Anda di halaman 1dari 23

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN NON TRAUMA

Nama Mahasiswa : Tempat Praktik :


NIM : Tgl. Praktik :

1. Identitas Klien
Nama :Bu Q.................................. No. RM : 008138.............
Usia :71 ........ tahun Tgl. Masuk : 08:30................
Jenis kelamin :Perempuan ....................... Tgl. Pengkajian : 18 Maret 2013. .
Alamat :.......................................... Sumber informasi : Keluarga &
Rekam Medis
Status pernikahan :Janda................................ Agama : Islam ...............
Suku :Jawa.................................. Pendidikan :..........................
Pekerjaan :.......................................... Dx.Medis : IMA (Infark
Miokad Akut)

2. Status kesehatan Saat Ini


1. Keluhan utama MRS : Keluarga klien mengatakan kalau nenek tiba-tiba lemas.
Sewaktu mau berangkat periksa laboratorium terakhir makan kemarin malam, hanya 3
sendok karena tidak nafsu makan. ..................................................................................
2. Riwayat kesehatan sebelumnya : klien pernah di rawat ke rumah sakit karena sakit
magh, punya riwayat Hipertensi dan IMA pada tahun 2010 dan 2011, pernah mendapat
obat digoxin dan dixantin

3. Data Obyektif
Airway
Normal. Tidak ada sumbatan jalan nafas ............................................................................
Breathing
Normal, tidak tampak adanya otot bantu pernaasan
Circulation
Vena jugularis (-), Pitting edema (-),
Disability
GCS = 4,5,6
Pupil = isokor
Full set of vital sign
Tekanan darah :120/ 80 mmHg
Suhu :oC
Nadi :80 x/menit
RR : 20 x/menit

Five Intervention
Monitor Irama dan rate jantung : ditemukan hasil Q patologis ............................................
Pasang pulse oximetri : tidak dipasang pulse oximetri........................................................
Pasang kateter urine : dipasang kateter urine.....................................................................
Pasang NGT : tidak dipasang .............................................................................................
Pemeriksaan Lab : mengambil darah buat hasil lab ..........................................................

Head to toe examination


1. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk kepala dan leher = normal ...............................................................
b. Mata:
Kelengkapan dan kesemetrisan = normal
Konjungtiva dan sclera = normal
Pupil = isokor
Tidak menggunakan kacamata.....................................................................
c. Hidung:
Tulang hidung dan posisi septum nasi = normal
Lubang hidung = normal ..............................................................................
Cuping hidung = tidak ada
d. Mulut & tenggorokan:
Keadaaan bibir = lembab
Keadaan gigi dan gusi = tidak terdapat gigi palsu
Keadaan lidah = normal
Keadaan pharing = normal
Keadaan tonsil = normal
e. Telinga:
Bentuk telinga = sama
Lubang telinga = normal
Ketajaman pendengaran = normal
Penggunaan alat bantu = tidak ada
f. Leher:
Posisi trache = normal
Thyroid = normal
Kelenjar limfe = tidak diperiksa
Vena jugularis = normal
Denyut nadi karotis = normal
2. Thorak & Dada:
Jantung
- Inspeksi = ictus cordis (-)......................................................................................
- Palpasi = pulsasi (lemah).......................................................................................
- Perkusi: batas jantung (tidak terkaji)......................................................................
- Auskultasi: bunyi jantung (S3)...............................................................................
Paru
- Inspeksi: bentuk thorak (simetris), pernafasan (teratur), Otot bantu pernafasan (-)
- Palpasi: vocal fremitus (-), nyeri tekan (-)..............................................................
- Perkusi: sonor .......................................................................................................
- Auskultasi: vesikuler .............................................................................................
3. Payudara & Ketiak
Ukuran Payudara dan bentuk payudara (normal)
Warna Payudara & aerola (normal)
Aksila (normal)
4. Punggung & Tulang Belakang
Tidak diperiksa .......................................................................................................
5. Abdomen
Auskultasi: Tidak diperiksa ........................................................................................
Inspeksi: Tidak diperiksa ...........................................................................................
Palpasi: Nyeri tekan dalam bagian perut kanan bawah, kiri atas dan kiri bawah........
Perkusi: tidak diperiksa
6. Ekstermitas
Oedem pada semua ekstremitas (-)...........................................................................
Kekuatan otot ()..........................................................................................................
Kelainan Ekstremitas (-).............................................................................................
7. Genetalia
Normal .......................................................................................................................
8. Sistem Neurologi
GCS = 456 ................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
Kulit:
Akral hangat pada semua ekstremitas, turgor kulit (baik),
Kuku:
CRT < 2 detik, ...........................................................................................................

