O RI G I N A L
R e v. Soc. Esp. Dolor
6: 187-198, 1999
Flujometra campimtrica por lser doppler. Un nuevo
procedimiento diagnstico y evaluativo del dolor
J.R. Gonzlez-Escalada*, J.L. de la Calle** y A. Per u c h o * *
G onz lez- Es calad a J R , D e la C alle J L , Per u cho A .
C ampi metr ic flu xm etry with Do pp ler las er: A n ew
p ro c e d u r e for the d iagnosis a nd assessm ent of pai n.
Rev S oc Es p Dolor 1999; 6: 187- 198.
SUMMARY
The authors present a new tool for the assessment of
pain. It combines the properties of two already known ins-
truments: telethermography, used to obtain functional ima-
ges of surface perfusion over extensive body areas and
fluxmetry with Doppler laser, which measures peripheral
flows (PFs). Campimetric fluxmetry (CF) is based on the
m e a s u rement of PFs with a laser beam which covers exten-
sive areas of the body surface by means of a sophisticated
scanner system, thus providing fluxmetric images similar to
those obtained with telethermography. This instrument has
been developed in recent years and is used mainly in der-
matology and plastic surgery. The scanning technique is
rather simple and does not re q u i re any special knowledge.
The instrument offers great opportunities for intraindivi-
dual comparative studies, specially in order to document
and compare the benefits of several therapies. We have
c o m p a red CF with other diagnostic pro c e d u res whose
main goal is also the functional assessment of the micro-
vascular system, such as fluxmetry with probe, teletherm o-
graphy, transcutaneous gasometry and capilaroscopy. CF
p rovides more benefits than all the other pro c e d u res and
its has significant similarities with infrared teletherm o-
graphy, a pro c e d u re which CF may complement.
One of the improvements of CF over this technique is
the ability to quantify flows and thus to perf o rm time series
* Jefe de la Unidad del Dolor
** Mdico adjunto a la Unidad del Dolor
Unidad para el Estudio y Tratamiento del Dolor
Hospital Ramn y Cajal. Madrid
R e ci b id o : 1 7 - I I - 9 9 .
Ac e p t ad o: 6 - I V- 9 9 .
41
187
studies and statistical analysis of the differences. However,
the slowness of the scanning makes it less effective than
th e rmography for the study of autonomous pro v o c a ti o n
tests. The first experiences with the equipment available in
our unit, moorLDI, have re n d e red an excellent clinical
p rofitability in vascular patients, which are the main candi-
dates for the new technique, and they have suggested that
it is an adequate tool for the assessment of the benefits of
medullar stimulation in those patients. Other pathologies
that may benefit from such scanning pro c e d u re are the
complex regional syndrome, pain associated to desaffere n-
tation and other painful conditions involving the autono-
mous nervous system. 1999 Sociedad Espaola del Do-
l o r. Published by Arn Ediciones, S.A.
Key words: Fluxmetry. Scanner with Doppler laser. Pe-
ripheral blood flow. Peripheral vascular disease. Autono-
mous nervous system.
RESUMEN
Los autores presentan un nueva herramienta para la
evaluacin del dolor. Conjuga las propiedades de dos ins-
trumentos ya conocidos: la tel e-termogr afa con su capa-
cidad de ofrecer imgenes funcionales de la perfusin su-
p e rficial de grandes reas del cuerpo y la f lu jomet ra p or
L ser Doppler con su capacidad de medir flujos perifricos
(FP). L a flu jometra camp imt ri ca (FC) se basa en la me-
dida de FP mediante un haz de Lser que re c o rre grandes
reas de la superficie corporal gracias a un sofisticado sis-
tema de escner, produciendo imgenes flujomtricas simi-
l a res a las presentadas por tele-termografa. Este instru-
mento ha sido desarrollado en los ltimos aos y se ha
utilizado fundamentalmente en dermatologa y ciruga pls-
tica. La tcnica de exploracin es sencilla y no re q u i e re co-
nocimientos especiales. El instrumento ofrece grandes po-
sibilidades para estudios comparativos intra-individuales,
s o b re todo para objetivar y comparar los beneficios de dis-
tintas terapias. Hemos comparado la FC con otros pro c e-
dimientos diagnsticos que tambin tienen como objetivo
la valoracin funcional del sistema microvascular tales co-
mo la flujometra con sonda, la teletermografa, la gasome-
tra transcutnea y la capilaroscopia, aportando ventajas
s o b re todas ellas. La FC presenta importantes similitudes
188 J.R. GONZLEZ-ESCALADA E TA L .
con la tele-termografa infrarroja a la que complementa.
Una de las mejoras sobre esta tcnica es la capacidad de
cuantificar los flujos y por tanto la posibilidad de re a l i z a r
estudios evolutivos y analizar estadsticamente las difere n-
cias. Sin embargo la lentitud del barrido las hace ms inefi-
caces que la termografa para el estudio de pruebas de pro-
vocacin autonmica. Las primeras experiencias con el
aparato existente en nuestra unidad, moorLDI, han apor-
tado una excelente rentabilidad clnica en pacientes vascu-
l a res constituyendo, a juicio de los autores, la mejor indica-
cin de esta tcnica, sugiriendo que se dispone de una
buena herramienta para evaluar los beneficios de la estimu-
lacin medular en estos pacientes. Otras patologas que se
pueden beneficiar de esta exploracin son el sndrome re-
gional complejo, los dolores por desaferenciacin y cual-
