DATA WILAYAH ADMINISTRASI KAB/KOTA BENGKULU

TAHUN 2016

NO PUSKESMAS LUAS WILAYAH KECAMATAN JUMLAH KELURAHAN KATEGORI WILAYAH

(1) (2) (3) (4) (5) (7)

Perawatan Betungan

kel. Betungan 10,502.25 selebar 1

Kel. Pekan Sabtu 9,075.00 selebar 1

TOTAL

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Geografis di Provinsi (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama puskesmas
Kolom 3 : berisi luas wilayah puskesmas baik daratan maupun perairan dalam km2 yang tercantum dalam dokumen resmi daerah
Kolom 4 : berisi jumlah kecamatan yang ada di masing-masing wilayah
Kolom 5 : berisi jumlah desa atau kelurahan yang ada di wilayah tersebut
Kolom 6 : berisi jumlah kelurahan yang ada di wilayah tersebut
Kolom 7 :jumlah penduduk secara, perkiraan dan/atau perlindungan, serta perubahan dari waktu ke waktu berdasarkan data survei kependudukan terakhir dari badan
yang berwenang melakukan survei (BPS, Badan Survei daerah, dll).

Kolom 7 : Berisi jumlah rumah tangga yang ada di wilayah puskesmas berdasarkan data survei kependudukan terakhir dari badan yang berwenang melakukan survei (BPS,
Badan Survei daerah, dll). Data dapat berupa data tahun periode pelaporan.
 DATA DESA SIAGA PUSKESMAS
TAHUN 2016

JUMLAH DESA DAN KELURAHAN SIAGA AKTIF JUMLAH JUMLAH YANG DILATIH
JUMLAH POSKESDES YANG
N0 PUSKESMAS JUMLAH DESA/KELURAHAN
BEROPERASI
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI KADER TOMA TOGA KADER TOMA TOGA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

perawatan betungan 2 1 - - - 1 2 1 - - - -

TOTAL 2 1 0 0 0 1 2 1 0 0
Sumber :

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Desa Siaaga di Provinsi (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama puskesmas
Kolom 3 : jumlah desa/kelurahan (sesuai dengan data jumlah desa/kelurahan di data wilayah kolom 5)
Kolom 4 : jumlah desa/kelurahan siaga aktif yang tergolong dalam pentahapan pratama (kriteria dapat dilihat di Buku Pedoman Umum Desa dan Siaga Aktif)
Kolom 5 :jumlah desa/kelurahan siaga aktif yang tergolong dalam pentahapan madya (kriteria dapat dilihat di Buku Pedoman Umum Desa dan Siaga Aktif)
Kolom 6 : jumlah desa/kelurahan siaga aktif yang tergolong dalam pentahapan purnama (kriteria dapat dilihat di Buku Pedoman Umum Desa dan Siaga Aktif)
Kolom 7 : jumlah desa/kelurahan siaga aktif yang tergolong dalam pentahapan mandiri (kriteria dapat dilihat di Buku Pedoman Umum Desa dan Siaga Aktif)
Kolom 8 : jumlah Poskesdes /pelayanan kesehatan dasar lainnya yang ada memberikan pelayanan kesehatan setiap hari dan melakukan kegiatan pemberdayaan masyarakat
Kolom 9 : jumlah kader yang terdatar
Kolom10 : jumlah orang yang dihormati / berpengaruh di lingkungan sosial, politik, atau budaya masyarakat sehingga sikap dan perilakunya menjadi panutan masyarakat yang terdata di wilayah kerja puskesmas
Kolom11 : jumlah orang yang dihormati an berpengaruh dalam kehidupan agama masyarakat sehingga sikap dan perilakunya menjadi panutan masyarakat yang terdata di wilayah kerja puskesmas
Kolom 12 : jumlah kader yang telah memperoleh pelatihan kesehatan untuk melaksanakan tugasnya dengan baik di kabupaten/kota
Kolom 13 :jumlah tokoh masyarakat yang telah memperoleh pelatihan di kabupaten/kota
Kolom14 : jumlah tokoh agama yang telah memperoleh pelatihan di kabupaten/kota
Kolom15 : berisi keterangan yang perlu disampaikan terkait data yang ada (misalnya jenis pelatihan yang dilakukan, jenis anggaran, atau alasan tidak adanya pelatihan, dll)
KETERANGAN

(15)
 DATA KEPENDUDUKAN PUSKESMAS
TAHUN ..

LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN

JUMLAH JUMLAH RUMAH KEPADATAN

NO PUSKESMAS/KELURAHAN KELOMPOK UMUR (TAHUN) KELOMPOK UMUR (TAHUN) KELOMPOK UMUR (TAHUN)
PENDUDUK TANGGA PENDUDUK /M2 JUMLAH JUMLAH

0 - 14 15 - 64 65+ 0 - 14 15 - 64 65+ 0 - 14 15 - 64 65+

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

TOTAL

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Kependudukan di Provinsi (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah penduduk (jumlah sama dengan jumlah penduduk di data wilayah)
Kolom 4 : berisi jumlah rumah tanggaberdasarkan data survei kependudukan terakhir dari badan yang berwenang melakukan survei (BPS, Badan Survei daerah, dll).
Kolom 5 : berisi kepadatan penduduk dalam kabupaten/kota berdasarkan data survei kependudukan terakhir dari badan yang berwenang melakukan survei (BPS, Badan Survei daerah, dll).
Kolom 6 : berisi jumlah laki-laki yang berusia 0-14 tahun di kabupaten/kota bersangkutan
Kolom 7 : jumlah laki-laki yang berusia 15-64 tahun di kabupaten/kota bersangkutan
Kolom 8 : jumlah laki-laki yang berusia di atas 65 tahun di kabupaten/kota bersangkutan
Kolom 9 : berisi jumlah total laki-laki di kabupaten/kota bersangkutan
Kolom 10 : berisi jumlah perempuan yang berusia 0-14 tahun di kabupaten/kota bersangkutan
Kolom11 : jumlah perempuan yang berusia 15-64 tahun di kabupaten/kota bersangkutan
Kolom12 : jumlah perempuan yang berusia di atas 65 tahun di kabupaten/kota bersangkutan
Kolom 13 : berisi jumlah total perempuan di kabupaten/kota bersangkutan
Kolom 14 : berisi jumlah laki-laki dan perempuan yang berusia 0-14 tahun di kabupaten/kota bersangkutan (kolom 5 + kolom 9)
Kolom15 : jumlah laki-laki dan perempuan yang berusia 15-64 tahun di kabupaten/kota bersangkutan (kolom 6 + kolom 10)
Kolom16 : jumlah laki-laki dan perempuan yang berusia di atas 65 tahun di kabupaten/kota bersangkutan (kolom 7 + kolom 11)
Kolom 17 : berisi jumlah total laki-laki dan perempuan di kabupaten/kota bersangkutan (kolom 8 + kolom 12)
Kolom 18 : berisi angka ketergantungan (jumlah laki-laki dan perempuan umur 0-14th + jumlah laki-laki dan perempuan umum 65+)/jumlah laki-laki dan perempuan umur 15-64 tahun
MPUAN

ANGKA BEBAN
JUMLAH TANGGUNGAN

(17) (18)
 Data sekolah yang mempromosikan kesehatan di puskesmas
tahun 2016

3 Sekolah Menengah Atas yang Mempromosikan Kesehatan

JUMLAH SEKOLAH MENENGAH ATAS JUMLAH SEKOLAH MENENGAH ATAS YANG MEMILIKI UKS PERSENTASE SEKOLAH YANG
NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH MEMPROMOSIKAN KESEHATAN
NO PUSKESMAS

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

perawatan betungan 1 2 3 1 0 1 33.33

TOTAL
Sumber : ..

