskesmas.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP1 1.KepalaPuskesmasmewajibkanPenanggungjawab
UKMPuskesmasmaupunPelaksanayangbaruditugaskan
untukmengikutikegiatanorientasi.
0 10
EP2 2.KepalaPuskesmasmenetapkankerangkaacuankegiatan
orientasiuntukPenanggungjawabmaupunPelaksanayang
baruditugaskan.
0 10
EP3 3.KegiatanorientasiuntukPenanggungjawabdan
Pelaksanayangbaruditugaskandilaksanakansesuai
dengankerangkaacuan. 0 10
EP4 4.KepalaPuskesmasmelakukanevaluasiterhadap
pelaksanaankegiatanorientasiPenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksanayangbaruditugaskan.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP1 1.Adakejelasantujuan,sasaran,dantatanilaidaritiap-tiap
UKMPuskesmasyangditetapkanolehKepalaPuskesmas.
0 10
EP2 2.Tujuan,sasaran,dantatanilaitersebutdikomunikasikan
kepadapelaksana,sasaran,lintasprogramdanlintassektor
terkait.
0 10
EP3 3.Dilakukanevaluasiterhadappenyampaianinformasi
yangdiberikankepadasasaran,pelaksana,lintasprogram
danlintassektorterkaituntukmemastikaninformasi
tersebutdipahamidenganbaik.
0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
pembinaankepadapelaksanadalammelaksanakan
kegiatan. 5 10
EP2 2.Pembinaanmeliputipenjelasantentangtujuan,tahapan
pelaksanaankegiatan,danteknispelaksanaankegiatan
berdasarkanpedomanyangberlaku.
0 10
EP3 3.Pembinaandilakukansecaraperiodiksesuaidengan
jadwalyangdisepakatidanpadawaktu-waktutertentu
sesuaikebutuhan.
0 10
EP4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
mengkomunikasikantujuan,tahapanpelaksanaankegiatan,
penjadwalankepadalintasprogramdanlintassektor
terkait.
0 10
EP5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
koordinasidalampelaksanaankegiatankepadalintas
programdanlintassektorterkait.
5 10
EP6 6.Adakejelasanperanlintasprogramdanlintassektor
terkaityangdisepakatibersamadansesuaipedoman
penyelenggaraanUKMPuskesmas.
0 10
EP7 7.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
evaluasidantindaklanjutterhadappelaksanaan
komunikasidankoordinasilintasprogramdanlintassektor.

0 10
Jumlah 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
identifikasikemungkinanterjadinyarisikoterhadap
lingkungandanmasyarakatdalampelaksanaankegiatan.
0 10
EP2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanpelaksana
melakukananalisisrisiko. 0 10
EP3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanpelaksana
merencanakanupayapencegahandanminimalisasirisiko.
0 10
EP4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanpelaksana
melakukanupayapencegahandanminimalisasirisiko.
0 10
EP5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
evaluasiterhadapupayapencegahandanminimalisasi
risiko. 0 10
EP6 6.Jikaterjadikejadianyangtidakdiharapkanakibatrisiko
dalampelaksanaankegiatan,dilakukanminimalisasiakibat
risiko,dankejadiantersebutdilaporkanolehKepala
PuskesmaskepadaDinasKesehatanKabupaten/Kota.

0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakanyang
mewajibkanPenanggungjawabdanPelaksanaUKM
Puskesmasuntukmemfasilitasiperansertamasyarakatdan
sasarandalamsurveimawasdiri,perencanaan,
pelaksanaan,monitoringdanevaluasipelaksanaanUKM
Puskesmas.

0 10
EP2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusunrencana,
kerangkaacuan,danprosedurpemberdayaanmasyarakat.
0 10
EP3 3.Adaketerlibatanmasyarakatdalamsurveymawasdiri,
perencanaan,pelaksanaan,monitoring,danevaluasi
pelaksanaanUKMPuskesmas.
5 10
EP4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
komunikasidenganmasyarakatdansasaran,melaluimedia
komunikasiyangditetapkan.
5 10
EP5 5.AdanyakegiatandalampelaksanaanUKMPuskesmas
yangbersumberdariswadayamasyarakatsertakontribusi
swasta.
5 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP1 1.RencanauntuktahunmendatangterintegrasidalamRUK
Puskesmas. 0 10
EP2 2.RencanauntuktahunberjalanterintegrasidalamRPK
Puskesmas. 0 10
EP3 3.AdakejelasansumberpembiayaanbaikpadaRUK
maupunRPKyangbersumberdariAPBN,APBD,swasta,
danswadayamasyarakat.
0 10
EP4 4.KerangkaAcuantiapUKMPuskesmasdisusunoleh
PenanggungjawabUKMPuskesmas.
0 10
EP5 5.JadwalkegiatandisusunolehPenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksana. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP1 1.Kajiankebutuhanmasyarakat(community health
analysis)dilakukan. 0 10
EP2 2.Kajiankebutuhandanharapansasarandilakukan
0 10
EP3 3.KepalaPuskesmas,Penanggungjawabmembahashasil
kajiankebutuhanmasyarakat,danhasilkajiankebutuhan
danharapansasarandalampenyusunanRUK.

0 10
EP4 4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas
membahashasilkajiankebutuhanmasyarakat,danhasil
kajiankebutuhandanharapansasarandalampenyusunan
RPK.
0 10
EP5 5.Jadwalpelaksanaankegiatandilaksanakandengan
memperhatikanusulanmasyarakatatausasaran.
0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
monitoringpelaksanaankegiatan.
0 10
EP2 2.Pelaksanaanmonitoringdilakukandenganprosedur
yangjelas. 0 10
EP3 3.Dilakukanpembahasanterhadaphasilmonitoringoleh
KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas
danPelaksana.
0 10
EP4 4.DilakukanpenyesuaianrencanakegiatanolehKepala
Puskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,lintas
programdanlintassektorterkaitberdasarkanhasil
monitoring,danjikaadaperubahanyangperludilakukan
untukmenyesuaikandengankebutuhandanharapan
masyarakatatausasaran.

0 10
EP5 5.Pembahasanuntukperubahanrencanakegiatan
dilakukanberdasarkanproseduryangjelas.
0 10
EP6 6.Keseluruhanprosesdanhasilmonitoring
didokumentasikan. 0 10
EP7 7.Keseluruhanprosesdanhasilpembahasanperubahan
rencanakegiatandidokumentasikan.
0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.AdauraiantugasPenanggungjawabUKMPuskesmas
yangditetapkanolehKepalaPuskesmas.
0 10
EP 2 2.AdauraiantugasPelaksanayangditetapkanolehKepala
Puskesmas. 0 10
EP 3 3.Uraiantugasberisitugas,tanggungjawab,dan
kewenangan. 0 10
EP 4 4.Uraiantugasmeliputitugaspokokdantugasintegrasi.
0 10
EP 5 5.Uraiantugasdisosialisasikankepadapengembantugas
0 10
EP 6 6.Dokumenuraiantugasdidistribusikankepada
pengembantugas. 0 10
EP 7 7.Uraiantugasdisosialisasikankepadalintasprogram
terkait. 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.KepalaPuskesmasmelakukanmonitoringterhadap
PenanggungjawabUKMPuskesmasdalammelaksanakan
tugasberdasarkanuraiantugas.
0 10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
monitoringterhadappelaksanadalammelaksanakantugas
berdasarkanuraiantugas.
0 10
EP 3 3.Jikaterjadipenyimpanganterhadappelaksanaanuraian
tugasolehPenanggungjawabUKMPuskesmas,Kepala
Puskesmasmelakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
0 10
EP 4 4.Jikaterjadipenyimpanganterhadappelaksanaanuraian
tugasolehpelaksana,PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring.

10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Periodeuntukmelakukankajianulangterhadapuraian
tugasditetapkanolehKepalaPuskesmas.
0 10
EP 2 2.Dilaksanakankajianulangterhadapuraiansesuai
denganwaktuyangditetapkanolehpenangungjawabdan
pelaksana. 0 10
EP 3 3.Jikaberdasarkanhasilkajianperludilakukanperubahan
terhadapuraiantugas,makadilakukanrevisiterhadap
uraiantugas. 0 10
EP 4 4.PerubahanuraiantugasditetapkanolehKepala
PuskesmasberdasarkanusulandariPenanggungjawab
UKMPuskesmassesuaihasilkajian.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UKMPuskesmasmengidentifikasipihak-pihakterkaitbaik
lintasprogrammaupunlintassektoruntukberperanserta
aktifdalampengelolaandanpelaksanaanUKM
Puskesmas.

0 10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadengan
lintasprogrammengidentifikasiperanmasing-masing
lintasprogramterkait.
0 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadengan
lintasprogrammengidentifikasiperanmasing-masing
lintasprogramterkait.
0 10
EP 4 4.Peranlintasprogramdanlintassektordidokumentasikan
dalamkerangkaacuan. 0 10
EP 5 5.Komunikasilintasprogramdanlintassektordilakukan
melaluipertemuanlintasprogramdanpertemuanlintas
sektor. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandanprosedur
komunikasidankoordinasiprogram.
0 10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
komunikasikepadapelaksana,lintasprogramterkait,dan
lintassektorterkait.
5 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanpelaksana
melakukankoordinasiuntuktiapkegiatandalam
pelaksanaanUKMPuskesmaskepadalintasprogram
terkait,lintassektorterkait,dansasaran.
5 10
EP 4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
evaluasiterhadappelaksanaankoordinasidalam
pelaksanaankegiatan. 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanperaturan,kebijakan,
danproseduryangmenjadiacuanpengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmas.
0 10
EP2 2.Peraturan,kebijakan,prosedur,danformat-format
dokumenyangdigunakandikendalikan.
0 10
EP3 3.Peraturanperundangandanpedoman-pedomanyang
menjadiacuandikendalikansebagaidokumeneksternal.
0 10
EP4 4.Catatanataurekamanyangmerupakanhasilpelaksanaan
kegiatandisimpandandikendalikan.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakanmonitoring
kesesuaianpengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmas
terhadapperaturan,pedoman,kerangkaacuan,rencana
kegiatan,danprosedurpelaksanaankegiatan.

0 10
EP2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedurmonitoring.
0 10
EP3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemahami
kebijakandanprosedurmonitoring.
5 10
EP4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelaksanakan
monitoringsesuaidenganketentuanyangberlaku.
0 10
EP5 5.Kebijakandanprosedurmonitoringdievaluasisetiap
tahun. 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakanevaluasi
kinerjatiapUKMPuskesmas. 0 10
EP2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedurevaluasi
kinerja. 0 10
EP3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemahami
kebijakandanprosedurevaluasikinerja.
5 10
EP4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelaksanakan
evaluasikinerjasecaraperiodiksesuaidenganketentuan
yangberlaku.
0 10
EP5 5.KebijakandanprosedurevaluasiterhadapUKM
Puskesmastersebutdievaluasisetiaptahun.
0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKM
Puskesmasmelakukanmonitoringsesuaidenganprosedur
yangditetapkan. 0 10
EP 2 2.Hasilmonitoringditindaklanjutiuntukperbaikandalam
pengelolaandanpelaksanaankegiatan.
0 10
EP 3 3.Hasilmonitoringdantindaklanjutperbaikan
didokumentasikan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemberikan
arahankepadapelaksanauntukpelaksanaankegiatan.
10
EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukankajian
secaraperiodikterhadappencapaiankinerja.
10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamapelaksana
melakukantindaklanjutterhadaphasilpenilaiankinerja.
10
EP 4 4.Hasilkajiandantindaklanjutdidokumentasikandan
dilaporkankepadaKepalaPuskesmas.
10
EP 5 5.Dilakukanpertemuanuntukmembahashasilpenilaian
kinerjabersamadenganKepalaPuskesmas.
10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKM
Puskesmasmelakukanpenilaiankinerjasesuaidengan
kebijakandanprosedurpenilaiankinerja.
10
EP 2 2.Dilaksanakanpertemuanpenilaiankinerjapalingsedikit
duakalisetahun. 10
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjaditindaklanjuti,
didokumentasikan,dandilaporkan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanhakdankewajiban
sasaransesuaidengankerangkaacuan.
0 10
EP2 2.Hakdankewajibansasarandikomunikasikankepada
sasaran,pelaksana,lintasprogramdanlintassektorterkait.