quier otro proceso doloroso que involucre de alguna form a
al sistema nervioso autnomo. 1999 Sociedad Espaola
del Dolor. Publicado por Arn Ediciones, S.A.
Palabras clave: Flujometra. Escner de lser Doppler.
Flujo sanguneo perifrico. Enfermedad vascular perifrica.
Sistema nervioso autnomo.
INTRODUCCIN
La relacin entre las vas aferentes transmisoras
del dolor y el sistema nervioso simptico parece in-
cuestionable (1). Siguiendo este circuito neurolgico,
el estmulo doloroso puede provocar cambios objeti-
vables en la fina red capilar superficial. Los pequeos
vasos responden de forma rpida y permanente a los
impulsos vasomotores dirigidos por el sistema simp-
tico (2). As pues, cualquier alteracin de este sistema
va a tener un amplio y fiel reflejo en el flujo sangu-
neo perifrico (FP). Este ha sido uno de los pilares en
los que se apoya la utilizacin de la Termografa en el
diagnstico y pronstico de los sndromes dolorosos
(3). Esta tcnica interpreta el flujo capilar de forma
indirecta a partir del calor que se desprende desde la
superficie corporal debido a que dicha emanacin es-
t, en gran parte, en relacin directa con un mayor o
menor aporte sanguneo a los tejidos (4).
La nueva tcnica que presentamos va ms lejos.
Gracias al barrido de un haz de luz lser sobre la su-
perficie de la piel y la recuperacin de su reflejo al
chocar con las partculas mviles de los capilares y
aprovechando el efecto Doppler es posible obtener una
medida exacta del FP del rea escaneada, expresndola
como una imagen ntida en forma de "mapa flujomtri-
co" similar al "mapa trmico" de la termografa.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N. 3, Mayo-Junio 1999
Esta tcnica no compite con la termografa sino
que la complementa. Aporta como ventaja la posibi-
lidad de medir de forma exacta y directa el FP, tanto
para realizar estudios evolutivos como para evaluar
la efectividad de los tratamientos y cuantificar su be-
neficio. Tiene como desventaja el tiempo que requie-
re el haz para recorrer la zona a estudiar siendo en
los estudios dinmicos, tan importantes para la valo-
racin diagnstica funcional (4), donde esta tcnica
se muestra inferior a la termografa. Otra de las des-
ventajas es la dificultad para medir grandes superfi-
cies. Sin embargo, con una mayor experiencia en la
exploracin y la previsible mejora tecnolgica, es
posible que en el futuro se superen ambos inconve-
nientes. Razonablemente, la flujometra superar a la
termografa en la valoracin de los pacientes vascu-
lares. En nuestra experiencia, ha demostrado ser muy
sensible para detectar cambios mnimos de FP, pro-
porcionando un arma de gran valor en el seguimiento
evolutivo de las patologas de pequeo vaso y lo que
es ms importante, para la valoracin de la respuesta
a los tratamientos. En este sentido aportaremos algu-
nos resultados iniciales, aunque deben ser tomados
con mucha reserva ya que la novedad de la aplica-
cin, los pocos casos sometidos a esta exploracin,
la falta de parmetros estndar y la ausencia absoluta
de datos bibliogrficos no nos han permitido sacar
an conclusiones definitivas.
Cuando enviamos al director de la Revista de la
SED el presente trabajo, dudamos si era prematuro la
publicacin de nuestra experiencia. Sin embargo he-
mos considerado importante que el lector conozca
las posibilidades de esta tcnica ya que si se trabaja
con enfermos vasculares o se quiere valorar respues-
tas teraputicas en pacientes con enfermedades vaso-
espsticas o con cuadros distrficos, estamos presen-
tando una herramienta incomparablemente mejor que
el resto de las existentes. Para universalizar el proce-
dimiento sera importante contrastar nuestras prime-
ras impresiones con las de otros autores y fijar de
forma conjunta los parmetros de estandarizacin,
mtodo y validacin a partir de experiencias diver-
sas, grupos de trabajo distintos y un mayor nmero
de muestras, empleando los mismos criterios que sir-
vieron para validar la flujometra por sonda (5).
DESCRIPCIN DE LA TCNICA
Datos tcnicos
La tcnica de Lser Doppler (LD) aplicada para la
monitorizacin del flujo sanguneo, fue empleada
42
F L U J O M E T R A C A M P I M T R I C A POR LSER DOPPLER. UN NUEVO
P R O C E D I M I E N TO DIAGNSTICO Y EVALUATIVO DEL D O L O R
por primera vez por Stern en 1975. Desde entonces
esta tcnica se ha empleado en muchas ramas de la
medicina y la fisiologa. Se basa en la aplicacin de
un haz de luz lser de bajo poder energtico sobre la
piel u otros tejidos. Los movimientos de las partcu-
las formes en la amplia red microvascular de la der-
mis, causan un efecto Doppler sobre este haz. El haz
reflejado es recogido y medido por un receptor que
procesa la informacin.
El efecto Doppler fue descrito por Christian Dop-
pler en 1842 y postulaba que "la frecuencia de una
onda emitida (luz o sonido) y reflejada por un objeto
en movimiento era proporcional a la velocidad relati-
va del objeto". Utilizar este efecto para la explora-
cin, ha permitido deducir la velocidad de las part-
culas formes de los capilares aplicando frmulas de
sustraccin entre la frecuencia del haz reflejado y la
frecuencia del haz de Lser emitido.
La radiacin que se emplea para esta tcnica es
generada por un Lser de helio nen que emite luz en
el espectro rojo visible, con una longitud de onda de
632.8 nm y un mximo de potencia de 2 mW. Un so-
lenoide acoplado al tubo del lser opera como ate-