4. Hasil Pemeriksaan Penunjang


Rontgen = Kardiomegali
EKG = Q patologis .......................................................................................................
Hb (Hemoglobin)= 14,2 (N = 12-17 mg/dl)
Leukosit = 7200 (N = 5000-10000)
Trombosit = 227000 ( N = 150000-450000)
PCV = 43,9 (N = 40-50 %)
Ureum = 21 (N = 15-45 mg/dl)
Kreatinin = 1,75 (N = 0,7-1,4 mg/dl)
SGOT = 26 (N = <33 U/L)
SGPT = 28 (N = < 42)
Na = 198 (N= 40-220)
Ka = tidak terkaji
Cl = tidak terkaji

5. Terapi
Pemasangan cairan infuse dengan RL
Pemberian O2 dengan nasal canule dengan kecepatan 4 L
Pemasanga EKG
Pemasangan Kateter
Pemberian obat-obatan injeksi ranitidine IV 1 ampul,, aspilet 2 tab,

ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
keperawatan
DS = Riwayat HT & IMA Nyeri akut
klien mengatakan nyeri di
bagian perut, Iskemi miokardium
Do =
Palpasi abdomen nyeri Infark miokard
tekan dalam bagian perut
kanan bawah, kiri atas Aliran darah ke perut
dan kiri bawah, RR : 20
x/menit, TD120/ 80 Metabolism anaerob , pH sel
mmHg, Pola EKG: Q
Patologis, hasil lab
Produksi asam laktat
Kreatinin = 1,75 (N = 0,7-

1,4 mg/dl), respon
Memicu reseptor nyeri
nonverbal meringis

Riwayat hipertensi dan
Nyeri abdomen
IMA
DS: Riwayat IMA terdahulu Resiko
Keluarga klien penurunan
mengatakan kalau Fungsi ventrikel menurun (q patologis): perfusi
nenek tiba-tiba lemas. Daya kontraksi menurun jaringan
Sewaktu mau berangkat Perubahan daya kembang dan jantung
periksa laboratorium gerakan dinding ventrikel menurun
Curah secukupnya menurun
terakhir makan kemarin

malam, hanya 3 sendok
Beban kerja jantung meningkat
karena tidak nafsu

makan dan mual.
Kardiomegali
Keluarga klien

mengatakan ada riwayat
Menekan organ sekitar sehingga
IMA pada tahun 2010
mual
dan 2011, pernah Perubahan sirkulasi darah pada
mendapat obat digoxin jantung
dan dixantin.
Resiko penurunan perfusi jaringan jantung
DO:
Ditemukan hasil Q
patologis
Palpasi = pulsasi
(lemah)
Bunyi tambahan jantung
S3
DS: Faktor etiologi (aterosklerosis, trombosis) Intoleran
Keluarga klien aktivitas
mengatakan kalau Aliran darah ke jantung
nenek tiba-tiba lemas.
Oksigen dan nutrisi

DO: Jaringan miokard iskemik
Ditemukan hasil Q
patologis Nekrosis > 30 menit
Bunyi tambahan jantung

S3
Suplai dan kebutuhan oksigen ke jantung
tidak seimbang

Suplai oksigen ke miokard

Metabolisme anaerob

Timbunan asam laktat

Fatigue

Intoleran aktivitas

DIAGNOSA
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologi (iskemi dan injury miokard)
2. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung
3. Intoleran aktivitas b.d kelemahan umum

