Anda di halaman 1dari 3

Emergency Nursing

Universitas Brawijaya Malang

FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT


No.Medical Record Tanggal

Nama Tgl lahir Usia Sex


/ / pria wanita
Alamat Agama Jenis pembayaran

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : Tipe kedatangan :


ambulans polisi sendiri
kendaraan umum lain2:
Kecelakaan : Penyakit : Kondisikedatangan Diantaroleh:
ya tidak ya tidak sadar rangsang verbal keluarga polisi
Tempat & waktu : sejak : rangsangnyeri tidak sadar datangsendiri lain2
:_________
Informasi di peroleh dari : pasien keluarga, nama :_________________ orang lain , nama : ________________
TRIAGE jam : TB : Cm BB : Kg
Kategori triase :P1 P2 P3

Keluhan utama Alcohol : ya tidak Drug abuse ya


tidak
Perokok : ya tidak

Riwayat kesehatan : (SAMPLE) Riwayat penyakit keluarga :

Jam BP HR(x/min) Resp(x/min) SaO2 (%) Temp. Status mental :


/ ..C sadar penuh tidaksadar
axPR respon thd verbal
oral respon thd nyeri
AIRWAY CIRCULATION
paten obstruksi parsial obstruksi total muntah/aspirasi Nadi ada tidak
BREATHING/pernafasan Suaranafas : Kualitas regular irregular kuat
ada tidak Jelas/bersih ____ka/____ki lemah
normal lambat Ronchi ____ka/____ki CRT < 2 dtk > 2 dtk
retraksi dangkal Wheeze ____ka/____ki Kulit normal lembab jaundice
cepat batuk Creckels ____ka/____ki kering/hangat panas dingin pucat
dalam stridor Absent ____ka/____ki mottled sianosis
Membran mukosa kering lembab
Perkiraan kehilangan cairan :. ml
Output urin : ml .ml ..ml
1jam I 1jam II 1jam III
Nyeri : ada tidak Jantung
Penyebab/pemulihan : skalanyeri : (1-10) Nyeri dada sekarang ya tidak
menyebar tidak menyebar
Menyebarke :

Denyut jantung regular irregular


Kualitas : waktu nyeri : pelan tiba-tiba Edema ya tidak
tajam tumpul pernah nyeri seperti ini sebelumnya Lokasi :
kram diremas lama singkat
terbakar tertusuk
tertekan kolik Lain-lain :
hilangtimbul menetap

1
Emergency Nursing
Universitas Brawijaya Malang

Neurologi
Pupil PERL GCS : ( ) mata (1-4) Bicara : normal cadel afasia
Ukuran ____ka/____kikonstriksi ____ka/___ki ( ) verbal (1-5)
Dilatasi ____ka/____ki ( )motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
lembut kaku distended injury bisa menggerakkan semua ekstimitas normal
guarding bruising benda menancap normal deformitas kesulitan BAK
Bisingusus : ada tidak edema disuria
Tenderness : tidak ada epigastrik rebound RUQ laserasi hematuria
RLQ LUQ LLQ abrasi inkontinensia
Lain-lain : lain-lain: urgency
tidakmampu BAK
Fungsi pendengaran & telinga Obstetric &Ginekologi Nutrisi
normal Gravid abortus baik
nyeri ___ka/___ki ___________________ obesitas
drainase ___ka/___ki Perdarahan pervagina ya tidak kurus
tinnitus ___ka/___ki Vaginal discharge ya tidak penurunan progresif 10kg
Lain-lain : Kontrasepsi : _________________ dalam 1bln
Menstruasi terakhir :___________ peningkatan progresif 10kg
Lain-lain : dalam 1bln
Fungsipenglihatan
normal
Situasi kehidupan Hambatan belajar
kabur
hidup sendiri Mampu belajar ya tidak
Lain-lain :
bersama keluarga tidakstabil
Deficit kronis bersama teman emosional
rumah perawatan/jompo kognitif
buta amputasi AV Shunt Ka/Ki
homeless pendengaran /bicara
tuli paralisis mastectomy
Lain-lain: bahasa

Diagram kode diagram Pemeriksaan diagnostic jam :


A: Abrasi tidak ada USG
B: Bruise darah lengkap X Ray
BU : Burn BUN MRI
E : eritema enzim jantung CT scan
L : laserasi elektrolit lain-lain
P : Ptekie glukosa
PU : Pressure ulcer tes fungsi hati
R : Rash gas darah arteri
S : Scar alcohol dalam darah
ST: stoma
HIV serologi
U : Ulcer
EKG
O : other (tato,
monitor jantung
amputasi,
oksmetri nadi
perubahanwarna)
tes kehamilan
urinalisis
Dx. Medis Tindakan Evaluasi Dx. Keperawatan Tindakan Evaluasi

2
Emergency Nursing
Universitas Brawijaya Malang

MEDIKASI PROSEDUR
orofaringeal airway terapi nasogastrik
nasofaringeal airway kateter urin
intubasi ETT kateter vena sentral (CVP)
terapi oksigen perawatn Ob/Gyn ___________
terapi nebulizer perawatan orthopedic ________
CPR terapitrombolitik
IV fluid perawatan luka
DC shock lain-lain :

Jam keluar IGD :____________________


Tindak lanjut :
KRS MRS pulang paksa meninggal operasi pindah ke ruang lain-
lain.

Nama & ttd perawat Nama & ttd dokter

( ) ( )