nuador de la radiacin, limitando la mxima potencia
a 100 W. Una serie de espejos acoplados a la venta-
na y dirigidos por un pequeo motor, dirigen el rayo
hacia el paciente, marcando lumnicamente el rea a
explorar segn los ejes X e Y. Otro espejo acta co-
mo receptor del haz reflejado y lo dirige hacia la uni-
dad lectora.
El instrumento existente en nuestra unidad ha sido
manufacturado por Moor Instruments Limited (UK)
y se denomina "moorLDI", usando las iniciales de
Lser Doppler Imager (6). Puede operar con un am-
plio rango de distancias sin verse influenciado signi-
ficativamente por la luz ambiental ya que el detector
solo es sensible a la luz del haz de Lser y adems
utiliza filtros para la luz ambiental.
La unidad se mantiene suspendida mediante un pi
mvil que permite direccionar el rayo sobre la super-
ficie a examinar y viene acoplada a un procesador
externo tipo PC, que incorpora un software que se
maneja bajo entorno Windows 3.1 o Windows 95.
(Fig. 1).
Tcnica de la exploracin
El procedimiento de la exploracin es simple. Si-
tuamos al paciente con la superficie a explorar bajo
la unidad del lser. Mediante el software elegimos
los lmites del rea a explorar; a esta maniobra la de-
nominamos "marcado del rea". Dependiendo del ta-
43
189
Fig. 1.Lser Doppler Scanner.
mao de la superficie que deseamos escanear, la uni-
dad emisora puede situarse ms o menos alejada del
paciente. A 20cm de distancia el campo mximo es
de 1010cm y a 100cm de 5050 cm. Las distancias
ms utilizadas son 60cm y 100cm. Una vez elegida la
zona (una mano, dos manos, ambos pies, espalda,
etc) procedemos al escaneado de la zona. En con-
diciones normales la lectura se realiza a alta veloci-
dad (4 ms/pixel), pero an as, el barrido de una zona
de 5070cm requiere unos 6 minutos de tiempo.
La novedad de la Flujometra Campimtrica por
Lser Doppler (FC) es que la recepcin de la imagen
reflejada no precisa el contacto directo de la ptica
con la piel como ocurre con las tcnicas precedentes
de Lser Doppler que utilizan sondas, lo que le con-
fiere la gran ventaja de poder realizar amplios barri-
dos de la superficie corporal en forma similar a la
exploracin con Termografa. La transformacin de
la informacin en cdigo de colores, se representa en
el monitor en un mapa de imgenes para su interpre-
tacin visual y el software permite realizar una cuan-
tificacin analtica de las reas problema y compa-
rarlas con sus simtricas, tanto en exploraciones
basales como tras pruebas de provocacin autonmi-
ca. Tambin permitir seleccionar campos y cuantifi-
car FP antes y despus de los tratamientos.
Los FP son expresados en unidades Flux, que son
unidades arbitrarias comunes para otros aparatos si-
milares y que se calibran utilizando una seal de flu-
jo estndar generada en condiciones igualitarias y
que no tienen por qu guardar una relacin directa
con la unidad ml.100g.min -1 . Esto tiene la ventaja de
no tener que calibrar el aparato para cada tipo parti-
cular de tejido y para las distintas coloraciones de
190 J.R. GONZLEZ-ESCALADA E T A L .
piel. Tambin el resultado se expresa en unidades
DC, que es otra medida arbitraria estndar y que se
considera proporcional a la concentracin de clulas
sanguneas mviles de la red capilar superficial. En
opinin del autor y con la cautela de cualquier valo-
racin preliminar, aporta ms informacin el anlisis tenido que basarnos en las publicaciones sobre estas
de unidades Flux que el de unidades DC. Para el an-
lisis, el moorLDI puede dar los resultados bien co-
mo valor real medido o bien como valor calculado,
empleando para ello un algoritmo basado en la cali-
bracin y la correccin de las condiciones de la ex-
ploracin (6). El primero, que se expresa en "unida-
des relativas" (RU), aporta un mayor rango de
medida y puede ser interesante para estudiar diferen-
cias entre flujos locales o bien variaciones de FP e n-
tre exploraciones consecutivas o secuenciales y en
igualdad de condiciones. El segundo, que se expresa
en "unidades perfusin" (PU), es ms vlido para
comparaciones inter-individuales, aportando una
idea ms exacta del FP real.
La imagen obtenida mediante el barrido de la FC
se muestra en la pantalla del monitor para su estudio
y posteriormente se guarda como archivo de imagen.
En la ficha de cada exploracin el software permite
almacenar junto con la imagen, los datos del paciente
y el anlisis estadstico para su recuperacin y proce-
sado posterior. La imagen se puede imprimir, bien
para incluir en la historia del paciente o bien para ser
emitida como informe solicitado por otro profesio-
nal.
De forma adicional, el moorLDI puede realizar
tambin medidas de un solo punto, similar a las obte-
nidas con los aparatos de Lser Doppler de sonda,
ofreciendo la posibilidad de efectuar estudios flujo-
mtricos de pequeos campos, aunque esto aporta
poco a los estudios campimtricos.
EXPERIENCIA PRELIMINAR
Presentamos una exploracin de la que no existe
experiencia en dolor. Conjuga las ventajas de dos ex-
ploraciones ya experimentadas, el Lser Doppler de
sonda y la Tele-termografa Infrarroja. La primera
aprovecha el mismo principio fsico para la obten-
cin de valores de FP, pero slo mide pequeos cam-
pos y por tanto precisa la toma de numerosas mues-
tras y en distintas localizaciones para sacar
conclusiones y no es capaz de hacer evaluaciones de
