Anda di halaman 1dari 34

LAPORAN KASUS

FLUOR ALBUS

dr. Brigita De Vega


Pembimbing : dr. Trisca Ferianty

Program Internsip Dokter


Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

RSUD Abepura, Jayapura, Papua


2016-2017
DAFTAR ISI

1
Halaman
Judul..............................................................................................................
.............1
Daftar
Isi..................................................................................................................
..................2
Bab I :
Pendahuluan.................................................................................................
.................3
Bab II : Tinjauan
Pustaka.........................................................................................................
..5
2.1
Definisi..........................................................................................................
..........5
2.2
Epidemiologi.................................................................................................
..........6
2.3
Etiopatogenesis.............................................................................................
.........6
2.4 Gambaran
Klinis......................................................................................................7
2.5 Faktor
Risiko...........................................................................................................9
2.6
Diagnosis......................................................................................................
..........9
2.6.1
Anamnesis...............................................................................................9

2
2.6.2 Pemeriksaan
Fisik..................................................................................10
2.6.3 Pengambilan
Spesimen..........................................................................11
2.6.4 Pemeriksaan
Penunjang........................................................................13
2.7
Tatalaksana...................................................................................................
.......14
2.7.1 Kriteria Obat
IMS...................................................................................14
2.7.2 Duh Tubuh
Vagina.................................................................................14
2.7.3 Duh Tubuh
Uretra..................................................................................19
2.8
Pencegahan...................................................................................................
.......22
Bab III : Laporan
Kasus............................................................................................................
25
Bab IV :
Diskusi...........................................................................................................
.............27
Bab V : Kesimpulan dan
Saran.................................................................................................29
Daftar
Pustaka.........................................................................................................
................30

3
BAB I
PENDAHULUAN

Lebih dari 30 jenis patogen dapat ditularkan melalui hubungan seksual


dengan manifestasi klinis bervariasi menurut jenis kelamin dan umur. Meskipun
infeksi menular seksual (IMS) terutama ditularkan melalui hubungan seksual,
namun penularan dapat juga terjadi dari ibu kepada janin dalam kandungan atau
saat kelahiran, melalui produk darah atau transfer jaringan yang telah tercemar,
kadang-kadang dapat ditularkan melalui alat kesehatan.
Dengan perkembangan di bidang sosial, demografik, serta meningkatnya
migrasi penduduk, populasi berisiko tinggi tertular IMS akan meningkat pesat.
Beban terbesar akan ditanggung negara berkembang, namun negara maju pun
dapat mengalami beban akibat meningkatnya IMS oleh virus yang tidak dapat
diobati, perilaku seksual berisiko serta perkembangan pariwisata. IMS
menempati peringkat 10 besar alasan berobat di banyak negara berkembang,
dan biaya yang dikeluarkan dapat mempengaruhi pendapatan rumah tangga.
Pelayanan untuk komplikasi atau sekuele IMS mengakibatkan beban biaya yang
tidak sedikit, misalnya untuk skrining dan pengobatan kanker serviks,
penanganan penyakit jaringan hati, pemeriksaan infertilitas, pelayanan
morbiditas perinatal, kebutaan bayi, penyakit paru pada anak-anak, serta nyeri
panggul kronis pada wanita. Beban sosial meliputi konflik dengan pasangan
seksual dan dapat mengakibatkan kekerasan dalam rumah tangga.
Infeksi menular seksual, selain infeksi HIV menimbulkan beban morbiditas
dan mortalitas terutama di negara sedang berkembang dengan sumber daya
yang terbatas, baik secara langsung yang berdampak pada kualitas hidup,
kesehatan reproduksi dan anak-anak, serta secara tidak langsung melalui
perannya dalam mempermudah transmisi seksual infeksi HIV dan dampaknya
terhadap perekonomian perorangan maupun nasional.
Spektrum gangguan kesehatan yang ditimbulkan IMS mulai dari penyakit
akut yang ringan sampai lesi yang terasa nyeri serta gangguan psikologis.
Misalnya, infeksi oleh N.gonorrhoeae menimbulkan nyeri saat berkemih (disuria)
pada laki-laki, dan nyeri perut bagian bawah akut ataupun kronis pada
perempuan. Tanpa diobati, infeksi oleh T.pallidum, meskipun tidak nyeri pada
stadium awal, namun dapat menimbulkan berbagai kelainan neurologis,

4
kardiovaskular serta gangguan tulang di kemudian hari, serta abortus pada
perempuan hamil dengan infeksi akut. Chancroid dapat menimbulkan ulkus
dengan rasa nyeri hebat dan bila terlambat diobati dapat menyebabkan
destruksi jaringan, terutama pada pasien imunokompromais. Infeksi herpes
genitalis menimbulkan gangguan psikoseksual karena bersifat rekurens dan
menimbulkan rasa nyeri, terutama pada pasien muda. Biaya yang dikeluarkan,
termasuk biaya langsung baik medis dan non medis, serta biaya tidak langsung
akibat waktu yang hilang untuk melakukan aktivitas produktif (waktu untuk pergi
berobat, waktu tunggu di sarana pelayanan kesehatan, serta waktu untuk
pemeriksaan tenaga kesehatan).
Tatalaksana IMS yang efektif merupakan dasar pengendalian IMS, karena
dapat mencegah komplikasi dan sekuele, mengurangi penyebaran infeksi di
masyarakat, serta merupakan peluang untuk melakukan edukasi terarah
mengenai pencegahan infeksi HIV. Bila hal tersebut dilakukan terhadap para
pasien, maka hal ini dapat mempengaruhi perilaku seksual dan kebiasaan
mereka dalam upaya mencari pengobatan.
Melalui laporan kasus ini, diharapkan dokter maupun paramedis (perawat
dan bidan) dalam keadaan di mana tidak ada dokter untuk sementara waktu (di
bawah pengawasan dokter penanggung jawab) dapat menangani kasus IMS,
khususnya keluhan keputihan/fluor albus di Puskesmas Waena secara lebih baik
lagi demi meningkatkan kesehatan reproduksi masyarakat.