INTERVENSI
Nomer 1
Diagnosa
Nama Nyeri akut b.d agen cidera biologi (iskemi dan injury miokard)
Diagnosa
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, klien sudah tidak
Tujuan tampak adanya nyeri

Indikator Indikator Severe Substansial Moderate Mild NO


deviaton deviation deviation deviation deviation
from normal from normal from from normal from normal
range range normal range range
range
Pain Level
Laporan 4
Nyeri
Ekspresi 4
wajah
terhadap
nyeri
Kegelisahan 4
Monitor nyeri pada bagian perut (awal serangan, sifat, lokasi,
intensitas, penjalaran, lamanya, faktor pencetus)
Observasi respon nonverbal ketidaknyamanan (meringis)
Upayakan lingkungan tenang
Catat adanya pola EKG abnormal (Q patologis), nyeri pada perut,
Intervensi
lemah
Menilai tanda-tanda vital saat istirahat dan setelah aktivitas Kolaborasi:
Antikoagulan atau anti platelet (aspilet 2 tab)
Ranitidin
Oksigenasi 10-15 L dengan masker non rebreathing
data tersebut bermanfaat dalam menentukan penyebab dan efek
nyeri, serta menjadi efek perbandingan dengan gejala dan tanda
pasca terapi
Menentukan tindakan selanjutnya
Lingkungan tenang mendukung istirahat dan tidur nyaman sehingga

Rasional mengurangi konsumsi oksigen miokard


Tanda dan gejala tersebut mengindikasikan tidak adekuatnya sirkulasi
koroner yang mengakibatkan iskemik dan injury miokard
- Anti koagulan menghambat pembekuan darah
- Ranitidin menurunkan hipersekresi asam lambung
- Terapi oksigen dapat meningkatkan suplai oksigen miokardium jika
saturasi oksigen kurang dari normal

Nomer
2
Diagnosa
Nama
Resiko penurunan perfusi jaringan jantung
Diagnosa
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, resiko penurunan
Tujuan
perfusi jaringan dapat diminimalkan.
Indikator Indikator Severe Substansial Moderate Mild NO
deviaton deviation deviation deviation deviation
from normal from normal from from normal from normal
range range normal range range
range
Perfusi jaringan: jantung
Hasil EKG 4
Severe Substantial Moderate Mild None

Mual 4
Cardiac care: acute
Mengevaluasi nyeri dada
Monitor ritme cadiac
Auskultasi bunyi jantung
Auskultasi bunyi paru untuk crakels dan suara tambahan lainnya
Montor input/output, urine output
Obtain 12-lead EKG
Monitor nilai elektrolit
Pemeriksaan x-ray
Monitor tekanan darah dan hemodinamik (CVP)
Intervensi Monitor keefektifan terapi oksigen
Nausea Management
Mengkaji nausea secara lengkap, seperti durasi, frekuensi, keparahan,
dan faktor presipitasi
dapatkan data diet sehari-harinya
mengajarkan teknik nonparmacologi seperti relaksasi, distraksi
memberikan keadaan yang nyaman agar pasien bisa istirahat dan
terbebas dari nausea
kolaborasi obat yang tepat dengan tenaga medis
Cardiac care
Mengkaji tingkat nyeri klien
Mengkaji kelainan pada jantung
Mengkaji bunyi normal atau abnormal pada jantung untuk mengetahu
kelainannya
Untuk mengetahui kondisi paru-paru
Untuk menentukan cairan klien untuk mencegah kelebihan ataupun
kekuranga cairan
Untuk mengetahui gambaran kondisi jantung
Untuk menentukan kebutuhan elektrolit klien
Rasional
Mengetahui kondisi jantung terdapat kelainan atau tidak
Mengetahui fungsi jantung dan sirkulasi jantung
Mengetahui apakah terapi yang diberikan memberikan efek terhadap
kondisi pasien
Nausea Managemen
Menentukan tindakan lebih lanjut
Mengetahui asupan klien dan menentukan tindakan selanjutnya
Untuk mengurangi mual yang dirasakan klien
Mengurangi rangsang mual yang dialami klien
Untuk mengurangi rasa mual kien