distribucin de FP o de simetra. La segunda ofrece
la posibilidad de estudiar amplios campos de la su-
perficie corporal y por tanto puede estudiar la distri-
bucin del flujo y las simetras pero no puede reali-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N. 3, Mayo-Junio 1999
zar una medicin precisa del FP, por lo que es una
herramienta grosera y poco eficaz para cuantificar
los beneficios conseguidos con las terapias. La FC
conjuga las ventajas de ambas y al no existir expe-
riencia sobre ella, para buscar antecedentes hemos
dos exploraciones precedentes.
Lser Doppler
La experiencia publicada sobre flujometra con
Lser Doppler se refiere a la utilizacin de aparatos
que requieren la utilizacin de la sonda fija sobre la
piel (7). Es lo que se denomina Lser Doppler Moni-
tor (LDM). La tcnica fue descrita por Tenland en
1982 en su tesis doctoral. En 1993 se haban comer-
cializado ms de 10 aparatos distintos, aunque la ba-
se de funcionamiento de todos ellos es la misma (5).
El haz de lser es proyectado hacia la unidad perif-
rica a travs de fibra de vidrio y por esta misma va
es recogido y transportado hasta la unidad lectora.
La ptica perifrica requiere una posicin fija en la
piel para asegurar el ngulo de incidencia del haz de
l s e r. Esto confiere a la tcnica varios inconvenien-
tes:
A) Los campos estudiados son muy pequeos, de
1 a 3 mm 2, por lo que el explorador debe asumir que
la medida obtenida de flujo es uniforme para el resto
de la extremidad. Dicha extrapolacin conlleva tres
riesgos. En primer lugar, si se escoge una zona poco
significativa, las diferencias entre extremidades nor-
males y patolgicas pueden ser mnimas y de poco
valor estadstico (8). En nuestras exploraciones cam-
pimtricas hemos observado que el dorso de la mano
y del pi, son lugares poco descriptivos cuando exis-
te una situacin que se acompaa de disminucin de
F P. Paradjicamente estos son los lugares escogidos
habitualmente para situar las sondas del LDM. En se-
gundo lugar, pueden existir zonas vasoespsticas lo-
calizadas que habitualmente se acompaan de zonas
perifricas hiperperfundidas. La situacin de la son-
da en una u otra zona puede confundir al explorador
al aportar valores contradictorios. En tercer lugar la
sonda puede colocarse sobre un gran vaso perifrico
y los datos del flujo no corresponder en absoluto con
la situacin del resto de la red capilar.
B) Es arriesgado sacar conclusiones de explora-
ciones secuenciales cuando la posicin de la sonda
puede influir de manera tan decisiva en los resulta-
dos, sobre todo cuando obtenemos cambios mnimos
de FP para valorar beneficios teraputicos (9).
C) Tcnicamente la manipulacin de la sonda pue-
44
F L U J O M E T R A C A M P I M T R I C A POR LSER DOPPLER. UN NUEVO
P R O C E D I M I E N TO DIAGNSTICO Y EVALUATIVO DEL D O L O R
de ser engorrosa y requiere que sea siempre el mismo
personal el que someta al paciente a la exploracin
para minimizar las variaciones de tcnica y posicin
de la sonda.
A pesar de estos inconvenientes, la tcnica de
LDM ha mostrado ser una herramienta robusta con
excelentes parmetros de exactitud, uniformidad, li-
neabilidad, sensibilidad y valores adecuados en los
lmites de deteccin y cuantificacin. Sin embarg o ,
los inconvenientes antes referidos, impiden que sea
considerada una tcnica de suficiente precisin tanto
por la dispersin y variabilidad en repetitividad co-
mo en la de reproductibilidad (10). Por eso es consi-
derada una excelente herramienta dinmica para ob-
servar cambios en tiempo real, pero mala para
valoraciones evolutivas diferidas en el tiempo.
La tcnica de barrido supera estos inconvenientes
uniendo las ventajas de sus antecesores a la de ser
previsiblemente una herramienta de alta precisin
con una gran capacidad de repetitividad y reproducti-
bilidad, en este ltimo caso tras el necesario proceso
de estandarizacin.
El flujmetro por escaner existente en nuestra uni-
dad, moorLDI, es un aparato de alta precisin con
una repetitividad que supera el 97% en la presenta-
cin de datos analticos. Es previsible que registre
dinteles semejantes en cuanto a reproductibilidad.
Por tanto, tenemos ante nosotros una herramienta
potente y fiable para la valoracin de terapias en el
transcurso del tiempo, sobre todo para evaluar resul-
tados a medio y largo plazo.
Se han descrito variaciones flujomtricas intra e
i n t e r-individuales, dependientes de parmetros como
edad, sexo, raza, lugares anatmicos, actividad fsica
y mental, digestin, toma de algunos medicamentos y
algunos parmetros analticos (talasemia), medidos
con LDM y asumibles para la FC, pero que por su ex-
tensin los hace inabordables en el presente trabajo.
Tele-termografa infrarro j a
Para hacer una previsin del valor diagnstico de
la FC debemos apoyarnos en la experiencia previa
con termografa. Globalmente las causas de aumento
de FP se superponen a las causas de hipertermia (dis-
minucin de la funcin simptica o bloqueo de re-
ceptores alfa-adrenrgicos perifricos), as como las
de disminucin de FP se superponen a las de hipoter-
mia (hiperactividad simptica o sensibilizacin de
receptores alfa-adrenrgicos) (4).
Al igual que en la termografa, la FC tambin
ofrece la posibilidad de estudiar de forma simultnea
45
191
reas simtricas del cuerpo, por lo que la presencia
de asimetras, adquieren el mismo valor diagnstico
