Nomor :

DAFTAR Terbit ke :

TILIK No.Revisi :
Dinkes.Kab. Tgl.Diberlakukan :
Halaman :2

Ditetapkan Kepala UPTD ttd drg. I Gusti Ayu Rai

Puskesmas Pondok Aren Ratih, M.M
NIP. 19651024 1993 02
2003

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1 Apakah petugas melakukan pengecekan

identitas pasien ?

2 Apakah petugas melakukan anamnesa yang

terarah untuk mengetahui penyebab diare ?
3 Apakah petugas melakukan pemeriksaan
fisik untuk menentukan ada tidaknya
dehidrasi atau derajat dehidrasi ?
4 Apakah petugas memberikan oralit dan zink
untuk diare tanpa dehidrasi ?
5 Apakah petugas memberikan oralit dan zink
untuk diare dehidrasi ringan sedang ?

6 Apakah bila dehidrasi berat maka dilakukan

pemberian cairan ?

7 Apakah bila belum ada perubahan maka

petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit, bila
diare dengan dehidrasi berat atau Keadaan
Umum jelek ?