5 10
Jumlah 5 20 25.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP1 1.KepalaPuskesmasmenentukanaturan,tatanilaidan
budayadalampelaksanaanUKMPuskesmasyang
disepakatibersamadenganPenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksana.
0 10
EP2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
memahamiaturantersebut. 0 10
EP3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
melaksanakanaturantersebut. 5 10
EP4 4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukantindak
lanjutjikapelaksanamelakukantindakanyangtidaksesuai
denganaturantersebut.
0 10
Jumlah 5 40 12.50%

Total Skor 55
Total EP 1010
CAPAIAN 5.45%
dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

POA
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI P.JAWAB
BelumadaSKpersyaratankompetensiPenanggungjawabUKM MenyiapkanSKpersyaratankompetensiPenanggungjawabUKM YulziEmmi
Puskesmas Puskesmas
BelumadaSKpenetapanPenanggungjawabUKM MenyiapkanSKpenetapanPenanggungjawabUKM YulziEmmi

Belumadahasilanalisiskompetensi Menyiapkanhasilanalisiskompetensi YulziEmmi

Belumadarencanapeningkatankompetensi Menyiapkanrencanapeningkatankompetensi YulziEmmi

BelumadaSKKepalaPuskesmastentangkewajibanmengikutiprogram MenyiapkanSKKepalaPuskesmastentangkewajibanmengikutiprogramorientasi YulziEmmi

orientasi

BelumadakerangkaacuanprogramorientasiyangditetapkanolehKepala MenyiapkankerangkaacuanprogramorientasiyangditetapkanolehKepala YulziEmmi

puskesmas puskesmas
BelumadaSOPdanbuktipelaksanaanorientasi MenyiapkanSOPdanbuktipelaksanaanorientasi YulziEmmi

Belumadahasilevaluasidantindaklanjutterhadappelaksanaanorientasi Menyiapkanhasilevaluasidantindaklanjutterhadappelaksanaanorientasi YulziEmmi

Belumadatujuan,sasaran,tatanilaiUKMPuskesmasyangdituangkandalam Menyiapkantujuan,sasaran,tatanilaiUKMPuskesmasyangdituangkandalam YulziEmmi

kerangkaacuanprogramkegiatanUKM kerangkaajuanprogramkegiatanUKM

Belumadakomunikasitujuan,sasarandantatanilaikepadapelaksana, Menyiapkankomunikasitujuan,sasarandantatanilaikepadapelaksana,sasaran, YulziEmmi

sasaran,lintasprogramdanlintassektor lintasprogramdanlintassektor

Belumadahasilevaluasidantindaklanjutterhadapsosialisasitujuan, Menyiapkanhasilevaluasidantindaklanjutterhadapsosialisasitujuan,sasarandan YulziEmmi

sasarandantatanilai tatanilai

BelumadaSOPdanbuktipelaksanaanpembinaan MenyiapkanSOPdanbuktipelaksanaanpembinaan DewiNovita

Belumadakerangkaacuanpembinaandanbuktipembinaan Menyiapkankerangkaacuanpembinaandanbuktipembinaan DewiNovita

Belumadabuktipelaksanaanpembinaandanjadwalpelaksanaanpembinaan Menyiapkanbuktipelaksanaanpembinaandanjadwalpelaksanaanpembinaan DewiNovita

Belumadakerangkaacuan,tahapan,jadwalkegiatanUKMdanbukti Belumadakerangkaacuan,tahapan,jadwalkegiatanUKMdanbuktisosialisasi DewiNovita

sosialisasi

Belumadabuktipelaksanaankoordinasilintasprogramdanlintassektor Menyiapkanbuktipelaksanaankoordinasilintasprogramdanlintassektor DewiNovita,Yenti

marlini

Belumadakerangkaacuanprogrammemuatperanlintasprogramdanlintas Menyiapkankerangkaacuanprogrammemuatperanlintasprogramdanlintas DewiNovita

sektor sektor

Belumadabuktihasilevaluasidantindaklanjutpelaksanaankomunikasidan Menyiapkanbuktihasilevaluasidantindaklanjutpelaksanaankomunikasidan DewiNovita,Yenti

koordinasilintasprogramdanlintassektor koordinasilintasprogramdanlintassektor marlini

Belumadahasilidentifikasirisikoterhadaplingkungandanmasyarakatakibat Menyiapkanhasilidentifikasirisikoterhadaplingkungandanmasyarakatakibat DewiNovita

pelaksanaankegiatanUKM pelaksanaankegiatanUKM

Belumadahasilanalisisrisiko Menyiapkanhasilanalisisrisiko DewiNovita

Belumadarencanapencegahandanminimalisasirisiko Menyiapkanrencanapencegahandanminimalisasirisiko DewiNovita

Belumadarencanaupayapencegahanrisikodanminimalisasirisikodengan Menyiapkanrencanaupayapencegahanrisikodanminimalisasirisikodenganbukti DewiNovita

buktipelaksanaan pelaksanaan

Belumadahasilevaluasiterhadapupayapencegahandanminimalisasirisiko Menyiapkanhasilevaluasiterhadapupayapencegahandanminimalisasirisiko DewiNovita

Belumadabuktipelaporandantindaklanjut Menyiapkanbuktipelaporandantindaklanjut DewiNovita

BelumadaSKKepalaPuskesmastentangkewajibanPenanggungjawab MenyiapkanSKKepalaPuskesmastentangkewajibanPenanggungjawabUKM DewiNovita

UKMPuskesmasdanpelaksanauntukmemfasilitasiperansertamasyarakat Puskesmasdanpelaksanauntukmemfasilitasiperansertamasyarakat

Belumadarencana,kerangkaacuan,SOPpemberdayaanmasyrakat Menyiapkanrencana,kerangkaacuan,SOPpemberdayaanmasyrakat Yulziemmy,Dewi

Novita
BelumadaSOPpelaksanaanSMD,dokumentasipelaksanaanSMDdanhasil MenyiapkanSOPpelaksanaanSMD,dokumentasipelaksanaanSMDdanhasilSMD Yulziemmy,Dewi
SMD Novita

BelumadaSOPkomunikasidenganmasyarakatdansasaranUKMPuskesmas MenyiapkanSOPkomunikasidenganmasyarakatdansasaranUKMPuskesmas Yulziemmy,Dewi

Novita

BelumadabuktiperencanaandanpelaksanaanUKMPuskesmasyang MenyiapkanbuktiperencanaandanpelaksanaanUKMPuskesmasyangbersumber Yulziemmy,Dewi

bersumberdariswadayamasyarakat/swasta dariswadayamasyarakat/swasta Novita

BelumadaRUKPuskesmas.dengankejelasankegiatantiapUKM MenyiapkanRUKPuskesmas.dengankejelasankegiatantiapUKM Desfitaabda

BelumadaRPKPuskesmas.dengankejelasankegiatantiapUKM MenyiapkanRPKPuskesmas.dengankejelasankegiatantiapUKM Desfitaabda

BelumadaRUKdanRPK MenyiapkanRUKdanRPK Desfitaabda

BelumadakerangkaAcuantiapUKM MenyiapkankerangkaAcuantiapUKM Desfitaabda

BelumadajadwalkegiatantiapUKM MenyiapkanjadwalkegiatantiapUKM Desfitaabda,Desi

Afrianti
Belumadahasilkajiankebutuhanmasyarakat Menyiapkanhasilkajiankebutuhanmasyarakat Desfitaabda,
Yusmarleni
Belumadahasilkajiankebutuhanmasyarakatdanharapansasaran Menyiapkanhasilkajiankebutuhanmasyarakatdanharapansasaran Desfitaabda

Belumadahasilanalisiskajiankebutuhandanharapanmasyarakat/sasaran Menyiapkanhasilanalisiskajiankebutuhandanharapanmasyarakat/sasaran Desfitaabda

BelumadaRPKPuskesmas MenyiapkanRPKPuskesmas Desfitaabda

BelumadajadwalpelaksanaankegiatanapakahsesuaidenganusulanmasyarakMenyiapkanjadwalpelaksanaankegiatanapakahsesuaidenganusulanmasyarakat/s Desfitaabda

Belumadahasilmonitoringkegiatan Menyiapkanhasilmonitoringkegiatan Desfitaabda,

BelumadaSOPmonitoring,jadwal,danpelaksanaanmonitoring. MenyiapkanSOPmonitoring,jadwal,danpelaksanaanmonitoring. Desfitaabda

BelumadaSOPpembahasanhasilmonitoring,buktipembahasan, MenyiapkanSOPpembahasanhasilmonitoring,buktipembahasan,rekomendasi Desfitaabda

rekomendasihasilpembahasan hasilpembahasan
Belumadahasilpenyesuaianrencana Menyiapkanhasilpenyesuaianrencana Desfitaabda

BelumadaSOPperubahanrencanakegiatan MenyiapkanSOPperubahanrencanakegiatan Desfitaabda

Belumadadokumentasihasilmonitoring Menyiapkandokumentasihasilmonitoring Desfitaabda

Belumadadokumentasiprosesdanhasilpembahasan Menyiapkandokumentasiprosesdanhasilpembahasan Desfitaabda

belum ada uraian tugas UKM puskesmas yang ditetapkan oleh menyiapkan uraian tugas UKM puskesmas yang ditetapkan oleh kep Marianis

belum ada uraian tugas pelaksana yang ditetapkan kepala pus Menyiapkan uraian tugas pelaksana yang ditetapkan kepala puskes Marianis

belum ada uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kew Menyiapkan uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewena Marianis

belum ada uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integraMenyiapkan uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi. Marianis

belum ada uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban t Menyiapkan uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas Marianis
belum ada dokumen uraian tugas didistribusikan kepada peng Menyiapkan dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengembaMarianis

belum ada uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program M

t enyiapkan uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terka
Marianis

belum ada hasil monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Pmenyiapkan hasil monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Pusk Marianis

belum ada UKM Puskesmas sedang melakukan monitoring terhmenyiapkan UKM Puskesmas sedang melakukan monitoring terhadap
Marianis

belum ada terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian menyiapkan jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraianMarianis

belum ada terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian Menyiapkan Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian Marianis

Belum ada SK kepala puskesman tentag kajian ulang uraian menyiapkan SK kepala puskesman tentag kajian ulang uraian Marianis
tugas, SOP/SPO kajian ulang ulang uraian tugas tugas, SOP/SPO kajian ulang ulang uraian tugas
Belum ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan Menyiapkan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yangMarianis
ulang

Belum ada uraian tugas yang direvisi Menyiapkan pengkajian berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan per Marianis

Belum ada ketetapan hasil revisi uraian tugas Menyiapkan uraian tugas oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usul Marianis

belum ada hasil identifikasi pihak yang terkait dan peran Menyiapkan hasil identifikasi pihak yang terkait dan peran yenti marlini
masing-masing masing-masing

Belum ada uraian peran lintas program untuk tiap program Menyiapkan uraian peran lintas program untuk tiap program yenti marlini
puskesmas puskesmas

Belum ada uraian peran lintas sektor untuk tiap program Menyiapkan uraian peran lintas sektor untuk tiap program yenti marlini
puskesmas puskesmas

Belum ada kerangka acuan program yang memuat peran Menyiapkan kerangka acuan program yang memuat peran lintas yenti marlini
lintas program dan lintas sektor program dan lintas sektor
belum ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan Menyiapkan bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan yenti marlini,
lintas sektor lintas sektor Dewi Novita
Belum ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme Menyiapkan SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme yenti marlini
komunikasi dan koordinasi program komunikasi dan koordinasi program

Belum ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan Menyiapkan bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan yenti marlini
lintas sektor lintas sektor

Belum ada bukti pelaksanaan koordinasi Menyiapkan bukti pelaksanaan koordinasi yenti marlini

Belum ada hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lan Menyiapkan hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut yenti marlini,
Dewi Novita

BelumadaSKkepalaPuskesmasdanSOPpengelolaandanpelaksanaanUKM MelengkapiSKkepalaPuskesmasdanSOPpengelolaandanpelaksanaanUKMPusk Nova

indriani,Djasni

BelumadapanduanpengendaliandokumenkebijakandanSOP MelengkapipanduanpengendaliandokumenkebijakandanSOP Novaindriani,