que con la tele-termografa.
A ello se suma la capacidad de detectar pequeas
disminuciones de FP en pacientes con enfermedades
vasoespsticas o de pequeo vaso, en los que la ex-
ploracin de grandes arterias van a aportar pocos da-
tos. Hasta ahora era difcil evaluar cuantitativamente
el beneficio de las terapias empleadas en estos pa-
cientes y los resultados de cualquier procedimiento
se basaban en datos clnicos subjetivos no cuantifica-
bles. La FC permite evaluaciones cuantitativas de los
posibles beneficios de las terapias. Como especialis-
tas en tratamiento del dolor, nos parece que ser un
buen mtodo para evaluar los resultados de la esti-
mulacin medular en los pacientes con dolor isqu-
mico.
Cuando utilizamos un test de provocacin, el com-
portamiento de la FC puede diferir algo con respecto
a la termografa. La exposicin al fro de una zona
no patolgica de la superficie corporal se acompaa
de un potente vasoespasmo y de forma inmediata al
cesar la exposicin al fro se produce un aumento im-
portante del FP, que habitualmente duplica las cifras
basales. Esta reaccin est ausente en los enfermos
con patologas vasoespsticas, de tal forma que al
cesar la provocacin con fro la zona expuesta per-
manece con FP disminuidos de forma intensa y per-
sistente durante muchos minutos. Este mismo patrn
se repite en cuadros que cursan con hiperactividad
simptica y especficamente debemos buscar esta re-
accin en pacientes en los que sospechamos dolor
simpticamente mantenido. En cuadros neurolgicos
en los que se suponga la existencia de denervacin,
el test de provocacin producir una reaccin simi-
l a r, en este caso por reaccin vasoespstica menor en
el momento de la estimulacin y disminucin de la
respuesta postestmulo. Sin embargo la asimetra se-
r menor y los FP postestmulo sern semejantes a
los previos en la zona enferma y no dobles a los ba-
sales como ocurre en la zona sana. Al no verse in-
fluenciada por la temperatura, la FC permite la expo-
sicin al estmulo directamente sobre la zona a
e x p l o r a r. En nuestras exploraciones de provocacin
autonmica, estamos obteniendo FP altos (tras el
test) en extremidades "heladas" por la exposicin al
fro, en contraste con FP menores en extremidades
mas calientes y no expuestas, indicando la poca in-
fluencia de la temperatura de la piel en el resultado
objetivo de la exploracin.
Otra de las ventajas con respecto a la termografa
es que la FC es menos influenciable por los cambios
de temperatura ambiente (5). Sin embargo tienen la
192 J.R. GONZLEZ-ESCALADA E TA L .
misma influencia otros factores ambientales tales co-
mo la exposicin a corrientes de aire. En condiciones
experimentales se ha demostrado que la exposicin a
calor o fro radiante o ambiental pueden afectar signi-
ficativamente a la temperatura de la piel sin influen-
ciar al flujo cutneo capilar, mientras que la exposi-
cin a una corriente de aire fro puede afectar
significativamente a ambos. Datos tomados con LDM
en ambiente cerrado con temperaturas variables, han
demostrado valores estables de FP en el pulpejo del
dedo para temperaturas entre 17C y 28C. Para valo-
res inferiores a 17C se demuestra un importante des-
censo de FP. Para temperaturas entre 28C y 30C los
cambios son casi inapreciables, mientras que por en-
cima de 30C se aprecia un importante incremento de
F P con valores que son directamente proporcionales
al ascenso trmico. Esta estabilidad de flujos para va-
lores medios de temperatura ambiente, pueden verse
afectados por la presencia de aire circulante (aire
acondicionado). En este caso los valores de FP s l o
se mantienen estables entre 20C y 25C.
COMPARACIN CON TCNICAS SIMILARES
Lser Doppler
Hemos utilizado el simulador de sonda puntual en
algunos pacientes con ausencia de patologa en la zo-
na explorada y FP normales (obtenidos mediante FC),
con el objetivo de comparar nuestros resultados con el
anlisis de las mediciones obtenidas mediante LDM.
Para ello, hemos seleccionado como rea para la toma
de muestra el dorso de la mano o del pie a nivel de la
Fig. 2.Imagen normal de distribucin de flujos.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N. 3, Mayo-Junio 1999
raz del tercer y cuarto dedos, por ser el rea que con
mayor frecuencia refieren los autores consultados co-
mo zona para la colocacin de la sonda del LDM. Los
resultados preliminares han sido decepcionantes. Las
variaciones son tan amplias que si nos basamos en los
resultados obtenidos hasta la fecha, cualquier deduc-
cin derivada de esta exploracin es meramente espe-
culativa. Si observamos detenidamente la imagen de
distribucin de flujos (Fig. 2) podremos comprender
el origen de la altsima dispersin de las datos obteni-
dos con LDM. La colocacin de la sonda con una va-
riacin de pocos milmetros con respecto a medicio-
nes anteriores, significa un cambio radical en el dato
obtenido sin que esto suponga necesariamente un
cambio real en el FP. Valorar un beneficio teraputico
con este anlisis de resultados es muy arriesgado. Por
otro lado hemos observado cambios muy discretos de
FP a nivel del dorso de la mano tras bloqueos simpti-
cos clnicamente efectivos, a pesar de que estas varia-
ciones se manifiestan muy evidentes en las regiones
digitales. Segn estos resultados, sera aconsejable
que los autores que realizan evaluaciones basadas en
LDM, colocaran la sonda a nivel digital y si es posi-