5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI
Keputihan / fluor albus / leukore merupakan sekret (bukan darah) dari
vagina atau serviks pada wanita. Keputihan dapat bersifat patologis maupun
fisiologis.
a. Keputihan Fisiologis
Keputihan fisiologis merupakan cairan yang terkadang berupa lendir atau
mukus dan mengandung banyak epitel dengan leukosit yang jarang, sedangkan
keputihan patologis banyak mengandung leukosit. Keputihan fisiologis terjadi
pada perubahan hormon saat masa menjelang dan sesudah menstruasi, sekitar
fase sekresi antara hari ke 10-16 siklus menstruasi, pada saat terangsang, hamil,
kelelahan, stres, dan sedang mengkonsumsi obat-obat hormonal seperti pil KB,
serta atrofi vulvovagina (hipoestrogenisme) pada menopause.
Keputihan atau fluor albus yang fisiologis dapat ditemukan pada :
1. Bayi baru lahir sampai umur kira-kira sepuluh hari. Hal ini dikarenakan
adanya pengaruh sisa estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina
janin.
2. Saat menarche karena pengaruh estrogen yang meningkat.
3. Rangsangan saat koitus terjadi pengeluaran transudasi dari dinding vagina
Saat masa ovulasi adanya peningkatan produksi kelenjar-kelenjar pada
mulut rahim.
4. Kehamilan menyebabkan peningkatan mukus servik yang padat sehingga
menutup lumen serviks yang berfungsi mencegah kuman masuk ke
rongga uterus.
5. Penggunaan kontrasepsi hormonal atau mengubah metode kontrasepsi
(Monalisa et al., 2012).

6
b. Keputihan patologis
Keputihan disebut patologis jika sekret yang dihasilkan berbau dan
berwarna dengan jumlah lebih dari normal. Keluhan biasanya disertai dengan
gatal, edema pada daerah genitalia, disuria, nyeri pada abdomen bagian bawah,
atau pada punggung bagian bawah.
Pada kondisi normal, kelenjar dan servik menghasilkan cairan yang jernih
dengan flora normal, dan sel dari kelenjar bartolin. Pada wanita cairan vagina
normal berfungsi untuk lubrikan dan pertahanan terhadap beberapa infeksi. Pada
kondisi normal cairan vagina yang menempel pada celana dalam berwarna putih
atau kekuningan. Cairan ini tidak bersifat iritan dan tanpa darah dengan pH 3.5
4.5.
Penyebab terbanyak dari keputihan yang patologis adalah infeksi.
Beberapa diantaranya merupakan infeksi menular seksual. Leukore dapat dibagi
2 yaitu karena vaginitis atau servisitis. Vaginitis dapat disebabkan Candida
albicans, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma genital, bakteri anaerob dan
Trichomonas vaginalis.
Servisitis lebih banyak disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae dan
Chlamydia trachomatis. Untuk menegakkan diagnosis dibutuhkan beberapa
pemeriksaan laboratorium. Dari beberapa pemeriksaan mikroskopis langsung
dengan menggunakan larutan saline yang diteteskan pada cairan vagina
(preparat basah), dan kemudian dilihat dibawah mikroskop dengan KOH 10%,
dengan pewarnaan Gram, atau menggunakan teknik kultur.
Komponen yang berperan dalam penanganan infeksi menular seksual
adalah riwayat pengobatan penyakit menular seksual, pemeriksaan fisik dan
etiologi dari penyakit menular seksual. Penanganannya terkait dengan batasan
waktu, sarana yang tersedia, dan biaya.

2.2 Epidemiologi
Vaginosis bakterialis merupakan penyebab dari sekret vagina yang berbau
tetapi lebih dari 50% bersifat asimptomatis. Lebih banyak ditemukan pada
wanita saat melakukan pemeriksaan rutin. Berdasarkan tingkat sosioekonomi
ditemukan 50% wanita yang aktif secara seksual terinfeksi oleh Gardnerella
vaginalis dan hanya memiliki sedikit gejala.
Vulvovagina candidiasis pada kebanyakan wanita paling banyak pada usia
produktif 70 75 % dan bersifat rekuren sebanyak 40 50 %. Pada kebanyakan

7
penelitian kandidiasis lebih banya ditemukan pada wanita muda 15 30 %
bersifat simptomatik.
Dari beberapa laporan didapatkan prevalensi trikomoniasis cukup banyak.
Secara umum, perkiraan prevalensi trikomoniasis antara 5% sampai 74% pada
wanita dan 5% sampai 29% pada laki-laki dan paling banyak disebabkan karena
kontak seksual.
Infeksi Chlamydia pada organ genital lebih banyak pada daerah industri
dan negara berkembang. Menurut WHO 89 M kasus baru dari infeksi Chlamydia
pada daerah genital tahun 2001. Pada kasus tersebut paling banyak perempuan
dibanding laki-laki.
Insidensi gonorrhea bervariasi tergantung usia, 75% kasus antara usia 15
29 tahun dengan rata-rata usia 15 19 tahun. Resiko demografi gonorrhea
adalah pada status sosioekonomi rendah, onset awal aktivitas sosial tanpa status
pernikahan dan riwayat penyakit gonorrhea sebelumnya.

