Banjarbaru, 17 September 2016

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pasien : Ny Salamah

Alamat : Kelapa gading

Dengan ini menyatakan kesediaannya untuk segera melunasi pembayaran atas

tindakan pembersihan luka DM Sejak tanggal 14 Juli 2016 sampai dengan 17
September 2016 dengan jumlah tertunggak sebesar Rp. 4.800.000,- (empat juta
delapan ratus ribu rupiah)

Kami menyadari dalam pelayanan ini diperlukan alat dan bahan kesehatan
penunjang home care maka dari itu kami memaklumi adanya sebelum pelunasan
dibayarkan maka kami secara ikhlas untuk pelayanan terhadap orang tua kami an.
Ny. Salamah dihentikan sementara waktu sampai pelunasan dilakukan. Kami
meminta perpanjangan waktu pelunasan kembali paling lambat 1 (satu) minggu
setelah surat ini dibuat.

Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun. Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih atas pengertiannya.

Yang membuat pernyataan,

(.)