Djasni

BelumadaSOPpengendaliandokumeneksternaldanpelaksanaanpengendalia MelengkapiSOPpengendaliandokumeneksternaldanpelaksanaanpengendaliandok Novaindriani,

Djasni
BelumadaSOPdanbuktipenyimpanandanpengendalianarsipperencanaan MelengkapiSOPdanbuktipenyimpanandanpengendalianarsipperencanaandanp Novaindriani,
Djasni

BelumadaSKkepalaPuskesmastentangmonitoringpengelolaandanpelak MelengkapiSKkepalaPuskesmastentangmonitoringpengelolaandanpelaksanaan Novaindriani,

Djasni

BelumadaSOPmonitoringjadwaldanpelaksanaanmonitoring MelengkapiSOPmonitoringjadwaldanpelaksanaanmonitoring Novaindriani,

Djasni
Belumadapemahamanterhadapkebijakandanprosedurmonitoring Melakukanpemahamanterhadapkebijakandanprosedurmonitoring Novaindriani,
Djasni

Belumadahasilmonitoring. Melengkapihasilmonitoring. Novaindriani,

Djasni

Belumadahasilevaluasiterhadapkebijakandanprosedurmonitoring Melengkapihasilevaluasiterhadapkebijakandanprosedurmonitoring Novaindriani,

Djasni

BelumadaSKevaluasikinerjaUKM MelengkapiSKevaluasikinerjaUKM Novaindriani,

Djasni
BelumadaSOPevaluasikinerja MelengkapiSOPevaluasikinerja Novaindriani,
Djasni
Belumadapemahamanterhadapkebijakandanprosedurevaluasikinerja Melakukanpemahamanterhadapkebijakandanprosedurevaluasikinerja Novaindriani,
Djasni
BelumadaSOPevaluasikinerja,hasilevaluasi MelengkapiSOPevaluasikinerja,hasilevaluasi Novaindriani,
Djasni

BelumadahasilevaluasiterhadapkebijakandanprosedurevaluasiUKMpusk MelengkapihasilevaluasiterhadapkebijakandanprosedurevaluasiUKMpuskesmas Novaindriani,

Djasni

Belum adanya SPO/SOP monitoring sesuai proses Menyiapkan SOP/SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan Sri husni
pelaksanaan program kegiatan UKM program kegiatan UKM,bukti pelaksanaan monitoring

Belum adanya hasil monitoring rencana tindak lanjut dan Menyiapkan hasil monitoring rencana tindak lanjut dan buktitindak Sri husni
bukti hasil monitoring lanjut hasil monitoring

Belum adanya hasil dokumentasi hasil monitoring dan tindak Menyiapkan dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut Sri husni
lanjut

Belum adanya bukti pelaksanaan, pengarahan kepada menyiapkan bukti pelaksanaan, pengarahan kepada pelaksana Sri husni
pelaksana kegiatan UKM

Belum adanya bukti pelaksanaan kajian UKM Menyiapkan bukti pelaksanaan kajian Sri husni

Belum adanya bukti pelaksanaan tindak lanjut penilaian kerja Menyiapkan bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil penilaian kerja Sri husni
Belum adanya dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan Menyiapkan dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak Sri husni
UKM lanjut yang akan dilaporkan kepada kepala puskesmas

Belum adanya bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kerja Menyiapkan bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja Sri husni
UKM bersama Kepala Puskesmas

Belum adanya hasil penilaian kerja UKM Menyiapkan hasil penilaian kinerja. Sri husni

Belum adanya kerangka acuan SOP/SPO pertemuan penilaian Menyiapkan kerangka acuan, SOP/SPO pertemuan penilaian Sri husni
kinerja dan bukti pelaksanaan pertemua kinerja,bukti pelaksanaan pertemuan
Belum adanya bukti tindak lanjut, laporan kedinas kesehatan menyiapkan bukti tindak lanjut, laporan kedinas kesehatan kota Sri husni
kota

BelumadanyaSKkepalapuskesmastentangHakdankewajibansasaran menyiapkanSkHakdanKewajibansasaran RisyaFitri

BelumadaSOP/SPOSosialisasiHakdanKewajibansasaran menyiapkanSOP/SPOtentangHakdanKewajibansasaran RisyaFitri

BelumadanyaSKAturan,TataNilaidanBudayadalampelaksanaanUKM MenyiapkanSK RisyaFitri
Puskesmas aturan,tatanilaidanbudayadalampelaksanaanUKMpuskesmas

Belumadapemahamanterhadappelaksaaanaturantatanilaidalam melakukansosialisasiterhadappelaksanaanSKaturan,tatanilaidan RisyaFitri

pelaksanaanUKM budayapelaksanaanUKM
BelumterlaksanaAturanTatanilaidanBudayaUKM melaksanakanterhadapaturan,tatanilaidanbudayadalampelaksanaanUKM RisyaFitri

Belumadabuktitindaklanjutterhadaptindakanyangtidaksesuaidengan menyiapkanbuktitindaklanjutterhadaptindakanyangtidaksesuaidenganAturan RisyaFitri

AturanTatanilaidanbudayaUKM TatanilaidanbudayaUKM

Padang, 23 Februari 2017

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Nanggalo

drg.Darius
NIP 19631028 199203 1 005
 TANGGAL
27/2/2017

27/2/2017

28/2/2017

28/2/2017

27/2/2017

28/2/2017
28/2/2017

6/3/2017

6/3/2017

15/3/2017

17/3/2017

27/2/2017

27/2/2017
1/3/2017

15/3/2017

15/3/2017

16/3/2017

17/3/2017

1/3/2017

2/3/2017
2/3/2017

4/3/2017

7/3/2017

10/3/2017

27/2/2017

1/3/2017
27/2/2017,
15/3/2017

27/2/2017

5/3/2017

13/03/2017

13/03/2017

13/03/2017

2/28/2017

2/28/2017
3/15/2017

3/15/2017

3/16/2017

3/13/2017

3/15/2017

3/16/2017

2/28/2017

3/20/2017
3/23/2017

3/23/2017

3/23/2017

3/23/2017

2/28/2017

2/28/2017

2/28/2017

2/28/2017

2/28/2017
2/28/2017

2/28/2017

3/5/2017

3/5/2017

3/5/2017

3/5/2017

3/15/2017
3/15/2017

3/15/2017

3/15/2017

16/3/2017

3/6/2017

3/6/2017

3/7/2017

15/3/2017
27/2/2017

15/3/2017

15/3/2017

17/3/2017

2/28/2017

2/28/2017

2/28/2017
2/28/2017

3/6/2017

3/6/2017

3/6/2017

3/6/2017

3/6/2017

3/15/2017

3/15/2017

3/15/2017
3/15/2017

3/15/2017

27/02/2017

28/02/2017

28/02/2017

2/3/2017

6/3/2017

7/3/2017
8/3/2017

10/3/2017

13/3 2017

15/03/ 2017

17/03 2017

5/3 2017

5/3 2017
28/22017

6/3/2017
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior/Pendamping

KRITERIA 6.1.1.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1

EP 2
EP 3

EP 4

EP 5

Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1

EP 2

EP 3

Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
n Kinerja dan MDGs. (SKM).

: Nanggalo
: Padang
:
: drg.Darni

SKOR
1.AdakomitmenKepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksanauntukmeningkatkankinerja
pengelolaandanpelaksanaankegiatanUKMPuskesmassecara
berkesinambungan.
5
2.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakanpeningkatan
kinerjadalampengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmas.
0
3.KepalaPuskesmasmenetapkantatanilaidalampengelolaan
danpelaksanaankegiatan. 0
4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
memahamiupayaperbaikankinerjadantatanilaiyangberlaku
dalampelaksanaankegiatanUKMPuskesmas.
0
5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusunrencana
perbaikankinerjayangmerupakanbagianterintegrasidari
perencanaanmutuPuskesmas.
0
6.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemberikanpeluang
inovasikepadapelaksana,lintasprogram,danlintassektor
terkaituntukperbaikankinerjapengelolaandanpelaksanaan
UKMPuskesmas.
0
0

SKOR
1.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamapelaksana
melakukanpertemuanmembahaskinerjadanupayaperbaikan
yangperludilakukan.
5
2.Penilaiankinerjadilakukanberdasarkanindikator-indikator
kinerjayangditetapkanuntukmasing-masingUKMPuskesmas
mengacukepadaStandarPelayananMinimalKabupaten/Kota,
danKebijakanDinasKesehatanKabupaten/Kota.

5
3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
menunjukkankomitmenuntukmeningkatkankinerjasecara
berkesinambungan. 5
4.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadengan
Pelaksanamenyusunrencanaperbaikankinerjaberdasarkan
hasilmonitoringdanpenilaiankinerja.
0
5.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadengan
pelaksanamelakukanperbaikankinerjasecara
berkesinambungan. 0
15

SKOR
1.Keterlibatanlintasprogramdanlintassektorterkaitdalam
pertemuanmonitoringdanevaluasikinerja.
5
2.Lintasprogramdanlintassektorterkaitmemberikansaran-
saraninovatifuntukperbaikankinerja.
0
3.Lintasprogramdanlintassektorterkaitberperanaktifdalam
penyusunanrencanaperbaikankinerja.
0
4.Lintasprogramdanlintassektorterkaitberperanaktifdalam
pelaksanaanperbaikankinerja.
5

10

SKOR
1.Dilakukansurveiuntukmemperolehmasukandaritokoh
masyarakat,lembagaswadayamasyarakatdan/atausasaran
dalamupayauntukperbaikankinerja.
0
2.Dilakukanpertemuanbersamadengantokohmasyarakat,
lembagaswadayamasyarakatdan/atausasaranuntuk
memberikanmasukanperbaikankinerja.
0
3.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembagaswadaya
masyarakatdan/atausasarandalamperencanaanperbaikan
kinerja. 0
4.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembagaswadaya
masyarakatdan/atausasarandalampelaksanaankegiatan
perbaikankinerja.
0
0

SKOR
1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandanprosedur
pendokumentasiankegiatanperbaikankinerja.
0
2.Kegiatanperbaikankinerjadidokumentasikansesuai
proseduryangditetapkan. 0
3.Kegiatanperbaikankinerjadisosialisasikankepada
pelaksana,lintasprogramdanlintassektorterkait.
0
0

SKOR
1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUKM
Puskesmasmenyusunrencanakajibanding.
5
2.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksanamenyusuninstrumenkajibanding.
0
3.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadengan
Pelaksanamelakukankegiatankajibanding.
0
4.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadengan
Pelaksanamengidentifikasipeluangperbaikanberdasarkanhasil
kajibandingyangdituangkandalamrencanaperbaikankinerja.
0
5.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadengan
Pelaksanamelakukanperbaikankinerja. 5
6.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanevaluasi
kegiatankajibanding. 0
7.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanevaluasi
terhadapperbaikankinerjasetelahdilakukankajibanding.
0
10

35
250
 SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
60 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
 10

10

10
50 30.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

40 25.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal
 10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10
70 14.29%

6.36%
 FAKTA DAN ANALISIS
Sudahdilaksanakantapibuktibelum(notulendaftarhadir

BelumadaSKpeningkatankinerja

Belumadatatanilaipengelolaandanpelaksanaankegiatan

BelumdilaksanakankarenaSKbelumdibuat

Belumadanyapenyusunanrencanaperbaikankinerja

Belumadabukti-buktiinovasiprogramkegiatanUKMatasmasukanpelaksana,
lintasprogramdanlintassektor

Sudahterlaksannyapertemuankinerjadanupayaperbaikanyangperludilakukan
tapibelumadanotulendandokumentasi

PenilaiankinerjaberdasarkanindikatorkinerjamengakukeSPMsudahterlaksana
tapinotulendandokumentasibelumada.
Belumlengkapkomitmen(notulen,dokumentasi,logmin)

Belumadarencanaperbaikankinerja

Belumadabuktipelaksanaanperbaikankinerja

Pertemuanmonitoringdanevaluasilintasprogramsudahdilaksanakanakantetapi
Belumdilaksanakanpertemuanlintassektor

BelumLengkapbukti-buktisaraninovatifdarilintasprogramdanlintassektor

BelumadaBuktiketerlibatandalampenyusunanrencanaperbaikankinerjaLSLP

BelumLengkapBuktiketerlibatanpelaksaaanperbaikankinerjapelaksanaan
perbaikankinerjaLSLP

Belumadapanduandaninstrumensurveibuktipelaksanaanuntukmemperoleh
masukandaritokohmasyarakat,lembagaswadayamasyarakatdan/atausasaran
dalamupayauntukperbaikankinerja.