Nomer 3
Diagnosa
Nama
Intoleran aktivitas b.d kelemahan umum
Diagnosa
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, pasien toleran
Tujuan
terhadap aktivitas dan level kelemahan menurun
Indikator 1 2 3 4 5
Toleran aktivitas
Hasil EKG 4
Level kelemahan
Keseimban 4
Indikator
gan
aktivitas
dan
istirahat
Activity therapy
Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan TD selama dan sesudah
aktivitas
Menentukan kemauan pasien untuk meningkatkan frekuensi dalam
Intervensi
beraktivitas
Bantu pasien untuk fokus pada kegiatan yang dapat dilakukan
Bantu pasien untuk mengidentifikasi kegiatan yang senang dilakukan
Bantu pasien untuk membuat jadwal kegiatan sehari-hari
Buat lingkungan yang aman untuk pasien
Respon pasien terhadap aktivitas dapat mengindikasikan penurunan
oksigen miokard.
Mempermudah melakukan intervensi
Melakukan kegiatan sesuai kemampuan pasien
Rasional Dengan melakukan kegiatan yang disenangi, pasien merasa nyaman
melakukan kegiatan tersebut
Untuk monitoring kegiatan yang telah dilakukan
Lingkungan yang aman dapat membuat pasien lebih leluasa untuk
beraktivitas

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


Tanggal dan Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
18 Maret 2013 Nyeri akut b.d agen 1. Memonitor nyeri S :
09.00 cidera biologi pada bagian perut Klien mengatakan
(iskemi dan injury 2. Mengobservasi nyeri sedikit
miokard) respon nonverbal berkurang
ketidaknyamanan O
(meringis) - Respon
3. Mengupayakan nonverbal
lingkungan tenang tampak tidak
4. Mencatat adanya meringis
pola EKG Q - Lingkungan
patologis, nyeri tenang, respon
pada perut, lemah non verbal
5. Menilai tanda-tanda tampak tenang
vital saat istirahat - Klien tampak
dan setelah lemah, nyeri
aktivitas perut, adanya
6. Kolaborasi pola EKG
Antikoagulan abnormal Q
atau anti platelet
(aspilet 2 tab) patologis
Ranitidin - TTV tetap
Oksigenasi 4 L
dengan nasal - Keluhan nyeri di
kanul bagian perut
sedikit berkurang
A:
tujuan tercapai,
namun intervensi
terlaksana sebagian
P:
Planning memonitor
kontinyu di icu
18 Maret 2013 Resiko penurunan Cardiac care: acute S:
09.00 perfusi jaringan Mengevaluasi nyeri - Klien
mengatakan
jantung dada
nyeri sedikit
Monitor ritme cadiac berkurang
Auskultasi bunyi - Klien juga
jantung mengatakan
Auskultasi bunyi paru agak nyaman
O:
untuk crakels dan
pasien berbaring
suara tambahan
dan ekspresi terlihat
lainnya
output, urine output datar
Obtain 12-lead EKG A:
Monitor nilai elektrolit
Pemeriksaan x-ray tujuan tercapai,
Monitor tekanan namun intervensi
darah terlaksana sebagian
Monitor keefektifan
P
terapi oksige Planning memonitor
Nausea Management
kontinyu di icu
Mengkaji nausea
secara lengkap,
seperti durasi,
frekuensi,
keparahan, dan
faktor presipitasi
dapatkan data diet
sehari-harinya
memberikan
keadaan yang
nyaman agar pasien
bisa istirahat dan
terbebas dari nausea
kolaborasi obat yang
tepat dengan tenaga
medis
18 Maret 2013 Intoleran aktivitas 1. Mengkaji TTV S: pasien
2. Memeriksa GDA
09.00 b.d kelemahan mengatakan sudah
3. Mengkaji aktivitas
umum tidak lemas
pasien

O: pasien berbaring
dan ekspresi terlihat
datar

A: tujuan tercapai,
namun intervensi
terlaksana sebagian

P: ajarkan pasien
untuk menjaga
kadar glukosa darah
agar tidak terjadi
hipoglikemi dan
lemas
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN TRAUMA


