PELAKSANAAN SMD

No. Dokumen : 824/ /PKM-KTI/VIII/2016

No. Revisi :0
SOP Tgl. Terbit : Agustus 2016
Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr Hj Tri RetnoWulandari

JALAN KUTAI NIP.19780805.200801.2.015

Pengertian Survey Mawas Diri program UKM adalah pengenalan pengumpulan dan
pengkajian kesehatan masyarakt yang dilakukan oleh kader dan tokoh
masyarakat setempat dibawah bimbingan Kepala Desa / Kelurahn, petugas
Puskesmas dan Bidan Desa.
Tujuan 1. Umtuk mengetahui permasalah kesehatan yang ada di masyarakat.
2. Hasil SMD digunakan sebagai dasar untuk menyusun rencana
usulan kegiatan tahun berikutnya dan bahan penyusun pemecahan masalah.
Kebijakan SK Kepala Puskesmas Jalan Kutai No : 824/ /PKM-KTI/VIII/2016
Referensi 1. Undang-Undang RI No. 36 Thaun 2009 Tentang Kesehatan
2. Permenkes RI No. 564/MENKES/SK/VIII/2006 Tentang / pedoman
pelaksanaan pengembangan desa siaga
5. Prosedur / 1. Penanggung jawab program Promkes dan bidan desa melaporkan
Langkah- rencana kegiatan kepada Kepala Puskesmas
2. Kepala Puskesmas memberikan Surat Tugas untuk pelaksanaan
langkah
kegiatan
3. Penanggung Jawab Program Promkes membuat dan menyusun
instrumen untuk melakukan SMD
4. Bidan Desa memberikan instrumen untuk melakukan SMD kepada
kader yang telah ditunjuk untuk melakukan SMD
5. Bidan Desa menjelaskan tahapan kegiatan SMD kepada kader yang
ditunjuk untuk melakukan SMD
6. Bidan Desa menjelaskan cara pengisian instrumen kepada kader
SMD
7. Kader melakukan interview/wawancara terhadap Responden
8. Kader melakukan pengamatan terhadap rumah-tangga &
lingkungan
9. Bidan Desa melakukan rekapitulasi hasil pengamatan
10. Bidan Desa bersama tokoh masyarakat mengolah data yang telah
dikumpulkan
11. Bidan Desa dan tokoh masyarakat melakukan analisa data dan
menentukan prioritas masalah dibawah Penanggung Jawab Promkes
12. Penanggung Jawab Promkes dan Bidan Desa menyusun laporan
hasil SMD sebagai bahan untuk MMD
Bagan Alir -
7.Hal-Hal yang 1. Tempat
2. Waktu
perlu

1/2
 diperhatikan
8.Unit Terkait 1. Kesling
2. KIA/KB
3. Gizi
9. Dokumen Hasil SMD
Terkait Kuesioner
10. Rekaman No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai
Historis Diberlakukan
Perubahan

2/2
 PENDAFTARAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
Kabupaten
Tangerang TILIK Tgl. Terbit :
Puskesmas
Halaman : Jalan Kutai
dr.Hj Tri RetnoWulandari
NIP.19780805.200801.2.015

Unit:
NamaPetugas:............
TanggalPelaksanaan:........
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tdd
1. Apakah Puskesmas mendapatkan informasi bahwa penanggung
1 jawab/pelaksana yang melaksanakan program UKM akan
pindah/mutasi/pensiun,
2. Apakah Kepala puskesmas membuat kerangka acuan program
2 orientasi
3. Apakah kepala Puskesmas menentukan calon penanggung
jawab/pelaksana yang melaksanakan program sesuai dengan
2
standar koordinasi program,

4. Apakah kepala Puskesmas memanggil calon penanggung

jawab/pelaksana yang melaksanakan program UKM,
3

5. Apakah kepala Puskesmas memberi tahu kepada calon

penanggung jawab/pelaksana yang melaksanakan program
4
UKM tentang penunjukan sebagai penanggung jawab/pelaksana
yang melaksanakan program UKM untuk melakukan orientasi,

6. Apakah puskesmas menugaskan calon penanggung

5 jawab/pelaksana yang melaksanakan program UKM untuk
melakukan orientasi
7. Apakah Koordinator dan anggota team yang
6 melaksanakanprogram yang baru mempelajari program-program
yang ada di Puskesmas
8. Apakah Koordinator dan anggota team yang melaksanakan
7 program yang baru mempelajari perannya di Puskesmas
9. Apakah Koordinator dan anggota team yang
8 melaksanakanprogram yang baru mempelajari kebijakan-
kebijakan yang ada di Puskesmas
10. Apakah Koordinator dan anggota team yang
9 melaksanakanprogram yang baru mempelajari nilai-nilai yang
ada di Puskesmas

3/2
 11. Apakah Calon Penanggung jawab dan pelaksana yang
1 melaksanakan program UKM membuat laporan orientasi,

12. Apakah Calon penanggung jawab/pelaksana yang melaksanakan

program melaporkan hasil orientasi kepada kepala puskesmas,
13. Apakah Kepala puskesmas melakukan evaluasi laporan hasil
1 orientasi,

14. Apakah Kepala Puskesmas menetapkan calon penanggung

1 jawab/pelaksana yang melaksanakan program UKM menjadi
penanggung jawab/pelaksana yang melaksanakan program
UKM,
15. Apakah Kepala Puskesmas membuat SK penetapan penanggung
1 jawab/pelaksana yang melaksanakan program,

16. Apakah Kepala Puskesmas memberikan SK penetapan

1 penanggung jawab/pelaksana yang melaksanakan program
UKM kepada KA TU
17. Apakah Ka TU memberikan memberikan SK tentang penetapan
penanggung jawab/pelaksana yang melaksanakan program
UKM kepada penanggung jawab/pelaksana yang melaksanakan
program
18. Apakah Apabila penanggung jawab/pelaksana yang
melaksanakan program UKM dari Puskesmas lain/pegawai
baru, menyerahkan SK tentang penetapan penanggung
jawab/pelaksana yang melaksanakan program UKM kepada Ka
TU
19. Apakah Ka TU mendokumentasikan SK yang diserahkan
penanggung jawab/pelaksana yang melaksanakan program
UKM
Jumlah

Compliance rate (CR) : %

..,
Pelaksana / Auditor

.............
NIP: ..................

4/2