Belumadabuktipelaksananpertemuanbersamadengantokohmasyarakat,
lembagaswadayamasyarakatdan/atausasaranuntukmemberikanmasukan
perbaikankinerja.

Belumadaketerlibatantokohmasyarakat,lembagaswadayamasyarakatdan/atau
sasarandalamperencanaanperbaikankinerja.

BelumadaketerlibatanpelaksanaankegiatanperbaikanolehLSM
BelumadaSOPkebijakandanprosedurpendokumentasiankegiatanperbaikan
kinerja.

BelumadaKegiatanperbaikankinerjadidokumentasikansesuaiproseduryang
ditetapkan.
BelumadaKegiatanperbaikankinerjadisosialisasikankepadapelaksana,lintas
programdanlintassektorterkait.

BelumadabuktirencanakajiBanding

Belumadainstrumenkajibanding

BelumterlaksanakajiBanding

belumterlaksanaidentifikasipeluangperbaikanberdasarkanhasilkajibanding
yangdituangkandalamrencanaperbaikankinerja.

Belumlengkapperbaikankinerja

Belumterlaksanaevaluasikegiatankajibanding.

Belumterlaksanaevaluasiterhadapperbaikankinerjasetelahdilakukankaji
banding.
 POA
REKOMENDASI
MenyiapkanBuktipenggalangankomitmen

MenyiapkanSKtentangpeningkatankinerja

MenyiapkanSKtentangtatanilaipengelolaandanpelaksanaankegiatan

MenyiapkanLaporansosialisasiupayaperbaikankinerjadantatanilaiyangberlaku
dalampelaksanaankegiatanUKMPuskesmas.

MenyiapkanrencanaperbaikankinerjadantidaklanjutmelaluiLokminIrisanBab
IV.3

Menyiapkanbukti-buktiinovasiprogramkegiatanUKMatasmasukanpelaksana,
lintasprogramdanlintassektor

MenyiapkanBukti(notulendandokumentasi)pertemuankinerjadanupaya
perbaikan

Menyiapkanrekomendasi/indikatorpenilainkinerjaserTanotulensertadokumentasi
irisanbabIV.3
Melengkapibuktikomitmen(notulen,dokumentasi,logmin)

Menyiapkanrencanaperbaikankinerja

Menyiapkanbuktipelaksanaanperbaikankinerja

MelengkapipelaksanaanlogminLSLP

Melengkapibukti-buktisaraninovatifdarilintasprogramdanlintassektor

MenyiapkanBuktiketerlibatandalampenyusunanrencanaperbaikankinerjaLSLP

MelengkapiBuktiketerlibatanpelaksaaanperbaikankinerjapelaksanaanperbaikan
kinerjaLSLP

menyiapkanpanduandaninstrumensurveibuktipelaksanaanuntukmemperoleh
masukandaritokohmasyarakat,lembagaswadayamasyarakatdan/atausasaran
dalamupayauntukperbaikankinerja.

Menyiapkanbuktipelaksananpertemuanbersamadengantokohmasyarakat,
lembagaswadayamasyarakatdan/atausasaranuntukmemberikanmasukan
perbaikankinerja.

MenyiapkanBuktiketerlibatan(notulen,daftarhadir,POA)

MenyiapkanBuktiketerlibatanLSM/LPLS
MenyiapkanSOPkebijakandanprosedurpendokumentasiankegiatanperbaikan
kinerja.

Menyiapkandokumentasiperbaikankinerjasesuaiproseduryangditetapkan.

MenyiapkanBuktisosialisasi(notulen,dokumnetasai)LPLS

MenyiapkanBuktirencanakajibanding

Menyiapkaninstrumenkajibanding

Melaksanakankegiatankajibandingdanmembuatlaporanpelaksanaankegiatan
kajibanding

Menyiapkanidentifikasipeluangperbaikanberdasarkanhasilkajibandingyang
dituangkandalamrencanaperbaikankinerja.

Menyiapkanlaporanpelaksanaanperbaikan

Menyiapkanevaluasikegiatankajibanding.

Menyiapkanevaluasiterhadapperbaikankinerjasetelahdilakukankajibanding.

Padang, 23 Februari 2017

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Nanggalo

drg.Darius
NIP 19631028 199203 1 005
 P. JAWAB TGL

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 28/2/2017

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 28/2/2017
drg. Prima Tireni,
Dewi Fitriani 28/2/2017

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 3/1/2017

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 3/1/2017

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 3/1/2017

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 3/3/2017

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 3/3/2017
drg. Prima Tireni,
Dewi Fitriani 3/4/2017

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 4/3/2017

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 3/6/2017

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 3/6/2017

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 3/6/2017

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 3/7/2017

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 3/7/2017
drg. Prima Tireni,
Dewi Fitriani

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 3/8/2017

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 3/8/2017

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 3/9/2017

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 3/9/2017
drg. Prima Tireni,
Dewi Fitriani 13/3/2017
drg. Prima Tireni,
Dewi Fitriani 13/3/2017

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 14/3/2017

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 15/3/2017

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 15/3/2017

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 18/3/2017

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 27/3/2017
drg. Prima Tireni,
Dewi Fitriani 3/29/2017
drg. Prima Tireni,
Dewi Fitriani 3/29/2017

drg. Prima Tireni,

Dewi Fitriani 3/30/2017
 BAB
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1.Tersediaprosedurpendaftaran.
EP 2 2.Tersediabaganalurpendaftaran.
EP 3 3.Petugasmengetahuidanmengikutiprosedurtersebut.

EP 4 4.Pelangganmengetahuidanmengikutialuryang
ditetapkan.
EP 5 5.Terdapatcaramengetahuibahwapelangganpuas
terhadapprosespendaftaran.
EP 6 6.Terdapattindaklanjutjikapelanggantidakpuas

EP 7 7.Keselamatanpelangganterjaminditempatpendaftaran.

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.2. SKOR

EP 1 1.Tersediamediainformasitentangpendaftaranditempat
pendaftaran
EP 2 2.Semuapihakyangmembutuhkaninformasipendaftaran
memperolehinformasisesuaidenganyangdibutuhkan

EP 3 3.Pelanggandapatmemperolehinformasilaintentang
saranapelayanan,antaralaintarif,jenispelayanan,
rujukan,ketersediaantempattiduruntukPuskesmas
perawatan/rawatinapdaninformasilainyangdibutuhkan

EP 4 4.Pelangganmendapattanggapansesuaiyangdibutuhkan
ketikamemintainformasikepadapetugas

EP 5 5.Tersediainformasitentangkerjasamadenganfasilitas
rujukanlain
EP 6 6.Tersediainformasitentangbentukkerjasamadengan
fasilitasrujukanlain
Jumlah 0

KRITERIA 7.1.3. SKOR

EP 1 1.Hakdankewajibanpasien/keluargadiinformasikan
selamaprosespendaftarandengancaradanbahasayang
dipahamiolehpasiendan/keluarga

EP 2 2.Hakdankewajibanpasien/keluargadiperhatikanoleh
petugasselamaprosespendaftaran

EP 3 3.Terdapatupayaagarpasien/keluargadanpetugas
memahamihakdankewajibanmasing-masing

EP 4 4.Pendaftarandilakukanolehpetugasyangterlatih
denganmemperhatikanhak-hakpasien/keluargapasien

EP 5 5.Terdapatkriteriapetugasyangbertugasdiruang
pendaftaran
EP 6 6.Petugastersebutbekerjadenganefisien,ramah,dan
responsifterhadapkebutuhanpelanggan

EP 7 7.Terdapatmekanismekoordinasipetugasdiruang
pendaftarandenganunitlain/unitterkaitagarpasien/
keluargapasienmemperolehpelayanan

EP 8 8.TerdapatupayaPuskemasmemenuhihakdankewajiban
pasien/keluarga,danpetugasdalamprosespemberian
pelayanandiPuskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.4. SKOR

EP 1 1.Tersediatahapandanprosedurpelayananklinisyang
dipahamiolehpetugas

EP 2 2.Sejakawalpasien/keluargamemperolehinformasidan
pahamterhadaptahapandanprosedurpelayananklinis

EP 3 3.TersediadaftarjenispelayanandiPuskesmasberserta
jadwalpelayanan
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansaranakesehatanlainuntuk
menjaminkelangsunganpelayananklinis(rujukanklinis,
rujukandiagnostik,danrujuaknkonsultatif)

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.5. SKOR

EP 1 1.PimpinandanstafPuskesmasmengidentifikasi
hambatanbahasa,budaya,kebiasaan,danpenghalang
yangpalingseringterjadipadamasyarakatyangdilayani

EP 2 2.Adaupayatindaklanjutuntukmengatasiatau
membatasihambatanpadawaktupasienmembutuhkan
pelayanandiPuskesmas.
EP 3 3.Upayatersebuttelahdilaksanakan.
Jumlah 0

KRITERIA 7.2.1. SKOR

EP 1 1.Terdapatprosedurpengkajianawalyangparipurna
(meliputianamesis/alloanamnesis,pemeriksanfisikdan
pemeriksaanpenunjangsertakajiansosial)untuk
mengidentifikasiberbagaikebutuhandanharapanpasien
dankeluargapasienmencakuppelayananmedis,
penunjangmedisdankeperawatan

EP 2 2.Proseskajiandilakukanolehtenagayangkompeten
untukmelakukankajian

EP 3 3.Pemeriksaandandiagnosismengacupadastandar
profesidanstandarasuhan
EP 4 4.Prosedurpengkajianyangadamenjamintidakterjadi
pengulanganyangtidakperlu

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.2. SKOR

EP 1 1.Dilakukanidentifikasiinformasiapasajayang
dibutuhkandalampengkajiandanharusdicatatdalam
rekammedis
EP 2 2.Informasitersebutmeliputiinformasiyangdibutuhkan
untukkajianmedis,kajiankeperawatan,dankajianlain
yangdiperlukan

EP 3 3.Dilakukankoordinasidenganpetugaskesehatanyang
lainuntukmenjaminperolehandanpemanfaataninformasi
tersebutsecaratepatwaktu

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.3. SKOR

EP 1 1.PetugasGawatDaruratPuskesmasmelaksanakan
prosestriaseuntukmemprioritaskanpasiendengan
kebutuhanemergensi.

EP 2 2.Petugastersebutdilatihmenggunakankriteriaini.

EP 3 3.Pasiendiprioritaskanatasdasarurgensikebutuhan.