ble, en la localizacin ms distal (pulpejo de los de-
dos), ya que en este rea se producen variaciones mu-
cho ms marcadas de los FP, siendo por tanto una
zona con mejores posibilidades de ofrecer resultados
de significacin estadstica.
Gasometra transcutnea
Tenemos en curso la realizacin de un estudio
comparativo similar midiendo la PO 2 y PCO 2 t r a n s-
46
F L U J O M E T R A C A M P I M T R I C A POR LSER DOPPLER. UN NUEVO
P R O C E D I M I E N TO DIAGNSTICO Y EVALUATIVO DEL D O L O R
cutnea, utilizando como zona para colocar el elec-
trodo el dorso de mano y del pi a nivel de la raz del
dedo medio y evitando la superposicin a vasos visi-
bles. A pesar de los escasos cambios flujomtricos
observados con FC en esta zona, es posible que en-
contremos datos ms constantes y significativos o al
menos que aporten ms informacin que la obtenida
con LDM, al tratarse de una tcnica de mucha sensi-
bilidad (11). Sin embargo, la imposibilidad de colo-
car el electrodo en la yema del dedo, constituye una
gran desventaja ya que no permite explorar la regin
que nosotros consideramos idnea por su mayor sen-
sibilidad.
C a p i l a ro s c o p i a
Hemos intentado correlacionar los cambios en FP
con trastornos anatmicos capilares objetivables.
Para ello hemos utilizado un videocapilaroscopio di-
gital de alta resolucin. A pesar de nuestra escasa
experiencia, ya que empezamos a utilizar esta tcni-
ca de exploracin hace tan solo dos aos, hemos in-
tentado tercamente encontrar imgenes y datos obje-
tivables y comparables. Al principio intentamos
estudiar detenidamente la anatoma capilar de forma
individual. Para ello utilizamos un objetivo de 500
aumentos que nos permiti medir dimetro y longi-
tud de los capilares en distintas circunstancias. A l
igual que el LDM, las variaciones apreciadas con
independencia de la presencia o no de enfermedad
vascular junto con la imposibilidad de localizar el
mismo campo en estudios seriados y comparativos,
nos obligaron a desestimar dicho estudio y cambia-
mos a otro objetivo de 200 aumentos. Comparando
las imgenes visualizadas con las que se obtienen
con capilaroscopia convencional, cremos que po-
dramos establecer parmetros evolutivos valora-
bles, pero no fue as. Observamos grandes variacio-
nes intra-individuales segn el campo de
observacin e inter-individuales independientemen-
te de la patologa de base. Tampoco conseguimos
objetivar cambios en la morfologa capilar tras in-
tervenciones teraputicas que se haban demostrado
clnicamente efectivas. Hasta el momento ha sido
imposible relacionar las alteraciones de FP m e d i d a s
por FC, con cambios anatmicos estructurales como
el dimetro capilar o el nmero de capilares por
campo, tal como los describen otros autores (12). En
nuestras manos y con nuestra corta experiencia, la
capilaroscopia se ha mostrado como una tcnica ab-
solutamente ineficaz para estudios evolutivos.
47
193
Te l e - Termografa
Lo ms interesante de la FC es la posibilidad que
aporta el software para procesar la imagen, y que
permite medir valores medios de FP en reas selec-
cionadas desde la imagen inicial. La posibilidad de
dimensionar el rea a voluntad y con criterios unifor-
mes, permite objetivar cambios en zonas determina-
das. En nuestra corta experiencia, consideramos que
esto ltimo es lo que confiere a la FC un valor ini-
gualable en comparacin con otras tcnicas explora-
torias.
ESTUDIOS INICIALES
Hasta lo que conocemos, la FC se describe en
1991 (13) y se inicia como aplicacin clnica en
1993, utilizndose en ciruga plstica para el manejo
de quemaduras e injertos de piel (14), en dermatolo-
ga para estudio de la psoriasis y otras enfermedades
de la piel y excepcionalmente en patologa vascular.
El escaso nmero de unidades en funcionamiento en
U S A y en Europa, han condicionado la falta de bi-
bliografa. Cuando nos pusimos en contacto con el
fabricante hace un ao, solo haban sido adquiridos
dos equipos en Europa. Ninguno de ellos se utilizaba
para valoracin del dolor. Desde su inicio, la indica-
ciones se han dirigido hacia la dermatologa y la ci-
ruga plstica. Hemos encontrado escasa referencias
de su utilizacin en pacientes vasculares y ninguna
referida al estudio y valoracin del dolor.
Desde el punto de vista inter-individual, las cifras
de FP obtenidas dependen de la localizacin de la zo-
na escaneada y por tanto sern necesarias muchas ex-
ploraciones antes de poder establecer rangos norma-
les para cada regin. Sin embargo esto no resta el
gran poder evaluativo de la exploracin secuencial
de la misma zona, ni tampoco la valoracin compara-
tiva entre reas simtricas.
En las exploraciones realizadas hasta la fecha en
personas normales y en las que no se supone una al-
teracin del flujo sanguneo de la zona explorada,
hemos observado que los patrones de distribucin
del flujo suelen ser similares. Esto nos permite ha-
blar ya de imagen normal de distribucin de flujo
(Fig. 2) o anormal (Fig. 3) y segn la patologa del
paciente la descripcin de un posible "patrn" de
anormalidad puede aportar un valor aadido a la
cuantificacin del flujo.
Las primeras exploraciones efectuadas en nuestra
Unidad con moorLDI fueron realizadas en enfermos
vasculares. Las imgenes obtenidas en estos prime-
194 J.R. GONZLEZ-ESCALADA E TA L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N. 3, Mayo-Junio 1999

