Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

(Cased Based Discussion)

Tugas Kepaniteraan Klinik


Bagian Ilmu Penyakit Saraf Rsud Raa Soewondo Pati

Periode 4 Juli 2016 30 Juli 2016

Pembimbing:

dr. Hendro Wibowo, Sp.S

Disusun oleh :

Siti Chanifah

012.11.65.29

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2016
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 66 taun
Pekerjaan : tidak bekerja
Agama : Islam
Datang ke Poli : 21 Juli 2016
II. ANAMNESIS
Auto/Allo : Alloanamnesis (cucu pasien)
Keluhan Utama : kontrol penyakit parkinson
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien datang ke Poli Saraf Rumah Sakit Sowondo Pati untuk kontrol
penyakit yang diderita sejak 1,5 tahun ini, 2 tahun yang lalu tangan pasien dirasakan
bergetar saat beristirahat. Getaran mula-mula dirasakan di jari-jari tangan kemudian
lama-lama getaran dirasakan di seluruh tangan dan dirasakan baik ketika sedang
beristirahat maupun sedang bekerja. Hal ini membuat pasien menjadi sukar memegang
barang seperti sendok dan susah untuk memasak. Menurut cucunya cara jalan pasien
menjadi berubah dan sulit untuk berhenti dan mudah jatuh bila tidak dibantu berdiri dan
berjalan. Pasien tidak ada gangguan menelan, gangguan mental, halusinasi maupun
ingatan, gangguan tidur,dan gangguan buang air kecil. Pasien tidak mengalami trauma
kepala sebelumnya, tidak pernah lumpuh serparuh badan dan tidak menderita cacar,
herpes, sifilis sebelumnya dan pasien tidak mempunyai riwayat epilepsi.
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat Sosial Ekonomi : pasien tida bekerja, tinggal bersama anak nya. Status
ekonomi menengah ke bawah
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos mentis (E4 V5 M6)
Tekanan darah : 110/70 mmHg Suhu : afebris
Nadi : 80x / menit Pernafasan : 16x/menit
Gizi : cukup
Kulit : warna coklat
B. Pemeriksaan Regional
Kepala : tidak ada kelainan
Kalvarium : tidak ada kelainan
Mata : konjungtiva anemnis(-), sklera ikterik(-)
Hidung : tidak ada kelainan
Mulut : sianosis (-)
Telinga : serumen -/-, membran timpani tidak dinilai
Leher : tidak ada kelainan
Toraks : pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri
Jantung : BJ I-II normal, murmur (-), gallop ()
Paru-paru : BND vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : akral hangat
C. Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran : Kompos mentis
Gerakan Abnormal : Pada tangan kiri
Leher : Sikapbaik, Gerak bebas
NervusKranialis
N.I ( Olfaktorius )
Subjektif TidakDilakukan

N. II ( Optikus )
Tajampenglihata (visus bedside) normal normal
Lapangpenglihatan TidakDilakukan TidakDilakukan
Melihatwarna TidakDilakukan TidakDilakukan
Ukuran Isokor, D 3mm Isokor, D 3mm
Fundus Okuli Tidak dilakukan

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )


Nistagmus - -
Pergerakan bola mata Baik ke segala Baik ke
arah segala arah
Kedudukan bola mata Ortoforia Ortoforia
ReflekCahayaLangsung&TidakLangsun + +
g
Diplopia - -
N.V (Trigeminus)
Membukamulut + +
MenggerakanRahang + +
Oftalmikus + +
Maxillaris + +
Mandibularis + +

N. VII ( Fasialis )
Perasaanlidah ( 2/3 anterior ) TidakDilakukan
MotorikOksipitofrontalis Baik Baik
Motorikorbikularisokuli Baik Baik
Motorikorbikularisoris Baik Baik

N.VIII ( Vestibulokoklearis )