EP 4 4.Pasienemergensidiperiksadandibuatstabilterlebih
dahulusesuaikemampuanPuskesmassebelumdirujukke
pelayananyangmempunyaikemampuanlebihtinggi

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.1. SKOR

EP 1 1.Kajiandilakukanolehtenagakesehatanyang
profesionaldankompeten
EP 2 2.Tersediatimkesehatanantarprofesiyangprofesional
untukmelakukankajianjikadiperlukanpenanganan
secaratim
EP 3 3.Terdapatkejelasanprosespendelegasianwewenang
secaratertulis(apabilapetugastidaksesuai
kewenangannya)
EP 4 4.Petugasyangdiberikewenangantelahmengikuti
pelatihanyangmemadai,apabilatidaktersediatenaga
kesehatanprofesionalyangmemenuhipersyaratan

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.2. SKOR

EP 1 1.Tersediaperalatandantempatpemeriksaanyang
memadaiuntukmelakukanpengkajianawalpasiensecara
paripurna
EP 2 2.Adajaminankualitasterhadapperalatanditempat
pelayanan
EP 3 3.Peralatandansaranapelayananyangdigunakan
menjaminkeamananpasiendanpetugas

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.1. SKOR

EP 1 1.Terdapatkebijakandanproseduryangjelasuntuk
menyusunrencanalayananmedisdanrencanalayanan
terpadujikadiperlukanpenanganansecaratim.
EP 2 2.Setiappetugasyangterkaitdalampelayananklinis
mengetahuikebijakandanprosedurtersebutserta
menerapkandalampenyusunanrencanaterapidan/atau
rencanalayananterpadu

EP 3 3.Dilakukanevaluasikesesuaianpelaksanaanrencana
terapidan/ataurencanaasuhandengankebijakandan
prosedur
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutjikaterjadiketidaksesuaian
antararencanalayanandengankebijakandanprosedur

EP 5 5.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaandanhasil
tindaklanjut.
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.2. SKOR

EP 1 1.Petugaskesehatandan/atautimkesehatanmelibatkan
pasiendalammenyusunrencanalayanan

EP 2 2.Rencanalayanandisusununtuksetiappasiendengan
kejelasantujuanyangingindicapai

EP 3 3.Penyusunanrencanalayanantersebut
mempertimbangkankebutuhanbiologis,psikologis,sosial,
spiritualdantatanilaibudayapasien

EP 4 4.Bilamemungkinkandantersedia,pasien/keluarga
pasiendiperbolehkanuntukmemilihtenaga/profesi
kesehatan
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.3. SKOR

EP 1 1.Layanandilakukansecaraparipurnauntukmencapai
hasilyangdiinginkanolehtenagakesehatandan
pasien/keluargapasien
EP 2 2.Rencanalayanantersebutdisusundengantahapan
waktuyangjelas
EP 3 3.Rencanalayanantersebutdilaksanakandengan
mempertimbangkanefisiensipemanfaatansumberdaya
manusia
EP 4 4.Risikoyangmungkinterjadipadapasien
dipertimbangkansejakawaldalammenyusunrencana
layanan
EP 5 5.Efeksampingdanrisikopengobatandiinformasikan
EP 6 6.Rencanalayanantersebutdidokumentasikandalam
rekammedis
EP 7 7.Rencanalayananyangdisusunjugamemuat
pendidikan/penyuluhanpasien.
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.4. SKOR

EP 1 1.Pasien/keluargapasienmemperolehinformasimengenai
tindakanmedis/pengobatantertentuyangberisikoyang
akandilakukan

EP 2 2.Tersediaformulirpersetujuantindakan
medis/pengobatantertentuyangberisiko
EP 3 3.Tersediaproseduruntukmemperolehpersetujuan
tersebut
EP 4 4.Pelaksanaaninformed consentdidokumentasikan.

EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pelaksanaaninformed consent.
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.1. SKOR

EP 1 1.Tersediaprosedurrujukanyangjelassertajejaring
fasilitasrujukan
EP 2 2.Prosesrujukandilakukanberdasarkankebutuhanpasien
untukmenjaminkelangsunganlayanan

EP 3 3.Tersediaprosedurmempersiapkanpasien/keluarga
pasienuntukdirujuk
EP 4 4.Dilakukankomunikasidenganfasilitaskesehatanyang
menjaditujuanrujukanuntukmemastikankesiapan
fasilitastersebutuntukmenerimarujukan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.2. SKOR

EP 1 1.Informasitentangrujukandisampaikandengancara
yangmudahdipahamiolehpasien/keluargapasien

EP 2 2.Informasitersebutmencakupalasanrujukan,sarana
tujuanrujukan,dankapanrujukanharusdilakukan

EP 3 3.Dilakukankerjasamadenganfasilitaskesehatanlain
untukmenjaminkelangsunganasuhan

Jumlah 0
KRITERIA 7.5.3. SKOR
EP 1 1.Informasiklinispasienatauresumeklinispasien
dikirimkefasilitaskesehatanpenerimarujukanbersama
pasien.
EP 2 2.Resumeklinismemuatkondisipasien.
EP 3 3.Resumeklinismemuatprosedurdantindakan-tindakan
lainyangtelahdilakukan
EP 4 4.Resumeklinismemuatkebutuhanpasienakan
pelayananlebihlanjut
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.4. SKOR

EP 1 1.Selamaprosesrujukansecaralangsungsemuapasien
selaludimonitorolehstafyangkompeten.

EP 2 2.Kompetensistafyangmelakukanmonitorsesuaidengan
kondisipasien.
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.1. SKOR

EP 1 1.Tersediapedomandanprosedurpelayananklinis

EP 2 2.Penyusunandanpenerapanrencanalayananmengacu
padapedomandanproseduryangberlaku

EP 3 3.Layanandilaksanakansesuaidenganpedomandan
proseduryangberlaku
EP 4 4.Layanandiberikansesuaidenganrencanalayanan

EP 5 5.Layananyangdiberikankepadapasien
didokumentasikan
EP 6 6.Perubahanrencanalayanandilakukanberdasarkan
perkembanganpasien.
EP 7 7.Perubahantersebutdicatatdalamrekammedis

EP 8 8.Jikadiperlukantindakanmedis,pasien/keluargapasien
memperolehinformasisebelummemberikanpersetujuan
mengenaitindakanyangakandilakukanyangdituangkan
dalaminformed consent.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.2. SKOR

EP 1 1.Kasus-kasusgawatdaruratdan/atauberisikotinggiyang
biasaterjadidiidentifikasi
EP 2 2.Tersediakebijakandanprosedurpenangananpasien
gawatdarurat(emergensi)

EP 3 3.Tersediakebijakandanprosedurpenangananpasien
berisikotinggi
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansaranakesehatanyanglain,
apabilatidaktersediapelayanangawatdarurat24jam

EP 5 5.Tersediaprosedurpencegahan(kewaspadaanuniversal)
terhadapterjadinyainfeksiyangmungkindiperolehakibat
pelayananyangdiberikanbaikbagipetugasmaupun
pasiendalampenangananpasienberisikotinggi.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.3. SKOR

EP 1 1.Penanganan,penggunaandanpemberianobat/cairan
intravenadiarahkanolehkebijakandanproseduryang
baku
EP 2 2.Obat/cairanintravenadiberikansesuaikebijakandan
prosedur
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.4. SKOR

EP 1 1.Ditetapkanindikatoruntukmemantaudanmenilai
pelaksanaanlayananklinis.
EP 2 2.Pemantauandanpenilaianterhadaplayananklinis
dilakukansecarakuantitatifmaupunkualitatif

EP 3 3.Tersediadatayangdibutuhkanuntukmengetahui
pencapaiantujuandanhasilpelaksanaanlayananklinis

EP 4 4.Dilakukananalisisterhadapindikatoryang
dikumpulkan
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilanalisistersebut
untukperbaikanlayananklinis

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.5. SKOR

EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntukmengidentifikasi
keluhanpasien/keluargapasiensesuaidengankebutuhan
danhakpasienselamapelaksanaanasuhan

EP 2 2.Tersediaproseduruntukmenanganidan
menindaklanjutikeluhantersebut
EP 3 3.Keluhanpasien/keluargapasienditindaklanjuti

EP 4 4.Dilakukandokumentasitentangkeluhandantindak
lanjutkeluhanpasien/keluargapasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.6. SKOR

EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntukmenghindari
pengulanganyangtidakperludalampelaksanaanlayanan

EP 2 2.Tersediakebijakandanproseduruntukmenjamin
kesinambunganpelayanan
EP 3 3.Layananklinisdanpelayananpenunjangyang
dibutuhkandipadukandenganbaik,sehinggatidakterjadi
pengulanganyangtidakperlu.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.7. SKOR

EP 1 1.Petugaspemberipelayananmemberitahukanpasiendan
keluarganyatentanghakmerekauntukmenolakatautidak
melanjutkanpengobatan.

EP 2 2.Petugaspemberipelayananmemberitahukanpasiendan
keluarganyatentangkonsekuensidarikeputusanmereka.

EP 3 3.Petugaspemberipelayananmemberitahukanpasiendan
keluarganyatentangtanggungjawabmerekaberkaitan
dengankeputusantersebut.

EP 4 4.Petugaspemberipelayananmemberitahukanpasiendan
keluarganyatentangtersedianyaalternatifpelayanandan
pengobatan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.7.1. SKOR

EP 1 1.Tersediapelayanananestesilokaldansedasisesuai
kebutuhandiPuskesmas
EP 2 2.Pelayanananestesilokaldansedasidilakukanoleh
tenagakesehatanyangkompeten

EP 3 3.Pelaksanaananestesilokaldansedasidipandudengan
kebijakandanproseduryangjelas
EP 4 4.Selamapemberiananestesilokaldansedasipetugas
melakukanmonitoringstatusfisiologipasien

EP 5 5.Anestesilokaldansedasi,teknikanestesilokaldan
sedasiditulisdalamrekammedispasien

Jumlah 0

KRITERIA 7.7.2. SKOR

EP 1 1.Dokterataudoktergigiyangakanmelakukan
pembedahanminormelakukankajiansebelum
melaksanakanpembedahan
EP 2 2.Dokterataudoktergigiyangakanmelakukan
pembedahanminormerencanakanasuhanpembedahan
berdasarkanhasilkajian.

EP 3 3.Dokterataudoktergigiyangakanmelakukan
pembedahanminormenjelaskanrisiko,manfaat,
komplikasipotensial,danalternatifkepada
pasien/keluargapasien
EP 4 4.Sebelummelakukantindakanharusmendapatkan
persetujuandaripasien/keluargapasien

EP 5 5.Pembedahandilakukanberdasarkanproseduryang
ditetapkan
EP 6 6.Laporan/catatanoperasidituliskandalamrekammedis

EP 7 7.Statusfisiologipasiendimonitorterusmenerusselama
dansegerasetelahpembedahandandituliskandalam
rekammedis

Jumlah 0

KRITERIA 7.8.1. SKOR

EP 1 1.Penyusunandanpelaksanaanlayananmencakupaspek
penyuluhankesehatanpasien/keluargapasien

EP 2 2.Pedoman/materipenyuluhankesehatanmencakup
informasimengenaipenyakit,penggunaanobat,peralatan
medik,aspeketikadiPuskesmasdanPHBS.

EP 3 3.Tersediametodedanmediapenyuluhan/pendidikan
kesehatanbagipasiendankeluargadengan
memperhatikankondisisasaran/penerimainformasi(misal
bagiyangtidakbisamembaca
EP 4 4.Dilakukanpenilaianterhadapefektivitaspenyampaian
informasikepadapasien/keluargapasienagarmereka
dapatberperanaktifdalamproseslayanandanmemahami
konsekuensilayananyangdiberikan

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.1. SKOR

EP 1 1.Makananataunutrisiyangsesuaiuntukpasientersedia
secarareguler
EP 2 2.Sebelummakanandiberikanpadapasien,makanantelah
dipesandandicatatuntuksemuapasienrawatinap.

EP 3 3.Pemesananmakanandidasarkanatasstatusgizidan
kebutuhanpasien
EP 4 4.Biladisediakanvariasipilihanmakanan,makamakanan
yangdiberikankonsistendengankondisidankebutuhan
pasien
EP 5 5.Diberikanedukasipadakeluargatentangpembatasan
diitpasien,bilakeluargaikutmenyediakanmakananbagi
pasien.
Jumlah 0

KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1.Makanandisiapkandengancarayangbakumengurangi
risikokontaminasidanpembusukan

EP 2 2.Makanandisimpandengancarayangbakumengurangi
risikokontaminasidanpembusukan

EP 3 3.Distribusimakanansecaratepatwaktu,danmemenuhi
permintaandan/ataukebutuhankhusus

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.3. SKOR

EP 1 1.Pasienyangpadakajianawalberadapadarisikonutrisi,
mendapatterapigizi.
EP 2 2.Suatuproseskerjasamadipakaiuntukmerencanakan,
memberikandanmemonitorpemberianasuhangizi

EP 3 3.Responspasienterhadapasuhangizidimonitor

EP 4 4.Responspasienterhadapasuhangizidicatatdalam
rekammedis
Jumlah 0
KRITERIA 7.10.1. SKOR
EP 1 1.Tersediaprosedurpemulangandan/tindaklanjutpasien

EP 2 2.Adapenanggungjawabdalampelaksanaanproses
pemulangandan/tindaklanjuttersebut

EP 3 3.Tersediakriteriayangdigunakanuntukmenetapkansaat
pemulangandan/tindaklanjutpasien

EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadapumpanbalikpada
pasienyangdirujukkembalisesuaidenganproseduryang
berlaku,danrekomendasidarisaranakesehatanrujukan
yangmerujukbalik.