2.3 Etiopatogenesis
Keputihan dapat disebabkan oleh banyak hal. Keputihan fisiologis
ditemukan pada bayi baru lahir hingga usia 10 hari akibat dari estrogen yang
melewati plasenta ibu, sebelum menarche karena pengaruh hormon estrogen,
wanita dewasa karena peningkatan transudat pada dinding vagina.
Walaupun terdapat variasi warna, konsistensi, dan jumlah dari sekret vagina
dapat normal tetapi perubahan sekret tersebut tetap dianggap ada infeksi
terutama jika disebabkan oleh jamur.
Beberapa wanita memiliki sekret vagina yang banyak. Pada kondisi normal
sekret vagina terdiri atas cairan mukus dari serviks, dan sel dari vagina, jumlah
bervariasi tergantung usia, siklus menstruasi, kehamilan, dan penggunaan pil KB.
Pada kondisi vagina yang normal terdapat hubungan antara Lactobacillus
acidophilus dengan flora normal endogen lainnya, estrogen, glikogen, pH vagina
dan metabolit lain. Lactobacillus acidophilus menghasilkan peroksida endogen
yang bersifat toksik terhadap bakteri patogen. Akibat pengaruh estrogen pada
epitel vagina, produksi glikogen, Lactobacillus (doderlein) dan asam laktat
menghasilkan pH vagina yang rendah antara 3,8 4,5 yang dapat menghambat
perkembangan bakteri.
Keputihan yang patologis dapat disebabkan oleh infeksi penyakit menular
seksual (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae, Trichomonas vaginalis),
dan infeksi lainnya seperti candidiasis vulvovaginalis (Candida albicans),

8
vaginosis bakterial (Gardnerella vaginalis), karena benda asing dan proses suatu
keganasan.
Penyebab terbanyaknya keputihan patologis adalah infeksi. Pada infeksi
cairan mengandung lebih banyak leukosit dan warnanya menjadi kekuningan
hingga hijau, keputihan tebal dan berbau.

2.4 Gambaran Klinis


Keputihan patologis dapat disebabkan oleh Trichomonas vaginalis,
Candida albicans dan infeksi campuran antara Gardnerella vaginalis dan bakteri
anaerob. Neisseria gonorrhea dan Chlamydia trachomatis dapat menyebabkan
keluarnya sekret dari serviks dan servisitis.
Keputihan yang disebabkan oleh Trichomonas bersifat asimptomatik atau
memberikan gambaran sekret vagina yang tebal dengan bau, warnanya
kuning kehijauan dan disertai gatal pada vulva. Infeksi juga menyebabkan
inflamasi pada vagina dan serviks dan kadang dapat ditemukan
perdarahan minor dengan ulkus pada serviks.
Keputihan yang disebabkan oleh Candida albicans berwarna putih, baunya
kurang atau dapat berbau asam, dinding vagina berwarna seperti keju dan
disertai dengan rasa panas, terbakar, disuria, dan dispareuni.
Keputihan yang disebabkan oleh Gardnerella vaginalis dan bakteri
anaerob menghasilkan sekret yang cair, homogen, warna putih keabuan
hingga kekuningan, bau amis dan dapat terlihat di labia.
Keputihan yang disebabkan Neisseria gonorrhoeae berasal dari endoservik
dan bersifat purulen, tipis dan kadang berbau. Keluhannya disertai disuria,
dispareunia, nyeri abdomen bagian bawah, demam, mual dan muntah.
Keputihan yang disebabkan oleh Chlamydia trachomatis memiliki eksudat
yang purulen atau mukopurulen yang ditemukan pada endoservikal dan
serviknya rapuh sehingga mudah berdarah setelah koitus atau saat
menstruasi.
Keputihan yang disebabkan oleh benda asing dapat disertai dengan darah.
Sekret vagina pada anak diduga akibat benda asing. Jika terdapat infeksi
biasanya karena bakteri anaerob sehingga sekretnya bersifat purulen.

Patogen penyebab dan jenis IMS yang ditimbulkan

9
10
2.5 Faktor Risiko
1. Pasangan seksual > 1 orang dalam 1 bulan terakhir
2. Berhubungan seksual dengan penjaja seks dalam 1 bulan terakhir
3. Mengalami 1/ lebih episode IMS dalam 1 bulan terakhir.
4. Perilaku pasangan seksual berisiko tinggi.