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Sekolah yang Mempromosikan Kesehatan di wilayah puskesmas (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama puskesmas
Kolom 3 : jumlah SMA/MA milik pemerintah yang ada di wilayah puskesmas
Kolom 4 : jumlah SMA/MA non pemerintah yang ada di wilayah puskesmas
Kolom 5 : jumlah SMA/MA milik pemerintah dan non pemerintah yang ada di wilayah puskesmas
Kolom 6 : jumlah SMA/MA milik pemerintah yang melakukan kegiatan promosi kesehatan di sekolah di wilayah puskesmas
Kolom 7 : jumlah SMA/MA non pemerintah yang melakukan kegiatan promosi kesehatan di sekolah di wilayah puskesmas
Kolom 8 : jumlah SMA/MA milik pemerintah dan non pemerintah yang melakukan kegiatan promosi kesehatan di wilayah puskesmas
Kolom 9 : presentase sekolah yang mempromosikan kesehatan (jumlah SMA/MA milik pemerintah dan non pemerintah yang mempromosikan kesehatan dibagi jumlah SMA/sederajat yang ada dikalikan 100)
Kolom 10 : berisi keterangan yang perlu disampaikan terkait data yang ada (misalnya cara pengambilan sampel, dll)
KETERANGAN

(10)
 DATA RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS DI KOTA BENGKULU
TAHUN 2016

JUMLAH RUMAH SAKIT

NO PUSKESMAS JUMLAH PUSKESMAS PEMBANTU
NEGERI SWASTA
(1) (2) (4) (5) (6)

perawatan betungan 3 0 0.0

TOTAL 3 0 0
Sumber : ..

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Rumah Sakit dan Puskesmas di Provinsi (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama Puskesmas
Kolom 3 : jumlah Puskesmas sebagai pelayanan kesehatan dasar yang ada berdasarkan dokumen Dinas Kesehatan pada tahun anggaran bersangkutan
Kolom 4 : jumlah Puskesmas Pembantu sebagai pelayanan kesehatan dasar yang ada berdasarkan dokumen Dinas Kesehatan pada tahun anggaran bersangkutan
Kolom 5 : jumlah rumah sakit milik pemerintah sebagai pelayanan kesehatan rujukan berdasarkan dokumen Dinas diwilayah pusk tahun anggaran bersangkutan
Kolom 6 : jumlah rumah sakit milik non pemerintah sebagai pelayanan kesehatan rujukan berdasarkan dokumen Dinas diwilayah pusk pada tahun anggaran bersangkutan
Kolom 7 : jumlah pelayanan kesehatan tradisional yang ada di wilayah puskesmas (misalnya pijat, akupuntur, pengobatan alternatif, dll)
 JUMLAH PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

(7)

22.0

22

ngkutan
ngkutan
aran bersangkutan
 DATA PHBS RUMAH TANGGA DI PUSKESMAS
TAHUN 2016

JUMLAH RUMAH TANGGA YG

N0 KELURAHAN JUMLAH RUMAH TANGGA RUMAH TANGGA BER-PHBS CAPAIAN (%) KETERANGAN
DIPANTAU

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Betungan dan Pekan Sabtu 300 190 63,33

TOTAL
Sumber : ..

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Desa Siaaga di puskesmas (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kelurahan yang ada diwilayah kerja puskesmas bersangkutan
Kolom 3 : jumlah rumah tangga (sesuai dengan data jumlah desa/kelurahan di data wilayah kolom 7)
Kolom 4 : jumlah rumah tangga yang dipantau oleh kader/petugas kesehatan (boleh dalam populasi atau sampel)
Kolom 5 :jumlah rumah tangga ber-PHBS yang memenuhi 10 indikator
Kolom 6 : persentase rumah tangga ber-PHBS (jumlah rumah tangga yang ber-PHBS dibagi jumlah rumah tangga yang dipantau dikali 100)
Kolom 7 : berisi keterangan yang perlu disampaikan terkait data yang ada (misalnya cara pengambilan sampel, dll)
 DATA KEBIJAKAN TEKNIS PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS
TAHUN 2016

NO PUSKESMAS JENIS KEBIJAKAN SEHAT DI DAERAH TAHUN

(1) (2) (3) (4)

perawatan betungan program BPJS 2016

program penyuluhan sekolah 2016

Sumber : ..