EP 5 5.Tersediaprosedurdanalternatifpenangananbagi
pasienyangmemerlukantindaklanjutrujukanakantetapi
tidakmungkindilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.2. SKOR

EP 1 1.Informasiyangdibutuhkanmengenaitindaklanjut
layanandiberikanolehpetugaskepadapasien/keluarga
pasienpadasaatpemulanganataujikadilakukanrujukan
kesaranakesehatanyanglain

EP 2 2.Petugasmengetahuibahwainformasiyangdisampaikan
dipahamiolehpasien/keluargapasien

EP 3 3.Dilakukanevaluasiperiodikterhadapprosedur
pelaksanaanpenyampaianinformasitersebut

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.3. SKOR

EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandanpilihanpasien
(misalnyakebutuhantransportasi,petugaskompetenyang
mendampingi,saranamedisdankeluargayangmenemani)
selamaprosesrujukan.
EP 2 2.Apabilatersedialebihdarisatusaranayangdapat
menyediakanpelayananrujukantersebut,pasien/keluarga
pasiendiberiinformasiyangmemadaidandiberi
kesempatanuntukmemilihsaranapelayananyang
diinginkan

EP 3 3.KriteriarujukandilakukansesuaidenganSOPrujukan

EP 4 4.Dilakukanpersetujuanrujukandaripasien/keluarga
pasien
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

SKOR Maksimal
10
10

10

10

10

10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
60 0.00%

SKOR Maksimal
 10

10

10

10

10

10

10

10
80 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal
 10

10
10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal
 10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10
 10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
 10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%
SKOR Maksimal

10
10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10

10
80 0.00%

SKOR Maksimal

10
 10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
 10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
 10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
 10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%
SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10

10
40 0.00%

0.00%
yanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
 BAB.VIII

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispemeriksaanlaboratoriumyang
dapatdilakukandiPuskesmas

EP 2 2.Tersediajenisdanjumlahpetugaskesehatanyang
kompetensesuaikebutuhandanjambukapelayanan

EP 3 3.Pemeriksaanlaboratoriumdilakukanoleh
analis/petugasyangterlatihdanberpengalaman

EP 4 4.Interpretasihasilpemeriksaanlaboratoriumdilakukan
olehpetugasyangterlatihdanberpengalaman

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.2. SKOR

EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntukpermintaan
pemeriksaan,penerimaanspesimen,pengambilandan
penyimpanspesimen

EP 2 2.Tersediaprosedurpemeriksaanlaboratorium

EP 3 3.Dilakukanpemantauansecaraberkalaterhadap
pelaksanaanprosedurtersebut
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapketepatanwaktu
penyerahanhasilpemeriksaanlaboratorium

EP 5 5.Tersediakebijakandanprosedurpemeriksaandiluar
jamkerja(padaPuskesmasrawatinapataupada
Puskesmasyangmenyediakanpelayanandiluarjam
kerja)

EP 6 6.Adakebijakandanproseduruntukpemeriksaanyang
berisikotinggi(misalnyaspesimensputum,darahdan
lainnya)
EP 7 7.Tersediaprosedurkesehatandankeselamatankerja,
danalatpelindungdiribagipetugaslaboratorium

EP 8 8.Dilakukanpemantauanterhadappenggunaanalat
pelindungdiridanpelaksanaanprosedurkesehatandan
keselamatankerja

EP 9 9.Tersediaprosedurpengelolaanbahanberbahayadan
beracun,danlimbahmedishasilpemeriksaan
laboratorium
EP 10 10.Tersediaprosedurpengelolaanreagendilaboratorium

EP 11 11.Dilakukanpemantauandantindaklanjutterhadap
pengelolaanlimbahmedisapakahsesuaidenganprosedur

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.3. SKOR

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanwaktuyang
diharapkanuntuklaporanhasilpemeriksaan.

EP 2 2.Ketepatanwaktumelaporkanhasilpemeriksaanyang
urgen/gawatdaruratdiukur.

EP 3 3.Hasillaboratoriumdilaporkandalamkerangkawaktu
gunamemenuhikebutuhanpasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.4. SKOR

EP 1 1.Metodekolaboratifdigunakanuntukmengembangkan
proseduruntukpelaporanhasilyangkritisdan
pemeriksaandiagnostik
EP 2 2.Prosedurtersebutmenetapkannilaiambangkritis
untuksetiaptes
EP 3 3.Prosedurtersebutmenetapkanolehsiapadankepada
siapahasilyangkritisdaripemeriksaandiagnostikharus
dilaporkan
EP 4 4.Prosedurtersebutmenetapkanapayangdicatatdi
dalamrekammedispasien
EP 5 5.Prosesdimonitoruntukmemenuhiketentuandan
dimodifikasiberdasarkanhasilmonitoring
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.5. SKOR

EP 1 1.Ditetapkanreagensiaesensialdanbahanlainyang
harustersedia
EP 2 2.Reagensiaesensialdanbahanlaintersedia,danada
prosesuntukmenyatakanjikareagentidaktersedia

EP 3 3.Semuareagensiadisimpandandidistribusisesuai
pedomandariprodusenatauinstruksipenyimpanandan
distribusiyangadapadakemasan

EP 4 4.Tersediapedomantertulisyangdilaksanakanuntuk
mengevaluasisemuareagensiaagarmemberikanhasil
yangakuratdanpresisi

EP 5 5.Semuareagensiadanlarutandiberilabelsecara
lengkapdanakurat
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.6. SKOR

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkannilai/rentangnilai
rujukanuntuksetiappemeriksaanyangdilaksanakan

EP 2 2.Rentangnilairujukaniniharusdisertakandalam
catatanklinispadawaktuhasilpemeriksaandilaporkan

EP 3 3.Pemeriksaanyangdilakukanolehlaboratoriumluar
harusmencantumkanrentangnilai

EP 4 4.Rentangnilaidievaluasidandirevisiberkala
seperlunya
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.7. SKOR

EP 1 1.Tersediakebijakandanprosedurpengendalianmutu
pelayananlaboratorium
EP 2 2.Dilakukankalibrasiatauvalidasiinstrumen/alatukur
tepatwaktudanolehpihakyangkompetensesuai
prosedur
EP 3 3.Terdapatbuktidokumentasidilakukannyakalibrasi
atauvalidasi,danmasihberlaku
EP 4 4.Apabiladitemukanpenyimpangandilakukantindakan
perbaikan
EP 5 5.Dilakukanpemantapanmutueksternalterhadap
pelayananlaboratoriumolehpihakyangkompeten

EP 6 6.Terdapatmekanismerujukanspesimendanpasienbila
pemeriksaanlaboratoriumtidakdilakukandiPuskesmas,
danPuskesmasmemastikanbahwapelayanantersebut
diberikansesuaidengankebutuhanpasien

EP 7 7.Terdapatbuktidokumentasidilakukannyapemantapan
mutuinternaldaneksternal
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.8. SKOR

EP 1 1.Terdapatprogramkeselamatan/keamananlaboratorium
yangmengaturrisikokeselamatanyangpotensialdi
laboratoriumdandiarealainyangmendapatpelayanan
laboratorium.

EP 2 2.Programiniadalahbagiandariprogramkeselamatandi
Puskesmas
EP 3 3.Petugaslaboratoriummelaporkankegiatanpelaksanaan
programkeselamatankepadapengelolaprogram
keselamatandiPuskesmassekurang-kurangnyasetahun
sekalidanbilaterjadiinsidenkeselamatan

EP 4 4.Terdapatkebijakandanprosedurtertulistentang
penanganandanpembuanganbahanberbahaya

EP 5 5.Dilakukanidentifikasi,analisisdantindaklanjutrisiko
keselamatandilaboratorium
EP 6 6.Staflaboratoriumdiberikanorientasiuntukprosedur
danpraktikkeselamatan/keamanankerja

EP 7 7.Staflaboratoriummendapatpelatihan/pendidikan
untukprosedurbarudanpenggunaanbahanberbahaya
yangbaru,maupunperalatanyangbaru.

Jumlah 0
 KRITERIA 8.2.1. SKOR
EP 1 1.Terdapatmetodeyangdigunakanuntukmenilaidan
mengendalikanpenyediaandanpenggunaanobat

EP 2 2.Terdapatkejelasanprosedurpenyediaandan
penggunaanobat
EP 3 3.Adakejelasansiapayangbertanggungjawab

EP 4 4.Adakebijakandanproseduryangmenjamin
ketersediaanobat-obatyangseharusnyaada

EP 5 5.Tersediapelayananobat-obatanselamatujuhhari
dalamseminggudan24jampadaPuskesmasyang
memberikanpelayanangawatdarurat

EP 6 6.TersediadaftarformulariumobatPuskesmas

EP 7 7.Dilakukanevaluasidantindaklanjutketersediaanobat
dibandingkandenganformularium

EP 8 8.Dilakukanevaluasidantindaklanjutkesesuaian
peresepandenganformularium.
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.2. SKOR

EP 1 1.Terdapatketentuanpetugasyangberhakmemberikan
resep
EP 2 2.Terdapatketentuanpetugasyangmenyediakanobat
denganpersyaratanyangjelas

EP 3 3.Apabilapersyaratanpetugasyangdiberikewenangan
dalampenyediaanobattidakdapatdipenuhi,petugas
tersebutmendapatpelatihankhusus

EP 4 4.Tersediakebijakandanprosesperesepan,pemesanan,
danpengelolaanobat

EP 5 5.Terdapatproseduruntukmenjagatidakterjadinya
pemberianobatyangkedaluwarsakepadapasien
EP 6 6.Dilakukanpengawasanterhadappenggunaandan
pengelolaanobatolehDinasKesehatanKabupaten/Kota
secarateratur

EP 7 7.Terdapatketentuansiapayangberhakmenuliskanresep
untukobat-obattertentu(misalpsikotropikadan
narkotika)
EP 8 8.Adakebijakandanprosedurpenggunaanobat-obatan
pasienrawatinap,yangdibawasendiriolehpasien/
keluargapasien
EP 9 9.Penggunaanobat-obatanpsikotropika/narkotikadan
obat-obatanlainyangberbahayadiawasidan
dikendalikansecaraketat

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.3. SKOR

EP 1 1.Terdapatpersyaratanpenyimpananobat

EP 2 2.Penyimpanandilakukansesuaidenganpersyaratan

EP 3 3.Pemberianobatkepadapasiendisertaidenganlabel
obatyangjelas(mencakupnama,dosis,carapemakaian
obatdanfrekuensipenggunaannya)

EP 4 4.Pemberianobatdisertaidenganinformasipenggunaan
obatyangmemadaidenganbahasayangdapatdimengerti
olehpasien/keluargapasien

EP 5 5.Petugasmemberikanpenjelasantentangkemungkinan
terjadiefeksampingobatatauefekyangtidakdiharapkan

EP 6 6.Petugasmenjelaskanpetunjuktentangpenyimpanan
obatdirumah
EP 7 7.Tersediakebijakandanprosedurpenangananobatyang
kedaluwarsa/rusak

EP 8 8.Obatkedaluwarsa/rusakdikelolasesuaikebijakandan
prosedur.
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.4. SKOR

EP 1 1.Tersediaprosedurpelaporanefeksampingobat

EP 2 2.Efeksampingobatdidokumentasikandalamrekam
medis
EP 3 3.Tersediakebijakandanproseduruntukmencatat,
memantau,danmelaporkanbilaterjadiefeksamping
penggunaanobatdanKTD,termasukkesalahan
pemberianobat

EP 4 4.KejadianefeksampingobatdanKTDditindaklanjuti
dandidokumentasikan
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.5. SKOR

EP 1 1.Terdapatproseduruntukmengidentifikasidan
melaporkankesalahanpemberianobatdanKNC

EP 2 2.KesalahanpemberianobatdanKNCdilaporkantepat
waktumenggunakanprosedurbaku

EP 3 3.Ditetapkanpetugaskesehatanyangbertanggungjawab
mengambiltindakanuntukpelaporandiidentifikasi

EP 4 4.Informasipelaporankesalahanpemberianobatdan
KNCdigunakanuntukmemperbaikiprosespengelolaan
danpelayananobat.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.6. SKOR

EP 1 1.Obatemergensitersediapadaunit-unitdimanaakan
diperlukanataudapatteraksessegerauntukmemenuhi
kebutuhanyangbersifatemergensi

EP 2 2.Adakebijakanyangmenetapkanbagaimanaobat
emergensidisimpan,dijagadandilindungidari
kehilanganataupencurian

EP 3 3.Obatemergensidimonitordandigantisecaratepat
waktusesuaikebijakanPuskesmassetelahdigunakanatau
bilakedaluwarsaataurusak
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.1. SKOR

EP 1 1.Pelayananradiodiagnostikmemenuhistandarnasional,
undang-undangdanperaturanyangberlaku.