Nama Mahasiswa : kelompok 8 CS 2 Tempat Praktik : IGD RST
Soepraoen
NIM : Tgl. Praktik : 18 s.d 20 Maret-
2013

1. Identitas Klien
Nama : TN. BS............................. No. RM :..........................
Usia : 18 tahun Tgl. Masuk :18 Maret 2013
Jenis kelamin : Laki-laki........................... Tgl. Pengkajian : 18 Maret 2013
Alamat :-......................................... Sumber informasi : klien dan
keluarga
Status pernikahan : Belum menikah............... Agama :-.........................
Suku :-......................................... Pendidikan :-.........................
Pekerjaan :-.........................................

2. Data Subyektif
Keluhan utama MRS : Nyeri hebat akibat vulnus eksoriasi dan abrasio
Mekanisme Kejadian : Klien mengendarai motor tanpa menggunakan helm, kemudian
terjatuh dan langsung dilarikan ke IGD RST menggunakan mikrolet/angkutan umum pada
jam 09.10 WIB.
3. SAMPLE
Sign & Symptom
Klien kesakitan tampak mengeluh hingga tremor
Allergies
Tidak ada
Medication
Belum ada medikasi hingga dibawa ke IGD
Past medical history
Tidak ada
Last meal
Pagi 19-03-2013
Event before accident
Klien berkendara tidak menggunakan helm
Diagnosa Medis
Vulnus Eksoriasi

4. Data Obyektif
Airway
Ada perdarahan dari hidung ( rinorea )
Breathing
Pernapasan adekuat(+), penggunaan otot bantu pernafsan(-)
Circulation
Cirkulasi adekuat, CRT kembali dalam < 3 detik, vulnus eksoriasi pada pelipis mata kiri
bawah, bawah hidung, dagu, kedua siku, persendian jari punggung tangan, kedua lutut,
dan ibu jari kaki kanan, distensi vena jugularis(-).
Disability
Tidak ada
Exposure / Environment
Klien mengalami luka abrasi akibat kecelakaan
Full set of vital sign
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Suhu : 36.1 oC
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Five Intervention
Monitor Irama dan rate jantung...............................................................................................
Pasang pulse oximetri :-
Pasang kateter urine :-
Pasang NGT :-
Pemeriksaan Lab :-
Give Comfort
Perawatan luka pada seluruh vulnus abrasion, lingkungan nyaman,pemberian selimut
kepada pasien Memberikan penguatan kepada pasien dengan menggunakan sentuhan
dan teknik nafas dalam.
Head to toe examination

1. Kepala & Leher


a. Kepala : Abrasi pada pelipis bawah mata kiri, dagu dan dibawah hidung
b. Mata : Abrasi pada pelipis bawah mata kiri
c. Hidung: rinorea
d. Mulut & tenggorokan: keluar cairan dari mulut (ludah)
e. Telinga: normal
f. Leher : normal
Keterangan gambar: X menerangkan luka pada klien
2. Thorak & Dada:
- Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada krepitasi
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : suara normal
- Auskultasi : suara normal
3. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada luka, tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada fraktur.
4. Abdomen
Inspeksi:telihat rigid (-),deformitas (-), contusio (-), ...................................................
...................................................................................................................................
Palpasi: nyeri tekan (-)...............................................................................................
Perkusi: timpani (+)....................................................................................................
Auskultasi: tidak terkaji...............................................................................................
5. Genetalia(tidak terkaji)
6. Ekstremiitas
Luka kedua siku, persendian jari punggung tangan, kedua lutut, dan ibu jari kaki kanan,
akral dingin, palpasi pelvis: fraktur (-)
7. Kulit & Kuku
a.Kulit:
luka abrasi pada pelipis mata kiri bawah, bawah hidung, dagu, kedua siku,
persendian jari punggung tangan, kedua lutut, dan ibu jari kaki kanan.
b.Kuku:
Crt < 3 detik
8. Hasil Pemeriksaan Penunjang
9. Terapi
Farmako: Gentamicin, Ketorolak 30 mg IV, Ciprofloxaxin 2 x 500 mg, Anathan 2x1
Perawatan luka terbuka (vulnus eksoriasi)