2.6 Diagnosis
2.6.1 Anamnesis
1. Keluhan utama
2. Keluhan tambahan
3. Riwayat perjalanan penyakit

11
4. Siapa menjadi pasangan seksual tersangka (wanita/pria penjaja seks, teman,
pacar, suami/isteri
5. Kapan kontak seksual tersangka dilakukan
6. Jenis kelamin pasangan seksual
7. Cara melakukan hubungan seksual (genito-genital, orogenital, anogenital)
8. Penggunaan kondom (tidak pernah, jarang, sering, selalu)
9. Riwayat dan pemberi pengobatan sebelumnya (dokter/bukan dokter/sendiri)
10.Hubungan keluhan dengan keadaan lainnya menjelang/sesudah haid;
kelelahan fisik/psikis; penyakit: diabetes, tumor, keganasan, lain-lain);
penggunaan obat: antibiotika, kortikosteroid, kontrasepsi); pemakaian alat
kontrasepssi dalam rahim (AKDR); rangsangan seksual; kehamilan; kontak
seksual
11.Riwayat IMS sebelumnya dan pengobatannya
12.Hari terakhir haid
13.Nyeri perut bagian bawah
14.Cara kontrasepsi yang digunakan dan mulai kapan

2.6.2 Pemeriksaan Fisik


Pasien perempuan, diperiksa dengan berbaring pada meja ginekologik dalam
posisi litotomi.

Pemeriksa duduk dengan nyaman sambil melakukan inspeksi dan palpasi


mons pubis, labia, dan perineum
Periksa daerah genitalia luar dengan memisahkan kedua labia, perhatikan
adakah kemerahan, pembengkakan, luka/lecet, massa, atau duh tubuh
Pemeriksaan pasien laki-laki dapat dilakukan sambil duduk/ berdiri.
Perhatikan daerah penis, dari pangkal sampai ujung, serta daerah skrotum
Perhatikan adakah duh tubuh, pembengkakan, luka/lecet atau lesi lain
Lakukan inspeksi dan palpasi daerah genitalia, perineum, anus dan
sekitarnya.
Jangan lupa memeriksa daerah inguinal untuk mengetahui pembesaran
kelenjar getah bening setempat (regional)
Bilamana tersedia fasilitas laboratorium, sekaligus dilakukan pengambilan
bahan pemeriksaan.

12
Pada pasien pria dengan gejala duh tubuh genitalia disarankan untuk tidak
berkemih selama 1 jam (3 jam lebih baik), sebelum pemeriksaan.

2.6.3 Pengambilan Spesimen


Pasien laki-laki dengan gejala duh tubuh uretra
1. Beri penjelasan lebih dahulu agar pasien tidak perlu merasa takut saat
pengambilan bahan duh tubuh gentalia dengan sengkelit atau dengan
swab berujung kecil
2. Bila menggunakan sengkelit, gunakanlah sengkelit steril.
3. Masukkan sengkelit/swab ke dalam orifisium uretra eksterna sampai
kedalaman 1-2 cm, putar swab (untuk sengkelit tidak perlu diputar namun
cukup menekan dinding uretra), dan tarik keluar perlahan-lahan (Gambar
3).
4. Oleskan duh tubuh ke atas kaca obyek yang sudah disiapkan
5. Bila tidak tampak duh tubuh uretra dapat dilakukan pengurutan (milking)
oleh pasien.

Insersi swab ke dalam uretra dan diputar 1800


Pasien perempuan dengan duh tubuh vagina
Pasien perempuan dengan status sudah menikah, dilakukan pemeriksaan
dengan spekulum serta pengambilan spesimen
1. Beri penjelasan lebih dulu mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan agar
pasien tidak merasa takut
2. Bersihkan terlebih dahulu dengan kain kasa yang telah dibasahi larutan NaCl
3. Setiap pengambilan bahan harus menggunakan spekulum steril (sesuaikan
ukuran spekulum dengan riwayat kelahiran per vaginam), swab atau sengkelit
steril
4. Masukkan daun spekulum steril dalam keadaan tertutup dengan posisi
tegak/vertikal ke dalam vagina, dan setelah seluruhnya masuk kemudian
putar pelan-pelan sampai daun spekulum dalam posisi datar/horizontal. Buka
spekulum dan dengan bantuan lampu sorot vagina cari serviks. Kunci
spekulum pada posisi itu sehingga serviks terfiksasi.

13
5. Setelah itu dapat dimulai pemeriksaan serviks, vagina dan pengambilan
spesimen
Dari serviks: bersihkan daerah endoserviks dengan kasa steril, kemudian
ambil spesimen duh tubuh serviks dengan sengkelit/ swab Dacron steril
untuk pembuatan sediaan hapus, dengan swab Dacron yang lain dibuat
sediaan biakan,
Dari forniks posterior: dengan sengkelit/ swab Dacron steril untuk
pembuatan sediaan basah, dan lakukan tes amin
Dari dinding vagina: dengan kapas lidi/ sengkelit steril untuk sediaan
hapus,
Dari uretra: dengan sengkelit steril untuk sediaan hapus

14
6. Cara melepaskan spekulum: kunci spekulum dilepaskan, sehingga spekulum
dalam posisi tertutup, putar spekulum 90 O sehingga daun spekulum dalam
posisi tegak, dan keluarkan spekulum perlahan-lahan.

Pada pasien perempuan berstatus belum menikah tidak dilakukan


pemeriksaan dengan spekulum, karena akan merusak selaput daranya sehingga
bahan pemeriksaan hanya diambil dengan sengkelit steril dari vagina dan uretra.
Untuk pasien perempuan yang belum menikah namun sudah aktif berhubungan
seksual, diperlukan informed consent sebelum melakukan pemeriksaan dengan
spekulum. Namun bila pasien menolak pemeriksaan dengan spekulum, pasien
ditangani menggunakan bagan alur tanpa spekulum.