EP 2 2.Pelayananradiodiagnostikdilakukansecaraadekuat,
teratur,dannyamanuntukmemenuhikebutuhanpasien.

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.2. SKOR

EP 1 1.Terdapatprogramkeamananradiasiyangmengatur
risikokeamanandanantisipasibahayayangbisaterjadidi
dalamataudiluarunitkerja

EP 2 2.Programkeamananmerupakanbagiandariprogram
keselamatandiPuskesmas,danwajibdilaporkan
sekurang-kurangnyasekalisetahunataubilaadakejadian

EP 3 3.Kebijakandanprosedurtertulisyangmengaturdan
memenuhistandarterkait,undang-undangdanperaturan
yangberlaku.
EP 4 4.Kebijakandanprosedurtertulisyangmengatur
penanganandanpembuanganbahaninfeksiusdan
berbahaya.
EP 5 5.Risikokeamananradiasiyangdiidentifikasidiimbangi
denganproseduratauperalatankhususuntukmengurangi
risiko(sepertiaprontimah,badgeradiasidanyang
sejenis)

EP 6 6.Petugaspemberipelayananradiodiagnostikdiberi
orientasitentangprosedurdanpraktikkeselamatan

EP 7 7.Petugaspemberipelayananradiodiagnostikmendapat
pendidikanuntukprosedurbarudanbahanberbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.3. SKOR

EP 1 1.Ditetapkanpetugasyangmelakukanpemeriksaan
diagnostik
EP 2 2.Tersediapetugasyangkompetendanpengalamanyang
memadaimelaksanakanpemeriksaanradiodiagnostik

EP 3 3.Petugasyangkompetendanpengalamanyang
memadaimenginterpretasihasilpemeriksaan.

EP 4 4.Petugasyangkompetenyangmemadai,memverifikasi
danmembuatlaporanhasilpemeriksaan

EP 5 5.Tersediastafdalamjumlahyangadekuatuntuk
memenuhikebutuhanpasien
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.4. SKOR

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkantentangharapanwaktu
pelaporanhasilpemeriksaan.
EP 2 2.Ketepatanwaktupelaporanhasilpemeriksaandiukur,
dimonitor,danditindaklanjuti

EP 3 3.Hasilpemeriksaanradiologidilaporkandalam
kerangkawaktuuntukmemenuhikebutuhanpasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.5. SKOR

EP 1 1.Adaprogrampemeliharaanperalatanradiologidan
dilaksanakan
EP 2 2.Programtermasukinventarisasiperalatan

EP 3 3.Programtermasukinspeksidantestingperalatan

EP 4 4.Programtermasukkalibrasidanperawatanperalatan

EP 5 5.Programtermasukmonitoringdantindaklanjut

EP 6 6.Adadokumentasiyangadekuatuntuksemuatesting,
perawatandankalibrasiperalatan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.6. SKOR

EP 1 1.X-rayfilm,reagensiadansemuaperbekalanpenting
ditetapkan
EP 2 2.X-rayfilm,reagensiadanperbekalanpentinglain
tersedia
EP 3 3.Semuaperbekalandisimpandandidistribusisesuai
denganpedoman
EP 4 4.Semuaperbekalandievaluasisecaraperiodikuntuk
akurasidanhasilnya.
EP 5 5.Semuaperbekalandiberilabelsecaralengkapdan
akurat
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.7. SKOR

EP 1 1.Pelayananradiologidibawahpimpinanseseorangyang
kompeten
EP 2 2.Pelayananradiologidilaksanakanolehpetugasyang
kompeten.
EP 3 3.Penanggungjawabpelayananradiologi
mengembangkan,melaksanakan,mempertahankan
kebijakandanprosedur,ditetapkandandilaksanakan.

EP 4 4.Penanggungjawabpelayananradiologimelakukan
pengawasanadministrasiditetapkandandilaksanakan.

EP 5 5.Penanggungjawabpelayananradiologi
mempertahankanprogramkontrolmutuditetapkandan
dilaksanakan.
EP 6 6.Penanggungjawabpelayananmemantaudanme-
reviewpelayananradiologiyangdisediakan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.8. SKOR

EP 1 1.Adaprogramkontrolmutuuntukpelayanan
radiodiagnostik,dandilaksanakan.

EP 2 2.Programkontrolmututermasukvalidasimetodetes.

EP 3 3.Programkontrolmututermasukpengawasanharian
hasilpemeriksaan.
EP 4 4.Programkontrolmututermasukperbaikancepatbila
ditemukankekurangan.
EP 5 5.Programkontrolmututermasukpendokumentasian
hasildanlangkah-langkahperbaikan.
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.1. SKOR

EP 1 1.Terdapatstandarisasikodeklasifikasidiagnosisdan
terminologilainyangkonsistendansistematis

EP 2 2.Terdapatstandarisasikodeklasifikasidiagnosisdan
terminologiyangdisusunolehPuskesmas(minimal10
besarpenyakit)

EP 3 3.Dilakukanpembakuansingkatan-singkatanyang
digunakandalampelayanansesuaidenganstandar
nasionalataulokal

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.2. SKOR

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanproseduraksespetugas
terhadapinformasimedis
EP 2 2.Aksespetugasterhadapinformasiyangdibutuhkan
dilaksanakansesuaidengantugasdantanggungjawab

EP 3 3.Aksespetugasterhadapinformasidilaksanakansesuai
dengankebijakandanprosedur

EP 4 4.Hakuntukmengaksesinformasitersebut
mempertimbangkantingkatkerahasiaandankeamanan
informasi
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.3. SKOR

EP 1 1.Puskesmasmempunyairekammedisbagisetiap
pasiendenganmetodaidentifikasiyangbaku

EP 2 2.Sistempengkodean,penyimpanan,dandokumentasi
memudahkanpetugasuntukmenemukanrekampasien
tepatwaktumaupununtukmencatatpelayananyang
diberikankepadapasien
EP 3 3.Adakebijakandanprosedurpenyimpananberkas
rekammedisdengankejelasanmasaretensisesuai
peraturanperundanganyangberlaku.

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.4. SKOR

EP 1 1.Isirekammedismencakupdiagnosis,pengobatan,hasil
pengobatan,dankontinuitasasuhanyangdiberikan

EP 2 2.Dilakukanpenilaiandantindaklanjutkelengkapandan
ketepatanisirekammedis
EP 3 3.Tersediaprosedurmenjagakerahasiaanrekammedis

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.1. SKOR

EP 1 1.KondisifisiklingkunganPuskesmasdipantausecara
rutin.
EP 2 2.Instalasilistrik,kualitasair,ventilasi,gasdansistem
lainyangdigunakandipantausecaraperiodikoleh
petugasyangdiberitanggungjawab

EP 3 3.Tersediasaranauntukmenanganimasalahlistrik/api
apabilaterjadikebakaran
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosedurinspeksi,pemantauan,
pemeliharaandanperbaikan

EP 5 5.Inspeksi,pemantauan,pemeliharaan,danperbaikan
alatdilakukansesuaidenganprosedurdanjadwalyang
ditetapkan
EP 6 6.Dilakukandokumentasipelaksanaan,hasildantindak
lanjutinspeksi,pemantauan,pemeliharaandanperbaikan
yangtelahdilakukan.

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.2. SKOR

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedurinventarisasi,
pengelolaan,penyimpanandanpenggunaanbahan
berbahaya
EP 2 2.Ditetapkankebijakandanprosedurpengendaliandan
pembuanganlimbahberbahaya

EP 3 3.Dilakukanpemantauan,evaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaankebijakandanprosedurpenanganan
bahanberbahaya

EP 4 4.Dilakukanpemantauan,evaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaankebijakandanprosedurpenanganan
limbahberbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.3. SKOR

EP 1 1.Adarencanaprogramuntukmenjaminlingkunganfisik
yangaman
EP 2 2.Ditetapkanpetugasyangbertanggungjawabdalam
perencanaandanpelaksanaanprogramuntukmenjamin
lingkunganfisikyangaman

EP 3 3.Programtersebutmencakupperencanaan,pelaksanaan,
pendidikandanpelatihanpetugas,pemantauan,dan
evaluasi
EP 4 4.Dilakukanmonitoring,evaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaanprogramtersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.1. SKOR

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanproseduruntukmemisahkan
alatyangbersihdanalatyangkotor,alatyang
memerlukansterilisasi,alatyangmembutuhkan
perawatanlebihlanjut(tidaksiappakai),sertaalat-alat
yangmembutuhkanpersyaratankhususuntuk
peletakannya

EP 2 2.Tersediaprosedursterilisasialat-alatyangperlu
disterilkan
EP 3 3.Dilakukanpemantauanterhadappelaksanaanprosedur
secaraberkala
EP 4 4.Apabilamemperolehbantuanperalatan,persyaratan-
persyaratanfisik,tehnis,maupunpetugasyangberkaitan
denganoperasionalisasialattersebutdapatdipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.2. SKOR

EP 1 1.Dilakukaninventarisasiperalatanyangadadi
Puskesmas
EP 2 2.DitetapkanPenanggungjawabpengelolaalatukurdan
dilakukankalibrasiatauyangsejenissecarateratur,dan
adabuktinya
EP 3 3.Adasistemuntukkontrolperalatan,testing,dan
perawatansecararutin
EP 4 4.Hasilpemantauantersebutdidokumentasikan

EP 5 5.Ditetapkankebijakandanprosedurpenggantiandan
perbaikanalatyangrusakagartidakmengganggu
pelayanan
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.1. SKOR

EP 1 1.Adapenghitungankebutuhantenagaklinisdi
Puskesmasdenganpersyaratankompetensidan
kualifikasi.
EP 2 2.Adacaramenilaikualifikasitenagauntuk
memberikanpelayananyangsesuaidengankewenangan

EP 3 3.Dilakukanproseskredensialyangmencakupsertifikasi
danlisensi
EP 4 4.Adaupayauntukmeningkatkankompetensitenaga
klinisagarsesuaipersyaratandankualifikasi

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.2. SKOR

EP 1 1.Dilakukanevaluasikinerjatenagakesehatanyang
memberikanpelayananklinissecaraberkala

EP 2 2.Dilakukananalisisdantindaklanjutterhadaphasil
evaluasi
EP 3 3.Tenagakesehatanyangmemberikanpelayananklinis
berperanaktifdalammeningkatkanmutupelayananklinis

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.3. SKOR

EP 1 1.Tersediainformasimengenaipeluangpendidikandan
pelatihanbagitenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinis
EP 2 2.AdadukungandarimanajemenPuskesmasbagitenaga
kesehatanuntukmemanfaatkanpeluangtersebut

EP 3 3.Jikaadatenagakesehatanyangmengikutipendidikan
ataupelatihan,dilakukanevaluasipenerapanhasil
pelatihanditempatkerja.
EP 4 4.Dilakukanpendokumentasianpelaksanaankegiatan
pendidikandanpelatihanyangdilakukanolehtenaga
kesehatan.