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MK

DS: Adanya cedera pada pelipis Nyeri akut


- Klien mengeluh nyeri mata kiri bawah, bawah hidung,
kesakitan dagu, kedua siku, persendian
jari punggung tangan, kedua
DO: lutut, dan ibu jari kaki kanan
- Adanya perubahan
tekanan darah (150/100 Perubahan fosfolipid menjadi
mmHg) asam arakhidonat
- Mengekspresikan perilaku

nyeri (meringis)
- vulnus eksoriasi pada Asam arakhidonat berubah

pelipis mata kiri bawah, menjadi mediator nyeri

bawah hidung, dagu, (leulotrien, brandikinin)

kedua siku, persendian


jari punggung tangan, Mediator nyeri menghubungkan
kedua lutut, dan ibu jari impuls ke saraf pusat melalui
kaki kanan. saraf sensorik

Nyeri akut

Stimulasi saraf simpatis

Perubahan tekanan darah
DS: pasien mengatakan Faktor resiko (tidak memakai Gangguan Integrtias
setelah mengalami helm saat mengendarai motor) Kulit
kecelakaan motor, dan tidak
menggunakan helm Terjadi kecelakaan lalu lintas
DO: luka abrasi bagian
ekstremitas,luka excuratio Akslerasi
bagian pelipis pipi dan

bawah hidung
Luka terkikis dan lecet bagian
ekstremitas

Gangguan integritas kulit

DS: Kecelakaan lalu lintas Resiko infeksi


1. Klien mengatakan
Mengenai pelipis
kecelakaan lalu lintas
mata kiri bawah, bawah hidung,
2. Klien mengatakan
dagu, kedua siku, persendian
mengendarai sepeda
jari punggung tangan, kedua
motor tanpa helm
DO: lutut dan ibu jari kaki kanan
1. Luka pada pelipis
Kehilangan barrier kulit
mata kiri bawah,
Luka terbuka
bawah hidung, dagu,

kedua siku, Perdarahan

persendian jari
Resiko infeksi
punggung tangan,
kedua lutut dan ibu
jari kaki kanan
2. Perdarahan di hidung
dan daerah luka

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (kecelakaan lalu lintas)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barrier kulit

INTERVENSI
1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik
Tujuan: setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam nyeri pasien terkontrol
kriteria hasil: ekspresi nyeri (meringis) berkurang dari sedang (3) menjadi tidak sama
sekali (5), pasien mengatakan nyeri terkontrol dari yang tidak dilakukan menjadi
dilakukan, tanda-tanda vital klien mengalami perbaikan dari moderate (3) ke normal (5).

Intervensi Rasional
Kaji nyeri (lokasi, durasi, frekuensi, quality, Pengkajian terhadap kondisi dan karakteristik
faktor keparahan) nyeri berguna untuk menentukan jenis
intervensi yang diberikan
Kaji penyebab nyeri Nyeri dapat diatasi dengan mengatasi
penyebab nyeri
Kaji ekspresi nonverbal nyeri Ekspresi nonverbal menandakan adanya
nyeri
Ajarkan penggunaan teknik Teknik nonfarmakologis berguna untuk
nonfarmakologis untuk mengontrol nyeri pangontrolan diri pasien terhadap nyeri
(nafas dalam, distraksi)
Kolaborasi pemberian anti nyeri Anti nyeri perlu segera diberikan untuk segera
menurunkan nyeri
Monitor kepuasan pasien terhadap Monitor kepuasan pasien terhadap tindakan
intervensi yang telah dilakukan (ekspresi yang dilakukan menentukan tingkat
nonverbal, pernyataan verbal, tanda-tanda keberhasilan intervensi.
vital)
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (kecelakaan lalu lintas)
Tujuan: dengan diberikan asuhan keperawatan selama 2x15 menit dilakukan
perawatan luka untuk membersihkan dan memperbaiki keadaan kulit yang mengalami
abrasi.
Analisa: Faktor mekanik(kecelakaan lalu lintas)
Kriteria hasil:
Kerusakan kulit bagian epidermis diperbaiki
Luka dari kecelakaan tampak kemerahan
Luka dari kecelakan sudah bersih
Luka dari kecelakaan diberikan NS