2.6.4 Pemeriksaan Penunjang


Preparat basah (NaCl 0,9%)
Pemeriksaan ini dengan mengambil hapusan dari forniks posterior vagina
kemudian dicampur dengan NaCl pada kaca obyek. Pada mikroskop dilihat
adanya pergerakan Trichomonas, PMN, leukosit, dan epitel vagina. Sediaan tidak
boleh ditunda pemeriksaannya karena jika sediaan kering akan tampak
perubahan pada hasilnya. Misalnya Trichomonas vaginalis tidak bergerak dan
sulit untuk membedakannya dari leukosit.
Pada pembesaran 10x untuk menghitung leukosit, sel epitel, dan
pergerakan Trichomonas vaginalis dan pesudohifa. Pada pembesaran yang lebih
dapat dilihat adanya clue cells, Trichomonas vaginalis, dan blastospora. Jika
ditemukan 1 Trichomonas vaginalis dengan bentuk layang-layang dan
bergerak dinyatakan positif sebagai trichomoniasis.
Preparat KOH 10%
Pada KOH akan terjadi pelarutan sel epitel sehingga hifa akan lebih
terlihat. Blastospora juga dapat terlihat. Jika ditemukan 1 atau blastospora
dengan pseudohifa dikatakan positif candidiasis vulvovaginalis.
Pengecatan gram
Dengan mengusapkan cairan serviks dan vagina pada object glass
kemudian diwarnai. Pengecatan gram dilakukan untuk menilai jumlah PMN, sel
epitel, Candida (pseudohifa dan blastospora), dan diplokokus gram negatif. Pada
hapusan dari serviks yang mengandung 1 PMN dan terdapat bakteri gram
negatif diplokokus dengan bentuk yang tipikal, 5 PMN/lapangan pandang
dinyatakan sebagai infeksi gonococcal. Hapusan vagina dinyatakan positif jika

15
ditemukan pesudohifa candida atau blastospora sedangkan vaginosis bakterialis
ditemukan morfologi lactobacil.
Whiff test (Amin test)
Pada akhir pemeriksaan in spekulo, lepaskan spekulum perlahan dan
cairan akan menempel pada spekulum dan beri KOH 10%. Pada pemeriksaan
akan tampak adanya bau amis atau bau asam amino.
pH cairan Vagina
pH cairan vagina dapat diukur dengan menggunakan kertas indikator pH.
Pengecekan pH harus berhati-hati untuk mengurangi kontak dengan mukosa
servik yang memiliki pH tinggi.
Kultur bakteri
Untuk melihat adanya bakteri aerob dan anaerob yang menyebabkan infeksi.
Polymerase Chain Reaction (PCR)
Digunakan untuk mengidentifikasi mikroorganisme yang menyebabkan infeksi.

2.7 Tatalaksana
2.7.1 Kriteria Obat untuk IMS
Angka kesembuhan/ kemanjuran tinggi (sekurang- kurangnya 95% di
wilayah tersebut)
Harga murah
Toksisitas dan toleransi masih dapat diterima
Pemberian dalam dosis tunggal
Cara pemberian per oral
Tidak menjadi kontra indikasi untuk ibu hamil atau menyusui.

2.7.2 DUH TUBUH VAGINA


Keluhan duh tubuh vagina abnormal biasanya disebabkan oleh radang
vagina, tetapi dapat pula akibat radang serviks yang muko-purulen.
Trikomoniasis, kandidiasis dan vaginosis bakterial merupakan keadaan yang
paling sering menimbulkan infeksi vagina sedangkan N.gonorrhoeae dan
C.trachomatis sering menyebabkan radang serviks. Deteksi infeksi serviks
berdasarkan gejala klinis sulit dilakukan, karena sebagian besar wanita dengan
gonore atau klamidiosis tidak merasakan keluhan atau gejala (asimtomatis).
Gejala duh tubuh vagina abnormal merupakan petunjuk kuat untuk infeksi
vagina, namun merupakan petanda lemah untuk infeksi serviks. Jadi semua

16
wanita yang menunjukkan tanda-tanda duh tubuh vagina agar diobati
juga untuk trikomoniasis dan vaginosis bakterial.
Di antara wanita dengan gejala duh tubuh vagina, perlu dicari mereka
yang cenderung lebih mudah terinfeksi oleh N.gonorrhoeae dan atau
C.trachomatis. Pada kelompok tersebut, akan lebih bermanfaat bila dilakukan
pengkajian status risiko, terutama bila faktor risiko tersebut telah disesuaikan
dengan pola epidemiologis setempat. Pemeriksaan secara mikroskopik hanya
sedikit membantu diagnosis infeksi serviks, karena hasil pemeriksaan yang
negatif sering menunjukkan hasil yang negatif palsu. Untuk keadaan ini perlu
dilakukan kultur/ biakan kuman.
Makin tinggi prevalensi gonore dan atau klamidiosis, maka akan lebih
meyakinkan kita untuk memberikan pengobatan terhadap infeksi serviks. Wanita
dengan faktor risiko lebih cenderung menunjukkan infeksi serviks dibandingkan
dengan mereka yang tidak berisiko. Wanita dengan duh tubuh vagina disertai
faktor risiko perlu dipertimbangkan untuk diobati sebagai servisitis yang
disebabkan oleh gonore dan klamidiosis.