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.4. SKOR

EP 1 1.Setiaptenagakesehatanyangmemberikanpelayanan
klinismempunyaiuraiantugasdanwewenangyang
didokumentasikandenganjelas

EP 2 2.Jikatidaktersediatenagakesehatanyangmemenuhi
persyaratanuntukmenjalankankewenangandalam
pelayananklinis,ditetapkanpetugaskesehatandengan
persyaratantertentuuntukdiberikewenangankhusus

EP 3 3.Apabilatenagakesehatantersebutdiberikewenangan
khusus,dilakukanpenilaianterhadappengetahuandan
keterampilanyangterkaitdengankewenangankhusus
yangdiberikan

EP 4 4.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pelaksanaanuraiantugasdanwewenangbagisetiap
tenagakesehatan

Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
 10

10

10

10

10
110 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
 50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
 10

10

10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10
70 0.00%
SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10

10
80 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
 10

10

10

10
90 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10

10
80 0.00%

SKOR Maksimal
 10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
 30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal

10
 10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
60 0.00%

SKOR Maksimal

10
 10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
60 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
 50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
 10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
60 0.00%

SKOR Maksimal

10
 10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
 10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
 10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%
0.00%
Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
 BAB.IX.Pe

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1.Adanyaperanaktiftenagaklinisdalammerencanakan
danmengevaluasimutulayananklinisdanupaya
peningkatankeselamatanpasien.

EP 2 2.Ditetapkanindikatordanstandarmutuklinisuntuk
monitoringdanpenilaianmutuklinis.

EP 3 3.Dilakukanpengumpulandata,analisis,danpelaporan
mutuklinisdilakukansecaraberkala.

EP 4 4.PimpinanPuskesmasbersamatenagaklinismelakukan
evaluasidantindaklanjutterhadaphasilmonitoringdan
penilaianmutuklinis.

EP 5 5.Dilakukanidentifikasidandokumentasiterhadap
KejadianTidakDiharapkan(KTD),KejadianTidak
Cedera(KTC),KondisiPotensialCedera(KPC),maupun
KejadianNyarisCedera(KNC).

EP 6 6.DitetapkankebijakandanprosedurpenangananKTD,
KTC,KPC,KNC,danrisikodalampelayananklinis.

EP 7 7.JikaterjadiKTD,KTC,danKNCdilakukananalisisdan
tindaklanjut.
EP 8 8.Risiko-risikoyangmungkinterjadidalampelayanan
klinisdiidentifikasi,dianalisisdanditindaklanjuti.

EP 9 9.Dilakukananalisisrisikodanupaya-upayauntuk
meminimalkanrisikopelayananklinis
EP 10 10.Berdasarkanhasilanalisisrisiko,adanyakejadian
KTD,KTC,KPC,danKNC,upayapeningkatan
keselamatanpasiendirencanakan,dilaksanakan,
dievaluasi,danditindaklanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.2. SKOR

EP 1 1.Dilakukanevaluasidanperbaikanperilakudalam
pelayananklinisolehtenagaklinisdalampelayananklinis
yangmencerminkanbudayakeselamatandanbudaya
perbaikanyangberkelanjutan.

EP 2 2.Budayamutudankeselamatanpasienditerapkandalam
pelayananklinis
EP 3 3.Adaketerlibatantenagaklinisdalamkegiatan
peningkatanmutuyangditunjukkandalampenyusunan
indikatoruntukmenilaiperilakudalampemberian
pelayananklinisdanide-ideperbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.3. SKOR

EP 1 1.Dialokasikansumberdayayangcukupuntukkegiatan
perbaikanmutulayananklinisdanupayakeselamatan
pasien.
EP 2 2.Adaprogram/kegiatanpeningkatanmutulayananklinis
dankeselamatanpasienyangdisusundandirencanakan
olehtenagaklinis.

EP 3 3.Program/kegiatantersebutdilaksanakansesuairencana,
dievaluasi,danditindaklanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.1. SKOR

EP 1 1.Dilakukanidentifikasifungsidanprosespelayananyang
prioritasuntukdiperbaikidengankriteriayangditetapkan

EP 2 2.Terdapatdokumentasitentangkomitmendan
pemahamanterhadappeningkatanmutudankeselamatan
secaraberkesinambunganditingkatkandalamorganisasi

EP 3 3.Setiaptenagaklinisdanmanajemenmemahami
pentingnyapeningkatanmutudankeselamatandalam
layananklinis
EP 4 4.KepalaPuskesmasbersamadengantenagaklinis
menetapkanpelayananprioritasyangakandiperbaiki

EP 5 5.KepalaPuskesmasbersamadengantenagaklinis
menyusunrencanaperbaikanpelayananprioritasyang
ditetapkandengansasaranyangjelas
EP 6 6.KepalaPuskesmasbersamadengantenagaklinis
melaksanakankegiatanperbaikanpelayananklinissesuai
denganrencana

EP 7 7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaankegiatan
perbaikanpelayananklinis
Jumlah 0

KRITERIA 9.2.2. SKOR

EP 1 1.Standar/prosedurlayananklinisdisusundandibakukan
didasarkanatasprioritasfungsidanprosespelayanan

EP 2 2.Standartersebutdisusunberdasarkanacuanyangjelas

EP 3 3.Tersediadokumenyangmenjadiacuandalam
penyusunanstandar
EP 4 4.Ditetapkanprosedurpenyusunanstandar/prosedur
layananklinis
EP 5 5.Penyusunanstandar/prosedurlayananklinissesuai
denganprosedur
Jumlah 0

KRITERIA 9.3.1. SKOR

EP 1 1.Disusundanditetapkanindikatormutulayananklinis
yangtelahdisepakatibersama
EP 2 2.Ditetapkansasaran-sasarankeselamatanpasien
sebagaimanatertulisdalamPokokPikiran.

EP 3 3.Dilakukanpengukuranmutulayananklinismencakup
aspekpenilaianpasien,pelayananpenunjangdiagnosis,
penggunaanobatantibiotika,danpengendalianinfeksi
nosokomial

EP 4 4.Dilakukanpengukuranterhadapindikator-indikator
keselamatanpasiensebagaimanatertulisdalamPokok
Pikiran
Jumlah 0

KRITERIA 9.3.2. SKOR

EP 1 1.Adapenetapantargetmutulayananklinisdan
keselamatanpasienyangakandicapai
EP 2 2.Targettersebutditetapkandenganmempertimbangkan
pencapaianmutuklinissebelumnya,pencapaianoptimal
padasaranakesehatanyangserupa,dansumberdayayang
dimiliki
EP 3 3.Prosespenetapantargettersebutmelibatkantenaga
profesikesehatanyangterkait

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.3. SKOR

EP 1 1.Datamutulayananklinisdankeselamatanpasien
dikumpulkansecaraperiodik

EP 2 2.Datamutulayananklinisdankeselamatanpasien
didokumentasikan
EP 3 3.Datamutulayananklinisdankeselamatanpasien
dianalisisuntukmenentukanrencanadanlangkah-langkah
perbaikanmutulayananklinisdankeselamatanpasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.1. SKOR

EP 1 1.Adakejelasansiapayangbertanggungjawabuntuk
peningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasien

EP 2 2.Terdapattimpeningkatanmutulayananklinisdan
keselamatanpasienyangberfungsidenganbaik

EP 3 3.Adakejelasanuraiantugasdantanggungjawabtim

EP 4 4.Adarencanadanprogrampeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasienyangdilaksanakansesuai
denganrencanayangdisusun

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.2. SKOR

EP 1 1.Datamonitoringmutulayananklinisdankeselamatan
dikumpulkansecarateratur
EP 2 2.Dilakukananalisisdandiambilkesimpulanuntuk
menetapkanmasalahmutulayananklinisdanmasalah
keselamatanpasien
EP 3 3.Dilakukananalisispenyebabmasalah
EP 4 4.Ditetapkanprogram-programperbaikanmutuyang
dituangkandalamrencanaperbaikanmutu
EP 5 5.Rencanaperbaikanmutulayananklinisdankeselamatan
pasiendisusundenganmempertimbangkanpeluang
keberhasilan,danketersediaansumberdaya

EP 6 6.AdakejelasanPenanggungjawabuntukmelaksanakan
kegiatanperbaikanyangdirencanakan

EP 7 7.AdakejelasanPenanggungjawabuntukmemantau
pelaksanaankegiatanperbaikan
EP 8 8.Adatindaklanjutterhadaphasilpemantauanupaya
peningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.3. SKOR

EP 1 1.Petugasmencatatpeningkatansetelahpelaksanaan
kegiatanpeningkatanmutulayananklinisdankeselamatan
pasien
EP 2 2.Dilakukanevaluasiterhadaphasilpenilaiandengan
menggunakanindikator-indikatormutulayananklinisdan
keselamatanpasienuntukmenilaiadanyaperbaikan

EP 3 3.Hasilperbaikanditindaklanjutiuntukperubahan
standar/prosedurpelayanan.
EP 4 4.Dilakukanpendokumentasianterhadapkeseluruhan
upayapeningkatanmutulayananklinisdankeselamatan
pasien
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.4. SKOR

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedurdistribusiinformasi
dankomunikasihasil-hasilpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien

EP 2 2.Prosesdanhasilkegiatanpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasiendisosialisasikandan
dikomunikasikankepadasemuapetugaskesehatanyang
memberikanpelayananklinis

EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaansosialisasidan
komunikasitersebut
EP 4 4.Dilakukanpelaporanhasilpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasienkeDinasKesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
100 0.00%

SKOR Maksimal
 10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
 10

10
70 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
 10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10
 10

10

10

10
80 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%
0.00%
atan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

PK).

REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO BAB TOTAL SKOR

1 0
2 0
3 0
4 #REF!
5 55
6 35
7 0
8 0
9 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF!
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
ELURUH BAB

dan Nilai akan muncul otomati

SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
590 0.00%
1210 0.00%
320 0.00%
#REF! #REF!
1010 5.45%
250 6.36%
1510 0.00%
1720 0.00%
580 0.00%
#REF!
#REF!
KRITERIA 5.3.1.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.AdauraiantugasPenanggungjawabUKMPuskesmasyang Sedang dibuat uraian tugas UKM puskesmas yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
ditetapkanolehKepalaPuskesmas. 5 10 Belum Ada
EP 2 2.AdauraiantugasPelaksanayangditetapkanolehKepalaPuskesmas. Belum ada uraian tugas pelaksana yang ditetapkan kepala puskesmas
0 10 Belum Ada
EP 3 3.Uraiantugasberisitugas,tanggungjawab,dankewenangan. Belum ada Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan.

0 10 Belum Ada
EP 4 4.Uraiantugasmeliputitugaspokokdantugasintegrasi. Belum ada Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.

0 10 Belum Ada
EP 5 5.Uraiantugasdisosialisasikankepadapengembantugas Belum ada Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas

0 10 Belum Ada
EP 6 6.Dokumenuraiantugasdidistribusikankepadapengembantugas. Belum ada Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.

0 10 Belum Ada
EP 7 7.Uraiantugasdisosialisasikankepadalintasprogramterkait. Belum adaUraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait.

10 Belum Ada
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.KepalaPuskesmasmelakukanmonitoringterhadapPenanggung Sedang dibuat Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
jawabUKMPuskesmasdalammelaksanakantugasberdasarkan
uraiantugas.

0 10 Belum Ada dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

EP 2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanmonitoring Belum ada Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam
terhadappelaksanadalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
tugas.

0 10 Belum Ada melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

EP 3 3.Jikaterjadipenyimpanganterhadappelaksanaanuraiantugasoleh Belum ada Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab
PenanggungjawabUKMPuskesmas,KepalaPuskesmasmelakukan
tindaklanjutterhadaphasilmonitoring.

0 10 Belum Ada UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4.Jikaterjadipenyimpanganterhadappelaksanaanuraiantugasoleh Belum ada Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
pelaksana,PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukantindak
lanjutterhadaphasilmonitoring.

10 Belum Ada Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1.Periodeuntukmelakukankajianulangterhadapuraiantugas Sedang Dilakukan Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas ditetapkan oleh
ditetapkanolehKepalaPuskesmas.

0 10 Belum ada Kepala Puskesmas.

EP 2 2.Dilaksanakankajianulangterhadapuraiansesuaidenganwaktu belum ada Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
yangditetapkanolehpenangungjawabdanpelaksana.

0 10 Belum ada penangung jawab dan pelaksana.

EP 3 3.Jikaberdasarkanhasilkajianperludilakukanperubahanterhadap belum ada Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, maka
uraiantugas,makadilakukanrevisiterhadapuraiantugas.

0 10 Belum ada dilakukan revisi terhadap uraian tugas

EP 4 4.PerubahanuraiantugasditetapkanolehKepalaPuskesmas belum ada Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
berdasarkanusulandariPenanggungjawabUKMPuskesmassesuai
hasilkajian.

0 10 Belum ada Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.