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Kebijakan Teknis Promosi Kesehatan di puskesmas (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama puskesmas bersangkutan
Kolom 3 : jenis kebijakan berwawasan kesehatan yang ditetapkan dapat berupa Peraturan kelurahan, kecamatan, Peraturan Gubernur/Walikota/Bupati, dan Surat Keputusan
Gubernur/Walikota/Bupati, Peraturan Desa (tidak termasuk surat keputusan bersama dan himbauan).

Kolom 4 : tahun kebijakan tersebut disahkan (minimal 3 tahun sebelum tahun anggaran yang dilaporkan)
Kolom 5 : Hal yang diatur dalam kebijakan tersebut
 TENTANG
(5)

ernur/Walikota/Bupati, dan Surat Keputusan

 DATA KETENAGAAN DI PUSKESMAS
TAHUH 2016

JUMLAH FUNGSIONAL PKM

NO PUSKESMAS STRUKTURAL NON FUNGSIONAL PKM
AHLI
(1) (2) (3) (4) (5)

PERAWATAN BETUNGAN 2 38 1

TOTAL
Sumber :

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Ketenagaan di puskesmas (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama puskesmas bersangkutan
Kolom 3 : jumlah tenaga Pejabat struktural terdiri dari eselon III dan Iv (kasubag, kasubid, kasie, dll)

Kolom 4 : jumlah pegawai promosi kesehatan yang tidak termasuk dalam jabatan struktural dan jabatan fungsional PKM, baik Pegawai Negeri Sipil maupun Pegawai Tidak Tetap.

Kolom 5 : jumlah Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli adalah petugas promosi kesehatan yang melakukan tugasnya di Puskesmas, tdan telah mengikuti diklat jabatan fungsional
ahli, mendapat sertifikat, dan mempunyai SK .
Kolom 6 : jumlah Fungsional Penyuluh Kesehatan Masyarakat Terampil adalah petugas promosi kesehatan yang melakukan tugasnya di Puskesmas, dan telah mengikuti diklat jabatan fungsional
ahli, mendapat sertifikat, dan mempunyai SK .
AH FUNGSIONAL PKM
TERAMPIL
(6)

aupun Pegawai Tidak Tetap.

lah mengikuti diklat jabatan fungsional

n telah mengikuti diklat jabatan fungsional

 NO PUSKESMAS NAMA ORGANISASI
YANG BERPOTENSI YANG BERPERAN SERTA
(1) (2) (3) (4) (5)

perawatan betungan 3 dokter, bidan, perawat IDI, IBI, PPNI

TOTAL 3 0
Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Peran Serta Organisasi Kemasyarakatan di Puskesmas (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
5. Organisasi Profesi
Kolom 1 : nomor urut (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama puskesmas bersangkutan
Kolom 3 : jumlah organisasi profesi yang ada dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 4 : jumlah organisasi profesi yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama organisasi profesi yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan organisasi profesi
BENTUK KEMITRAAN

(6)

PENYULUHAN
 DATA MITRA DI PUSKESMAS
TAHUH 2016

1. DUNIA USAHA/SWASTA
JUMLAH MITRA
NO PUSKESMAS NAMA ORGANISASI BENTUK KEMITRAAN
YANG BERPOTENSI YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

betungan 3 salon salon mutiara kebersihan lingkungan

bengkel bengkel simpang 4 penyuluhan kesehatan
toko manisan mini market

TOTAL 3 0
Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Mitra di wilayah puskesmas (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
1. Dunia Usaha/Swasta
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada dipuskesmas bersangkutan
Kolom 3 : jumlah dunia usaha/swasta yang ada dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 4 : jumlah odunia usaha/swasta yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama dunia usaha/swasta yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan dunia usaha/swasta
 DATA SARANA PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS
TAHUN 2016

SARANA PROMOSI KESEHATAN

public address
generator set

LCD mega layout

panel pameran

mobil unit

kesehatan
megaphone
video

kamera video

kamera foto
slide projector

wireless

recorder

lemari media

video projector

promosi

peralatan grafs
OHP

TV

radio kaset

standart
fipchart
system
NO PUSESMAS

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

perawatan betungan v v v

Sumber:..........................................................