17
TATALAKSANA DUH TUBUH VAGINA DENGAN
PENDEKATAN SINDROM

18
TATALAKSANA DUH TUBUH VAGINA DENGAN
PEMERIKSAAN INSPEKULO

19
TATALAKSANA DUH TUBUH VAGINA DENGAN
PEMERIKSAAN INSPEKULO & MIKROSKOP

20
2.7.3 Duh Tubuh Uretra
Pasien laki-laki yang datang dengan keluhan duh tubuh uretra dan atau
nyeri pada saat kencing agar diperiksa terlebih dulu ada tidaknya duh tubuh.

21
Bilamana tidak tampak duh tubuh, agar dilakukan milking, yaitu pengurutan
uretra mulai dari pangkal penis ke arah muara uretra. Bila masih belum terlihat,
dianjurkan untuk tidak kencing sekurang-kurangnya 3 jam sebelum diperiksa.
Pada pemeriksaan dengan pendekatan sindrom tanpa tanpa sarana
laboratorium, dapat digunakan bagan D UH TUBUH URETRA PADA LAKI-LAKI DENGAN
PENDEKATAN SINDROM.
Bila tersedia mikroskop, pemeriksaan terhadap sediaan hapusan uretra,
dapat dilihat peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear dan dengan
pengecatan Gram dapat terlihat kuman diplokokus negatif-Gram intrasel. Pada
laki-laki, bila ditemukan lebih dari atau sama 5 leukosit polimorfonuklear per
lapangan pandang dengan pembesaran tinggi (X 1000), merupakan indikasi
terdapat ureteritis (radang saluran kemih).
Pada fasilitas kesehatan yang memiliki alat bantu mikroskop atau sarana
laboratorium, maka dapat digunakan bagan alur D UH TUBUH URETRA LAKI-LAKI
DENGAN MIKROSKOP.

22
DUH TUBUH URETRA LAKI-LAKI DENGAN PENDEKATAN
SINDROM

23
DUH TUBUH URETRA LAKI-LAKI DENGAN PEMERIKSAAN
MIKROSKOP

24
PENGOBATAN DUH TUBUH URETRA PERSISTEN
Gejala ureteritis yang menetap (setelah pengobatan satu periode selesai)
atau rekuren (setelah dinyatakan sembuh, dan muncul lagi dalam waktu 1
minggu tanpa hubungan seksual), kemungkinan disebabkan oleh resistensi obat,
atau sebagai akibat kekurang-patuhan minum obat, atau reinfeksi. Namun pada
beberapa kasus hal ini mungkin akibat infeksi oleh Trichomonas vaginalis (Tv).
Sebagai protozoa diperkirakan bahwa Tv memakan kuman gonokok tersebut
(fagositosis), sehingga kuman gonokok tersebut terhindar dari pengaruh
pengobatan. Setelah Tv mati maka kuman gonokok tersebut kembali
melepaskan diri dan berkembang biak.
Ada temuan baru yang menunjukkan bahwa di daerah tertentu bisa
dijumpai prevalensi Tv yang tinggi pada laki-laki dengan keluhan duh tubuh
uretra. Bilamana gejala duh tubuh tetap ada atau timbul gejala kambuhan
setelah pemberian pengobatan secara benar terhadap gonore maupun
klamidiosis pada kasus indeks dan pasangan seksualnya, maka pasien tersebut
harus diobati untuk infeksi Tv. Hal ini hanya dilakukan bila ditunjang oleh data
epidemiologis setempat. Bilamana simtom tersebut masih ada sesudah
pengobatan Tv, maka pasien tersebut harus dirujuk. Sampai saat ini data
epidemiologi trikomoniasis pada pria di Indonesia sangat sedikit, oleh karena itu
bila gejala duh tubuh uretra masih ada setelah pemberian terapi awal sebaiknya
penderita dirujuk pada tempat dengan fasilitas laboratorium yang lengkap.

2.8 PENCEGAHAN
Beberapa pesan edukasi IMS yang perlu disampaikan:

25
1. Mengobati sendiri cukup berbahaya
2. IMS umumnya ditularkan melalui hubungan seksual.
3. IMS adalah ko-faktor atau faktor risiko dalam penularan HIV.
4. IMS harus diobati secara paripurna dan tuntas.
5. Kondom dapat melindungi diri dari infeksi IMS dan HIV.
6. Tidak dikenal adanya pencegahan primer terhadap IMS dengan obat.
7. Komplikasi IMS dapat membahayakan pasien.

Menjelaskan pilihan perilaku seksual yang aman


Cara ABCD
A = Abstinence (tidak melakukan hubungan seksual untuk
sementara waktu)
B = Be faithful (setia pada pasangan)
C = Condom (gunakan kondom bila tidak mau melaksanakan A
dan B, termasuk menggunakan kondom sebelum
IMS yang dideritanya sembuh)
D = no Drugs Tidak menggunakan obat psikotropik atau zat
adiktif lainnya

Penggunaan Kondom PRIA


Jangan pernah menggunakan pelumas dari bahan minyak, misalnya
petreolum jelly yang dapat merusak kondom lateks. Pelumas dengan
bahan dasar air lebih aman, misalnya gliserin, K-Y jelly atau busa
spermisidal.
Jangan memakai ulang kondom bekas pakai.
Kondom harus disimpan di tempat yang sejuk, gelap dan kering. Jangan
menyimpan kondom di dompet, sebab dompet terlalu panas untuk
menyimpan kondom dalam waktu yang lama