Fig. 3.Vasoespasmo severo en ambas manos, sugerente de S. de Raynaud-

ros casos fueron elocuentes. La tcnica es capaz de
establecer de una manera visual las posibles altera-
ciones del flujo distal y capilar, permitiendo evaluar
de forma real y precisa la situacin de isquemia peri-
frica y hacer un pronstico de supervivencia de los
tejidos afectados. Es ms, las imgenes pueden indi-
car el nivel idneo de amputacin, al visualizar e
identificar las zonas proximales con mejor flujo y
pronstico de cicatrizacin (Fig. 4). El anlisis cuan-
titativo de estas reas permite adems, objetivar los
datos visuales mediante un estudio analtico y esta-
dstico de los distintos gradientes de FP ( Tabla I).
Las imgenes y los anlisis comparativos tras prue-
bas de estimulacin, permiten identificar a los pa-
cientes con cuadros vasoespsticos y estudios basa-
les poco significativos (Figs. 5 y 6). En algn caso
pudimos detectar cuadros isqumicos locales vasoes-
psticos subclnicos y actuar preventivamente evi-
tando lesiones isqumicas irreparables (Fig. 7).
Una de nuestras ms gratas sorpresas se produjo al

Fig. 4.Enfermedad vascular perifrica. Ausencia de flujo distal en primer dedo de pie derecho. Buena vasculariza-
cin en tercio proximal de dicho dedo.

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F L U J O M E T R A C A M P I M T R I C A POR LSER DOPPLER. UN NUEVO
P R O C E D I M I E N TO DIAGNSTICO Y EVALUATIVO DEL D O L O R 195

TA B L A I . ANLISIS ESTADSTICO DE FLUJOS generador y a los treinta minutos de estimulacin se

DEL REA SELECCIONADA repite la flujometra (Fig. 9). Se objetivaron FP en de-
Pixels of ROI Area: 2,02 (cmxcm) dos aumentados 9 veces!! a la situacin pre-implante
Total Pixels = 331 (372.6 URFx). La imagen de la FC presentaba un pa-
Valid Pixels = 331 trn normal y era simtrica lo que certificaba que el
Valid Rate = 100,00% beneficio era global para las dos manos. Clnicamente
ambas extremidades estaban calientes y haba desapa-
Flux/DC (Relative Unit) recido el dolor. En otros enfermos vasculares con esti-
Mean Std Min Max Median mulacin medular hemos observado resultados simila-
Flux 92,6 33,97 18 220 89 res, aunque no tan espectaculares. Es importante
DC 336,8 44,17 255 420 334 constatar que en estudios evolutivos a medio plazo es-
ROI (Polygon) Coordinates: tamos observando tolerancia a la estimulacin en mo-
1 (72,114) 2 (74,97) 3 (94,98) 4 (86,118) do continuo, con tendencia a revertir a valores iniciales
de FP. Hemos confeccionado e iniciado un protocolo
de estudio para confirmar estos hallazgos.
efectuar un estudio para evaluar el beneficio de la Esti- La FC es una tcnica prometedora para la explora-
mulacin Medular en un caso de vasculitis. La enferma cin del enfermo con dolor neuroptico. Hemos valo-
era una mujer joven que manifestaba intenso dolor en rado algunos enfermos portadores de Sndrome Regio-
ambas manos y presentaba una pequea necrosis en la nal Complejo tipo I. El empleo de esta tcnica nos ha
punta del dedo ndice de la mano derecha. Se conside- permitido valorar el beneficio del bloqueo simptico
r no revascularizable y se decidi tratarla con Estimu- continuo mediante catter epidural y compararlo con
lacin Medular a nivel cervical. Se realiz un estudio el conseguido con estimulacin medular. El anlisis
flujomtrico previo al implante (Fig. 8). Aunque am- cuantitativo aporta en estos casos mejores resultados
bas manos estaban afectadas, la situacin de la pacien- que el examen meramente visual, ya que los cambios
te oblig a realizar el estudio solamente sobre una ma- son menos ostensibles que en los pacientes vasculares.
no. Los FP a nivel de dedos eran mnimos (43.2 En este sentido hemos utilizado la FC en trabajos
URFx). Se implant un electrodo cervical tipo Quad experimentales y hemos comprobado la aparicin de
conectado a un generador subcutneo tipo Itrell3. Al imgenes patolgicas en un modelo de dolor neurop-
da siguiente de la intervencin se puso en marcha el tico en ratas sometidas a ligadura del nervio citico

Fig. 5 y 6.Mujer de 53 aos con sospecha de S.R.C. Tipo I en mano derecha.