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Sarana Promosi Kesehatan di puskesmas (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
1. Dunia Usaha/Swasta
Kolom 1 : nomor urut (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama puskesmas bersangkutan
Kolom 3 sampai 23 : Jenis peralatan yang harus dimiliki promosi kesehatan sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Daerah baik milik pemerintah pusat maupun daerah.

Diisi dengan memberikan tanda cecklist pada kotak.

 dekstop

(21)
publisher

papan informasi

(22)
studio mini

(23)
 4. MEDIA TRADISIONAL
JUMLAH MEDIA
NO PUSKESMAS NAMA MEDIA BENTUK INFORMASI
YANG ADA YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

perawatan betungan - - - -

TOTAL
Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Media Massa yang Dimanfaatkan dalam Penyebarluasan Informasi di puskesmas (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.

4. Media Lain (bila ada)

Kolom 1 : nomor urut (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama puskesmas bersangkutan
Kolom 3 : jumlah nama media lain yang dimanfaatkan masyarakat untuk penyebaran informasi di kabupaten/kota tersebut dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan

Kolom 4 : jumlah media lain dimanfaatkan dalam kegiatan promosi kesehatan

Kolom 5 : nama media lain yang dimanfaatkan dalam kegiatan promosi kesehatan (contoh: layar tancap, wayang orang, dll)
Kolom 6 : bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan televisi (contoh: pertunjukan wayang orang dengan cerita tentang PHBS, pemasangan ILM di layar tancap, dll)
alam kegiatan promosi kesehatan

ayar tancap, dll)

 DATA POSYANDU DI PUSKESMAS
TAHUN 2016

TINGKATAN POSYANDU
NO PUSKESMAS JUMLAH POSYANDU
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

perawatan betungan 9 9

TOTAL
Sumber : ..

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Posyandu di puskesmas (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama puskesmas bersangkutan
Kolom 3 : jumlah Posyandu yang aktif melakukan kegiatan pemberdayaan masyarakat
Kolom 4 : jumlah Posyandu tahapan pratama yang ada di pusk (kriteria Posyandu Pratama dapat dilihat pada buku Pedoman Pembentukan dan Pengembangan Posyandu)
Kolom 5 : jumlah Posyandu tahapan madya yang ada di puskesmas ( Pedoman Pembentukan dan Pengembangan Posyandu)
Kolom 6 : jumlah Posyandu tahapan purnama yang ada di puskesmas (kriteria Posyandu Purnama dapat dilihat pada Pedoman Pembentukan dan Pengembangan Posyandu)
Kolom 7 : jumlah Posyandu tahapan mandiri yang ada di puskesmas (kriteria Posyandu Mandiri dapat dilihat pada Pedoman Pembentukan dan Pengembangan Posyandu))
 DATA PENINGKATAN KAPASITAS PETUGAS PROMOSI KESEHATAN
DI PUSKESMAS PERAWATAN BETUNGAN
TAHUN 2016

JUMLAH TENAGA YANG

NO PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PELATIHAN YANG DIIKUTI
DILATIH
(1) (2) (3) (4) (5)

perawatan betungan 41 5 pelatihan Peduli Napza, HIV dan Aids (NHA) di bapelkes

Pertemuan pemberdayaan masyarakat dalam penggunaan obat

3 rasional GNMPO

2 pelatihan promkes tentang advoksi peningkatan

kapasitas tenaga promkes se propinsi di LPMP

TOTAL 10 0
Sumber:..................................................

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Peningkatan Kapasitas Petugas Promosi Kesehatan di puskesmas (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut k (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama puskesmas bersangkutan
Kolom 3 : jumlah tenaga Promosi Kesehatan baik struktural, jabfung PKM, maupun non fungsional
Kolom 4 : jumlah tenaga Promosi Kesehatan baik struktural, jabfung PKM, maupun non fungsional yang telah dilatih pada tahun anggaran bersangkutan
Kolom 5 :Nama pelatihan yang diikuti
Kolom 6 : tahun pelatihan dilaksanakan
TAHUN PELATIHAN

(6)

2016

2016

2016
 MEDIA PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS
TAHUN 2016

MEDIA CETAK MEDIA ELEKTRONIK

NO PUSKESMAS
JENIS MEDIA TENTANG JENIS MEDIA TENTANG
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

perawatan betungan 1 leaflet penyuluhan 1 OHP-laptop

Sumber:......................................