Tes pendengaran Tidakdilakukan


Tes Keseimbangan Tidakdilakukan

N. IX,X ( Vagus )
PerasaanLidah ( 1/3 belakang ) TidakDilakukan
RefleksMenelan Baik
RefleksMuntah TidakDilakukan

N.XI (Assesorius)
Mengangkatbahu Baik
Menoleh Baik

N.XII ( Hipoglosus )
PergerakanLidah Simetris
Disatria Tidak

Rangsang meningeal
Kaku kuduk :
Brudzinski I :
Brudzinski II :
Kerniq :
Laseque :
Sistem Motorik Tubuh
Kanan Kiri
Ekstremitas Atas
Postur Tubuh Bungkuk, Fleksi lengan & jari jari
Rigiditas +
Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik
Tonus Otot Normal Normal
Gerak involunter (-) (+)
Kekuatan Otot 5555 5555

Refleks fisiologis dan patologis

Pemeriksaan Kanan Kiri


Refleks Fisiologis
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +

Pemeriksaan Kanan Kiri


Refleks Patologis - -
Babinski - -
Chaddok - - Gerakan Involunter
Oppenheim - -
Kanan Kiri
Gordon
Tremor - + - +
Klonus
Chorea - - - -
Hoffman Tromer
Athetosis - - - -
Myocloni - -

Resting tremor + (getaran berkurang saat pasien diminta untuk memegang tangan)
Tes Sensorik (sentuhan )
Regio Kanan Kiri
Brachii + +
Antebrachii + +
Femoralis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Cruris Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fungsi Autonom
Menurut anamnesis tidak ada gangguan pola BAB maupun BAK
Keseimbangan dank oordinasi

Hasil
Tes disdiadokinesis Baik
Tes tunjuk hidung dan jari Baik , bergetar pada awalnya
Tes tunjuk jari kanan dan kiri Baik, bergetar pada awalnya
Tes romberg Baik
Tes tandem gait Pasien merasa ingin jatuh (tidak seimbang)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Tidak dilakukan pemeriksaan

V. RESUME
Seorang pasien datang ke Poli Saraf Rumah Sakit Sowondo Pati untuk kontrol
penyakit yang diderita sejak 1,5 tahun ini, 2 tahun yang lalu tangan pasien dirasakan
bergetar saat beristirahat. Getaran mula-mula dirasakan di jari-jari tangan kemudian
lama-lama getaran dirasakan di seluruh tangan dan dirasakan baik ketika sedang
beristirahat maupun sedang bekerja. Hal ini membuat pasien menjadi sukar
memegang barang seperti sendok dan susah untuk memasak. Menurut cucunya cara
jalan pasien menjadi berubah dan sulit untuk berhenti dan mudah jatuh bila tidak
dibantu berdiri dan berjalan. Pasien tidak ada gangguan menelan, gangguan mental,
halusinasi maupun ingatan, gangguan tidur,dan gangguan buang air kecil. Pasien tidak
mengalami trauma kepala sebelumnya, tidak pernah lumpuh serparuh badan dan tidak
menderita cacar, herpes, sifilis sebelumnya dan pasien tidak mempunyai riwayat
epilepsi.

Dari data pemeriksaan fisik didapatkan :


Keadaan umum : tampak kaku
Kesadaran : Compos Mentis GCS E4V5M6 = 15
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x /menit
Suhu : 36,7
Frekuensi nafas : 16 x /menit
Status generalis : Dalam batas normal
Status neurologis
Rangsang meningeal :
Saraf kranial
N VII (Facialis)
Mimik : hipomimia (muka topeng)
N XII (Hypoglossus)
Tremor : (+)
Motorik
Berdiri
Langkah : kecil-kecil
Lenggang lengan : fleksi ke depan,
Gerakan Spontan Abnormal
Tremor : (+)
bradikinesia : (+)
DIAGNOSIS
Klinis : Sindrom parkinson (tremor, rigiditas, diskinesia, face masked, shuffling
gait, flexi postur, mikrografia)
Etiologis : defisit dopamin pada dalam basal ganglia
Topis : Substansia nigra (Basal Ganglia)

VI. THERAPY
- Levopar tab ( levodopa 100 mg + benserazide Hcl 25 mg) 3x1 hari
- Triheksiphenidyl tab 2mg 2x 1hari
- Asam folat tab 1x1 hari
VII. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad sanasionum : Dubia ad malam
Ad fungsionum : Dubia ad malam