Fig. 5 (izquierda): Exploracin basal normal, aunque el anlisis de la imagen indicaba flujos comparativamente me-
nores en mano derecha
Fig. 6 (derecha): Tras efectuar test de provocacin con fro, la mano derecha manifiesta vasoespasmo permanente
confirmando el diagnstico

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Fig. 7.Mujer de 25 aos diagnosticada de vasculitis. Presentaba una herida dolorosa en dedo medio de mano dere-
cha. El test de provocacin con fro permiti detectar problemas isqumicos graves en este dedo, pero tambin en el
quinto dedo en el que la enferma no haba manifestado molestias.

Fig. 8

Fig. 9

Figs. 8 y 9.Estimulacin Medular Cervical.

Fig. 8: Imagen de Flujometra Campimtrica previa al implante
Fig. 9: Idem tras ek implante. A los treinta minutos de comenzar la estimulacin.

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P R O C E D I M I E N TO DIAGNSTICO Y EVALUATIVO DEL D O L O R 197

Fig. 10.Patas traseras de rata. A: situacin basal. B: a los 7 das de la ligadura del nervio citico de la pata izquier-
da (en la parte inferior de la foto).

(Fig. 10), apreciando el "dibujo flujomtrico" de la ra-
z afectada con modificacin del FP en la regin plan-
tar del animal. Hallazgos similares en clnica pueden
ser de importante ayuda diagnstica (Fig. 11).
CONCLUSIN
Presentamos una nueva tcnica diagnstica, pro-
nstica y evaluativa para los pacientes con dolor cr-
nico o agudo. Consideramos que se trata de una bue-
na herramienta, cuyo valor est an por delimitar. Su
inters crece al tratarse de un mtodo objetivo y
cuantitativo en una especialidad en la que dichas he-
rramientas escasean.
Los estudios previos sobre valoracin del FP c o n
LDM, indican que a pesar de la sensibilidad y linea-

Fig. 11 . Mujer joven de 32 aos, trabajadora manual, que tras frula de yeso desarrolla dolor invalidante en mano
derecha. RMN, EMG, PE normales. Etiquetada de sndrome ganancial. La FC demostr dolor simpticamente man-
tenido en territorio cubital y mediano de mano derecha, mejorando con simpaticolisis.

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198 J.R. GONZLEZ-ESCALADA E T A L .
bilidad de esta exploracin, su falta de repetitividad
y reproductibilidad impide su generalizacin de uso.
Estas medidas de precisin son superadas por la FC,
uniendo a la sensibilidad del Lser Doppler la preci-
sin de la Campimetra.
La Termografa es la exploracin a la que ms se
aproxima. Al fin y al cabo, miden lo mismo, lo inter-
pretan igual y lo representan en imgenes basadas en
gradientes de color. Sin embargo, en opinin del au-
t o r, esta tcnica no sustituye a la termografa sino que
la complementa. Su capacidad de analizar cuantitati-
vamente los cambios de flujo la colocaran con cierta
ventaja, pero su limitacin en la lectura de grandes
reas y la lentitud del escaneado para valorar las
pruebas dinmicas, limitan su valor. Al ser una tcni-
ca que est en sus comienzos, cabe esperar mejoras
tecnolgicas que superen estos inconvenientes y es
posible que lo mejor de la FC est an sin delimitar.
El mejor candidato para indicar una FC es el pacien-
te vascular, sobre todo por la capacidad de esta explora-
cin para medir directamente los FP. Hacia este campo
hemos dirigido las primeras investigaciones y por ello
consideramos que estos pacientes debern constituir los
primeros modelos de estandarizacin de la FC. En la
puerta de entrada queda el dolor por desaferenciacin y
el Sndrome Regional Complejo que pueden ser consi-
derados como los siguientes candidatos; no en vano es-
te ltimo, presenta cambios microvasculares que for-
man parte fundamental de su patocronia.
Tras un ao de trabajar con FC, hemos podido
comprobar la fcil accesibilidad a la tcnica, la faci-
lidad de manejo del instrumento existente en la uni-
dad, moorLDI que no requiere conocimientos espe-
ciales, la comodidad del paciente durante la
exploracin y la rapidez de realizacin con un consu-
mo medio de diez minutos en una exploracin basal
y de veinte minutos si se realizan test de provocacin
autonmica. Todo ello unido a ser un mtodo in-
cruento con alta rentabilidad clnica, que el paciente
no requiere ninguna preparacin especial y que no
precisa fungibles ni mantenimiento especial, la con-
vierten en una herramienta idnea para su utilizacin
rutinaria en las unidades del dolor.
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C o rre s p o n d e n c i a .
Jos Ramn Gonzlez-Escalada Castelln
Unidad para el Estudio y Tratamiento del Dolor
Hospital Ramn y Cajal
Carretera de Colmenar Km. 9.9
28034 - Madrid
Tf.: 91 3368442
E-mail: jose.r. g o n z a l e z @ h r c . e s
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