26
Kondom perempuan
Kondom wanita saat ini telah dikenal, meskipun belum banyak tersedia.
Ada 2 jenis kondom perempuan, yang memiliki 2 ujung cincin (ring), dan yang
memiliki 1 ujung cincin dan 1 lagi ujungnya berupa spons (busa). Beberapa
alasan yang mendasari penggunaan kondom wanita sebagai alat pencegahan
IMS dan kehamilan:
Kondom wanita dapat dipasang 8 jam sebelum berhubungan seksual
Umumnya terbuat dari polyurethrane, bukan lateks, sehingga dapat
digunakan bersama dengan lubrikan berbahan dasar minyak. Lagi pula
sudah cukup licin, dan sering tidak memerlukan tambahan pelicin
Penggunaannya dapat dikendalikan oleh wanita

Cara pemasangan kondom perempuan 1 ring dengan spons

27
Posisi yang nyaman saat memasang kondom wanita

BAB III
LAPORAN KASUS

Nama : Ny. J.K.


Umur : 29 tahun
Alamat : Ale-ale
No. HP : 082238386946
Suku : Yahokimo
Agama : Kristen Protestan
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

28
Anak Kandung : 1 orang, usia 3 tahun
Nama ibu kandung : Ny. H.A.
Tanggal Pemeriksaan : 16 Februari 2017

Anamnesis :
Keputihan sejak 4 hari yang lalu. Keputihan berwarna kuning, kental, dan
berbau amis. Keputihan keluar sepanjang hari. Keputihan tidak disertai darah
maupun nyeri saat berhubungan. Rasa gatal pada kelamin disangkal. Bintil atau
borok pada kemaluan tidak ada.
Keluhan disertai dengan adanya rasa nyeri maupun rasa seperti terbakar
ketika kencing. Kencing sedikit-sedikit dan tidak lampias. Demam disangkal.
Nyeri perut disangkal. Nyeri punggung disangkal.

Riwayat penyakit dahulu : keputihan (+) 1 tahun yg lalu, HIV (-). DM (-)
Usaha berobat : belum berobat
Status kehamilan : Tidak tahu
Riwayat KB : KB suntik 3 bulan, terakhir suntik Agustus 2016.
HPHT : Belum mens semenjak suntik KB terakhir (Agustus 2016)
Hubungan seks terakhir : 7 hari yang lalu
Jumlah pasangan seks 1 minggu terakhir : 1 orang (suami)
Cara hubungan seks : vaginal
Penggunaan kondom : tidak pernah
Riwayat penggunaan narkotika : tidak ada
Riwayat pasangan : sering bepergian keluar kota (+), kemungkinan berganti-
ganti pasangan (+), riwayat IMS (+), riwayat HIV (-),
penggunaan narkotika (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : kesan sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 88x/menit, regular, equal, isi cukup
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36.5oC

Status Generalis

29
Mata : conjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, diameter
3-4 mm, RC +/+
THT : rhinorrhea -/-, otorrhea -/-, faring tidak hiperemis, T1/T1, ulkus (-)
Leher : Trakea letak sentral, KGB tidak teraba
Thoraks : Pulmo : VBS ki=ka, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor : Bunyi jantung murni, S1 S2, regular, murmur (-)
Abdomen : cembung, soepel, tympani, Bising usus (+) Normal.
Genital : lihat status venerologikus
Extremitas : Akral hangat, CRT < 2, edema (-). Xerosis (-).

Status Venerologikus
Mons Pubis : erosi (-) lesi (-)
Vulva : hiperemis (-) eritema (-) benjolan (-) pruritus (-) vegetasi (-) ulkus
(-)
Ostium Vagina : sekret kuning mukopurulen (+)
Uretra : dbn
Perineum : dbn
Perianal : dbn
KGB inguinal : tidak teraba

Inspekulo
Serviks : hiperemis (+) erosi (-) perdarahan (-) folikel (-)
Ostium Uterus : perdarahan (-) sekret (+)kuning mukopurulen (+)
Vagina : hiperemis (+), sekret kuning mukopurulen (+). Ulkus (-)
Vegetasi (-) erosi (-)

Diagnosis Kerja : Fluor Albus ec Servisitis & Vaginitis + ISK

Tatalaksana : Cefixime 400 mg po SD + Azitromycin 1000 mg po SD +


Metronidazole 2x500 mg selama 7 hari
Usulan Pemeriksaan : pemeriksaan duh tubuh + HIV

Hasil lab 18 Februari 2017


PMN Uretra/Serviks : Positif (+)
Diplokokus intrasel Uretra/Serviks : Negatif (-)
Trichomonas vaginalis : Negatif (-)

30
Candida sp. : Positif (+)
pH : 4.8 (positif)
Sniff Test : Positif (+)
Clue cells : Positif (+)
VDRL : Negatif (-)
HIV : Indeterminate (positif 2)

Diagnosis Kerja : Servisitis non spesifik + Kandidiasis vaginalis + Bakterial


vaginosis
Tatalaksana : Nystatin 100.000 IU intravaginal 1x1 selama 7 hari +
Metronidazole 2x500 selama 7 hari
Rencana : Kontrol 25 Februari 2017 (1 minggu), ulang tes HIV dalam 1 bulan.
KIE pasangan agar datang berobat juga.

BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien datang dengan keluhan keputihan sejak 4 hari, dan keputihan


berwarna kuning, kental, dan berbau amis. Pasien termasuk dalam pasien risiko
tinggi karena memiliki pasangan seksual yang berisiko tinggi terinfeksi IMS.
Dalam mencari etiologi keputihan, karakteristik sekret dapat menjadi petunjuk.
Sekret yang mukopurulen mengarah pada adanya infeksi bakteri, terutama
gonore, karena pasien termasuk pasien risiko tinggi. Pasien juga mengeluhkan
adanya gejala ISK yang sering menyertai infeksi gonore. Pada waktu pasien

31
datang, fasilitas laboratorium sudah tidak tersedia (siang hari), maka digunakan
tatalaksana dengan pendekatan inspekulo, yaitu diobati untuk cervicitis gonore,
non gonore, dan trikomoniasis.
Pasien datang 2 hari kemudian untuk diperiksa laboratorium (duh tubuh,
sifilis, dan HIV). Pada pemeriksaan duh tubuh didapatkan hasil positif untuk PMN
serviks, infeksi Candida, dan Bacterial Vaginosis. Hasil pemeriksaan bakteri
Gonore dan Trichomoniasis negatif, karena sudah diberikan tatalaksana jadi
kemungkinan bakterinya sudah berkurang atau sudah tidak ada (dapat dilakukan
kultur/biakan untuk mencari bakteri). Hasil tes HIV pasien indeterminate (positive
2), dan disarankan untuk mengulang tes dalam 1 bulan karena pasien berisiko
tinggi. Hasil tes indeterminate dapat disebabkan oleh banyak hal, misalnya titer
yang belum cukup.
Pengobatan yang dipilih pada pasien ini bukanlah yang single dose karena
penulis menilai pendidikan pasien yang rendah, jadi akan lebih mudah untuk
mengedukasi pasien untuk datang kontrol kembali ketika obat habis. Jika pasien
diberikan pengobatan single dose untuk semua penyakitnya maka penulis
berasumsi pasien tidak akan datang kontrol karena merasa sudah sembuh.
Edukasi diberikan kepada pasien untuk menjaga kebersihan alat kelamin serta
untuk memakai kondom sebagai alat proteksi diri dari IMS. Pasangan pasien juga
disarankan untuk turut berobat.

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan:
Keputihan pada wanita harus dibedakan apakah fisiologis atau patologis,
dan keputihan yang patologis harus dibedakan apakah termasuk IMS atau
bukan.

32
IMS merupakan pintu gerbang masuknya infeksi HIV, maka perlu dilakukan
konseling & ditawarkan pemeriksaan HIV pada setiap pasien IMS
(dilakukan PITC/ Provider-Initiated Test and Counselling)
Pengobatan IMS dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan terlatih dengan
menggunakan pendekatan sindroma jika tidak terdapat fasilitas
laboratorium maupun alat pemeriksaan
Pengobatan IMS harus memperhatikan hal-hal : Angka kesembuhan/
kemanjuran tinggi (sekurang- kurangnya 95% di wilayah tersebut), harga
murah, toksisitas dan toleransi masih dapat diterima, pemberian dalam
dosis tunggal, cara pemberian per oral, tidak menjadi kontra indikasi
untuk ibu hamil atau menyusui.
Pencegahan IMS dan HIV dapat dilakukan dengan prinsip ABCDE
(Abstinence, Be Faithful, Condom, no Drugs, Education)

Saran:
Dilakukan pemeriksaan urin pada pasien ini
Pemeriksaan laboratorium di Puskesmas Waena sebaikanya dapat
dilakukan sampai siang
Pada pasien-pasien IMS terutama wanita harus ditanyakan riwayat kawin
(berapa kali & berapa lama), usia saat berhubungan seksual pertama kali,
riwayat penggunaan KB hormonal berapa lama) karena berhubungan
dengan risiko kanker serviks. Semakin muda usia saat berhubungan seks
pertama kali dan adanya penggunaan KB hormonal > 5 tahun
menunjukkan peningkatan risiko terhadap kanker serviksa dan harus
ditawarkan skrining dengan IVA test.

33
DAFTAR PUSTAKA

1. Edward W. Hook, Handsfield HH. Gonococcal Infections in the Adult. In: Klaus
Wolff, Lowell A Goldsmith, Stephen I Katz, Barbara A Gilchrest, Amy S Paller,
Leffell DJ, editors. Sexually Transmitted Disease. 4 ed. New York: McGraw Hill;
2008. p. 627-46.
2. Gerberding JL. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Atlanta:
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), U.S. Department of Health
and Human Services; 2006.
3. Monalisa; Bubakar, AR; et al.2012. Clinical Aspects Fluor Albus Of Female And
Treatment. Indian Journal of Dermatology, Venerology, and Leprology. Vol
1(1):19-29.
4. Pedoman Nasional Penanganan Infeksi Menular Seksual. 2015. Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.
5. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada
Orang Dewasa. 2011. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
6. Sobel JD. Vulvovaginal Candidiasis. In: King K Holmes, P Frederick Sparling,
Walter E Stamm, Peter Piot, Judith N Wasserheit, Lawrence Corey, et al.,
editors. Sexually Transmitted Diseases. 4th ed. New York: McGraw Hill; 2008.
p. 823-38.
7. Sharon Hillier, Jeanne Marrazzo, Holmes KK. Bacterial Vaginosis. In: King K
Holmes, P Frederick Sparling, Walter E Stamm, Peter Piot, Judith N Wasserheit,
Lawrence Corey, et al., editors. Sexually Transmitted Disease. 4 ed. New York:
McGraw Hill; 2008. p. 737-68.

34