STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PERAWATAN LUKA

Disusun Oleh:

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2016
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PERAWATAN LUKA

A. PENGERTIAN PERAWATAN LUKA

Melakukan tindakan perawatan terhadap luka

B. TUJUAN PERAWATAN LUKA

1. Mencegah infeksi pada luka
2. Mempercepat penyembuhan pada luka

C. KEBIJAKAN PERAWATAN LUKA

Pasien yang mengalami luka

D. PETUGAS PERAWATAN LUKA

Perawat

E. PERALATAN PERAWATAN LUKA

1. Bak instrument yang berisi:
2. Pinset anatomis
3. Pinset chirurgis
4. Gunting debridemand
5. Kassa steril
6. Kom 3 buah
7. Peralatan lain terdiri dari:
8. Spuit 5 cc atau 10 cc
9. Sarung tangan
10. Gunting plester
11. Plester atau perekat
12. Desinfektant
13. NaCl 0,9%
14. Bengkok 2 buah, 1 buah berisi larutan desinfektant
15. Verband
16. Obat luka sesuai kebutuhan
F. PROSEDUR PELAKSANAAN PERAWATAN LUKA
1. Tahap Pra Interaksi
a. Melakukan verifikasi program pengobatan klien
b. Mencuci tangan
c. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
2. Tahap Orientasi
a. Memberikan salam sebagai pendekatan therapeutic
b. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien/keluarga
c. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
3. Tahap Kerja
a. Menjaga privacy
b. Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas
c. Membuka peralatan
d. Memakai sarung tangan
e. Membuka balutan dengan hati-hati, bila sulit basahi dengan NaCl 0,9%
f. Membersihkan luka dengan menggunakan NaCl 0,9%
g. Melakukan debridemand bila terdapat jaringan nekrotik. (Bila ada bula
jangan dipecah, tapi dihisap dengan spuit steril setelah hari ke-3)
h. Membersihkan luka dengan NaCl 0,9%
i. Mengeringkan luka dengan mengguanakan kassa steril
j. Memberikan obat topical sesuai order pada luka
k. Menutup luka dengan kassa steril, kemudian dipasang verband dan
diplester
l. Memasang verband dan plester
m. Merapikan pasien
4. Tahap Terminasi
a. Mengevaluasi hasil tindakan
b. Berpamitan dengan pasien
c. Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
d. Mencuci tangan
e. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
 FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN
PERAWATAN LUKA

SKOR SKOR
NO PROSEDUR
STANDAR
Indikasi perawatan luka basah atau lembab 1 2 3 4
1. Mencegah, membatasi, atau
mengontrol infeksi
2. Mengangkat jaringan nekrotik untuk
meningkatkan penyembuhan luka
3. Menyerap drainase (eksudat)
4. Mempertahankan lingkungan luka
yang lembap
5. Membantu menarik kelembaban
dari luka ke dalam balutan.

Indikasi perawatan luka kering

1. Mencegah infeksi sekunder
2. Luka bersih dan kering
3. Meminimalkan mikroorganisme
4. Meningkatkan penyembuhan luka
5. Perlindungan dari cidera lebih lanjut
6. Pencegahan penyebaran
mikroorganisme
7. Pengendalian perdarahan

ALAT DAN BAHAN

1. Set balutan steril dalam baki
isntrumen steril :
Sarung tangan steril
Gunting dan bahan steril
Lidi kapas
Balutan kassa dan kassa
steril
Kom untuk larutan
antiseptic atau
 pembersih
Salep antiseptic
Larutan pembersih yang
diresepkan oleh dokter
Larutan salin normal
Plester, pengikat, atau
perban sesuai kebutuhan
Kantong tahan air untuk
sampah atau bengkok
Selimut mandi
Alcohol
Bantalan tahan air atau
perlak pengalas
Gunting perban

1. TAHAP PRA INTERAKSI

Membaca status pasien terlebih dahulu
sebelum melakukan perawatan luka
terhadap pasien

2. TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik
2. Melakukan observasi data pasien
( nama, nomer rekam medic,
tanggal lahir)
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan kepada keluarga dan
pasien
4. Melakukan kontrak waktu terhadap
pasien
5. Menanyakan kesiapan pasien
sebelum tindakan dilakukan
6. Siapkan alat
7. Cuci tangan
8. Jaga privacy
3. TAHAP KERJA
1. Jelaskan prosedur kepada klien
 dengan menggambarkan langkah-
langkah perawatan luka
Menghilangkan ansietas klien dan
meningkatkan pemahaman klien
terhadap proses penyembuhan
2. Susun semua peralatan yang
diperlukan dimeja dekat tempat
tidur ( jangan membuka peralatan)
Mencegah kesempatan merusak
lingkungan steril akibat kelalaian
tidak disengaja pada peralatan
yang diperlukan
3. Ambil kantong sekali pakai dan
buat lipatan diatasnya. Letakkan
kantong dalam jangkauan area
kerja anda atau letakkan bengkok
didekat pasien.
Mencegah kontaminasi tidak
disengaja pada bagian atas luar
permukaaan kantong. Jangan
melewati area steril untuk
membuang balutan kotor.
4. Tutup ruangan atau tirai disekitar
tempat tidur. Tutup semua jendela
yang terbuka.
Memberikan klien privacy dan
mengurangi udara yang dapat
menstramisikan mikroorganisme.
5. Bantu klien pada posisi nyaman dan
gunakan selimut mandi pasien
hanya untuk memanjakan tempat
luka. Instruksikan klien untuk tidak
menyentuh area luka atau peralatan
steril.
 Gerakkan tiba-tiba dari klien
selama penggantian balutan dapat
mengkontaminasi luka atau
perlatan. Penutupan memberikan
jalan masuk pada luka dan
meminimalkan pemajanan.
6. Cuci tangan secara seksama
Menghilangkan mikroorganisme
yang tinggal dipermukaan kulit.
7. Letakkan bantalan tahan air
dibawah klien atau perlak pengalas.
Agar tidak mengotori linen tempat
tidur.
8. Kenakkan sarung tangan bersih
sekali pakai dan lepaskan plester
ikatan/perban.
Sarung tangan mencegah transmisi
organisme infeksius dari balutan
kotor ke tangan anda.
9. Lepaskan plester dengan
melepaskan ujungnya dan menarik
secara perlahan, sejajar dengan kulit
dan kearah balutan (jika masih
terdapat sisa perekat dikulit,
hilangkan dengan alcohol)
Mengurangi tegangan terhadap
jahitan atau tepi luka
10. Dengan tangan yang telah
menggunakan sarung tangan/pinset,
angkat balutan, permukaan bawah
balutan yang kotor jauhkan dari
penglihatan klien.
Penampilan balutan dapat
mengganggu klien secara
 emosional. Pengambilam balutan
dengan hati-hati mencegah
penarikan drain secara tidak sengaja
11. Jika balutan merekat pada jaringan
dibawahnya, jangan dibasahi.
Perlahan bebaskan balutan dari
eksudat yang mengering. Ingatkan
klien tentang penarikan dan
ketidaknyamanan.
Pembalut basah dan kering dibuat
untuk luka bersih terkontaminasi
atau luka terinfeksi dengan
debridemen jaringan nekrotik dan
eksudat.
12. Observasi karakter dan jumlah
drainase pada balutan .
Menghilangkan fikiran kehilangan
drainase dan pengkajian kondisi
luka.
13. Buang balutan kotor pada wadah
yang telah disediakan , hindari
kontaminasi permukaan luar
wadah.lepaskan sarung tangan
sekali pakai dengan menarik bagian
dalam keluar. Buang pada tempat
yang telah disediakan.
Mengurangi transmisi
mikroorganisme ke orang lain .
14. Siapkan peralatan balutan steril .
tuangkan larutan yang diresepakan
kedalam kom steril dan tambahan
kasa berlubang kecil.
Lapisan kasa yang bersentuhan
dengan luka harus terbasahi secara
 menyeluruh untuk meningkatkan
kemampuan absorsi balutan .
15. Kenakan sarung tangan .
Memungkinkan anda memegang
balutan steril , instrument dan
larutan tanpa terkontaminasi
mikroorganisme .
16. Inspeksi luka . perhatikan kondisi
luka , letak drain, intregitas jahitan
atau penutupan kulit, dan
krakteristik drainase.palpasi luka
jika perlu , dengan bagian tangan
nondominan anda tanpa menyentuh
peralatan steril.
Menentukan status penyembuhan
luka .
17. Bersihkan luka dengan larutan
antiseptic atau larutan salin normal.
Pegang kasa yang telah dibasahi
larutan dengan menggunakan pinset
. gunakan satu kasa untuk setiap
tekanan pemberishan . lakukan
pembersihan mulai dari area kurang
terkontaminasi ke area paling
terkontaminasi.
Gerakan dengan tekanan progresif
menjauhi garis insisi ataupun tepi
luka.
18. Pasang kasa basah tepat pada
permukaan luka . jika luka dalam ,
secara perlahan bentuk kasa seperti
kemasan dengan menekuk tepi kasa
menggunakan pinset.secara
 perlahan masukan kasa kedalam
luka sehingga semua permukaan
luka kontak dengan kasa basah.
Kasa basah mengabsorbsi drainase
dan melekat pada debris.
19. Pasang kasa steril diatas kasa basah.
Lapisan kering bekerja sebagai
lapisan absorben untuk menarik
kelembapan permukaan luka.
20. Tutup dengan kasa, pasang plester
diatas bantalan atau fiksasi dengan
perban atau pengikat.
Kasa atau bantalan melindungi
luka dari masuknya
mikroorganisme dan memberikan
penyanggah pada luka serta
menjamin perawtan luka dengan
sempurna.
21. Bantu klien dengan posisi nyaman.
Meningkatkan perasaan sejahterah
klien .
22. Cuci tangan
Mengurangi transmisi
mikroorganisme .
23. Catat pada catatan perawatan
tentang hasil observasi luka ,
balutan , drainase, dan respon klien .
Dokumentasi akurat dan tepat
waktu memberitahu personil medis
adanya perubahan kondisi dan
status klien .
TAHAP TERMINASI
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Membereskan alat alat
3. Cuci tangan
4. Dokumentasi
TOTAL NILAI