KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG (UNNES)

Kantor: Gedung H lt 4 Kampus, Sekaran, Gunungpati, Semarang 50229

Rektor: (024)8508081 Fax (024)8508082, Purek I: (024) 8508001 Website:

www.unnes.ac.id - E-mail: unnes@unnes.ac.id

FORMULIR

PERMOHONAN PEMINJAMAN
No. Dokumen No. Revisi Hal Tanggal Terbit

FM-02- 01 1 dari 1 1 Maret 2012

SARPRAS-05

FORMULIR PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN

BARANG
Unit Kerja Peminjam:
.......................................................................................... Tanggal
Peminjaman : .......................................................................
...................

Tanggal Pengembalian : ..........................................................................................

No. NAMA KETERANGAN/KONDI

WAKTU PEMINJAMAN

Mengetah
ui,
Kasubbag Aset BAUK Yang Membawa Yang Meminjam
(.................................) (............................... (...........................
..) ......)
NIP NIP NIP

WAKTU PENGEMBALIAN

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Mengetah
ui,
Kasubbag
Aset
BAUK
Yang
Menerima
Yang
Menyerah
kan

(............................

NIP
(.................................) (.................................) (...........................
......)
NIP NIP NIP