Intervensi Rasional
Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka Memberikan informasi dasar tentang
perhatikan jaringan-jaringan kulit yang kebutuhan dalam melakukan
rusak(abrasi, excoratio) pengobatan/skin dressing
Bersihkan daerah-daerah yang mengalami Kulit yang bersih dan kering tidak akan
luka-luka abrasi dengan menggunakan mengurangi resiko infeksi
Normasalin/ringer laktat
Kolaborasi dengan dokter pemberian Mengurangi resiko dari agens luar (infeksi)
antibiotik topical (gentamisin)

Kolaborasi dengan dokter pemberian Untuk menutupi luka yang mengalami


dressing Supratulle. excoration bagian ekstremitas yang dalam
dan luas.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barrier kulit


Tujuan: Tidak adanya infeksi lokal dan sistemik
Hasil yang diharapkan: Tidak ada gejala-gejala yang menunjukkan infeksi luka pada
pasien
Intervensi Rasional
INDEPENDEN:
a) Kaji keadaan luka (kontinuitas dari a) Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi.
kulit) terhadap ada- nya: edema, rubor,
kalor, dolor, fungsi laesa.
b) Anjurkan pasien untuk tidak b) Meminimalkan terjadinya kontaminasi.
memegang bagian yang luka.
c) Merawat luka dengan menggunakan c) Mencegah kontaminasi dan
tehnik aseptik kemungkinan infeksi silang.
d) Mewaspadai adanya keluhan nyeri d) Merupakan indikasi adanya osteomilitis.
men- dadak, keterbatasan gerak,
edema lokal, eritema pada daerah
luka.
e) Leukosit yang meningkat artinya sudah
KOLABORASI: terjadi proses infeksi
e) Pemeriksaan darah : leokosit f) Untuk mencegah ke- lanjutan terjadinya
infeksi. dan pencegah an tetanus.
f) Pemberian obat-obatan : g) Mempercepat proses penyembuhan luka
antibiotika dan TT (Toksoid Tetanus) dan dan penyegahan peningkatan
infeksi.
g) Persiapan untuk operasi sesuai
indikasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


Tanggal dan Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
18 Maret 2013/ Nyeri berhubungan 1. Mengatasi S: pasien mengatakan
pkl.09.10 dengan agen cedera penyebab nyeri nyeri sudah menurun
fisik dengan cara
membersihkan O: ekspresi meringis
luka pasien menurun dari
menggunakan moderate (3) menjadi
NaCl, lalu tidak ada (5)
memberikan
salep antibiotik A: tujuan tercapai,
(gentamicin), namun intervensi
serta terlaksana sebagian,
pembalutan pengajaran terhadap
menggunakan teknik non farmakologis,
supra tule dan dan tingkat kepuasan
kassa. pasien berupa TTV
2. Melakukan
sebelum pasien
tindakan
meninggalkan tempat
kolaborasi
tidak dilakukan
berupa
pemberian anti
P: ajarkan pasien cara
nyeri (ketorolak
mengontrol penyebab
30 mg IV,
nyeri berupa cara
anathan 2x1)
merawat luka, ajarkan
3. Monitor tanda-
teknik pengontrolan
tanda vital (tensi,
nyeri nonfarmakologis
nadi, RR, suhu)
(nafas dalam dan
distraksi).
18 Maret 2013/ Kerusakan integritas a) Mengkaji luas S: pasien meringis
pkl.09.10 WIB kulit berhubungan luka kesakitan ketika
dengan faktor kedalaman dibersihkan luka abrasi
mekanik luka di bagian di daerah ekstremitas
(kecelakaan lalu ekstremitas
O: luka yang
lintas) atas dan
dibersihkan
bawah
menggunakan
b) Melakukan
Normasalin berwarna
pembersihan
kemerahan, luka yang
luka yang
mengalami excoratio
mengalami
terlalu dalam dan luas
abrasi dan
(wajah) diberikan
excoratio
dressing supratulle,
bagian
memberikan salep
ekstremitas
c) Melakukan gentamisin pada luka
pembersihan yang mengalami abrasi,
jaringan kulit menutup luka
menggunakan menggunakan hypafix
minor set pada
A: tujuan tercapai
jaringan yang
P: merencanakan agar
mengalami
dirumah diberikan salep
excoratio
d) Melakukan gentamisin dan luka
pembersihan yang dibalut
luka dengan menggunakan hyapafix
menggunakan agar dibuka
Normasalin
e) Memberikan
salep antibiotik
topikal,
gentamisin