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Media Promosi Kesehatan di Puskesmas (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama puskesmas bersangkutan
Kolom 3 : jumlah jenis media cetak yang dibuat/ditayangkan/didistribusikan oleh promosi kesehatan (misalnya leaflet, buku pedoman, spanduk, dll)
Kolom 4 : Pesan kesehatan yang disampaikan dalam media cetak yang dibuat/ditayangkan/didistribusikan oleh promosi kesehatan (misalnya KIA, PTM, Desa Siaga Aktif, dll)

Kolom 5 : jumlah jenis media elektronik yang dibuat/ditayangkan/didistribusikan oleh promosi kesehatan (misalnyaspot TV 30 detik, ILM radio 60detik, dll)
Kolom 6 : Pesan kesehatan yang disampaikan dalam media elektronik yang dibuat/ditayangkan/didistribusikan oleh promosi kesehatan (misalnya KIA, PTM, Desa Siaga Aktif, dll)
 DATA KELURAHAN SIAGA
PUSKESMAS PERAWATAN BETUNGAN TAHUN 2016

Jumlah kelurahan Siaga

No Nama kel siaga kelurahan Jlh poskelkel
Pratama Madya Purnama Mandiri
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8
1
2 PEKAN SABTU PEKAN SABTU 1 1
3
4
5
6
7
8
9
PUSKESMAS

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Kelurahan Siaga di puskesmas (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
Kolom 1 : nomor urut (dari 1 sampai seterusnya)

Kolom 2 : berisi nama Kel Siaga bersangkutan (Kel Siaga Penurunan, Kasih Sayang)
Kolom 3 : Berisi nama Kelurahan
Kolom 4 : jumlah Kel Siaga Pratama (kriteria Minimal 2 org kader, Posy ada, UKBM lainnya tdk ada, sudah ada dana dari kelurahan belum ada sumber dana lainnya/lihat buku pedoman)
Kolom 5 : jumlah Kel Siaga madya ( kriteria, 3-5 org kader, posy ada, 2 UKBM lainnya aktif, sudah ada dana dari kel dan satu sumberlainnya/lihat buku pedoman)
Kolom 6 : jumlah kel siaga purnama ( kriteria,6-8 org kader, posy ada, 3 UKBM lainnya aktif, sudah ada dana dari kel dan dua sumberlainnya/lihat buku pedoman)
Kolom 7 : jumlah kel siaga purnama ( kriteria,6-8 org kader, posy ada, 4 UKBM lainnya aktif, sudah ada dana dari kel dan dua sumberlainnya/lihat buku pedoman)
 jml bidan Jlh Kader dilatih

-9 -10

1 -

hat buku pedoman)

 PENYEBARAN INFORMASI MELALUI PENYULUHAN KELOMPOK
DI PUSKESMAS TAHUN 2016

PENYULUHAN KELOMPOK
NO PUSKESMAS FREK
MOMEN KEGIATAN SASARAN TOPIK
( KALI )
1 2 3 4 5 6

perawatan betungan posyandu 108 kali ibu dan balita

posbindu 48 kali lansia dan anak-anak penyuluhan kes
JSPS (Home visit) 20 kali pasien dan keluarga
pemantauan ke Depo Air Minum 12 Damiu isi ulang

TOTAL

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data penyuluhan kelompok pada tahun bersangkutan
Kolom 1 : nomor urut (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama puskesmas bersangkutan
Kolom 3 : berisi momen kegiatan yang dilakukan pada saat penyuluhan ( pada saat posyandu, PJSW, Hari Gizi
Kolom 4 : berapa kali dilaksanakan dalam triwulan/tahun
Kolom 5 : berisi uadience yg di suluh ( siswa smp, PKK, Krang taruna/remaja)
Kolom 6 : berisi topik yang dibicaran/disuluh ( kesling, kantin sehat dll)