18-03-2013/ pkl. Resiko infeksi a) Mengkaji S:


11.00 WIB berhubungan keadaan luka 1. Pasien tidak
dengan hilangnya pasien memegangi
barrier kulit (kontinuitas lukanya
dari kulit) 2. Pasien mampu
terhadap menggunakan
adanya: teknik relaksasi
edema, rubor, dengan baik
kalor, dolor, O :
fungsi laesa. 1. Pedarahan terhenti
b) Mengukur TTV
dengan pembalutan
klien
di daerah luka
c) menganjurkan
2. Balutan di lakukan
pasien untuk
di daerah bawah
tidak
hidung dan pelipis
memegang
A:
bagian yang
1. Pemicu parahnya
luka.
luka terbuka di
d) Merawat luka
daerah kepada saat
dengan
kecelakaan lalu
menggunakan
lintas adalah
tehnik aseptic
e) Membersihkan karena tidak
luka dengan memakai helm
normal salin P:
f) Memberikan
1. Pasien : disarankan
betadin pada
pasien tetap diberi
luka yang telah
antiboitik selama
dibersikan
luka belum kering,
g) Memberikan
luka tetap
antibiotik
dibersihkan setiap
gentamisin
hari dan tidak
pada luka
h) Membalut luka dibolehkan untuk
pasien dengan memegangi luka
kasa steril 2. Perawat :
i) Mewaspadai memantau setiap
adanya terapi yang
keluhan nyeri diberikan, dilakukan
men- dadak, foto di daerah
keterbatasan kepala untuk
gerak, edema mengetahui apakah
lokal, eritema ada perdarahan di
pada daerah daerah kepala,
luka. Memberikan
j) Menganjurkan
edukasi pada
pasien untuk
pasien dan
melakukan
keluarga tentang
relaksasi nafas
apa saja faktor
dalam
resiko yang mampu
memicu terjadinya
infeksi yang akan
mengakibatkan
luka semakin
parah.
18-03-2013/ pkl. Pasien diijinkan
11.30 WIB pulang ke rumah
dan dijemput oleh
keluarga

DAFTAR PUSTAKA
1. Buluchek, Gloria M, et al. 2007. Nursing Intervention Classification. Fifthy edition.
Iowa: Mosby Elseiver
2. Moorhead, Sue, et al. 2008. Nursing Outcomes Classification. Fourth edition.
Missouri: Mosby Elseiver
3. NANDA. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan klasifikasi 2012-2014. EGC:
Jakarta
4. Smeltzer C.S & Bare Brenda. 2003. Brunner & Suddarth Keperawatan Medikal
Bedah edisi 8 volume 2.EGC: Jakarta
LAPORAN KASUS
CLINICAL STUDY II
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
INFARK MIOKARD AKUT DAN VULNUS

Untuk Memenuhi Persyaratan


Departemen Emergency

Oleh:
KELOMPOK 8 CS 2

RISSA VATMASANTI SELFI SAFRIDA


WINDA RAHMATIKA SARI SILMA KAMILA
MOHAMAD DAROINI TEGUH SUPRIANTO
NURUL BARIYYAH SITI AL QOMARIA
PUGUH SIGIT P
JURUSAN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2013